SPECYFICZNE DLA DANEJ DZIEDZINY ASPEKTY OCHRONY RADIOLOGICZNEJ PACJENTA (W TYM DZIECI I MŁODZIEŻ)

Transkrypt

1 SPECYFICZNE DLA DANEJ DZIEDZINY ASPEKTY OCHRONY RADIOLOGICZNEJ PACJENTA (W TYM DZIECI I MŁODZIEŻ) Kto podlega ekspozycji medycznej: Wymagania dla ekspozycji medycznej. Stosowanie promieniowania jonizującego w celach medycznych obejmuje ekspozycje: 1. pacjentów, wynikającą z badań lekarskich i leczenia, w tym ze wstępnych i okresowych badań pracowników; 2. osób poddawanych przesiewowym badaniom z zastosowaniem promieniowania jonizującego; 3. zdrowych osób lub pacjentów uczestniczących w eksperymentach medycznych; 4. osób poddawanych badaniom z zastosowaniem promieniowania jonizującego w celach medyczno-prawnych, kiedy podjęcie tych badań nie wynika ze wskazań zdrowotnych; 5. osób, które poza obowiązkami zawodowymi, świadomie i z własnej woli udzielają pomocy pacjentom i opiekują się nimi. Dla ekspozycji medycznej podobnie, jak dla dwu innych kategorii- obowiązują trzy podstawowe zasady ochrony radiologicznej, tj.: uzasadnienie, optymalizacja ochrony radiologicznej i ograniczenie narażenia. Uzasadnienie (skierowanie wystawione racjonalnie i właściwie) Uzasadnienie jest oparte na przewadze oczekiwanych korzyści zdrowotnych dla pacjenta lub społeczeństwa nad uszczerbkiem zdrowotnym, który ekspozycja może spowodować. Warunkiem właściwego uzasadnienia jest zastosowanie radiologicznej procedury diagnostycznej lub leczniczej, której skuteczność w określonej sytuacji klinicznej została udowodniona lub powszechnie uznana. W procesie uzasadnienia ocenia się również korzyści i rodzaje ryzyka związane ze stosowaniem alternatywnych procedur, służących temu samemu celowi, prowadzących do mniejszej ekspozycji na promieniowanie jonizujące lub nienarażających na jego działanie. Skierowanie pacjenta na określone badanie z zastosowaniem promieniowania jonizującego wynika z uzasadnionego przekonania lekarza lub innej osoby upoważnionej do kierowania na takie badanie, że jego wynik dostarczy informacji, które przyczynią się do postawienia prawidłowego rozpoznania lub wykluczenia choroby, oceny jej przebiegu i postępów leczenia oraz, że korzyści z tego tytułu przewyższą możliwe ujemne następstwa dla zdrowia, które mogą być związane z narażeniem na promieniowanie jonizujące. Skierowanie może być wystawione po upewnieniu się, że inne alternatywne, nieinwazyjne i nienarażające na działanie promieniowania jonizującego metody, a także wcześniej wykonane badania z zastosowaniem promieniowania jonizującego nie mogą dostarczyć równoważnych informacji. W szczególnych przypadkach, podlegających każdorazowo odrębnej ocenie, można wykonać badanie z zastosowaniem promieniowania jonizującego, jeżeli nie zostało ono uzasadnione w powyższy sposób. Dokonanie badania z zastosowaniem promieniowania jonizującego uzasadnionego w ten sposób, 1

2 odnotowuje się w dokumentacji chorego. Dotyczy to w szczególności ekspozycji w celach medyczno-prawnych. W przypadku zaistnienia okoliczności wykluczających lub ograniczających zakres zastosowania procedury radiologicznej u pacjenta, pomimo że jest ona ogólnie uzasadniona, o odstąpieniu od jej wykonania lub o zakresie jej zastosowania decyduje lekarz kierujący lub wykonujący badanie. Uzasadnienie praktyki: Decyzja o podjęciu bądź kontynuowaniu działań wymagających użycia promieniowania musi być podjęta przy uwzględnieniu wszystkich korzyści i niedogodności wybranej metody (np. X czy USG) Może się zdarzyć, że uszczerbek zdrowia spowodowany promieniowaniem będzie niewielki w porównaniu z całkowitym zagrożeniem zdrowia Ocena metody musi uwzględniać doświadczenie zawodowe i ogólnie przyjęte normy oceny Trzy poziomy uzasadnienia ekspozycji: 1. Ogólny: użycie promieniowania musi przynieść więcej korzyści niż szkód. 2. Wskazujący: właściwa procedura we właściwej sytuacji (zgodnie z symptomami dolegliwości). 3. Indywidualny: zastosowanie danej procedury u konkretnego pacjenta. Uzasadnienie ekspozycji dla konkretnego pacjenta: 1. Sprawdzić, czy informacja ta nie została wcześniej uzyskana. 2. Proste badania diagnostyczne właściwe w danej sytuacji nie wymagają dalszych namysłów. 3. Złożone procedury (CT, IR, itd.) należy analizować indywidualnie (radiolog, lekarz prowadzący) Optymalizacja ochrony radiologicznej Właściwe badanie i leczenie przy użyciu promieniowania jonizującego wymaga optymalizacji ochrony radiologicznej pacjenta przed jego niepożądanym działaniem. Optymalizacja ochrony radiologicznej: Optymalizacja odnosi się do dwóch aspektów procedur obrazowania medycznego: o Urządzenia diagnostyczne i oprzyrządowanie o Codzienna praktyka wykonywania procedur obrazujących Redukcja dawki dla pacjenta może redukować też jakość obrazu, a tym samym wartość uzyskanej informacji; należy temu zapobiegać odpowiednimi działaniami korygującymi Optymalizacja oznacza, że dawki powinny być as low as reasonably achievable (ALARA), uwzględniając czynniki ekonomiczne i społeczne oraz mając na uwadze cel procedury. Ograniczenie narażenia W badaniach diagnostycznych rentgenowskich i z zakresu medycyny nuklearnej ogranicza się efektywne dawki promieniowania do możliwie najniższego poziomu - przy uwzględnieniu czynników ekonomicznych i społecznych - który zapewni uzyskanie wyniku badania o założonych walorach diagnostycznych. Optymalizacja ochrony radiologicznej pacjenta jest także realizowana przez redukcję do minimum badań niepotrzebnie powtarzanych i wadliwie wykonanych. 2

3 W radiologii zabiegowej, poza wymaganiami określonymi wyżej, podejmuje się wszystkie niezbędne kroki, mające na celu zapobieżenie popromiennym uszkodzeniom skóry i tkanek pod nią położonych w wyniku stosowania zlokalizowanej długotrwałej ekspozycji, zwłaszcza na wiązkę promieniowania X o dawce dużej mocy. Jednostki ochrony zdrowia wykonujące zabiegi lub leczenie z zakresu radioterapii, medycyny nuklearnej, radiologii zabiegowej i rentgenodiagnostyki są obowiązane podjąć działania zmierzające do zapobieżenia medycznym wypadkom radiologicznym. W tym celu dokonuje się kontroli fizycznych parametrów urządzeń radiologicznych oraz klinicznych audytów wewnętrznych i zewnętrznych, a także wprowadza się system zarządzania jakością. Koszty przeprowadzania klinicznych audytów wewnętrznych i zewnętrznych, ponoszą jednostki ochrony zdrowia. Lekarz biorący udział w wykonywaniu badań medycznych związanych z narażeniem na działanie promieniowania jonizującego ponosi odpowiedzialność kliniczną odpowiednio do wykonanych czynności, obejmującą w szczególności: 1. uzasadnienie ekspozycji; 2. optymalizację ochrony przed promieniowaniem jonizującym; 3. kliniczną ocenę wyniku oraz przekazywanie informacji lub dokumentacji radiologicznej innym lekarzom; 4. udzielanie informacji pacjentom oraz innym uprawnionym osobom; 5. współpracę z innymi specjalistami i personelem w zakresie aspektów praktycznych, a także uzyskiwania informacji o wynikach poprzednich badań lub leczenia z zastosowaniem promieniowania jonizującego, jeżeli zachodzi taka potrzeba. Filozofia ochrony radiologicznej: Cel: wyeliminowanie efektów deterministycznych (próg ~0.3 Gy, ciężkość rośnie wraz z wartością dawki), ograniczenie do racjonalnego minimum prawdopodobieństwa efektów stochastycznych (bezprogowe, wraz z wartością dawki rośnie prawdopodobieństwo wystąpienia efektu); Zalecany poziom ekspozycji medycznej (wg definicji BSS): Wskazuje rozsądną wartość średnich dawek dla pacjentów. Wskazuje na sprawowanie nadzoru nad ochroną radiologiczną pacjentów przez lokalne instytucje nadzorujące. Zapewnia osiągnięcie good practice Powinien uwzględniać bieżące trendy techniczne i metodyczne (tj. być elastyczny ) Zawartość diagnostyczna: kryteria jakości obrazów radiologicznych: Definicja dobrego zdjęcia została ogłoszona przez Światową Organizację Zdrowia w dokumencie Quality Criteria for Diagnostic Radiografic a to stało się podstawą do ogłoszenia kryteriów dla Unii Europejskiej - dokument z 1995 roku European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images Opracowane kryteria dotyczą: radiologii klasycznej, mammografii, radiologii pediatrycznej i tomografii komputerowej. 3

4 OPTYMALIZACJA OCHRONY RADIOLOGICZNEJ-ZALECENIA ORGANIZACYJNE Sprzęt używany w ekspozycjach medycznych powinien działać tak, aby: Awaria pojedynczego elementu była łatwo wykrywalna, a tym samym prawdopodobieństwo niekontrolowanej ekspozycji pacjenta było minimalne Wystąpienie błędu ludzkiego powodującego niekontrolowaną ekspozycję pacjenta było minimalne Jednostki wykonujące ekspozycje medyczne i jednostki udzielające im zezwolenia powinny: Uwzględniać informacje producentów sprzętu o możliwości awarii lub spowodowania błędu ludzkiego powodującego niezamierzoną ekspozycję Podjąć wszelkie działania zapobiegające awariom i błędom (wykwalifikowany personel, kalibracja, zapewnienie jakości, szkolenie) Podjąć wszelkie działania minimalizujące konsekwencje awarii i błędów Sporządzić plan działań w sytuacji awaryjnej, zapoznać z nim personel i okresowo przeprowadzać ćwiczenia praktyczne Odnośnie aparatów rtg jednostki wykonujące ekspozycje medyczne i jednostki udzielające im zezwolenia powinny: Zarówno aparaty wyprodukowane w danym kraju, jak i importowane z zagranicy powinny spełniać obowiązujące standardy (IEC, ISO) Specyfikacja techniczna urządzeń i instrukcje ich obsługi powinny być sporządzone w jednym z podstawowych języków (zrozumiałym dla użytkownika) i odpowiadać standardom IEC i ISO Posiadać wyraźnie opisany wyłącznik ekspozycji Odnośnie aparatów rtg jednostki wykonujące ekspozycje medyczne i jednostki udzielające im zezwolenia powinny sprawdzać, czy: istnieje możliwość dokładnej kolimacji wiązki, pole promieniowania w obszarze wiązki jest jednorodne, natężenie promieniowania poza obszarem wiązki użytecznej jest minimalne Aparaty rtg powinny umożliwiać realizację zasady ALARA WRAZ z zagwarantowaniem satysfakcjonującej informacji diagnostycznej Parametry ekspozycji powinny być wyraźnie widoczne (kvp, filtracja, rodzaj ogniska, odległość ognisko lampy-detektor, rozmiar wiązki, natężenie prądu anodowego i czas lub ich iloczyn) Aparaty do zdjęć powinny być wyposażone w automatyczne wyłączniki ekspozycji po osiągnięciu zadanej wartości mas lub dawki Aparaty do fluoroskopii powinny być wyposażone w urządzenie wyzwalające ekspozycję poprzez naciśnięcie, oraz automatyczny jej wyłącznik po przekroczeniu limitu czasu i/lub w monitor dawki. Jednostki wykonujące ekspozycje medyczne i jednostki udzielające im zezwolenia...: o Lekarze zlecający i personel wykonujący badanie rtg powinni: Upewnić się, czy właściwa aparatura będzie zastosowana Upewnić się, czy ekspozycja pacjenta będzie istotnie minimalna, jaka niezbedna jest dla osiągnięcia celu badania Uwzględnić informacje ze wszystkich wcześniejszych badań, aby niepotrzebnie nie powtarzać ekspozycji Jednostki wykonujące ekspozycje medyczne i jednostki udzielające im zezwolenia...: 4

5 o personel medyczny i techniczny powinien wybrać następujące parametry tak, aby zminimalizować dawkę dla pacjenta przy osiągnięciu klinicznego celu badania: pole wiązki, liczbę i rozmiar zarejestrowanych obrazów i czas fluoroskopii rodzaj detektora obrazu (np. ekrany wysoko/nisko czułe) użycie kratki p-rozproszeniowej Właściwa kolimacja wiązki pierwotnej (tylko badany obszar) Odpowiednie wartości parametrów ekspozycji (kvp, ma ) Odpowiednia technika zapisu obrazów dynamicznych (liczba obrazów/s) Odpowiednie warunki obróbki zdjęć (ciemnia, odczynniki ) Jednostki wykonujące ekspozycje medyczne i jednostki udzielające im zezwolenia...: Aparaty przewoźne powinny być używane jedynie wówczas, gdy transport pacjentów do stacjonarnego aparatu jest utrudniony lub szkodliwy klinicznie Ekspozycja obejmująca jamę brzuszną lub miednicę pacjentek w ciąży może mieć miejsce jedynie z istotnych (ważnych) przyczyn klinicznych - o ile nie umniejsza to jakości wyniku stosować osłony na narządy wrażliwe na promieniowanie (gonady, soczewki oczu, tarczycę) Jednostki wykonujące ekspozycje medyczne i jednostki udzielające im zezwolenia powinny zapewnić, aby dla pracowni były znane i udokumentowane reprezentatywne wartości dawki powierzchniowej, DAP, mocy dawki (a nawet dawek na narządy) dla dorosłych pacjentów o standardowej budowie ciała. Ekspozycja medyczna - zadania personelu 1. Nie jest możliwe przyjęcie pacjenta w celu wykonania ekspozycji diagnostycznej lub terapeutycznej bez pisemnego skierowania lekarza. 2. Personel medyczny jest zobowiązany do przeprowadzenia procedury zgodnie ze zleceniem i przy zachowaniu wszelkich dostępnych mechanizmów ochrony pacjenta przed promieniowaniem 3. Personel medyczny powinien posiadać przeszkolenie konieczne dla prawidłowej utylizacji odpadów powstałych po przeprowadzeniu procedury 4. Stosowanie terapeutyczne promieniowania wymaga, prowadzenia stałej kontroli jakości przez inżyniera medycznego lub fizyka zgodnie z przyjętymi standardami 5. Ekspozycja medyczna powinna być przeprowadzona w sposób maksymalnie komfortowy dla pacjenta, musi służyć zdobyciu wymaganej informacji diagnostycznej, zaś dawka nie powinna przekraczać zalecanego poziomu (dla określonego procesu) diagnostycznego lub terapeutycznego bez istotnego uzasadnienia klinicznego. 5

6 6. Program szkoleń okresowych personelu powinien być opracowany zgodnie z profilem pracy i wykształcenia personelu w uzgodnieniu z odpowiednimi służbami. OPTYMALIZACJA OCHRONY RADIOLOGICZNEJ - QUALITY ASSURANCE Kierujący pracownią powinni wprowadzić kompleksowy QA program przy współudziale wykwalifikowanych ekspertów fizyki medycznej Quality Assurance program powinien obejmować: o Pomiary fizycznych parametrów generatorów, rejestratorów obrazu (w czasie instalacji i później okresowo) o Weryfikację czynników wykorzystywanych w diagnozowaniu i leczeniu pacjenta o Weryfikację odpowiedniej kalibracji i poprawności działania urządzeń dozymetrycznych i monitorujących aparaturę wytwarzającą promieniowanie GUIDANCE LEVELS = ZALECANE (REFERENCYJNE) POZIOMY Aparatura używana w pracowni musi odpowiadać standardom bezpieczeństwa radiacyjnego, aby: Podjąć niezbędne działania korekcyjne, gdy dawka spada poniżej guidance levels, a ekspozycja nie zapewnia dostateczej informacji i nie przynosi zysku pacjentowi Kontrola jest niezbędna, gdy dawki przewyższają guidance levels (powrót do good practice ) Guidance levels dla najczęstszych badań diagnostyki radiologicznej (łącznie z TK i pediatrią) opracowane zostały na podstawie szerokiego spektrum danych z europejskich pracowni. QA Poziomy działania P o z i o m y d z i a ł a n i a (reakcja natychmiastowa) pomiar (działania korygujące) + p.interwencji + p.dopuszczalny p.zalecany - p.dopuszczalny - p.interwencji czas 6

7 OGRANICZNIKI DAWEK W EKSPOZYCJI MEDYCZNEJ- służą jedynie optymalizacji ochrony osób eksponowanych podczas eksperymentów medycznych, lub osób nie będących pracownikami - które asystują przy chorych i pomagają im. Medyczne poziomy referencyjne Poziomy dawek powierzchniowych w głównych badaniach radiologicznych i komputerowo-tomograficznych, a także aktywności radiofarmaceutyków podawanych pacjentom w badaniach medyczno-nuklearnych, których w normalnych warunkach nie powinno się przekraczać (dotyczą pacjenta o typowych parametrach budowy ciała wzrost 170 cm, ciężar 75 kg). Badania diagnostyczne z zastosowaniem promieniowania jonizującego oraz zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej wykonuje się w sposób gwarantujący osiągnięcie wymaganego rezultatu przy możliwie najmniejszej dawce promieniowania jonizującego. Poziomy referencyjne dla badań i zabiegów, o których wyżej mowa, określono w załącznikach nr 2 i 3 do rozporządzenia MZ z dnia 18 lutego 2011 r. (patrz. zagadnienie Nr 15). Systematyczne przekraczanie poziomów referencyjnych w okresie od ostatniego klinicznego audytu wewnętrznego jest wskazaniem do przeprowadzenia w trybie doraźnym klinicznego audytu wewnętrznego. Za właściwe wykonanie badań diagnostycznych i zabiegów z zakresu radiologii zabiegowej oraz za ograniczenie do minimum ekspozycji pacjenta na promieniowanie jonizujące odpowiada osoba wykonująca takie badanie lub zabieg, odpowiednio do wykonanych czynności. Wykonanie procedury radiologicznej u osób poniżej 16. roku życia należy odnotować w książce zdrowia dziecka. PODSUMOWANIE Ekspozycja pacjenta będąca częścią procesu jego diagnozowania lub leczenia MUSI BYĆ UZASADNIONA Optymalizacja ekspozycji pacjenta oznacza minimalizację dawek bez utraty informacji diagnostycznej Zalecane poziomy stanowią poziom odniesienia dla wykonujących badania: jeśli są przekroczone należy podjąć stosowne działania ZALECANE (REFERENCYJNE) POZIOMY NIE SĄ LIMITAMI DAWEK. 7

8 8

9 ] 9

10 UPRAWNIENIA DO WYKONYWANIA OKREŚLONYCH PROCEDUR MEDYCZNYCH Medyczne procedury radiologiczne mogą wykonywać wyłącznie osoby o kwalifikacjach określonych we wzorcowych procedurach radiologicznych, o których mowa w art. 33g ust. 5 ustawy Prawo atomowe (procedury jeszcze nie zostały opublikowane). Do czasu opublikowania wzorcowych procedur radiologicznych, o których mowa w art. 33g ustawy, ale nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2014 r., badania, zabiegi i procedury mogą być wykonywane: Procedury z zakresu radiologii zabiegowej przez lekarzy posiadających specjalizację 10

11 w dziedzinach, w których są one stosowane, i jedynie w zakresie odpowiadającym tej specjalizacji. Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze przy użyciu produktów radiofarmaceutycznych są przez lekarzy posiadających specjalizację z medycyny nuklearnej lub, pod ich nadzorem, przez lekarzy będących w trakcie takiej specjalizacji. Lekarze, o których wyżej mowa, mogą zlecić innym lekarzom, radiofarmaceutom, technikom elektroradiologii lub pielęgniarkom wykonanie technicznych elementów procedur medycznych, w których używane są produkty radiofarmaceutyczne. Lekarze ci sprawują nadzór nad wykonywaniem zleconych czynności. Badania rentgenodiagnostyczne przez lekarzy posiadających specjalizację z radiologii i diagnostyki obrazowej lub, pod ich nadzorem, przez lekarzy będących w trakcie takiej specjalizacji. Technicy elektroradiologii są uprawnieni do wykonywania radiografii. Inne elementy procedury medycznej zlecone technikom elektroradiologii przez lekarzy radiologów wykonywane są pod ich nadzorem. Procedury densytometrii kostnej przez techników elektroradiologii lub przez inne osoby posiadające udokumentowane umiejętności w tym zakresie. Rentgenowskie badania stomatologiczne przez lekarzy posiadających specjalizację z radiologii i diagnostyki obrazowej, lekarzy dentystów lub techników elektroradiologii. Rentgenowskie badania stomatologiczne inne niż wewnątrzustne są opisywane przez lekarza radiologa lub lekarza dentystę, który odbył odpowiednie przeszkolenie w zakresie radiologii szczękowotwarzowej. ZASADY POSTĘPOWANIA PODCZAS WYKONYWANIA BADAŃ I ZABIEGÓW Z UDZIAŁEM PROMIENIOWANIA RENTGENOWSKIEGO WYMAGANIA SPRZĘTOWE RENTGENODIAGNOSTYKA Podczas dokonywania diagnostycznych badań rentgenowskich przestrzega się następujących zasad postępowania: 1. stosuje się wyłącznie aparaturę rentgenodiagnostyczną wyposażoną w co najmniej sześciopulsowe zasilacze, z zastrzeżeniem wyjątków określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 46 ustawy Prawo atomowe (np. aparaty przenośne, jezdne, stomatologiczne); 2. ogranicza się liczbę projekcji, czas ekspozycji oraz rozmiary wiązki promieniowania jonizującego padającej na ciało pacjenta do wartości niezbędnych dla uzyskania żądanej informacji diagnostycznej; 3. stosuje się osłony osobiste chroniące przed promieniowaniem jonizującym części ciała i narządy pacjenta niebędące przedmiotem badania, a w szczególności znajdujące się w obrębie wiązki pierwotnej tego promieniowania, jeżeli nie umniejsza to diagnostycznych wartości wyniku badania; 11

12 4. stosuje się materiały, fizyczne parametry pracy aparatu rentgenowskiego i wyposażenie do akwizycji i prezentacji obrazu zmniejszające do minimum narażenie na promieniowanie jonizujące przy jednoczesnym zapewnieniu uzyskania obrazu o wartości diagnostycznej; 5. przy analogowej rejestracji obrazów stosuje się wyłącznie automatyczną obróbkę fotochemiczną podlegającą procesowi optymalizacji, z wyłączeniem stomatologicznych badań wewnątrzustnych; 6. w dokumentacji medycznej pacjenta zapisuje się fizyczne parametry ekspozycji w sposób umożliwiający odtworzenie warunków badania i dawki, którą otrzymał pacjent, z wyłączeniem stomatologicznych zdjęć wewnątrzustnych, gdzie wymagane jest zapisanie informacji o wykonaniu badania; 7. ogranicza się stosowanie jezdnego i przenośnego sprzętu radiologicznego wyłącznie do przypadków, gdy przybycie pacjenta do stacjonarnego urządzenia radiologicznego jest przeciwwskazane ze względów medycznych. Charakterystyka pierwotnej wiązki 1. Napięcie maksymalne (impulsu) określa twardość wiązki 2. Powinno być ono dobrane stosownie do klinicznego celu badania: - Jaka struktura anatomiczna jest badana? - Jaki jest wymagany poziom kontrastu? (w badaniach płuc lepsze jest wysokie napięcie (>120kV), podczas gdy strukturę kości lepiej uwidocznić można przy napięciu niższym (<70kV) Przy wysokich napięciach różnice osłabienia w tkankach maleją, a wszystkie stają się niemal przezroczyste dla promieniowania X. Filtracja promieniowania X. Filtry dodatkowe lampy rtg. W wiązce promieniowania emitowanego przez lampę rentgenowską występuje pewien procent promieniowania miękkiego (niskoenergetycznego) całkowicie nieprzydatnego do celów diagnostycznych. Jest ono pochłaniane przez skórę i tkankę pacjenta powodując dodatkowe narażenie, nie podnosząc jakości otrzymanego obrazu. Stosowanie odpowiedniej filtracji dodatkowej jest skutecznym środkiem w ochronie radiologicznej pacjenta. Personel każdej Pracowni rtg powinien pamiętać o konieczności zmiany filtru stosownie do nastawianego napięcia na lampie rtg. Filtracja całkowita wiązki promieniowania pierwotnego w diagnostycznych aparatach rentgenowskich, wynikająca z zastosowania różnych materiałów umieszczonych na drodze wiązki promieniowania, powinna mieć grubość równoważną nie mniejszą, niż: 2,5 mm aluminium (Al) - we wszystkich rodzajach zestawów rentgenowskich - radiografia, 1,5 mm aluminium (Al) - w aparatach rentgenowskich stomatologicznych pracujących przy napięciach na lampie rentgenowskiej do 70 kv 2,5 mm aluminium (Al) - w aparatach rentgenowskich stomatologicznych pracujących przy napięciach na lampie rentgenowskiej powyżej 70 kv 12

13 Wymagania techniczne dla poszczególnych metod rentgenodiagnostycznych Przewoźne aparaty do zdjęć jednofazowy generator konwertorowy obciążenie : do ognisko przy stacjonarnej anodzie : do ognisko przy wirującej anodzie Mammografia Jednofazowy lub 3.fazowy generator konwertorowy obciążenie : anoda Mo lub Rh ognisko : ognisko (powiększenie) AEC umożliwiająca kompensację napięcia i grubości obiektu Okienko lampy rtg powinno być berylowe (nie szklane), o grubości nie większej niż 1 mm. Całkowita filtracja własna zestawu 0.5 mm Al lub 0.03 mm Mo (rekomendacja ICRP 34) Typowe kombinacje anoda-filtr, które bywają obecnie stosowane, to: Mo + 30 µm Mo Mo + 25 µm Mo W + 60 µm Mo W + 50 µm Rh W + 40 µm Pd Rh + 25 µm Rh Zakres wartości ładunku (Ixt): przynajmniej mas Powinno być możliwe powtórzenie ekspozycji przy najwyższym obciążeniu lampy rtg w odstępie czasu < 30 sekund. Radiografia i tomografia (konwencjonalna) Generator jedno lub 3.fazowy (z konwerterem częstotliwości) obciążenie: 30 kw dla ogniska 0.3 obciążenie : kw dla ogniska 1.0 Mozliwość wyboru kv i mas oraz AEC Radiografia i fluoroskopia Zestaw z lampą pod stołem, generator 3.fazowy (z konwerterem częstotliwośi) możliwość pracy ciągłej przy obciążeniu W obciążenie : 50 kw dla ogniska 1.0 do zdjęć celowanych obciążenie : 30 kw dla ogniska 0.6 do fluoroskopii (high resolution) Kontrast jest parametrem priorytetowym, Automatyczne ustawienie kv Radiografia i fluoroskopia Zestaw z lampą nad stołem, 3.fazowy generator (technologia konwertorowa), możliwość pracy ciągłej przy obciążeniu nie mniejszym od 500 W obciążenie : 40 ognisko 0.6 dla zdjęć celowanych obciążenie : dla fluoroscopy (z wysoką rozdzielczością) Kontrast jest cechą priorytetową Automatyczny dobór kv Procedury naczyniowe w kardiologii 3.fazowe generatory z możliwością pracy przy ciągłym obciążeniu >1kW obciążenie : 30 dla ogniska 0.4 output : 80 dla ogniska

14 Tempo zapisu (frame rate) : do 120 fr/s STOMATOLOGICZNE WEWNĄTRZUSTNE Podczas rentgenodiagnostycznych badań stomatologicznych wewnątrzustnych należy: 1. stosować napięcie w przedziale kv; 2. jeżeli jest to możliwe, stosować kolimację prostokątną wraz z układem trzymającym rejestrator obrazu; przy stosowaniu kolimacji okrągłej nie przekraczać średnicy wiązki 60 mm; 3. stosować błony o czułości E lub F według klasyfikacji ISO; 4. stosować osłony indywidualne dla pacjentów obejmujące w szczególności tarczycę. STOMATOLOGICZNE PANTOMOGRAFICZNE Podczas rentgenowskich badań stomatologicznych pantomograficznych należy: stosować układ błona - folia wzmacniająca o czułości 400; rozmiar napromienionego pola ograniczyć do rozmiaru nieprzekraczającego rozmiaru błony lub rejestratora obrazu; szczególnie starannie ograniczać pole badane do obszaru istotnego klinicznie w cefalometrii; stosować osłony indywidualne dla pacjentów obejmujące w szczególności tarczycę, jeżeli nie umniejsza to diagnostycznych wartości wyniku badania. Indywidualne ryzyko w radiologii stomatologicznej jest małe, lecz ze względu na znaczną liczbę pacjentów poniżej 20 roku życia wskazana jest minimalizacja narażenia (współczynnik ryzyka większy ok. 3.krotnie od przeciętnego: 5x10-2 Sv -1 ). 1. Aparaty do cefalometrii przeznaczone są do teleradiografii czaszki dla pomiarów antropomorficznych 2. Zazwyczaj pantomografię i cefalometrię wykonuje się zestawem z tym samym (jednym) generatorem Zalecane parametry techniczne Zdjęcia wewnątrzustne: (65-70)kV przy zapisie analogowym 60kV przy zapisie cyfrowym Kolimacja prostokątna; jeśli wiązka okrągła, to Ø=60mm Zdjęcia panoramiczne: Aparaty z generatorem CP Napięcie i czułość detektora dobrane do badanego obiektu; Cefalometria: Ograniczenie pola wiązki prze zdjęciu bocznym Techniczne sposoby redukcji dawek- Zapewnienie jakości procesów fotochemicznych Kontrolować czas i temperaturę procesu wywoływania Nie używać utlenionych chemikaliów Nie podglądać filmów w czasie utrwalania 14

15 Techniczne sposoby redukcji dawek Pozytywny skutek bardziej czułych błon Klasa czułościd Bardzo dobra rozdzielczość przestrzenna Przeciętna dawka ok. 0.5 mgy Typowy czas ekspozycji: s Klasa czułości E Dobra rozdzielczość przestrzenna Przeciętna dawka ok mgy Typowy czas ekspozycji: s Techniczne metody redukcji dawek - Ochronny fartuch z gumy Pb i kołnierz (użyteczne zwłaszcza, gdy pierwotna wiązka skierowana jest w dół w kierunku tułowia). Badania pantomograficzne Jakość obrazu jest nieco gorsza niż przy zdjęciach wewnątrzustnych Pełny obraz uzębienia Względnie niska dawka (1 badanie pantomograficzne 3 5 filmów wewnątrzustnych) BADANIA PRZESIEWOWE Badania przesiewowe z zastosowaniem promieniowania jonizującego mogą być wykonywane za zgodą ministra właściwego do spraw zdrowia wydaną na wniosek właściwego konsultanta krajowego. Wniosek, o którym wyżej mowa: 1. określa cel i uzasadnienie konieczności przeprowadzenia badania; 2. zawiera informację o wdrożonym systemie zarządzania jakością w jednostkach ochrony zdrowia, które zostały wyznaczone do prowadzenia badań przesiewowych; 3. wykazuje, że: korzyści zdrowotne związane z badaniem przesiewowym przewyższają znacznie możliwe szkodliwe następstwa badania, nie ma innych metod rozpoznawczych o podobnej skuteczności, obciążonych mniejszym ryzykiem. Do rozpatrzenia wniosku minister właściwy do spraw zdrowia powołuje zespół do opiniowania badania przesiewowego; skład zespołu przedstawia właściwy konsultant krajowy, który wystąpił z wnioskiem o przeprowadzenie badań przesiewowych, 15

16 w uzgodnieniu z konsultantem krajowym w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej. Przeprowadzanie badań przesiewowych podlega okresowej ocenie w zakresie jakości wykonywania tych badań oraz ich wyników przez zespół, o którym wyżej mowa. Zespół ten po każdej przeprowadzonej ocenie przedstawia ministrowi właściwemu do spraw zdrowia wniosek dotyczący kontynuowania lub zaprzestania przeprowadzania badań przesiewowych. Ocena jest wykonywana przynajmniej raz w okresie realizacji programu, jednak nie rzadziej niż raz na 3 lata, licząc od dnia wydania zgody. STOSOWANIE FLUOROSKOPII Stosowanie fluoroskopii jest dopuszczalne w przypadkach, w których ze względów diagnostycznych nie może być ona zastąpiona radiografią. Zabrania się stosowania fluoroskopii bez wzmacniacza obrazu lub innego urządzenia spełniającego tę funkcję. BADANIA RENTGENODIAGNOSTYCZNE U DZIECI I MŁODZIEŻY Wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u osób poniżej 16. roku życia, oprócz spełnienia wymagań określonych dla rentgenodiagnostyki, wymaga ponadto: 1. w przypadku niemowląt lub małych dzieci, unieruchamiania przy użyciu bobiksu lub innego urządzenia spełniającego tę funkcję; 2. stosowania osłon na narządy promienioczułe, gdy w trakcie badania mogą znaleźć się w obrębie lub pobliżu pierwotnej wiązki promieniowania jonizującego, jeżeli nie uniemożliwi to poprawnego wykonania badania. BADANIA RENTGENODIAGNOSTYCZNE U KOBIET CIĘŻARNYCH Wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u kobiet w ciąży jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli nie mogą być one wykonane po porodzie. Badania, o których mowa, należy wykonywać w sposób zapewniający maksymalną ochronę zarodka lub płodu przed ekspozycją na promieniowanie jonizujące, poprzez wybór właściwej techniki badania oraz stosowanie właściwych osłon osobistych na okolicę brzucha i miednicy. Uzasadnienie badania powinno być potwierdzone w dokumentacji medycznej przez lekarza wykonującego lub nadzorującego to badanie. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego, jednostka ochrony zdrowia jest zobowiązana dokonać obliczenia dawki dla zarodka lub płodu. 16

17 WYKONYWANIE BADAŃ RENTGENODIAGNOSTYCZNYCH APARATEM PRZWOŹNYM Podczas wykonywania badania rentgenodiagnostycznego w pomieszczeniu, w którym znajduje się aparat rentgenowski, mogą przebywać wyłącznie pacjent oraz osoby, które wykonują czynności bezpośrednio związane z badaniem. Dotyczy to również badania wykonywanego przy łóżku pacjenta. W uzasadnionych przypadkach, w szczególności gdy z uwagi na stan pacjenta nie jest możliwe przeniesienie go do innego pomieszczenia, badanie jest wykonywane w pomieszczeniu, w którym pacjent się znajduje, przy czym: 1. wiązkę pierwotną promieniowania jonizującego kierować należy wyłącznie w stronę pacjenta; 2. należy stosować przenośne osłony w szczególności w postaci ścianek lub osłon z gumy ołowiowej; 3. inni pacjenci, o ile jest to możliwe, opuszczają to pomieszczenie na czas badania; 4. jeżeli nie można zapewnić wymagań określonych w pkt 2 i 3, należy upewnić się, że odległość pomiędzy pacjentem a pozostałymi osobami oraz pomiędzy wiązką pierwotną a pozostałymi osobami wynosi przynajmniej 2 m. PODTRZYMYWANIE PACJENTA Jeżeli w czasie wykonywania badania rentgenodiagnostycznego zachodzi konieczność podtrzymywania pacjenta, czynność tę może wykonywać osoba, która: 1) ukończyła 18 lat; 2) nie jest w ciąży; 3) została wyposażona w fartuch i rękawice ochronne z gumy ołowiowej; 4) została poinstruowana o sposobie postępowania i poinformowana o ryzyku radiacyjnym. Czynności, o których wyżej mowa, w warunkach ambulatoryjnych może wykonywać również członek rodziny lub opiekun pacjenta spełniający opisane wymagania. Osoby, o których wyżej mowa, nie mogą być narażone na promieniowanie jonizujące, którego dawka skuteczna przekracza dawkę graniczną dla osób z ogółu ludności (1 msv/rok). RADIOLOGIA ZABIEGOWA 1. Do przeprowadzania procedur z zakresu radiologii zabiegowej stosuje się wyłącznie aparaturę przeznaczoną do tego celu, z wyposażeniem zapewniającym właściwą ochronę pacjenta i personelu przed promieniowaniem jonizującym. 2. Aparatura musi być wyposażona w rejestrator dawki umożliwiający określenie dawki na skórę, którą otrzymuje pacjent, z wyświetlaczem dobrze widocznym dla operatora. ((uwaga: aparatura musi spełniać wymogi określonego w 29 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi (Dz. U. z 2006 r. Nr 180, poz. 1325) dla w/w aparatu rtg przeznaczonego do celów radiologii 17

18 zabiegowej, tj. wyposażenie w miernik wielkości ekspozycji rejestrator dawki, skopię pulsacyjną oraz układ zapamiętywania ostatniego obrazu). 3. W dokumentacji medycznej pacjenta zapisuje się informacje umożliwiające określenie dawki na skórę, którą otrzymał pacjent. 4. W przypadku otrzymania przez pacjenta sumarycznej dawki na skórę przekraczającej 1 Gy, w dokumentacji medycznej zapisuje się informację o wielkości dawki. Wykonywanie zabiegów wymaga: stosowania możliwie najkrótszego czasu emisji promieniowania jonizującego niezbędnego dla prawidłowego wykonania zabiegu; unikania trybu pracy aparatury rentgenowskiej w reżimie wysokiej mocy dawki; właściwego doboru fizycznych parametrów pracy lampy; stosowania możliwie największej odległości lampy od pacjenta; stosowania możliwie najbliższego położenia wzmacniacza obrazu względem ciała pacjenta; ograniczenia do minimum stosowania powiększenia obrazu poprzez przełączenie pola widzenia wzmacniacza obrazu; zmieniania położenia miejsca wejścia wiązki pierwotnej promieniowania jonizującego; ograniczenia do koniecznego minimum liczby ekspozycji radiologicznych przeznaczonych do rejestracji obrazów; stosowania fluoroskopii pulsacyjnej oraz funkcji zatrzymania ostatniego obrazu (LIH), gdy tylko jest to możliwe z punktu widzenia warunków klinicznych; podawania środka kontrastowego ze strzykawki automatycznej, gdy jest to możliwe z punktu widzenia warunków klinicznych. Zestawy do fluoroskopii o Stacjonarny zestaw z ruchomym ramieniem - nie wymaga obecności personelu w pobliżu lampy rtg o Przewoźny zestaw z ramieniem C - najczęściej używany w salach operacyjnych. 18

19 o Zestawy do radiologii interwencyjnej- - Muszą spełniać specjalne wymogi bezpieczeństwa; personel znajduje się w pobliżu lampy podczas ekspozycji. o Wielofunkcyjne zestawy przewoźne - mogą być używane zarówno do kontroli śródoperacyjnej, jak i do prostych zabiegów interwencyjnych. Wzmacniacz obrazu parametry decydujące o przydatności o równomierna jasność o dystorsja geometryczna o granica rozdzielczości przestrzennej o próg rozróżniania kontrastu Uwaga: pogorszenie parametrów wzmacniacza może zniweczyć celowość ekspozycji! Zniekształcenia obrazu 19

20 Rozdzielczość przestrzenna powinna być zgodna z wartością wyznaczoną podczas testów odbiorczych Próg rozróżnialnych obiektów niskokontrastowych nie powinien być większy niż 4% FLUOROSKOPIA - jako czynnik narażenia Od czego zależą dawki personelu: główne źródło (promieniowania rozproszonego) PACJENT (rozkład wokół pacjenta nie jest równomierny zależy od bardzo wielu czynników); ALE: poziom dawek dla personelu jest istotnie uzależniony od poziomu dawek dla pacjentów! Dawki dla pacjentów / personelu Czynniki decydujące o dawkach: rozmiary ciała pacjenta (większa masa większa dawka na skórę więcej promieniowania rozproszonego wokoło) użycie trybu wysokiej mocy dawki (moc dawki wzrasta ponad 2-krotnie) 20

21 Przykład wartości mocy dawek GE/CGR ADVANTX LCV (FLUOROSCOPY) LOW DOSE 10 mgy/min MEDIUM DOSE 20 mgy/min HIGH DOSE 40 mgy/min Dawki dla pacjentów Użycie kratki p-rozproszeniowej: zwiększa dawkę 2-6 razy Wykorzystanie niskoszumowej procedury: zwiększa dawkę 2-10 razy Użycie wzmacniacza o mniejszej średnicy: zwiększa dawkę do 3 razy Zastosowanie cyfrowego zapisu: może zmniejszyć dawkę o 25% Średnica wzmacniacza obrazu a dawka dla pacjenta Średnica wzmacniacza ESD pacjenta (wartości względne) 12" (32 cm) dose 100 9" (22 cm) dose 150 6" (16 cm) dose " (11 cm) dose

22 Fixed FOV=17 cm & pt. thickness=24 cm Pulsed fluoro LOW 15pulses/s; 95 kv, 47 ma, à measured dose rate (air kerma rate) at FSD=70 cm: 18 mgy/min Image Intensifier à dose rate at d= 50 cm: using inverse square law = 18 * (70/50) 2 = 18 * 1.96 = 35.3 mgy/min FDD FSD d Przykładowe zależności mocy dawki od odległości Fixed FOV=17 cm & pt. Thickness=24 cm 15 pulse/s, FSD=70 cm, 95 kv 1. pulsed fluoro LOW à 47 ma, à dose rate = 18 mgy/min FDD = focus-detector distance FSD = focus-skin distance Image Intensifier Dose rate at the patient skin including backscatter (ESD=Entrance Surface Dose): ESD= 18 * 1.4 = 25.2 mgy/min 2. pulsed fluoro NORMAL à 130 ma, à dose rate = 52 mgy/min FDD Dose rate at the patient skin including backscatter (ESD=Entrance Surface Dose): ESD= 52 * 1.4 = 73 mgy/min FSD d Przykładowe zależności mocy dawki od wartości natężenia prądu anodowego w ma Fixed FOV=17 cm; pulsed fluoro= Low, 15 p/s 1. Patient thickness 20 cm, à Dose rate at the patient skin including backscatter ESD = 10 mgy/min FDD = focus-detector distance FSD = focus-skin distance Image Intensifier 2. Patient thickness 24 cm, à Dose rate at the patient skin including backscatter ESD = 25.2 mgy/min 3. Patient thickness 28 cm, à Dose rate at the patient skin including backscatter ESD = 33.3 mgy/min FDD FSD d Przykładowe zależności mocy dawki od grubości pacjenta 22

23 RADIOLOGIA ZABIEGOWA U KOBIET W WIEKU ROZRODCZYM I KOBIET CIĘŻARNYCH U kobiet w wieku rozrodczym można wykonywać procedury z zakresu radiologii zabiegowej wyłącznie po uzyskaniu negatywnego testu ciążowego, przeprowadzonego u pacjentki bezpośrednio przed planowanym zabiegiem. Od wykonania testu, o którym mowa w pkt. 1, można odstąpić, jeżeli istnieją bezsporne okoliczności świadczące o niemożliwości zajścia pacjentki w ciążę. U kobiet w ciąży procedury z zakresu radiologii zabiegowej mogą być wykonywane tylko wówczas, gdy są niezbędne dla ratowania zdrowia i życia matki. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego, jednostka ochrony zdrowia jest obowiązana dokonać obliczenia dawki dla zarodka lub płodu. Kobietę w ciąży należy niezwłocznie poinformować na piśmie o wynikach obliczeń, o których mowa w pkt. 4, oraz o rodzajach zagrożeń dla zarodka lub płodu i poziomie ryzyka ich wystąpienia. POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM W PRZYPADKU PRZEKROCZENIA DAWEK NA SKÓRĘ 1 Gy i 3 Gy Pacjent, który w wyniku zabiegu z zakresu radiologii zabiegowej otrzymał na skórę dawkę sumaryczną przekraczającą 3 Gy, jest poddawany na koszt jednostki wykonującej zabieg badaniom kontrolnym co najmniej raz w tygodniu w okresie 21 dni po zabiegu. W stosunku do pacjenta, o którym mowa w pkt. 1, w przypadku gdy jest to konieczne, podejmuje się na koszt jednostki wykonującej zabieg leczenie specjalistyczne. Jeżeli pacjent w wyniku zabiegu z zakresu radiologii zabiegowej, wykonywanego według obowiązujących procedur, a mogącego wymagać powtórzenia, otrzymał na skórę dawkę sumaryczną przekraczającą 1 Gy, dokumentacja wyników badań i informacja o dawce jest przekazywana lekarzowi prowadzącemu. EKSPERYMENT MEDYCZNY 1. Eksperyment medyczny z zastosowaniem źródeł promieniowania jonizującego dla celów diagnostycznych lub terapeutycznych, poza określonymi w odrębnych przepisach wymaganiami dla eksperymentów medycznych, może być przeprowadzony, jeżeli: a. oczekiwane potencjalne korzyści przewyższają niepożądane skutki napromienienia dla osób badanych; b. będzie w nim brać udział jak najmniejsza liczba osób, przy możliwie małych dawkach promieniowania jonizującego lub małych aktywnościach produktów radiofarmaceutycznych, zapewniających uzyskanie wyników diagnostycznie przydatnych na założonym poziomie prawdopodobieństwa znamienności statystycznej; wartości dawek lub 23

24 aktywności są określane przez pomiar i spełniają warunek optymalizacji ochrony przed promieniowaniem jonizującym; c. lekarz kierujący na badanie lub zabieg lub lekarz wykonujący badanie lub zabieg określi docelowe poziomy dawek indywidualnie dla każdej z osób oczekujących, że wyniosą korzyści diagnostyczne lub terapeutyczne z eksperymentu. 2. Osoby uczestniczące w eksperymencie, o którym mowa w pkt. 1, przed przystąpieniem do niego: a. są pisemnie, szczegółowo informowane o rodzaju i stopniu spodziewanego ryzyka skutków ubocznych eksperymentu; b. potwierdzają pisemnie, że uzyskały informację określoną w pkt 1, zrozumiały jej treść oraz uzyskały odpowiedź na wszelkie pytania i wątpliwości oraz wyrażają zgodę na udział w eksperymencie. 3. Dawki, o których mowa w pkt. 1 ppkt 2, zależą od rodzaju i wielkości potencjalnych korzyści, o których mowa w pkt Wymaganą zależność między oczekiwaną potencjalną korzyścią eksperymentu medycznego na ochotnikach przy użyciu źródeł promieniowania jonizującego a wielkością ryzyka i dawką skuteczną wyrażoną w milisiwertach (msv) określa załącznik nr 4 do rozporządzenia MZ z dnia 18 lutego 2011 r. 5. Jeżeli w ramach eksperymentu medycznego realizowana jest procedura radiologiczna niebędąca w wykazie, o którym mowa w art. 33g ust. 7 ustawy Prawo atomowe, to procedura ta podlega zatwierdzeniu przez krajowego konsultanta właściwego dla danej dziedziny zastosowania promieniowania jonizującego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2011 r. Nr 51, poz. 265) istotne aspekty ochrony radiologicznej pacjenta UWAGA! NIEDOPUSZCZALNE JEST STOSOWANIE URZĄDZEŃ RADIOLOGICZNYCH I URZĄDZEŃ POMOCNICZYCH, GDY: 1. uzyskane wyniki testów eksploatacyjnych przekraczają wartości graniczne, jeżeli takie wartości zostały określone, lub 2. testy eksploatacyjne nie są wykonywane z częstością określoną w załączniku nr 6 do rozporządzenia. 24