Praktyczne aspekty diagnostyki hematologicznej. Kazimierz Kuliczkowski

Transkrypt

1 Praktyczne aspekty diagnostyki hematologicznej Kazimierz Kuliczkowski

2 Komórki macierzyste

3 Aktualny schemat hematopoezy (Nature 555,54,2018)

4 Hematologia obejmuje: Niedokrwistości: wrodzone nabyte Zaburzenia składowych rozmazu krwi i szpiku: neutrofile, eozynofile, bazofile, komórki tuczne Skazy krwotoczne: płytkowe osoczowe naczyniowe Choroby nowotworowe: mieloidalne limfoidalne

5 Hematologia nowotwory mieloidalne: Mieloproliferacyjne: CML, CNL, PV, PMF, ET, CEL, MPN unclassifiable, mastocytosis Myeloid/lymphoid z eozynofilią MDS/MPN MDS AML Blastic dendritic Acute leukemias of ambiguous lineage

6 Hematologia nowotworu limfoidalne ALL/NHL B-lymphoblastic ALL/NHL T lymphoblastic B komórkowe, dojrzałe: CLL/SLL, B-PCL, HCL, Waldenström makroglobulinemia, MGUS, MM, FL, DLBCL, MALT, MCL itd. T i NK komórkowe, dojrzałe: T-PCL, T-LGL, NKleukemia, NK/T cell nasal type lymphoma, Mycosis fungoides, SS, Angioimmunoblastic T cell lymphoma itp., Chłoniak Hodgkina

7 Hematologia nowotwory histiocytów i komórek dendrytycznych Histiocytic sarcoma Langerhans Cell Histiocytosis Langerhans Cell Sarcoma Indeterminate dendritic cell tumor Interdigitating dendritic cell sarcoma Follicular dendritic cell sarcoma Fibroblastic reticular cell tumor Disseminated juvenile xanthogranuloma Erdheim-Chester disease

8 Diagnostyka hematologiczna 1. Wywiad i badanie lekarskie wstępna koncepcja rozpoznania 2. Diagnostyka różnicowa: cechy wspólne podobnych, różnicowanych chorób i cechy odrębne 3. Badania dodatkowe winny pozwolić na ostateczną diagnozę 4. Badania wymagane do monitorowania choroby

9 Morfologia krwi Hb i liczba erytrocytów Wskaźniki krwinek czerwonych: MCV MCH i MCHC RDW odsetek erytrocytów o niskiej hemoglobinie Płytki krwi: wielkość, zawartość RNA Rozmaz krwi: liczba i wygląd

10 Erytrocyty Niedobór: wrodzony morfologia metabolizm nabyty utrata zniszczenie upośledzenie produkcji

11 Williams, Hematology 2016

12 Leukocyty Liczba i rozmaz Liczba: 4 10tys./ l Granulocyty: 2,7 6,5tys./ l, <1,5tys./ l agranulocytoza Limfocyty: 1,5 3,7tys./ l, <1,0tys./ l limfopenia Monocyty: 0,2 0,4tys./ l Eozynofile: 0,05 0,5tys./ l Bazofile: 0,0 0,1tys./ l

13 Neutrofile Neutrofilia zapalenie objaw paraneoplastyczny przewlekła białaczka szpikowa, granulocytowa Neutropenia wrodzona nabyta autoimmunologiczna po leczeniu cytostatycznym

14 ciałka Döhle ziarnistości toksyczne anemia megaloblastyczna anomalia May-Hegglin anomalia Pelger-Huët Syndrome Chediak-Higashi Anomalia Aldera Zmiany w granulocytach

15 Monocytoza Przewlekłe zakażenia bakteryjne: bruceloza, gruźlica, zapalenie wsierdzia Chorob tkanki łącznej Zakażenia pierwotniakowe Przewlekła neutropenia Chłoniak Hodgkina i in choroby hemat. CMML

16 Eozynofilia Choroby alergiczne Pasożyty Po ostrej infekcji Zespoły płucne np. Churg-Strauss syndrome Polyarteriitis nodosa Choroby skórne np. łuszczyca Zespół eozynofilowy Przewlekła białaczka eozynofilowa

17 Ocena hemato- i limfopoezy Erytrocyty,leukocyty, limfocyty, monocyty, eozynofile należy oceniać łącznie np.: czy zaburzenie dotyczy jednej, dwóch czy więcej linii komórkowych czy zmiany mają charakter tylko ilościowy czy też dotyczą morfologii komórek: czy zmienione, czy są blasty?

18 Obraz leuko-erytroblastyczny Oprócz komórek zwykle występujących w rozmazie obecne są erytroblasty osteomielofibroza ostre i przewlekłe białaczki szpikowe szpiczak, chłoniak gruźlica hemoliza anemia megaloblastyczna

19 Ostra białaczka Obecność w szpiku 20% blastów Określenie rodzaju blastów, fenotypu, genotypu i cech molekularnych Potrzebne do monitorowania leczenia, do określenia resztkowej choroby po leczeniu

20 Cytogenetyczne grupy ALL i AML ALL: Good risk: hyperdiploidia, t(12;21):etv6-rux1 Poor risk: hypodiploidia, rearanżacja KMT2A, t(9;22), złożony kariotyp, amplifikacja wewnątrzchromosomowa AML: Favorable-risk: Core binding factor: inv(16) lub t(16;16), t(8;21) lub t(15;17) Intermediate: prawidłowa cytogenetyka, t(9;11), inne Poor: złożony kariotyp, monosomalny -5, 5q-, -7, 7q-, inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22)

21 WHO 2016

22 WHO 2016

23 Curr Op Hematol 25:81, 2018

24 Zespoły mielodysplastyczne To choroba komórki macierzystej, której dotyczą w połowie zmiany cytogenetyczne, a także epigenetyczne, cięcia i wiązania mrna (splicing) Charakterystyzuje się głównie cytopenią, hyperplastycznym, dysplastycznym szpikiem Część zespołów ma szpik hipoplastyczny DGN: objawy kliniczne, badanie krwi obwodowej i szpiku

25 Przewlekłe białaczki Szpikowa: leukocytoza i obecność BCR-ABL1 Limfocytowa: limfocytoza >5tys./ L + charakterystyczny fenotyp limfocytów Mielo-monocytowa: monocytoza >1,0ty/ L + cechy mielodysplazji lub zmiany cytogenetyczne

26 Zaburzenia gospodarki żelazem Nieodbór żelaza Niedokrwistość Nadmiar żelaza

27 Etapy niedoboru żelaza (wg Conrada ME, 2009, e-medicine, medscape. com) 1. Zmniejszenie żelaza w magazynach: zmniejszenie stężenia ferrytyny sur. i żelaza w szpiku 2. Opróżnienie magazynów: obniżenie ferrytyny <12 g/100ml, brak żelaza w szpiku 3. Ukryty niedobór żelaza: zmniejszenie wysycenia transferyny, wzrost FEP 4. Erytropoeza w niedoborze Fe: dalsze zmniejszenie wysycenia Tf, wzrost FEP, spadek Hb o 1,0, nieznaczne MCV 5. Niedokrwistość późna z niedoboru żelaza: Niedokrwistość wczesna z niedoboru żelaza: dalsze zmniejszenie Hb o 1,0g, zmniejszenie MCV i MCHC 6. dalsze zmniejszenie MCV i MCHC

28 Niedobór żelaza - lab Stężenie żelaza w surowicy niskie TIBC całkowita zdolność wiązania transferyny zwiększona, UIBC - wysycenie zmniejszone (w zapaleniu również) Zmniejszenie protoporfiryn w erytrocytach Niskie stężenie ferrytyny (prawidłowa jeśli jest zapalenie) Stężenie receptora transferyny zwiększone Stężenie hepcydyny Jeśli anemia to dodatkowo dane hematopoezy i kliniczne ACD pomocne: stężenie receptora tranferyny/log ferrytyny

29 Nadmiar żelaza Stężenie żelaza w surowicy podwyższone Stężenie ferrytyny znacznie podwyższone Wysycenie transferyny podwyższone Mutacje genów: HFE, HJV, TFR2, SLC40A1, HAMP atransferynemia, aceruloplazminemia

30 Krzepnięcie Najważniejsza część to styk naczyń i płytek krwi Krzepnięcie osoczowe wspomaga Zaburzenia krzepnięcia: niedokrzepliwość, nadkrzepliwość Wywiad i badanie ukierunkowują!

31 Diagnostyka lab Naczynia: obecnie niewiele można powiedzieć, jedynie pośrednio badać Płytki: liczba, RNA, wielkość, mikropęcherzyki, adhezja, agregacja, receptory w cytometrze przepływowym Osocze: testy dla leczenie kumarynami i heparyną PT i APTT, które mogą powiedzieć o różnych zaburzeniach osoczowych, brak testów dla nowych antykoagulantów

32 Badania wstępne oceniające pacjenta z krwawieniem nl PT, aptt PT, nl aptt PT, aptt nl PT, nl aptt Zmieszać 50:50 osocze badane i osocza prawidlowe deficyt nl nl nl XI,IX,VIII deficyt VII deficyt X, V, II, I 50:50 50:50 50:50 Inhibitor: XI,IX,VIII APS-często Inhibitor VII Inhibitor: X, V, II, I APSrzadko APSczęsto Dysfibrynogenemia Deficyt XIII Deficyt α2-pi Niewielki deficyt cz.krzep.>25%<40% FDP Gammapatia Mon. Pł.- jakość, ilość Zaburzenia naczyniowe

33 Nakrzepliwość wrodzona i nabyta Wrodzone: homocytinuria, cz.v Leiden, Protrombina 20210A, niedobór białka C, S, antytrombiny Nabyte: przeciwciało antyfosfolipidowe Homocystinuria/homocyteinemia: niedobór enzymu syntetazy cystationiny (CBS), nieprawidłowa synteza metylokobalaminy, nieprawidłowość reduktazy tetrahydrofolanu (MTHFR) Objawy: uszkodzenie nabłonka naczyniowego, proliferacja mięśni gładkich, peroksydacja lipidów, zwiększenie stężenia cz. XII i V, zmniejszenie cz. przeciwkrzepliwych i NOS

34 Nakrzepliwość wrodzona i nabyta 1 Czynnik V Leiden: oporność aktywowanego białka C Antytrombina, białko C, S, protrombina G20210A : badania genetyczne APS: APTT, PT, test ze zdrowym osoczem, drvvt, wykrycie pciała IgG i IgM (anty- 2- glikoproteinie1)

35 Diagnostyka hematologiczna Postęp nauki: -omics; genomics proteomics rnomics transcriptomics epigenomics metabolomics microbiomics etc. Wobec nagromadzenia nowych danych w wyniku rozwoju metod badawczych niedługo pojawią się nowe markery diagnostyczne dla diagnozy i monitorowania chorób np. WGS, NGS, liquid biopsy itp.