RYZYKO RADIACYJNE ZWIĄZANE Z EKSPOZYCJĄ PŁODU. Dariusz Kluszczyński

Transkrypt

1 RYZYKO RADIACYJNE ZWIĄZANE Z EKSPOZYCJĄ PŁODU Dariusz Kluszczyński 1

2 Każdego roku tysiące kobiet eksponowane jest na promieniowanie jonizujące Brak wiedzy jest odpowiedzialny za obawy i prawdopodobnie niepotrzebne przerwania ciąży Dla większości pacjentek, ekspozycja medyczna jest uzasadniona a ryzyko jest minimalne 2

3 W niektórych przypadkach ekspozycja jest nieodpowiednia i można obserwować zwiększone ryzyko dla nienarodzonego dziecka Prenatalne dawki otrzymywane w wyniku większości prawidłowo wykonanych procedur diagnostycznych nie podnoszą w sposób mierzalny ryzyka prenatalnej śmierci, deformacji oraz upośledzenia umysłowego Wyższe dawki, takie jakie otrzymywane są w procedurach terapeutycznych mogą prowadzić do znaczących uszkodzeń płodu 3

4 Przykład uzasadnionego zastosowania CT w przypadku kobiety ciężarnej biorącej udział w wypadku motocyklowym 4

5 3-minutowe badanie CT przed przewiezieniem na salę operacyjną. Matka i dziecko przeżyły. Free blood Kidney ripped off aorta (no contrast in it) Splenic laceration 5

6 Wiele kobiet jest eksponowanych nie wiedząc, że są w ciąży: nieumyślna ekspozycja zarodka we wczesnej fazie rozwoju Planowane ekspozycje: pacjentki wymagające badań radiologicznych lub z zakresu medycyny nuklearnej a nawet terapii w czasie, gdy są w ciąży Ocena pracy zastawek lub implantów, lub w przypadku cewnikowania serca Przypadkowa ekspozycja w czasie ciąży Zawodowa ekspozycja w czasie ciąży Ekspozycja kobiet w wieku rozrodczym 6

7 Gdy kobieta w wieku rozrodczym zgłasza się na badanie obszaru miednicy, zapytaj: Czy jest lub podejrzewa, ze jest w ciąży? Czy opóźnia się okres? Informacja ta powinna być odnotowana? Kobiety poniżej 16 lat, data ostatniej miesiączki W zależności od odpowiedzi: Nie ma możliwości ciąży Przejdź do badania 7

8 Pacjentka w ciąży lub prawdopodobnie w ciąży W przypadku ciąży lub jej prawdopodobieństwa: Zweryfikuj uzasadnienie badania Czy można przesunąć badanie na okres po rozwiązaniu? Czy opóźnienie badania nie spowoduje zwiększenia ryzyka? Jeżeli zostanie zastosowana procedura radiologiczna należy zminimalizować ekspozycję płodu przy zachowaniu poprawnego efektu diagnostycznego 8

9 WYSOKIE DAWKI Procedury, które powodują otrzymanie przez płód dawki wynoszącej dziesiątki mgy CT brzucha i miednicy, badania fluoroskopowe z Ba Oszacowanie dawki Zastosować zasadę 10 dni W przypadkowej ekspozycji ryzyko spowodowane promieniowaniem może być mniejsze niż ryzyko związane z inwazyjnymi metodami diagnostycznymi. Aborcja nie musi być uzasadniona. 9

10 Czułość na promieniowanie wczesnego zarodka Do wczesnych lat '80, uważało się, że wczesny zarodek jest bardzo czuły na promieniowanie, jednak nikt nie wiedział jak bardzo? Obecnie wiadomo, że organogeneza zaczyna się 3-5 tygodnia po zapłodnieniu W okresie przed organogenezą wysoka ekspozycja może uniemożliwić zagnieżdżenie. Niskie dawki mogą nie powodować obserwowalnych efektów. 10

11 Okres przed implantacją zarodka (do 10 dni) Tylko efekt letalny (wszystko, albo nic) Zarodek składa się tylko z kilku niewyspecjalizowanych komórek Jeżeli zbyt dużo komórek ulegnie uszkodzeniu zarodek ulega resorpcji Gdy niewiele komórek ulega uszkodzeniu pozostałe je zastąpią w ciągu kilku podziałów Ofiary bomb atomowych, które przeżyły duża częstość obu procesów normalnych urodzeń i spontanicznych aborcji 11

12 Ryzyko radiacyjne dla płodu Indukowane radiacyjnie ryzyko dla płodu zależy od czasu trwania ciąży i od dawki pochłoniętej Ryzyko radiacyjne jest największe podczas organogenezy, trochę mniejsze podczas 2. trymestru i najmniejsze w 3. trymestrze. największe mniejsze najmniejsze 12

13 Oszacowanie dawki dla płodu podczas konwencjonalnych badań rentgenowskich (dane z Wielkiej Brytanii 1998) Rodzaj badania Średnia [mgy] Maximum [mgy] Jama brzuszna 1,4 4,2 Klatka piersiowa <0,01 <0,01 Urografia albo kręgosłup lędźwiowy 1,7 10 Miednica 1,1 4 Czaszka albo kręgosłup szyjny <0,01 <0,01 13

14 Oszacowanie dawki dla płodu w procedurach fluoroskopowych i CT (dane z Wielkiej Brytanii 1998) Średnia [mgy] Maximum [mgy] papka Ba (UGI) 1,1 5,8 wlew Ba 6,8 24 CT głowy <0,005 <0,005 CT klatki piersiowej 0,06 1,0 CT brzucha 8,0 49 CT miednicy

15

16 Badanie Typowa dawka dla płodu [mgy] Ryzyko nowotworu na jedno badanie rtg czaszka rtg ząb rtg klatka piersiowa rtg CT Cr-51 kręgosłup piersiowy głowa lub szyja GFR (przepływ kłębkowy) 0,001-0,01 < 1 na Kr-81m wentylacja płuc CT Tc-99m angiografia płuc wentylacja płuc 0,01-0,1 1 na do 1 na

17 Badanie Typowa dawka dla płodu [mgy] Ryzyko nowotworu na jedno badanie rtg brzuch rtg papka barowa rtg miednica rtg biodro CT pelwimetria CT Tc-99m kl. piersiowa i wątroba perfuzja płuc 0,1-1,0 1 na do 1 na Tc-99m tarczyca Tc-99m wentylacja płuc (DTPA) Tc-99m nerki (MAG3, DMSA) Tc-99m białe krwinki

18 Badanie Typowa dawka dla płodu [mgy] Ryzyko nowotworu na jedno badanie rtg wlew barytowy rtg urografia dożylna rtg kręgosłup lędźwiowy CT kręgosłup lędźwiowy CT Tc-99m Tc-99m brzuch kości serce 1, na do 1 na 1000 Tc-99m przepływ krwi w mózgu (exametazyna) Tc-99m nerki (DTPA) Tl-201 serce PET F-18 lokalizacja guza

19 Badanie Typowa dawka dla płodu [mgy] Ryzyko nowotworu na jedno badanie CT miednica miednica i CT brzuch miednica, brzuch CT i klatka piersiowa SPECT serce (stress Tc-99m rest) PET/CT F-18 całe ciało na 1000 do 1 na 200 spontaniczna umieralność dzieci na nowotwory: 1 na 500

20 Cewnikowanie serca w czasie ciąży Osłona z ołowiu wokół brzucha aż do spojenia łonowego Jeżeli jest to możliwe, procedura ta powinna być przeprowadzona po okresie głównej organogenezy (>12 tygodni). W czwartym miesiącu objętość płodu jest na tyle mała, że jest zachowana duża odległość pomiędzy płodem a klatką piersiową Zachować dawkę dla płodu poniżej 2 msv 20

21 Zaburzenia rozwojowe Zaburzenia rozwojowe mają próg występowania na poziomie mgy i więcej. Związane są one z funkcjonowaniem centralnego systemu nerwowego Dawki dla płodu w wysokości 100 mgy nie osiąga się nawet podczas 3 badań CT miednicy lub podczas 20 konwencjonalnych diagnostycznych badań rtg Wartości te mogą zostać osiągnięte w trakcie wykonywania wspomaganych fluoroskopią procedur interwencyjnych miednicy lub podczas radioterapii 21

22 Centralny układ nerwowy W czasie 8-25 tygodnia po zapłodnieniu, centralny układ nerwowy jest szczególnie wrażliwy na promieniowanie Dawki dla płodu przekraczające 100 mgy mogą powodować niewielki spadek IQ (intelligence quotient) Dawki dla płodu w wysokości 1000 mgy (1 Gy) mogą prowadzić do poważnego opóźnienia umysłowego szczególnie w okresie 8-15 tygodnia (w mniejszym zakresie w czasie tygodnia) 22

23 Białaczki i inne nowotwory Działanie promieniowania zwiększa ryzyko indukcji nowotworów w populacji dorosłych i dzieci Przyjmuje się, że ryzyko radiacyjne płodu/zarodka w prawie całym okresie ciąży jest takie samo jak dla dzieci 23

24 Białaczki i inne nowotwory Przy dawce 10 mgy dla płodu, ryzyko względne może wynieść 1,4 (40% wzrost w stosunku do spontanicznej zapadalności) Jednakże ryzyko całkowite dla dzieci w przedziale wieku 0 15 lat eksponowanych w czasie ciąży dawką 10 mgy jest małe i wynosi 1 dodatkowy nowotwór na 1700 eksponowanych dzieci 24

25 Napromienienie PRZED zapłodnieniem Napromienienie gonad rodziców przed zapłodnieniem nie powoduje zwiększonego ryzyka wad rozwojowych u dzieci Stwierdzenie to opiera się na danych z badań nad osobami, które przeżyły wybuchy jądrowe oraz osób, które poddawane były radioterapii w młodości 25

26 Ekspozycja zawodowa kobiet w ciąży Kobiety ciężarne mogą pracować z promieniowaniem jonizującym pod warunkiem, że płód nie otrzyma dawki większej niż 1 mgy w czasie całej ciąży 26

27 Przerwanie ciąży Przerwanie ciąży przy napromienieniu płodu dawką mniejszą niż 100 mgy NIE jest uzasadnione ze względów na ryzyko radiacyjne. Przy dawkach większych niż 100 mgy, mogą wystąpić uszkodzenia płodu. Wielkość i typ tych uszkodzeń jest funkcją dawki i okresu ciąży. W tych przypadkach decyzja powinna być podejmowana indywidualnie. 27

28 Przerwanie ciąży Wysokie dawki dla płodu ( mgy) w późnym okresie ciąży nie prowadzą do powstania zaburzeń rozwojowych lub uszkodzeń 28

29 Prawdopodobieństwo, że jest się zdrowym w funkcji dawki Dawka dla płodu [mgy] powyżej tła naturalnego Prawdopodobieństwo braku zaburzeń rozwojowych Prawdopodobieństwo braku nowotworu (0-19 lat) , , , , , ,1 >100 możliwe zaburzenia 29

30 Spontaniczne ryzyko w populacji kobiet ciężarnych Ryzyko: spontaniczne aborcje >15% wady genetyczne 4-10% wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju 4% zaburzenia rozwojowe 2-4% 30

31 przepisy- MN Badania diagnostyczne przy użyciu produktów radiofarmaceutycznych u kobiet w ciąży są ograniczone do przypadków, które nie mogą być wykonane po porodzie. Jeżeli się je wykonuje, to należy: ograniczyć aktywności produktów radiofarmaceutycznych do najmniejszej wartości umożliwiającej badanie; zwiększyć podaż płynów badanej; pouczyć badaną o konieczności częstego oddawania moczu. W przypadku, gdy dawka dla zarodka lub płodu może przekroczyć 5 msv, uzasadnienie badania musi być potwierdzone w dokumentacji medycznej przez lekarza wykonującego lub nadzorującego to badanie. Niedopuszczalne jest stosowanie do celów diagnostycznych i leczniczych jodków znakowanych J-131 u kobiet w ciąży po 8 tygodniach od zapłodnienia. 31

32 przepisy- RTG W pracowni rtg, w widocznym miejscu, znajduje się informacja o konieczności powiadomienia rejestratorki i operatora aparatu rtg, przed wykonaniem badania, o tym, że pacjentka jest w ciąży. Wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u kobiet w ciąży jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli nie mogą być one wykonane po porodzie. Badania kobietom w ciąży należy wykonywać w sposób zapewniający maksymalną ochronę zarodka lub płodu przed ekspozycją na promieniowanie jonizujące, poprzez wybór właściwej techniki badania oraz stosowanie właściwych osłon osobistych na okolicę brzucha i miednicy. Uzasadnienie badania powinno być potwierdzone w dokumentacji medycznej przez lekarza wykonującego lub nadzorującego to badanie. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego, jednostka ochrony zdrowia jest zobowiązana dokonać obliczenia dawki dla zarodka lub płodu. 32

33 przepisy- RZ U kobiet w wieku rozrodczym można wykonywać procedury z zakresu radiologii zabiegowej wyłącznie po uzyskaniu negatywnego testu ciążowego, przeprowadzonego u pacjentki bezpośrednio przed planowanym zabiegiem. Od wykonania testu można odstąpić, jeżeli istnieją bezsporne okoliczności świadczące o niemożliwości zajścia pacjentki w ciążę. U kobiet w ciąży procedury z zakresu radiologii zabiegowej mogą być wykonywane tylko wówczas, gdy są niezbędne dla ratowania zdrowia i życia matki. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego, jednostka ochrony zdrowia jest obowiązana dokonać obliczenia dawki dla zarodka lub płodu. Kobietę w ciąży należy niezwłocznie poinformować na piśmie o wynikach obliczeń oraz o rodzajach zagrożeń dla zarodka lub płodu i poziomie ryzyka ich wystąpienia. 33

34 przepisy- RT Zastosowanie radioterapii u kobiet w ciąży wynikające z braku zadowalających alternatywnych metod postępowania wymaga: 1) lokalizacji guza w stosunku do zarodka lub płodu; 2) zastosowania osłon chroniących zarodek lub płód w przypadku, gdy odległość i położenie guza to umożliwiają; 3) ustalenia ryzyka dla matki wynikającego z leczenia innego niż radioterapia; 4) obliczenia dawki dla zarodka lub płodu, która będzie wynikiem proponowanej radioterapii; 5) ustalenia prawdopodobieństwa uszkodzenia zarodka lub płodu, z uwzględnieniem okresu ciąży, w którym proponuje się radioterapię. 34

35 przepisy- RT (cd) Jeżeli wymienione poprzednio postępowanie wykaże wysokie prawdopodobieństwo powstania ciężkiego uszkodzenia zarodka lub płodu polegającego na powstaniu wad rozwojowych poszczególnych narządów, ciężkiego niedorozwoju umysłowego lub wysokiego prawdopodobieństwa indukcji nowotworu, który może ujawnić się w okresie pierwszych 20 lat życia dziecka, kobietę w ciąży należy o tym niezwłocznie poinformować na piśmie. Dla uniknięcia niezamierzonego uszkodzenia zarodka lub płodu w wyniku radioterapii okolicy brzucha i miednicy w przypadku nierozpoznanej ciąży u kobiet w okresie reprodukcji, radioterapię można podjąć wyłącznie po uzyskaniu negatywnego testu ciążowego, przeprowadzonego u pacjentki przed podjęciem decyzji o leczeniu. Od wykonania testu można odstąpić, jeżeli istnieją bezsporne okoliczności świadczące o niemożliwości zajścia pacjentki w ciążę. 35