Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP)

Transkrypt

1 Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP) Odcinek 12: EBM po Y2K Przedruk z: Medycyna Praktyczna 1-2/2000 dr Roman Jaeschke*, dr Gordon Guyatt*, dr Deborah Cook*, dr Piotr Gajewski** * z Departamentu Medycyny Wewnętrznej i Departamentu Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki, McMaster University, Hamilton, Kanada ** z II Katedry Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum UJ w Krakowie Sytuacja kliniczna Evidence Jeden z autorów based medicine niniejszego (EBM)... artykułu przebywał ostatnio w obcym, a dalekim kraju. Pewnego poranka poczuł nieprzyjemne swędzenie górnej wargi. Spojrzenie w lustro zdawało się potwierdzać jego podejrzenie pocza tek opryszczki! Sytuacja niezbyt przyjemna, jako że w cia gu następnych kilku godzin zmiana na wardze się rozwinęła i nawet mówienie sprawiało ból. A na drugi dzień ważny wykład! Nasz autor przysta pił do dzieła, czyli: w duchu EBM/POWAP zidentyfikował problem (rozpoznał chorobę i ustalił, jak ja leczyć), przeprowadził szybki przegla d literatury (skorzystał z baz Best Evidence, Cochrane i podręcznika UpToDate, które jak przystało na orędownika EBM miał zainstalowane w swym podręcznym komputerze), ocenił wiarygodność zawartej w nich informacji, wyliczył NNT, dowiedział się, gdzie jest najbliższa apteka i ile kosztuje acyklowir (czyli dokonał integracji danych z systemem swoich wartości), i zdecydował się na zakup leku (czyli podja ł decyzję). Ponieważ podróżował z żona, powiedział jej o tym, po czym nagle musiał swa decyzję zmienić, gdyż żona, nie maja ca z medycyna wiele wspólnego, spojrzała na niego i stwierdziła: przecież to nie opryszczka! EBM nieco historii W 1991 roku jeden z autorów cyklu POWAP (Gordon Guyatt), kieruja cy w tym czasie programem kształcenia specjalistów w chorobach wewnętrznych na Uniwersytecie McMaster, użył po raz pierwszy zwrotu evidence based medicine. Okazja było zaproszenie do uczestnictwa w tym programie specjalizacyjnym lekarzy kieruja cych się między innymi oświeconym sceptycyzmem, czyli zadaja cych sobie często w czasie pracy pytanie dlaczego? 1 Celem ludzi postępuja cych według rozwiniętych w cia gu następnych 10 lat zasad EBM jest zapoznanie się z danymi, na podstawie których podejmowane sa decyzje, oraz umiejętna ocena wiarygodności tych danych i stopnia słuszności podjętych decyzji. Obserwacje motywuja ce powstanie i rozwój EBM/POWAP, o których pisaliśmy szerzej w Medycynie Praktycznej w maju 1998 roku (Med. Prakt. 5/98, s. 113), to między innymi: 1) powtarzaja ce się we wnioskowaniu klinicznym problemy wynikaja ce z polegania na przesłankach fizjologicznych; 2) brak logicznego wyjaśnienia różnic w postępowaniu lekarzy postawionych przed podobnymi problemami klinicznymi; 3) wolne rozprzestrzenianie się nowych, korzystnych metod postępowania klinicznego; 4) konieczność racjonalnego użycia ograniczonych środków służby zdrowia. To, że terminu EBM po raz pierwszy użyto w 1991 roku, nie oznacza, iż idee zwia zane z tym kierunkiem medycyny nie istniały wcześniej. Kamienie milowe rozwoju EBM to między innymi: 1) wprowadzenie badań klinicznych z randomizowana grupa kontrolna (RCT); 2) powstanie epidemiologii klinicznej, ułatwiaja cej lekarzom wykorzystanie zasad przeprowadzania obserwacji, przedstawiania ich wyników 120 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1-2/2000

2 i dokonywania porównań do podejmowania decyzji klinicznych; 2 3) wprowadzenie schematu streszczeń (structured abstract) badań klinicznych w dominuja cych angielskojęzycznych czasopismach medycznych (taki schemat maja również streszczenia ważnych badań klinicznych publikowane w Medycynie Praktycznej ); 4) wypracowanie metodologii publikacji przegla dowych, czego owocem było też powstanie organizacji Cochrane (Cochrane collaboration); 5) powstanie szeregu wtórnych publikacji (Best Evidence, Cochrane Collaboration, Clinical Evidence, UpToDate), dokonuja cych selekcji klinicznie istotnych i jednocześnie wiarygodnych publikacji pierwotnych ukazuja cych się w literaturze medycznej (ta idea stanowi podstawę również Medycyny Praktycznej ). Pojęcie EBM zostało z czasem zapożyczone przez inne dziedziny kliniczne (pielęgniarstwo, farmakologia, fizjoterapia, stomatologia itd.), i w efekcie można dziś mówić o evidence based health care, czyli opiece zdrowotnej opartej na wiarygodnych i aktualnych publikacjach. EBM 1992 nowy paradygmat Różnice pomiędzy nowym podejściem do praktyki klinicznej, opartej na zasadach EBM, a modelem tradycyjnym można opisać jako fundamentalne różnice jakościowe (tzn. podejścia nowe i stare sa tak różne, że właściwie nie do pogodzenia) lub ewolucyjne różnice ilościowe (tzn. przejście od starego podejścia do nowego polega na stopniowym przesuwaniu akcentów, bez negacji dotychczasowego postępowania). W swojej pocza tkowej działalności propagatorzy EBM podkreślali skalę różnic (po części dlatego, by zwrócić na swoje idee uwagę) i mówili o nowym paradygmacie praktykowania medycyny 3 (p. także Med. Prakt. 5/98, s. 113). Przypomnijmy w skrócie założenia starego paradygmatu: 1) obserwacje pochodza ce z praktyki klinicznej własnej lub innych osób stanowia wiarygodne i często wystarczaja ce źródło praktycznej wiedzy medycznej; 2) zrozumienie procesów fizjologii i patologii prowadzi bezpośrednio do wiarygodnych, właściwych wniosków klinicznych; 3) poła czenie tradycyjnego wykształcenia ze zdrowym rozsa dkiem pozwala pracownikom służby zdrowia trafnie oceniać nowe metody diagnostyki i leczenia; 4) poła czenie doświadczenia klinicznego i teoretycznej znajomości zagadnienia umożliwia ekspertom w danej dziedzinie trafnie wypowiadać się na temat najlepszego postępowania w danych sytuacjach klinicznych. Zgodnie z tym modelem lekarz stoja cy przed rozwia zaniem problemu klinicznego odwołuje się najpierw do własnego doświadczenia klinicznego lub rozważa fizjologiczne i patologiczne podstawy procesów zachodza cych w danej sytuacji. Jeżeli mimo to decyzja nie jest jasna, można się odwołać do podręcznika lub opinii eksperta. Zwykły czytelnik, zmuszony do czytania publikacji oryginalnych, które sa przecież pisane przez ekspertów, może się ograniczyć do wstępu i wniosków. Nowy, przeciwstawny paradygmat praktykowania medycyny miał następuja ce założenia: 1) nie neguja c wartości doświadczenia klinicznego oparcie praktyki na tej podstawie może prowadzić do wprowadzania i długotrwałego używania nieskutecznych interwencji lub do oporu przed wprowadzeniem nowych skutecznych interwencji; 2) wnioskowanie kliniczne oparte na dedukcji z nauk podstawowych może być, przynajmniej czasami, myla ce; 3) proces oceny publikacji medycznych wymaga określonych umiejętności i wiedzy, których tradycyjne wykształcenie medyczne nie zapewnia; 4) nie neguja c roli ekspertów, oczekuje się od nich nie tylko autorytatywnych zaleceń, ale również przedstawienia przesłanek i procesu wioda cego do takich zaleceń. Konsekwencja tych przesłanek jest inne podejście do rozwia zywania dylematów klinicznych podejście oparte na wykorzystywaniu oryginalnych doniesień. EBM krytyka (cudza i własna) Uwypuklanie różnic między praktykowaniem medycyny opartym na zasadach EBM a tradycyjnym podejściem nie tylko doprowadziło do zwrócenia uwagi na EBM, ale nasunęło też szereg obiekcji, przynajmniej częściowo słusznych. Krytycy podkreślali, że niektórzy autorzy pisza cy o EBM oraz część klinicystów i menedżerów służby zdrowia utożsamiaja cych się z EBM stawiali znak równości między EBM a wynikami badań RCT, jednocześnie całkowicie odrzucaja c dane pochodza ce z badań nieeksperymentalnych. 4 Takie postępowanie wiodło niejednokrotnie do wyeliminowania doświadczenia klinicznego i intuicji z procesu podejmowania decyzji. Sytuacja taka nie tylko antagonizowała ekspertów i alienowała propagatorów EBM, Evidence based medicine (EBM)

3 ale była też jaskrawie sprzeczna z zamiarami twórców tego kierunku. Inne, czasami praktyczne problemy, wynikaja ce głównie z dowolnego interpretowania pojęcia EBM, to: 1) utożsamianie istotności statystycznej (lub jej braku) ze znaczeniem klinicznym; 2) oczekiwanie, że same dowody naukowe pasuja ce do danej sytuacji wystarcza do podjęcia decyzji, z pominięciem doświadczenia klinicznego i życiowego zarówno pacjenta, jak i lekarza oraz systemu wartości w danym społeczeństwie; 3) stawianie znaku równości między brakiem dowodów skuteczności danego postępowania i dowodem braku takiej skuteczności; 4) niemożność podejmowania decyzji zgodnie z zasadami EBM w sytuacjach, kiedy nie ma wiarygodnych danych; 5) tendencja z jednej strony do uczenia oceny publikacji naukowych, z drugiej zaś do minimalizowania wagi np. zbierania wywiadu lub przeprowadzania badania fizykalnego; 6) wybiórcze używanie języka utożsamianego z EBM (metaanaliza, NNT, analiza ekonomiczna, wytyczne postępowania itd.) do osia gania celów niemaja cych wiele wspólnego z EBM, takich jak obniżanie kosztów i ograniczanie wyboru. Wprawdzie powyższe problemy określano jako tylko nieporozumienia 3,5, praktycznie jednak dawały się one propagatorom EBM we znaki na co dzień. Zamknięcie drukowanego w JAMA (równolegle z cyklem POWAP w Medycynie Praktycznej ) cyklu artykułów dotycza cego racjonalnego wykorzystywania w opiece medycznej danych pochodza cych z wiarygodnych publikacji stworzyło okazję do przeanalizowania naszego rozumienia istoty EBM. EBM 2000 wraca nowe! Model EBM z 1991 roku podkreślał różnice pomiędzy tradycyjnym a nowym praktykowaniem medycyny. Przemyślenia i doświadczenia ostatnich 10 lat prowadziły w kierunku zmniejszenia znaczenia tych różnic. W efekcie możemy dziś mówić o różnicach ilościowych (ewolucyjnych) raczej niż jakościowych. Zbliżenie stanowisk spowodowane było po pierwsze werbalizacja faktu, że celem EBM jest zapewnienie chorym jak najlepszej opieki opieki biora cej pod uwagę dane z badań naukowych. W tym sensie podmiotem EBM jest proces podejmowania decyzji w służbie zdrowia, a nie oderwany od życia proces oceny publikacji naukowych. Jednocześnie propagatorzy EBM przyznali, że lekarze zawsze podejmowali decyzje, opieraja c się na danych (evidence). W zwia zku z tym EBM to nie rewolucja, lecz ewolucja wprowadzenie jasno opisanej hierarchii wiarygodności danych, na podstawie których podejmuje się decyzje (najlepiej widocznej w przypadku decyzji terapeutycznych). Z pojęcia hierarchii wynika również, że zawsze mamy do dyspozycji jakieś dane, choćby nasze własne obserwacje podobnych pacjentów w przeszłości, opinie naszych kolegów czy przesłanki fizjologiczne. EBM rozróżnia zatem sytuacje, w których danych wysokiej jakości nie ma (niepewność), od sytuacji, w których takie dane istnieja, lecz o nich nie wiemy (ignorancja). Po drugie: zbliżenie stanowisk krytyków i propagatorów EBM stało się możliwe dzięki uświadomieniu faktu, że cała wiedza w zakresie komputerowego wyszukiwania informacji, oceny wiarygodności znalezionych publikacji itd. na nic się nam nie przyda, a wręcz może zaszkodzić, jeżeli problem kliniczny zostanie nieprawidłowo postawiony. W naszym przykładzie z opryszczka cena błędu byłby niepotrzebny wydatek, ale pomylenie zawału serca z zapaleniem osierdzia lub z rozwarstwiaja cym tętniakiem aorty będzie miało znacznie poważniejsze konsekwencje! Nasuwa się więc wniosek, że w procesie podejmowania decyzji doświadczenie kliniczne i wiedza sa równie ważne, jak wyniki badań RCT. Po trzecie: w procesie podejmowania decyzji dane z badań naukowych, nawet tych najlepszych, stanowia tylko jeden z elementów uwzględnianych przy podejmowaniu decyzji. Uzmysłowienie, że ostateczna decyzja jest wynikiem złożonego procesu, w którym dokonuje się integracji nie tylko danych (evidence) oraz doświadczenia i wiedzy, ale także ludzkich preferencji, oczekiwań czy nadziei zmieniła nasze spojrzenie na EBM. O integracji tych wzajemnie się uzupełniaja cych elementów pisaliśmy szerzej w pierwszym i ostatnim z dotychczas opublikowanych artykułów w cyklu POWAP (p. Med. Prakt. 1/98 oraz 11/99). Śledza c rozwój myśli EBM, można by tak tłumaczyć ten termin na język polski: praktyka dyktowana przez wiarygodne i aktualne publikacje (termin z pocza tku lat 90.), praktyka oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (termin z 1998 r.) i wreszcie praktyka biora ca pod uwagę wiarygodne i aktualne publikacje (rok 2000). Podsumowuja c nasze rozważania, proponujemy przedstawienie ich za pomoca wzoru: doświadczenie kliniczne + dane naukowe (hierarchia) + system wartości (indywidualny i społeczny) => decyzja 122 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1-2/2000

4 O to, co w tym wzorze jest ważniejsze, nie ma się co spierać wszystkie elementy musza być wzięte pod uwagę. Przyjęcie go przez większość lekarzy zaciera też w znacznym stopniu różnice pomiędzy nowym i tradycyjnym paradygmatem praktykowania medycyny. EBM 2000 możliwości i zadania na przyszłość Uznanie za słuszne powyższego stanowiska zbliża nas do praktykowania medycyny w duchu EBM. Główne nurtuja ce nas pytanie brzmi: jak osia gna ć ten cel w praktyce, bez konieczności żmudnego wyszukiwania i oceny oryginalnych badań naukowych? Dziesięć, a nawet 5 lat temu było to po prostu niemożliwe. Ostatnie kilka lat przyniosło jednak w tym zakresie istna rewolucję. Pisaliśmy o tym rok temu (p. Med. Prakt. 3/99), a tutaj powtórzymy w skrócie, że lekarze szukaja cy wiarygodnych i klinicznie istotnych informacji nie musza już się przedzierać np. przez Medline i ogarniać rozległej wiedzy na temat oceny metodologii badań klinicznych. Lwia część tej pracy wykonuja ludzie zajmuja cy się tym profesjonalnie, zarówno na zasadzie woluntariatu (Cochrane Library), jak i zarobkowo (elektroniczny podręcznik UpToDate). Uproszczenie dostępu do odpowiedniej informacji to przyszłość medycyny, niezależnie od tego, czy nazwie się to EBM, czy też inaczej. Wiarygodne informacje sa dzisiaj łatwo dostępne na kilku poziomach. Rozważmy pytanie kliniczne dotycza ce stosowania β-blokerów w zastoinowej niewydolności serca. Przeszukanie Medline u dostarczy nam prawdopodobnie setek artykułów na ten temat, z których niektóre sa wiarygodne i klinicznie ważne, a inne nie. Aby się przekonać o ich wartości, musielibyśmy się z nimi zapoznać. Perspektywa ich wyszukania i oceny nie jest zbyt pocia gaja ca; konieczna jest przy tym umiejętność oceny metodologii, pozwalaja ca określić stopień wiarygodności wyników danego badania. Etap ten pokonuja autorzy publikacji wtórnych, z których główna jest naszym zdaniem czasopismo American College of Physicians Journal Club (ACP J. Club) oraz jego elektroniczna wersja Best Evidence. W Polsce taki cel realizuje Medycyna Praktyczna. Publikacje te dostarczaja streszczeń wiarygodnych i klinicznie istotnych doniesień naukowych. Dodatkowo można zajrzeć do źródeł, w których zamieszczane sa nie opisy poszczególnych badań, lecz od razu ich synteza (Cochrane Library). Powyższe źródła, choć bardzo przydatne dla osób z doświadczeniem i wiedza w danym zakresie, moga być niewystarczaja ce dla tych, które dopiero taka wiedzę zdobywaja. Na przykład w każdym z tych źródeł problem stosowania β-blokerów w zastoinowej niewydolności serca jest opracowany w oderwaniu od ogólnych aspektów rozpoznawania i leczenia tej choroby, których znajomość jest konieczna dla podjęcia właściwej decyzji klinicznej. Może to stanowić duży problem dla studenta lub młodego stażysty, którzy np. zaczęliby stosować β-blokery u każdego chorego z zastoinowa niewydolnościa serca, ale pominęliby diagnostykę różnicowa, konieczność ustalenia przyczyny lub nie podaliby innych koniecznych leków. Szersze spojrzenie na to zagadnienie może być dostępne w bardziej tradycyjnych źródłach informacji, w których uwzględniony jest cały kontekst danego problemu. Systemowe podejście do problemu jest szczególnie ważne dla tych, którzy nie sa ekspertami w danym problemie klinicznym. Przygotowanie takich systemowych źródeł informacji, uwzględniaja cych zarówno aktualne i wiarygodne publikacje, jak i doświadczenie kliniczne, jest jednym z głównych zadań propagatorów EBM w przyszłości. Proces ten jest zreszta już dość zaawansowany: takie publikacje jak Clinical Evidence i UpToDate spełniaja wiele wyżej wymienionych wymagań, a niezwykle szybki postęp techniczny pozwala na natychmiastowy wręcz dostęp do nich i wykorzystywanie praktycznie przy łóżku chorego. Inne, być może równie ważne zadania dla propagatorów EBM, to: 1) podkreślanie znaczenia niezależnego myślenia, dociekliwości i zadawania pytań w procesie kształcenia lekarzy i innych pracowników służby zdrowia; 2) dostarczanie odpowiednich wzorców do naśladowania tam, gdzie się to najbardziej liczy, czyli w bezpośredniej opiece nad pacjentem; 3) zapewnianie ekspertom, którzy moga wykonać żmudna i czasochłonna pracę (selekcję i ocenę publikacji), odpowiednich narzędzi i wiedzy koniecznej do przeprowadzenia tego procesu (czyli kształcenie ekspertów w zakresie EBM); 4) kształtowanie środowiska pracy w taki sposób, aby zachęcać do praktykowania medycyny w duchu EBM (np. poprzez łatwy dostęp do odpowiedniej informacji, dostarczanie wiarygodnych wytycznych itd.); 5) wpływanie na menedżerów służby zdrowia i decydentów na wyższym szczeblu (polityków), umożliwiaja ce im podejmowanie decyzji w duchu EBM. Evidence based medicine (EBM)

5 EBM końcowe refleksje Celem cyklu POWAP, publikowanego przez ostatnie 2 lata w Medycynie Praktycznej, było przekazanie lekarzom i innym pracownikom służby zdrowia umiejętności rozróżnienia publikacji wiarygodnych od wa tpliwych, prawidłowo dokonanej syntezy informacji od myla cej, umiejętności rozróżnienia niewa tpliwych od niezbyt pewnych zaleceń. Stopień znajomości technicznych aspektów EBM zależy naszym zdaniem od osobistych preferencji i zainteresowania lekarza. Nie każdy pracownik służby zdrowia musi umieć przeszukiwać bazy danych, oceniać wiarygodność znalezionych publikacji i ich wyników itd. O różnych sposobach praktykowania medycyny zgodnie z idea POWAP, również tych, które nie wymagaja nabycia nowej wiedzy, pisaliśmy w odcinku 7. (Med. Prakt. 3/99). Chcemy jednak jeszcze raz podkreślić, że umiejętności te maja zasadnicze znaczenie dla ludzi produkuja cych wiedzę oraz dla tych, którzy ja rozpowszechniaja (autorów wytycznych postępowania, redaktorów czasopism itd.). Dla lekarzy i nauczycieli akademickich, takich jak my, umiejętność niezależnej oceny dostępnych publikacji jest źródłem większej satysfakcji z wykonywanej pracy i większej niezależności w wypowiadaniu opinii oraz podejmowaniu decyzji, a przede wszystkim mamy nadzieję lepszych wyników naszej opieki nad pacjentami. Piśmiennictwo 1. Guyatt G.H.: Evidence-based medicine. ACP J. Club, 1991; 114: A16 2. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P.: Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. 2nd ed., Boston, Little Brown, Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992; 268: Feinstein A.R., Horowitz R.I.: Problems in the evidence of evidence-based medicine. Am. J. Med., 1997; 103: Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., Muir Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S.: Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ, 1996; 312: MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1-2/2000