JAK BEZPIECZNIE I SKUTECZNIE STOSOWAĆ LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE Z GRUPY ANTAGONISTÓW WITAMINY K? PORADNIK DLA PACJENTÓW

Transkrypt

1 JAK BEZPIECZNIE I SKUTECZNIE STOSOWAĆ LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE Z GRUPY ANTAGONISTÓW WITAMINY K? PORADNIK DLA PACJENTÓW Prof. dr hab. med. Janina Stępińska Dr n. med. Ewa Hryniewiecka Dr n. med. Urszula Ablewska Dr n. med. Elżbieta Abramczuk 2018

2 Imię i nazwisko... Zalecany INR... UWAGA! Poproś swojego lekarza o wypełnienie karty na stronie 31. Noś ją przy sobie. Rysunki dr n. med. Ewa Hryniewiecka Zdjęcie na okładce prof. J. Stępińska Ryc. 3 zdjęcie ze zbiorów prof. A. Biedermana Materiał edukacyjny.

3 JAK BEZPIECZNIE I SKUTECZNIE STOSOWAĆ LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE Z GRUPY ANTAGONISTÓW WITAMINY K? PORADNIK DLA PACJENTÓW wydanie VI Prof. dr hab. med. Janina Stępińska Dr n. med. Ewa Hryniewiecka Dr n. med. Urszula Ablewska Dr n. med. Elżbieta Abramczuk 2018

4 Spis treści: Rozdział 1. Co to jest leczenie przeciwzakrzepowe i dlaczego je stosujemy?...strona 5 Rozdział 2. Mechanizm działania leków przeciwzakrzepowych...strona 10 Rozdział 3. Na czym polega kontrola leczenia przeciwzakrzepowego?...strona 11 Rozdział 4. Współpraca w zespole lekarz - pacjent...strona 13 Rozdział 5. Samodzielna kontrola leczenia przeciwzakrzepowego antagonistami witaminy K...strona 14 Rozdział 6. Jakie mogą być efekty niepożądane leków przeciwzakrzepowych?...strona 15 Rozdział 7. Jakie sytuacje zmieniają działanie leków przeciwzakrzepowych z grupy antagonistów witaminy K?...strona 16 Rozdział 8. Kiedy jeszcze może być konieczna zmiana dawki leku?...strona 18 Rozdział 9. Leczenie przeciwzakrzepowe antagonistami witaminy K u kobiet...strona 19 Rozdział 10. Przykłady prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego AWK... strona 20 Rozdział 11. Bibliografia...30 Karta leczenia przeciwzakrzepowego...strona 31

5 1. CO TO JEST LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE I DLACZEGO JE STOSUJEMY? Leczenie przeciwzakrzepowe stosuje się w celu obniżenia zdolności krwi do krzepnięcia, a tym samym tworzenia zakrzepów. Niektóre sytuacje kliniczne stwarzają warunki do powstawania skrzeplin. Skrzepliny te mogą być niebezpieczne z dwóch powodów: 1. mogą utrudniać przepływ krwi, na przykład zmniejszając światło, czy zamykając przepływ przez tętnicę lub żyłę, albo utrudniając przepływ przez sztuczną zastawkę lub ją blokując, 2. ich fragmenty mogą urywać się i tworzyć zator zamykający światło naczynia. Zamknięcie światła naczynia uniemożliwia dopływ krwi ze składnikami odżywczymi, a więc prowadzi do martwicy. Na przykład zator tętnicy nerkowej może upośledzić funkcję nerki, zator tętnicy mózgowej jest przyczyną udaru mózgu (ryc. 1). MÓZG PP prawy przedsionek PK prawa komora LP lewy przedsionek LK lewa komora TP tętnica płucna Strzałki wskazują kierunek przepływu krwi. Ryc. 1 Serce i odchodząca od lewej komory aorta. Fragment skrzepliny z lewego przedsionka lub lewej komory może popłynąć z prądem krwi np. do mózgu, zatykając jedną z tętnic w mózgu i powodując udar

6 Większa skłonność do tworzenia skrzeplin występuje w następujących sytuacjach: Po wszczepieniu sztucznej zastawki. Zastawka jako ciało obce dla organizmu jest przyczyną nadmiernego krzepnięcia. Może to spowodować powstanie skrzepliny na zastawce. Skrzeplina może utrudniać przepływ krwi przez zastawkę, a nawet spowodować zablokowanie zastawki (ryc. 2 i 3) [1, 2]. LP lewy przedsionek LK lewa komora ZM wszczepiona zastawka mitralna Ryc. 2 Skrzeplina na sztucznej zastawce mitralnej. Skrzeplina może utrudniać przepływ krwi przez zastawkę. Fragment skrzepliny może popłynąć z prądem krwi i być przyczyną zatoru. Ryc. 3 Zdjęcie skrzepliny na sztucznej zastawce

7 Ciśnienia w jamach serca są różne: niższe w przedsionkach niż w komorach, niższe w prawym sercu niż w lewym. Im niższe ciśnienie, pod którym przepływa krew, tym większa skłonność do tworzenia skrzeplin. Ciśnienie w lewym przedsionku jest niższe niż w lewej komorze; dlatego ryzyko powstania skrzepliny na sztucznej zastawce mitralnej jest większe niż na aortalnej. Ciśnienie w prawym przedsionku jest jeszcze niższe. Dlatego ryzyko powstania skrzepliny na sztucznej zastawce trójdzielnej jest bardzo duże. Z tego powodu w ujście trójdzielne wszczepia się najczęściej zastawkę biologiczną, a nie mechaniczną. Zastawki biologiczne nie powodują wykrzepiania krwi tak jak mechaniczne. Można spytać, dlaczego w takim razie nie wszczepia się zastawek biologicznych wszystkim chorym? Nie robi się tego u wszystkich dlatego, że zastawki biologiczne są mniej trwałe od mechanicznych. Wszczepia się je w ujście trójdzielne, bo ryzyko powikłań zakrzepowych jest tu największe. Wszczepia się je również osobom, które z jakiegoś powodu nie powinny być leczone przeciwzakrzepowo, na przykład: kobietom, które planują zajść w ciążę, albo osobom, u których ryzyko powikłań krwotocznych jest zwiększone, albo, które nie mają możliwości kontrolowania parametrów krzepnięcia. Warunkiem nieprzyjmowania leków przeciwzakrzepowych przez osoby z wszczepioną zastawką biologiczną jest miarowy rytm serca; tak zwany rytm zatokowy. W migotaniu przedsionków. Migotanie przedsionków, czyli bardzo szybkie i zupełnie niemiarowe kurczenie się przedsionków, powoduje upośledzenie opróżniania przedsionków z krwi, jej zastój i powstawanie skrzeplin w przedsionku (ryc. 4). Niemiarowa czynność serca i zmiany rytmu serca sprzyjają urywaniu się fragmentów skrzeplin. MÓZG PP prawy przedsionek PK prawa komora LP lewy przedsionek LK lewa komora Ryc. 4 Skrzeplina w powiększonym lewym przedsionku

8 W niewydolności serca. Niewydolność serca, czyli uszkodzenie serca jako pompy pracującej w układzie krążenia skutkuje powiększeniem jam serca. Niewydolność serca może być spowodowana przez uszkodzenie serca w wyniku zawału mięśnia sercowego, wady zastawkowej, nadciśnienia tętniczego czy zapalenia mięśnia sercowego. Nieprawidłowy przepływ krwi przez powiększone, niewydolne serce często jest przyczyną powstawania skrzeplin (ryc. 5). MÓZG PP prawy przedsionek PK prawa komora LP lewy przedsionek LK lewa komora Ryc. 5 Powiększone jamy niewydolnego serca stwarzają warunki dla powstawania skrzeplin. Leki przeciwzakrzepowe zaleca się u chorych z niewydolnością serca i utrwalonym, przetrwałym lub napadowym migotaniem przedsionków. [2, 3]. W żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Również poza sercem mogą istnieć warunki do powstania skrzeplin w układzie krążenia. Żylaki kończyn dolnych, rozległe zabiegi chirurgiczne w zakresie jamy brzusznej, miednicy małej czy kończyn dolnych, przewlekłe unieruchomienie są czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych i zator tętnicy płucnej to dwa elementy choroby zwanej żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Materiał zatorowy z żył może przepłynąć przez prawy przedsionek, prawą komorę do tętnicy płucnej (ryc. 6)

9 MÓZG PP - prawy przedsionek PK - prawa komora LP - lewy przedsionek LK - lewa komora TP - tętnica płucna Ryc. 6 Widoczne skrzepliny w prawym przedsionku i prawej komorze, które przedostały się tam z obwodowego układu żylnego, płynąc z prądem krwi do naczyń płucnych powodują zator tętnicy płucnej. Chorzy z zakrzepicą żył głębokich lub po przebytym epizodzie zatorowości płucnej mają wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. [3, 4]. Dodatkowo ryzyko powstania skrzeplin rośnie z wiekiem, jest większe u osób palących papierosy, mających podwyższony poziom cholesterolu i/lub trójglicerydów. Większe ryzyko związane jest z towarzyszącą cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobą nowotworową i hormonalną terapią zastępczą. Leczenie przeciwzakrzepowe zaleca się również chorym ze skrzepliną wewnątrzsercową stwierdzoną np w badaniu echokardiograficznym, a także chorym z udokumentowanym zatorem obwodowym, czyli na przykład do tętnicy doprowadzającej krew do kończyn czy do oka

10 2. MECHANIZM DZIAŁANIA LEKÓW PRZECIWZAKRZEPOWYCH Leki przeciwzakrzepowe stosowane przewlekle to najczęściej leki stosowane doustnie, nazywane doustnymi antykoagulantami. Do niedawna jedynymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi czyli antykoagulantami były leki przeciwdziałające witaminie K, która jest niezbędna do prawidłowgo krzepnięcia krwi. Leki przeciwdziałające witaminie K, nazywamy antagonistami witaminy K. Przed kilkoma laty, na podstawie badań klinicznych wprowadzone doustne antykoagulanty nie będące antagonistami witaminy K.. Do 2017 roku zarejestrowano cztery nowe leki; są to: dabigatran, riwaroksaban, apiksaban i epiksaban. Leki te działają w innym mechanizmie niż stosowane dotychczas. Wskazaniem do ich stosowania jest zapobieganie udarom mózgu i innym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u chorych z migotaniem przedsionków nie spowodowanym wadą zastawki. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich stosowania jest zwężenie zastawki mitralnej i wszczepienie zastawki mechanicznej. Zasady leczenia doustnymi antykoagulantami nie z grupy antagonistów witaminy K, nazywanych do niedawna nowymi, nie są omawiane w tym Poradniku. Jeśli przyczyna stosowania leczenia przeciwzakrzepowego, dopuszcza u Pani/Pana stosowanie zarówno jednej jak i drugiej grupy leków, lekarz zobowiązany jest przedyskutować z Panią/Panem wybór leku. Rozpoznanie istotnej wady serca, zwłaszcza zwężenia zastawki dwudzielnej, wszczepiona zastawka, są nadal wskazaniem do stosowania doustnych antykoagulantów z grupy antagonistów witaminy K. W dalszej części będzie stosowany wobec tej grupy skrót AWK (od antagoniści witaminy K). W grupie antagonistów witaminy K (AWK), w Polsce stosuje się: 1. Warfarynę (warfin), która od lat była podstwowym lekiem w Stanach Zjednoczonych, a teraz jest najczęściej stosowanym lekiem w Europie i oczywiście w Polsce oraz 2. Acenokumarol, którego inne nazwy to Sintrom lub Synkumar. Leki te mają ten sam mechanizm działania, ale różnią się kilkoma ważnymi elementami: Warfaryna Acenokumarol, Sintrom i Synkumar Dawki leku 3 i 5 mg 1 mg i 4 mg Czas od podania do zadziałania godzin godzin podanej dawki Czas od odstawienia leku do powrotu krzepliwości do normy 4-5 dni 2-3 dni Tabela I. Dawki i czas działania leków przeciwzakrzepowych

11 3. NA CZYM POLEGA KONTROLA LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO? Ze względu na to, że reakcja organizmu każdej osoby przyjmującej leki przeciwzakrzepowe z grupy AWK jest nieco inna, a działanie tych leków jest uzależnione od wielu czynników, które zostaną omówione poniżej, leczenie takie należy dobrać dla każdego pacjenta indywidualnie i okresowo je kontrolować. Kontrola leczenia AWK polega na oznaczeniu we krwi współczynnika INR (od angielskiego: International Normalized Ratio, co oznacza Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany). W roku 1983 WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) zaleciła przedstawienie wyników krzepliwości krwi poprzez przeliczanie wskaźnika czasu protrombinowego Quicka na INR. Posługiwanie się w ocenie krzepliwości jedynie wskaźnikiem Quicka może być źródłem istotnych błędów i zwiększać ryzyko powikłań związanych z leczeniem doustnymi antykoagulantami. Dlatego dobierając dawkę leku posługujemy się wyłącznie wskaźnikiem INR. Należy pamiętać, że im wyższy wskaźnik INR tym mniejsza jest krzepliwość krwi. W przypadku większości wskazań klinicznych do leczenia przeciwzakrzepowego zaleca się utrzymywanie INR w przedziale 2,0- lub -3,5 i do uzyskania tych wartości należy dążyć przyjmując leki przeciwzakrzepowe [1-6]. Na przykład, gdy INR jest mniejszy niż zalecany (to jest: 1,8 czy 1,5), to dawkę leku należy zwiększyć. Gdy przekracza 3,5 (to jest 3,8 czy 4,0), to dawkę leku należy zmniejszyć. Gdy wartość INR mieści się w zalecanych granicach, dawka (mg) leku pozostaje niezmieniona. W zależności od wskazania, z powodu którego stosowane jest leczenie przeciwzakrzepowe, a jeśli dotyczy to sztucznej zastawki, w zależności od jej typu i ujścia, w które jest wszczepiona, wskazane jest utrzymywanie wskaźnika INR na różnym poziomie (tabela II). Tabela III przedstawia wartości INR zalecane w poszczególnych sytuacjach klinicznych. Lekarz prowadzący podejmuje ostateczną decyzję o docelowej wartości INR u konkretnego Pacjenta. Poproś swojego lekarza o wpisanie zalecanego dla Ciebie INR na str. 2 oraz o wypełnienie karty na str

12 Typ zastawki Zalecany INR UWAGA!!! Zalecany INR o 0,5 wyższy, jeśli: zastawka jest wszczepiona w pozycji mitralnej lub trójdzielnej, współistnieje zwężenie zastawki mitralnej, migotanie przedsionków, incydent zatorowo-zakrzepowy w wywiadzie, niewydolność serca z frakcją wyrzucania <35%, Carbomedics Medtronic Hall ON-X Saint Jude Medical Inne zastawki dwupłatkowe 3,5 Nowo wprowadzone modele 3,5 Björk-Shiley 3,5 4,0 Lillehei-Kaster 3,5 4,0 Omniscience 3,5 4,0 Starr-Edwards 3,5 4,0 Tabela II. Zalecany INR po wszczepieniu zastawki mechanicznej Te tabele mogą być bardziej przydatne Twojemu lekarzowi niż Tobie. Poproś, żeby zalecany dla Ciebie INR wpisał w odpowiednie miejsce, na 2. stronie książeczki i w karcie leczenia przeciwzakrzepowego. Najogólniej można powiedzieć, że docelowy INR zależy od typu wszczepionej zastawki mechanicznej, od tego która zastawka jest wszepiona i jakie dodatkowe zagrożenia powikłaniami zakrzepowymi występują u konkretnego pacjenta (tabela II). Jeśli zastawka wszczepiona jest w pozycji mitralnej lub trójdzielnej, docelowy INR musi być o 0,5 wyższy niż jeśli jest wszczepiona w pozycji aortalnej. To samo dotyczy współistnienia zwężenia zastawki mitralnej, migotania przedsionków, incydentu zatorowo-zakrzepowego w wywiadzie, niewydolności serca z frakcją wyrzucania <35%. Po nieoperacyjnym, przeznaczyniowym wszczepieniu zastawki aortalnej (TAVI), najczęściej nie zaleca się leczenia przeciwzakrzepowego, tylko leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicilowy i/lub klopidogrel). Współistnienie migotania przedsionków jest wskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego

13 W pozostałych wskazaniach, zalecany INR należy utrzymywać między 2,0 a. Wskazanie Migotanie przedsionków 2,0- Niewydolność serca 2,0- Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa 2,0- Zatorowość płucna 2,0- Zalecany INR Tabela III. Zalecany INR w innych (niż wszczepiona zastawka mechaniczna) sytuacjach klinicznych 4. WSPÓŁPRACA W ZESPOLE LEKARZ - PACJENT Leczenie przeciwzakrzepowe AWK wydaje się trudne tylko w początkowym okresie jego stosowania. Po kilku miesiącach nie stanowi ono już większego problemu dla chorego, jeśli rozumie on zasady jego stosowania i systematycznie kontroluje wskaźnik INR. Osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe, a zwłaszcza te po wszczepieniu sztucznej zastawki, narażone są na powikłania zatorowe lub krwawienia i muszą niezwykle ściśle współpracować z lekarzem. Konieczne jest również zaakceptowanie systemu kontroli leczenia. Lepiej i bezpieczniej prowadzi się leczenie przeciwzakrzepowe ściśle współpracując z lekarzem, ale rozumiejąc i dyskutując zasady leczenia. Dzięki przestrzeganiu zaleceń lekarza oraz wskazówek zawartych w niniejszym poradniku, chory staje się partnerem lekarza w procesie leczenia i współautorem ograniczenia ryzyka powikłań leczenia. Każdy wymaga innych dawek leku, nawet u tej samej osoby dawki leku zmieniają się i często trudno je zapamiętać. Dla ułatwienia prowadzenia leczenia, zapamiętania dawek i możliwości oceny reakcji na leczenie wprowadzone zostały książeczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego. Do książeczki, pod odpowiednią datą, wpisuje się oznaczane wskaźniki INR oraz odpowiednie dawki leku przeciwzakrzepowego. W książeczce zaznacza się również dzień, w którym powinna być wykonana kolejna kontrola wskaźnika INR. Niski wskaźnik INR zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych. Wysoki wskaźnik INR skuteczniej zapobiega zakrzepom, ale zwiększa ryzyko krwawień. W początkowym okresie przyjmowania leków przeciwzakrzepowych z grupy AWK kontrola wskaźnika INR, a zatem prawidłowości prowadzonego leczenia, powinna odbywać się co kilka dni. Później, gdy już dawki są dobrze ustalone, wystarczy oznaczenie INR raz w miesiącu, chociaż najmniejsze ryzyko powikłań stwierdzono przy cotygodniowej kontroli INR. Cotygodniowa kontrola jest uciążliwa dla chorych, którzy wykonują oznaczenia w przychodni. Dlatego najczęściej zaleca się kontrolę raz w miesiącu. Częstsze oznaczenia powinny być wy

14 konywane, jeśli istnieją jakieś sytuacje, które mogą wpłynąć na parametry krzepnięcia krwi lub na działanie leku przeciwzakrzepowego. Szczególne sytuacje omawiamy w rozdziale 6 i 7. Na końcu poradnika, w rozdziale 9, przedstawiamy kilka przykładów doboru dawki leku przeciwzakrzepowego w czasie prawidłowo prowadzonego leczenia i w szczególnych sytuacjach klinicznych. UWAGA! Podane w tabelach dawkowanie stanowi przykład, nie należy się nim sugerować dobierając dawkę indywidualną leku. Zawsze w czasie wizyt lekarskich, przy rozpoczynaniu leczenia nowym lekiem, czy w razie planowania leczenia chirurgicznego, należy informować lekarzy o prowadzonym leczeniu przeciwzakrzepowym. Na ostatniej stronie dołączona jest karta, którą zalecamy nosić przy sobie razem z dokumentami i okazywać ją przy okazji wizyt lekarskich. W sytuacjach nagłych, na przykład w razie wypadku, krwawienia, niespodziewanej operacji, informacje umieszczone w tej karcie ułatwią lekarzom właściwe postępowanie. Kartę powinien wypełnić lekarz podejmujący lub prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe. 5. SAMODZIELNA KONTROLA LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO ANTAGONISTAMI WITAMINY K (AWK) 1. W trakcie prowadzenia leczenia lekami przeciwzakrzepowymi (AWK) najwięcej trudności sprawia pacjentom konieczność regularnej i niekiedy dość częstej kontroli parametrów krzepnięcia krwi, które wskazują na prawidłowe dawkowanie leku. 2. Samodzielne oznaczanie wskaźnika INR pozwala na częstszą jego kontrolę, a zatem dokładniejsze dostosowanie dawek leków przeciwzakrzepowych. 3. Najbardziej znanym w społeczeństwie przykładem leczenia, w którego kontroli uczestniczy czynnie pacjent, jest cukrzyca. Pacjent sam monitoruje za pomocą glukometru poziom cukru we krwi i dostosowuje do niego dawkę insuliny. Analogicznie działa system kontroli wskaźnika krzepnięcia krwi, jakim jest wskaźnik INR i ewentualna korekta dawek leku przeciwzakrzepowego. System ten doskonale sprawdza się w przypadku trudności w oznaczaniu parametrów krzepliwości w sposób tradycyjny, czyli za pomocą pobrania krwi i jej analizy w warunkach ambulatorium. Wykonanie oznaczenia w domu pozwala zaoszczędzić czas potrzebny na dotarcie do punktu pobrań i odebranie wyniku badania oraz pozwala na szybsze dokonanie korekcji dawkowania leku, jeśli jest to konieczne. Dzięki oznaczeniom wykonywanym raz w tygodniu zmniejsza się liczbę powikłań o połowę. Jednocześnie poprawia to jakość życia chorych, daje im poczucie niezależności. Samodzielne oznaczanie INR i wyznaczanie dawek leków przeciwzakrzepowych jest co najmniej tak samo skuteczne i bezpieczne, jak prowadzone przez lekarzy ogólnych [7, 9]. Koszty bezpośrednie

15 związane z ceną aparatu i pasków do oznaczeń wydają się wysokie, jednak skalkulowany stosunek kosztów do korzyści przemawia za przewagą samokontroli INR w porównaniu do standardowej kontroli ambulatoryjnej. 4. Do przeprowadzenia samodzielnej kontroli krzepliwości potrzebne jest urządzenie do pomiaru INR oraz wszystkie wymienione w instrukcji obsługi przedmioty i testy. 6. JAKIE MOGĄ BYĆ EFEKTY NIEPOŻĄDANE LEKÓW PRZECIWZAKRZEPOWYCH? Pierwszym sygnałem przedawkowania doustnych antykoagulantów może być: - krwiomocz (czerwone, różowe lub ciemniejsze zabarwienie moczu); - krwawienie ze śluzówek nosa lub dziąseł, np. przy myciu zębów; - krwawienie z przewodu pokarmowego (czarne stolce, krew w stolcu, fusowate wymioty); - krwawienie z dróg oddechowych (krwioplucie); - wylewy do skóry (siniaki); - u mężczyzn przedłużone krwawienie po zacięciu się przy goleniu; - u kobiet przedłużające się, obfite krwawienia miesięczne. W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy niezwłocznie oznaczyć wskaźniki krzepnięcia krwi i skontaktować się z lekarzem. Decyzja o zmianie dawkowania leków przeciwzakrzepowych w sytuacji powikłań krwotocznych powinna należeć do lekarza, a przynajmniej być przez niego zatwierdzona. Jeśli krwawienie jest obfite należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza lub szpitala

16 7. JAKIE SYTUACJE ZMIENIAJĄ DZIAŁANIE LEKÓW PRZECIWZAKRZEPOWYCH Z GRUPY ANTAGONISTÓW WITAMINY K? Mimo stałej dawki leku wskaźnik INR stale się zmienia. Zależy on bowiem od wielu czynników: diety, przyjmowanych jednocześnie innych leków np. moczopędnych, przeciwbólowych, antybiotyków, od stanu wydolności nerek czy wydolności wątroby. Zmiana diety, rozpoczęcie leczenia nowymi lekami, które mogą zmienić działanie leków przeciwzakrzepowych, a także pojawienie się innych chorób współistniejących jest wskazaniem do częstszej kontroli INR. 1. Leki. Niektóre leki zwiększają ryzyko krwawień, szczególnie u chorych z chorobą wrzodową żołądka czy dwunastnicy. Należy do nich kwas acetylosalicylowy, czyli Aspiryna, Acard, Polopiryna. Pojedyncza dawka przyjęta w czasie przeziębienia nie ma wpływu na całość leczenia, choć może spowodować powikłania krwotoczne. Zmiany dawek leków powinny być dokonywane w porozumieniu z lekarzem. Zawsze należy informować lekarza o przyjmowaniu leków przeciwzakrzepowych przed włączeniem przez niego jakichkolwiek nowych leków. W związku z przyjmowaniem leków nasilających działanie doustnych antykoagulantów, takich jak amiodaron, leki przeciwpłytkowe: klopidogrel, tikagrelor, prasugrel, kwas acetylosalicylowy, niesterydowe leki przeciwzapalne (np.: Diclofenac, Ibuprofen, Voltaren, Ketonal, Aspiryna), większość antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych, (np. Allopurinol), leki obniżające poziom cholesterolu, preparaty paracetamolu w dużych dawkach, omeprazol (np.: Gasec, Losec, Helicid, Prazol), należy zmniejszyć dawkę antykoagulantów. Leki osłabiające działanie leków przeciwzakrzepowych, przy stosowaniu których należy zwiększyć ich dawkę to: leki hormonalne (preparaty antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza), antyhistaminowe (przeciwuczuleniowe), witamina K oraz złożone preparaty wielowitaminowe zawierające witaminę K (np. Centrum). UWAGA! Bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie zastrzyków domięśniowych. Mogą one spowodować powstanie krwiaków. Nie ma przeciwwskazań do stosowania zastrzyków dożylnych. 2. Gorączka i nadczynność tarczycy Są to stany przebiegające ze zwiększeniem tempa procesów metabolicznych. Zwiększa się jednocześnie wrażliwość organizmu na leki przeciwzakrzepowe i działają one silniej. 3. Choroby wątroby Stany upośledzające czynność wątroby oraz jej niewydolność powodują nasilenie działania leków przeciwzakrzepowych

17 4. Alkohol Alkohol zmienia siłę działania leku (w różnych sytuacjach zwiększa lub zmniejsza) i nasila ryzyko zakrzepicy lub krwawienia. Dlatego przyjmując leki przeciwzakrzepowe należy unikać picia alkoholu, szczególnie wysokoprocentowego oraz dużych jego ilości. 5. Dieta Sposób odżywiania wpływa na zapotrzebowanie organizmu na leki przeciwzakrzepowe. Pacjenci przewlekle leczeni acenokumarolem lub warfaryną są wrażliwi na zmieniającą się ilość witaminy K dostarczanej z pożywieniem, głównie pod postacią fylochinonów zawartych w produktach roślinnych. Zwiększone spożycie witaminy K w przypadku spożywania dużych ilości zielonych warzyw zmniejsza efekt przeciwzakrzepowy leku. W niektórych dietach odchudzających występują naprzemiennie okresy dużego i małego spożycia witaminy K. Dobrym przykładem jest zielona sałata, która zawiera dużo witaminy K. Jedzona codziennie w dużych ilościach może wpłynąć na parametry krzepnięcia, obniżyć INR, co spowoduje zalecenie zwiększenia dawki. Zupełne zaprzestanie jedzenia sałaty może przy tej samej dawce leku spowodować podwyższenie wskaźnika INR, czyli mniejszą krzepliwość krwi. Jeśli lekarz nie wie o tych zmianach, nie skoryguje odpowiednio dawki, w konsekwencji kontrola stanie się chaotyczna. Od chwili ustalenia właściwej dawki leku chory powinien starać się utrzymać ten sam rodzaj diety, unikać nadmiernego objadania się czy też drastycznego odchudzania. Produkty o dużej zawartości witaminy K zmniejszają efekt przeciwzakrzepowy. Należą do nich: otręby pszenne, wątróbka, kapusta, kalafior, ziarno soi, sałata, szpinak. Najwięcej witaminy K zawiera kiszona kapusta, należy unikać jej spożywania

18 Produkty o małej zawartości witaminy K nie wpływają na działanie doustnych antykoagulantów AWK. Są to: śmietana, jabłka, mleko, pomarańcze, wołowina, truskawki, marchew, groch, ziemniaki, szparagi, groszek zielony. <10 μg/100 g μg/100 g μg/100 g μg/100 g >500 μg/100 g Awokado Olej kukurydziany Kapusta biała Sałata Kapusta kiszona Soja Ser biały 40-20% Otręby pszenne Kapusta czerwona Brukselka Korniszony Jaja kurze Masło Zielona herbata Wątroba kurza Pomarańcze Kukurydza Szpinak Mleko Fasolka zielona Olej słonecznikowy Jabłka Szparagi Kurze mięso Śmietana Groszek zielony Wątroba wołowa Owsianka Ogórki Kalafior Banany Cukinia Wątroba wieprzowa Kukurydza słodka Otręby owsiane Wołowina Serek Miód Mąka sojowa niskotłuszczowy Jogurt Marchew Ziarno soi Chleb Ziemniaki Wątroba cielęca Brzoskwinie Groch Brokuły Grejpfruty Wieprzowina Ananasy Grzyby Pomidory Truskawki Seler Kawa Tabela IV. Zawartość witaminy K w produktach spożywczych (μg/100 g) 6. Sport Chory przyjmujący leki przeciwzakrzepowe ma większą skłonność do krwawień. Wszystkie urazy, również sportowe, mogą być niebezpieczne. Dlatego należy wybierać sporty mało urazowe. 8. KIEDY JESZCZE MOŻE BYĆ KONIECZNA ZMIANA DAWKI LEKU? Drobne zabiegi chirurgiczne np. ekstrakcja zębów, operacja zaćmy, zabiegi dermatologiczne, artroskopia nie wymagają przerw w stosowaniu doustnych antykoagulantów AWK. Przy wartości INR ok. 2 mogą być wykonywane

19 Zmiany leczenia doustnymi antykoagulantami przed zabiegiem chirurgicznym są stosunkowo trudne i powinny być proponowane przez lekarza. Zmiany może dokonać lekarz stale prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe, albo ten, który ma wykonać zabieg. Pacjent zobowiązany jest do poinformowania lekarza o przyjmowaniu leczenia przeciwzakrzepowego z odpowiednim wyprzedzeniem pozwalającym na zmianę leczenia. Doświadczony w samokontroli INR pacjent jest partnerem nawet w tak trudnych sytuacjach klinicznych. Najczęściej przygotowanie do operacji polega na zmniejszeniu dawki leku przeciwzakrzepowego i podaniu podskórnie zastrzyków z heparyny drobnocząsteczkowej (leku rownież działającego przeciwzakrzepowo, ale krócej i w innym mechanizmie). Decyzja o postępowaniu przy przygotowaniu do operacji uzależniona jest od ryzyka krwawienia w przypadku konkretnej operacji i ryzyka związanego ze zmniejszeniem leczenia przeciwzakrzepowego (7). Ostry Zespół Wieńcowy (Zawał serca) Stosowanie leków przeciwzakrzepowych nie chroni przed zawałem serca. Nowoczesne metody leczenia zawału serca polegają na tak zwanej angioplastyce z wszczepieniem stentu, czyli zabiegu poszerzenia albo otwarcia tętnicy, która jest odpowiedzialna za zawał serca i włożeniu do niej siateczki, rusztowania, które ułatwi utrzymanie przepływu krwi w tym naczyniu. Takie postępowanie wiąże się z koniecznością stosowania leków, które również wpływają na krzepnięcie krwi. Przez 12 miesięcy po zawale powinno się stosować dwa leki: kwas acetylosalicylowy (czyli Aspirynę czy Acard, Polopirynę) w połączeniu z klopidogrelem lub tikagrelorem lub z prasugrelem. Stosowanie tych leków z lekami przeciwzakrzepowymi, które są przyjmowane przewlekle, zwiększa ryzyko krwawień. Jeśli lekarz zaleci takie leczenie, należy częściej kontrolowaćj INR i utrzymywać go na poziomie 2,0-. [4, 5, 6,]. Może się zdarzyć, że lekarz zaleci stosowanie AWK w połączeniu tylko z klopidogrelem. Takie leczenie w początkowym okresie też wymaga częstszej kontroli INR. [4, 5, 6,]. 9. LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE AWK U KOBIET UWAGA! Ciąża u pacjentek przyjmujących leki przeciwzakrzepowe powinna być zaplanowana, wtedy wspólnie z lekarzem ustala się sposób prowadzenia leczenia w czasie ciąży [1, 10]. W przypadku ciąży niezaplanowanej należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem, ponieważ doustne antykoagulanty mogą powodować uszkodzenia płodu i to szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży. Karmienie piersią nie wymaga rezygnacji czy zmiany leczenia przeciwzakrzepowego AWK. Pochodne kumaryny tylko w niewielkim stopniu są wydzielane z mlekiem [1, 10]. Krwawienia miesięczne u pacjentek ze sztuczną zastawką, nie są powodem zmniejszania dawki leku przeciwzakrzepowego. W razie nasilenia krwawień miesięcznych należy jak zawsze skontrolować wskaźnik INR i poszukać przyczyn ginekologicznych zaburzeń miesiączkowania

20 10. PRZYKŁADY PROWADZENIA LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO AWK UWAGA! Podane w tabelach dawkowanie stanowi przykład, nie należy się nim sugerować dobierając dawkę indywidualną leku. Należy pamiętać, że doustne leki przeciwzakrzepowe różnią się dawką. Dlatego lepiej posługiwać się dawką w miligramach, niż określeniem pół, ćwierć tabletki (tab. I). Przypominamy PRZYKŁAD PIERWSZY: - Warfaryna tabletki po 3 mg i po 5 mg - Acenokumarol, Sintrom tabletki po 1 mg i po 4 mg Pacjent B powinien utrzymywać wartości wskaźnika INR w granicach 2,0-. Lek przeciwzakrzepowy (Warfaryna) był przyjmowany według schematu: mg (tj. 1/2 tabletki 5 mg) jednego dnia, 5 mg (tj. 1 tabletka 5 mg) drugiego dnia i tak dalej, na zmianę i 5 mg. W listopadzie INR wynosił 2,6, w grudniu 2,8, a w styczniu przy tym samym dawkowaniu leku 3,6. Oznacza to, że trzeba skorygować dawkowanie leku, zmniejszając jego dawkę. Od 11 stycznia zmieniono schemat dawkowania, który obecnie wygląda następująco: mg mg 5 mg mg 5 mg mg mg 5 mg mg 5 mg itd. 29 stycznia INR wynosił. Utrzymano poprzednio ustalone dawki leku, zalecono kontrolę INR po dwóch tygodniach. Kontrolny INR wynosił 2,8. Wobec właściwych wartości INR zalecono badanie kontrolne za miesiąc przy dotychczasowym dawkowaniu leku (ryc. 7)

21 Ryc. 7 Strona z książeczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego. Zbyt wysoki wskaźnik INR w oznaczeniu z 10 stycznia był przyczyną zmiany dawkowania leku. Kolejne kontrole 29 stycznia i 11 lutego wykazały zalecaną wartość INR. WARFARYNA

22 PRZYKŁAD DRUGI: Pacjent A powinien przyjmować leki przeciwzakrzepowe tak, aby wartość INR mieściła się w granicach 2,0-. Jest leczony acenokumarolem. Dawkowanie ustalono na: 3 mg (3/4 tabletki) 3 mg (3/4 tabletki) 2 mg (1/2 tabletki) i tak dalej. Początkowo kontrolował INR co kilka dni: 2, 8 i 17 lipca, a INR wynosił odpowiednio: 2,91; 2,79 i 2,4, czyli był taki jak zalecano. Lekarz uznał, że nie ma wskazań do zmiany dawkowania. Pacjent nadal powinien przyjmować lek w ustalonych dawkach (mg), a INR może kontrolować co miesiąc. 16 sierpnia INR wynosił 2,6. Pacjent A nadal powinien przyjmować lek w dotychczasowych dawkach (mg), a kolejną kontrolę wykonać za miesiąc (ryc. 8)

23 Ryc. 8 Strona z książeczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego z przykładowymi wartościami oznaczeń INR i dawkowaniem. Kontrola INR jest prawidłowa, co zapewnia skuteczne leczenie

24 PRZYKŁAD TRZECI: Pacjent C otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe (Acenokumarol) tak, aby wartości INR utrzymywały się na poziomie -3,5. Lek jest przyjmowany w następujący sposób: 2 mg (1/2 tabletki) 2 mg (1/2 tabletki) 1 mg ( ¼ tabletki). 19 listopada comiesięczne badanie kontrolne wykazało zbyt wysoką wartość INR 4,5. Opuszczono dwie dawki leku. 21 listopada INR wynosił 3,5, czyli był na górnej granicy zalecanych wartości. Skorygowano dawkowanie antykoagulantu przyjmując następujący schemat: naprzemiennie 2 mg (1/2 tabletki) i 1 mg (1/4 tabletki). Zalecono kontrolę INR za tydzień. W oznaczeniu z 29 listopada INR miał wartość 3,1. Oznacza to, że dawka (mg) leku przeciwzakrzepowego jest odpowiednia, a kontrolę można wykonać za miesiąc. INR z 26 grudnia wynosił 2,85. Należy utrzymać dotychczasowe dawkowanie i co miesiąc kontrolować INR (ryc. 9)

25 Ryc. 9 INR 19 listopada był na tyle wysoki, że zalecono dwa dni przerwy w stosowaniu leczenia przeciwzakrzepowego. 21 listopada INR wynosił 3,5. Zmniejszono dawkę leku w porównaniu do stosowanej przed 19 listopada

26 PRZYKŁAD CZWARTY: Pacjent D ze względu na migotanie przedsionków przyjmuje leczenie przeciwzakrzepowe (Warfaryna), a wartości INR powinny wynosić 2,0-. Ustalono dawkowanie leku na 3 mg (1 tabletka 3 mg) codziennie, kontrola INR wykonywana jest co miesiąc. 22 marca INR wynosił 1,3, wartość ta jest zbyt niska i oznacza nieskuteczne leczenie. Zdecydowano o zwiększeniu dawek leku (dawkowanie: 5 mg 5 mg 3 mg) kontrolując prawidłowość leczenia za tydzień. 29 marca INR wynosił 1,82, był więc niewiele niższy od wartości pożądanych, dokonano ponownej korekty leczenia podając antykoagulant codziennie w dawce 5 mg (1 tabletka 5 mg). W kolejnej kontroli INR miał wartość 2,64, utrzymano ustaloną poprzednio dawkę leku przeciwzakrzepowego zlecając badanie za dwa tygodnie. Poziom krzepliwości mieścił się w wymaganych granicach, wynosił 2,76. Kontynuowano podawanie leku w takiej samej dawce, wyznaczono kontrolę za miesiąc (ryc. 10)

27 Ryc. 10 Kontrola INR wykonana 22 marca wykazała, że prowadzone leczenie jest nieskuteczne. Zwiększenie dawki od 23 marca nie spowodowało wystarczającego wzrostu INR. Dalsze zwiększenie dawki po 29 marca okazało się skuteczne. Potwierdzono to kontrolą 3 kwietnia i 21 kwietnia. Teraz oznaczanie INR może być wykonywane raz w miesiącu. WARFARYNA

28 PRZYKŁAD PIĄTY: Pacjent E jest przewlekle leczony Warfaryną z powodu wszczepienia sztucznej zastawki aortalnej. Wskaźnik INR powinienwynosić 2,0 -. Pacjent przyjmuje lek wg schematu mg - mg - mg. Leczenie jest skuteczne: w kontrolnym badaniu z 15 września INR wynosi 2,93. Na 9 października zaplanowano usunięcie zęba. Wskazane jest uzyskanie INR około 2,0. Wystarczy niewiele zmniejszyć dawkę - średnio o połowę przez 3-4 dni. W dniu zabiegu INR wynosił 2,0 i można było usunąć ząb. Po zabiegu powrócono do wcześniejszego dawkowania. Kontrola INR po 4 dniach, a następnie po 2 tygodniach wykazała terapeutyczny INR (ryc. 11)

29 Ryc. 11 Planowany na 9 pażdziernika zabieg usunięcia zęba jest wskazaniem do zmniejszenia dawki leku przeciwzakrzepowego. Trzeba to zrobić 3 dni przed zabiegiem. Jeśli nie ma miejscowego krwawienia, już dzień po zabiegu można ponownie zwiększyć dawkę leku. WARFARYNA 2,6 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5-29 -

30 11. BIBLIOGRAFIA: 1. The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS: 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017, 38, The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC): 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016, 37, The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronić heart failure of the European Society of Cardiology (ESC): 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016, 37, The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).2017 ESC Guidelines for themanagement of acutemyocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017, 00, 1 66 doi: /eurheartj/ehx Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST: Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST w 2015 roku. Kardiol Pol 2015, 73, 12, The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS) : 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2017, 0, 1 48 doi: /eurheartj/ehx Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino J M, Perera R, Meats E, Glasziou P.: Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006, 367, 9508, Kortke H, Korfer R.: International Normalized Ratio Self-Management After Mechanical Heart Valve Replacement: Is an Early Start Advantageous? Ann Thorac Surg 2001, 72, Koertke H, Minami K, Bairaktaris A, Wagner O, Koerfer R.: INR Self-Management Following Mechanical Heart Valve Replacement. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2000, 9, S41 S Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży : Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży. Kardiol Pol 2011, 69, supl. VII, Prof. dr hab. med. Janina Stępińska - potencjalny konflikt interesów: członek grup doradczych, honoraria za wykłady, fundusze na badania naukowe AstraZeneca, Bayer, Polpharma, Pfizer, Sanofi. Dr n. med. Ewa Hryniewiecka, dr n. med. Urszula Ablewska oraz dr n. med. Elżbieta Abramczuk nie zgłaszają konfliktu interesów

31 Zawsze w czasie wizyt lekarskich, przy podjęciu leczenia nowym lekiem, czy w razie planowania leczenia chirurgicznego, należy informować o prowadzonym leczeniu przeciwzakrzepowym. Na okładce dołączona jest karta, którą zalecamy nosić przy sobie razem z dokumentami i okazywać ją przy okazji wizyt lekarskich. Kartę powinien wypełnić lekarz podejmujący lub prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe. W sytuacjach nagłych, na przykład w razie wypadku, krwawienia, niespodziewanej operacji, informacje umieszczone w tej karcie ułatwią lekarzom postępowanie.

32 Materiał edukacyjny