Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Transkrypt

1 Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1, Wrocław Czas trwania wypoczynku: Wskaż właściwy turnus Numer turnusu Czas trwania (od do) Pierwszy turnus stycznia 2012 r. Drugi turnus stycznia 2012 r. Podpis organizatora wypoczynku 2. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK Dane rodzica Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna: Adres zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miejscowość): Telefon kontaktowy (domowy, komórkowy): PESEL rodzica/ opiekuna: Dane dziecka Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia: Adres zamieszkania: wstaw x, jeśli adres zamieszkania dziecka jest identyczny jak adres rodzica/ opiekuna Nazwa i adres szkoły: Dziecko uczęszcza do szkoły podstawowej klasy:

2 Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości: 549,00 zł Uwaga: jeśli przyznano rabat, wskaż właściwą kwotę poniżej: 521,55 zł 5% rabatu 494,10 zł 10% rabatu Podpis ojca, matki lub opiekuna 3. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA Przebyte przez dziecko choroby: Odra: Ospa: Różyczka: Astma: Świnka: Żółtaczka zakaźna: Padaczka: Inne (wskaż): Dziecko: jest nie jest uczulone. Jeśli jest, proszę wskazać na co, podać nazwę alergenu: Dziecko: zażywa leki nie zażywa leków. Jeśli zażywa, proszę wskazać jakie, określić dawkowanie: Dziecko: Nosi okulary lub soczewki kontaktowe: Nosi aparat ortodontyczny: Nosi wkładki ortopedyczne: Znosi podróż środkami komunikacji miejskiej: dobrze źle

3 Stwierdzam, że podałem/ podałam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku. Potwierdzam, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia dziecka w warsztatach organizowanych przez firmę Brait. Podpis ojca, matki lub opiekuna 4. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy, wypełnia rodzic lub opiekun Dziecko: Ma problemy z nawiązywaniem kontaktów z rówieśnikami: Jest nadpobudliwe, ma trudności w skupieniu uwagi: Jest samodzielne: Wyniki i potrzeby szkolne oraz zainteresowania dziecka: Dziecko czy się: bardzo dobrze dobrze dostatecznie niedostatecznie Dziecko uczęszcza na zajęcia dodatkowe: Jeśli tak, proszę wskazać jakie: Dziecko interesuje się: Podpis wychowawcy lub rodzica (opiekuna)

4 5. WYRAŻENIE ZGODY Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części 2, 3 i 8 karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka* Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z warsztatów na stronie internetowej oraz internetowym albumie Picasa Wyrażam zgodę na prowadzenie przez dziecko pamiętnika podczas trwania zajęć * W przypadku braku zgody, organizator odmawia skierowania dziecka na wypoczynek. Podpis matki, ojca lub opiekuna Dokładamy wszelkich starań, by zapewnić najwyższy poziom obsługi Państwu oraz najlepszą pomoc edukacyjną Państwa dziecku. Jesteśmy otwarci na uwagi i sugestie dotyczące naszej pracy. Jesteśmy do Państwa dyspozycji w godzinach (pn. - pt.) podczas trwania zajęć. W tym czasie mogą Państwo uzyskać pełną informację o przebytym przez dziecko dniu. Mogą się Państwo również kontaktować z nami telefonicznie podczas trwania zajęć pod numerem telefonu

5 Wypełnia organizator wypoczynku 6. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek Powody odmowy: Podpis organizatora wypoczynku 7. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na: warsztatach edukacyjnych dla dzieci w wieku 7-12 lat we Wrocławiu, przy ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1 Od dnia: Do dnia: Czytelny podpis kierownika wypoczynku 8. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)

6 Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka Podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku 9. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY (INSTRUKTORA) O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU Podpis wychowawcy (instruktora)