... w Nowym Dworze Gd. PESEL

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1 (055) ; fax. (055) gdno@praca.gov.pl... Imię i nazwisko Nowy Dwór Gd., dnia adres zamieszkania... Powiatowy Urząd Pracy... w Nowym Dworze Gd. PESEL Wniosek o dofinansowanie studiów podyplomowych Na podstawie art. 42a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.) wnioskuję o dofinansowanie ze środków Funduszu Pracy kosztów studiów podyplomowych na kierunku :... prowadzonych przez (pełna nazwa i adres uczelni) Oświadczam, Ŝe posiadam studia wyŝsze zawodowe / magisterskie* ukończone w dniu... na uczelni wyŝszej: (pełna nazwa i adres uczelni) na kierunku... Czas trwania studiów podyplomowych: liczba semestrów:... planowany termin rozpoczęcia:... planowany termin zakończenia:... Wysokość opłaty za studia podyplomowe wynosi... zł płatne jednorazowo / w... ratach po... zł.* * niepotrzebne skreślić

2 OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Powiatowy Urząd Pracy o fakcie przerwania studiów podyplomowych bądź zaistnieniu okoliczności powodujących utratę statusu bezrobotnego. Uprzedzony /a/ o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyŝszych danych. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz.U.Nr 101 z 2002r. z późniejszymi zm/. Jednocześnie zobowiązuję się do zawarcia umowy, w której zostaną określone warunki otrzymania wnioskowanego dofinansowania.... Data i podpis osoby bezrobotnej/ poszukującej pracy Załączniki: Zaświadczenie ze szkoły, uczelni potwierdzające kierunek wybranych studiów podyplomowych z wyraźnie określoną datą rozpoczęcia i zakończenia nauki (dzień, miesiąc, rok), wysokość opłat oraz system płatności (jednorazowo, ratalnie), a takŝe nazwa banku oraz nr rachunku bankowego uczelni (druk do pobrania w PUP) Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadanie wykształcenia wyŝszego. Oświadczenie przyszłego pracodawcy o zatrudnieniu. Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowanie studiów podyplomowych. - Umowa o studia podyplomowe W przypadku, gdy wniosek jest składany w trakcie odbywania studiów podyplomowych do wniosku naleŝy dołączyć dodatkowo: - dokument potwierdzający opłatę kosztów dotychczas odbytych semestrów studiów podyplomowych

3 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie studiów podyplomowych I. Informacje o wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko:. 2. Adres zamieszkania:.. 3. Seria i nr dowodu osobistego: 4. Przez kogo i kiedy wydany: PESEL:.. 6. NIP: 7. Nr telefonu: 8. Wykształcenie:.. 9. Dotychczasowa pomoc ze strony PUP: TAK NIE 10. JeŜeli tak, to jakiej pomocy udzielono: Uprzedzony /a/ o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyŝszych danych. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz.U.Nr 101 z 2002r. z późniejszymi zm/.... podpis osoby bezrobotnej/ poszukującej pracy

4 Uzasadnienie celowości finansowania kosztów studiów podyplomowych /podanie celu ukończenia studiów podyplomowych; określenie nabytych kwalifikacji, umiejętności; przedstawienie planowanego zatrudnienia/ podpis Wnioskodawcy

5 Cz. II wypełniają pracownicy PUP 1. Opinia doradcy zawodowego:. 2. Opinia pośrednika pracy:. (data, pieczęć i podpis).. (data, pieczęć i podpis) 3. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Wnioskodawca spełnia / nie spełnia* kryteria przyznania dofinansowania studiów podyplomowych.. (data, pieczęć i podpis) * niepotrzebne skreślić

6 , dnia... /pieczęć zakładu pracy/ Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Gdańskim Zobowiązanie pracodawcy do zatrudnienia po ukończeniu studiów podyplomowych Zakład Pracy (nazwa i adres pracodawcy) oświadcza, Ŝe zatrudni osobę bezrobotną Panią/Pana.. zamieszkałego... na stanowisku Warunkiem zatrudnienia w/w osoby jest ukończenie studiów podyplomowych z zakresu.., których organizatorem jest.. Zakład Pracy gwarantuje, Ŝe zatrudnienie nastąpi w ciągu 30 dni po ukończeniu studiów podyplomowych, na okres co najmniej miesięcy. Imię i nazwisko pracodawcy, numer telefonu pod którym Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Gdańskim moŝe dokonać potwierdzenia powyŝszej gwarancji zatrudnienia... /pieczęć i podpis osoby reprezentującej Zakład Pracy/ Załączniki: o Uwierzytelniona kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualnego wpisu z rejestru sądowego

7 ZAŚWIADCZENIE z uczelni potwierdzające kierunek studiów podyplomowych, wysokość opłaty za studia oraz system płatności 1. Nazwa uczelni Adres Nr NIP nr REGON.. EKD/PKD. 4. Nazwa kierunku studiów podyplomowych.. 5. Wymagania stawiane kandydatom Termin studiów podyplomowych : Semestr I, data rozpoczęcia.., data zakończenia..., Semestr II, data rozpoczęcia.., data zakończenia......, Semestr III, data rozpoczęcia., data zakończenia....., Semestr IV, data rozpoczęcia., data zakończenia.....,... /kolejne semestry/ 7. Koszt studiów podyplomowych... (słownie...zł)

8 8. Warunki płatności :płatne jednorazowo/w ratach * (ilość rat)...płatne do.. Płatność w ratach za poszczególne semestry: Semestr I.. zł, płatne do dnia Semestr II..zł, płatne do dnia Semestr III.zł, płatne do dnia Semestr IV.zł, płatne do dnia... /kolejne semestry/ 9. Adres, w którym będą się odbywały zajęcia. 10. Wysokość dokonanej opłaty za studia podyplomowe przez uczestnika studiów ( w przypadku dokonania takiej opłaty przez uczestnika studiów) Nazwa i nr konta bankowego, na które naleŝy przelać środki na sfinansowanie studiów podyplomowych Nazwisko i imię nr telefonu osoby wyznaczonej do udzielania informacji. Data, podpis i pieczątka przedstawiciela uczelni niepotrzebne skreślić