KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: Letni Obóz CAPOEIRA 2018 (obóz rekreacyjno - ruchowy) 2. Adres: Ośrodek Kolonijno-Wczasowy POSEJDON, ul. Gdańska 31A, Stegna, tel Czas trwania wypoczynku: od do (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. Imię i Nazwisko dziecka Data urodzenia PESEL: NFZ Adres Zamieszkania... telefon Nazwa i adres szkoły... klasa...nr legitymacji szkolnej: Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywających na wypoczynku......telefon: Rozmiar koszulki/wzrost dziecka: Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości:.zł. słownie zł III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny czy okulary itp.)

2 STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH Lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec...błonica,... dur... inne (podpis lekarza, rodzica lub opiekuna) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun). (podpis wychowawcy, rodzica lub opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek za odpłatnością...zł Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu: (data) (podpis) 2

3 VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na... (pieczęć adresowa placówki wypoczynku) Od dnia... do dnia roku (data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku) VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o chorobach, urazach, leczeniu itp.)... Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka. (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU (podpis wychowawcy instruktora ) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV, VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. 3

4 X. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO), przez Stowarzyszenie Ludzi Aktywnie Trenujących AKTYWNI w związku z realizacją letniego obozu Capoeira Stegna 2018 w okresie lipiec 2018 oraz realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych. Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki o których mowa w art. 7 RODO, tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie, zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz poinformowano mnie o warunku możliwości jej rozliczalności. Zostałem/am również poinformowany/a o tym, że dane zbierane są przez Stowarzyszenie Ludzi Aktywnie Trenujących AKTYWNI z siedzibą przy ul. T. Rejtana 1/8, Wrocław, o celu ich zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania oraz, że dane te nie będą nikomu udostępniane, przekazywane, odsprzedawane ani wykorzystywane w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem. XI. ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez Stowarzyszenie Ludzi Aktywnie Trenujących AKTYWNI w celach niekomercyjnych do promowania działań związanych z realizacją letniego obozu Capoeira Stegna 2018 w okresie lipiec 2018 poprzez upowszechnianie zdjęć oraz materiałów filmowych związanych z uczestnictwem w programach, projektach, zawodach, konkursach i innych działaniach (ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych Dz. U. z 2017 r. poz. 880). Wyrażam zgodę na publikację zdjęć oraz filmów min. na portalach społecznościowych (facebook) na profilu organizacji, na stronie internetowej oraz kanale youtube. 4

5 XII. DANE DO WYSTAWIENIA FV 1. Imię i Nazwisko odbiorcy faktury Adres Zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miejscowość) NIP: Uwagi do wystawienia na FV... Faktura będzie zawierała tytuł wystawienia: Uczestnictwo w Letnim Obozie Capoeira w dniach do Jan Kowalski Szczegóły dotyczące płatności oraz warunki uczestnictwa w Letnim Obozie Capoeira 2018 r. zawarte są w regulaminie Obozu. Rodzic/opiekun zobowiązany jest do zapoznanie się, podpisania i dostarczenia regulaminu wraz z kartą kwalifikacyjną. Skan Karty Kwalifikacyjnej prosimy przesłać na adres oboz.capoeira@gmail.com a oryginał przekazać do instruktora lub bezpośrednio do kierownika obozu najpóźniej w pierwszym dniu trwania wypoczynku. Informujemy, iż Administratorem Państwa danych osobowych zgodnie z art. 13 ust. 1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), jest Stowarzyszenie Ludzi Aktywnie Trenujących AKTYWNI I z siedzibą we Wrocławiu przy. ul. T. Rejtana 1/8, Wrocław. Dane przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. 5