Borgis Nowa Pediatr 2018; 22(1): DOI:

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA ORIGINAL PAPER Borgis Nowa Pediatr 2018; 22(1): DOI: Małgorzata Badełek-Izdebska, Małgorzata Dębska, *Lidia Zawadzka-Głos Profil pacjenta diagnozowanego w kierunku boreliozy na przykładzie pacjentów szpitala pediatrycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach Profile of a patient diagnosed with lyme disease in the years on the example of patients of the pediatric hospital Medical University of Warsaw Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Lidia-Zawadzka Głos Summary Introduction. Lyme borreliosis is the most frequent tick-borne disease in Europe and North America. It is a chronic, multi-organ disease, with phasic course. The diagnosis is based on clinical symptoms and serologic findings at the patient bitten by the tick. Aim. Aim of this study was to analyze the recommendations for the tests towards the Lyme disease at patients of the Pediatric Hospital of Medical University of Warsaw. Material and methods. We conducted a retrospective analysis of medical data of children hospitalized at the Pediatric Hospital in the period from January 2013 to the end of February 2015, who had performed diagnostic tests for Borrelia burgdorferi infection. Results. In the period from 1 st January 2013 to 28 th February 2015 tests forantibodies to Borrelia burgdorferi were ordered in 226 patients, including 119 girls and 107 boys. The ELISA test was performed in 219 patients, Western blot test was performed in 25 patients, and the presence of antibodies in the cerebrospinal fluid was examined in 2 patients. Diagnosed patients presented various symptoms. Patients from the two largest groups reported with articular complaints and heart symptoms. The group of patients diagnosed with fever, headache and facial nerve paralysis was less numerous. A small group of patients had a history of tick bite and presented with erythema. Conclusions. Patients of the Pediatric Hospital of the Medical University of Warsaw, who were ordered to perform tests for Lyme disease, presented symptoms from various organs and systems. These symptoms overlap with ailments and symptoms described in people who have been diagnosed with Lyme disease in both the early and late stages of the disease. The serological tests in connection with the medical history and physical examination are an important element in the diagnostics of Lyme disease in children. Keywords Lyme borreliosis, diagnostic methods, ELISA, Western blot 19

2 Małgorzata Badełek-Izdebska, Małgorzata Dębska, Lidia Zawadzka-Głos Wstęp Borelioza z Lyme, zwana też chorobą z Lyme, jest przewlekłą wielonarządową chorobą wywoływaną przez krętki Borrelia burgdorferi. Jest najczęściej występującą w Europie oraz Stanach Zjednoczonych chorobą przenoszoną przez kleszcze Ixodes ricinus (1-3). Dotyczy z podobną częstością płci męskiej i żeńskiej i atakuje pacjentów w każdym wieku (4). Dla celów klinicznych borelioza z Lyme została podzielona na trzy okresy (1, 2, 4). W okresie pierwszym (od kilku dni do kilku tygodni od zakażenia) występują wczesne zlokalizowane zmiany skórne. Charakterystycznym objawem wczesnego zlokalizowanego zakażenia jest zmiana skórna w postaci rumienia wędrującego Erythema migrans pojawiająca się zwykle w ciągu miesiąca od ugryzienia przez zakażonego kleszcza. Wystąpieniu rumienia mogą towarzyszyć: stany gorączkowe lub podgorączkowe, bóle głowy, osłabienie, objawy grypopodobne, powiększenie węzłów chłonnych. W przypadku stwierdzenia rumienia wędrującego w połączeniu z wywiadem ugryzienia przez kleszcza nie jest konieczne wykonywanie badań serologicznych. Jest to bowiem jedyny pewny objaw wystąpienia zakażenia Borrelia burgdorferi, co wystarcza do włączenia antybiotykoterapii. W drugim okresie (trwającym do około pół roku od zakażenia) mamy do czynienia z rozsiewem krętka do poszczególnych narządów i układów, takich jak: tkanka podskórna, mięśnie, stawy, serce, układ nerwowy. Dominujące w tym okresie są: męczliwość, osłabienie, bóle mięśniowe (5), bóle i stany zapalne stawów kończyn górnych oraz dolnych, często o charakterze wędrującym (6). Ze strony serca najczęściej stwierdzane są zaburzenia przewodnictwa w postaci bloków przedsionkowo-komorowych, zaburzeń rytmu komorowych i nadkomorowych, zaburzeń repolaryzacji. Rzadziej może występować zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, kardiomiopatie zastoinowe lub rozstrzeniowe. Najczęstszą postacią rozsianego zakażenia krętkami Borrelia jest neuroborelioza. Mogą występować bóle i zawroty głowy, bóle korzeniowe, porażenia lub niedowłady nerwów obwodowych, w tym czaszkowych (najczęściej nerw twarzowy), objawy oponowe, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu (7). Trzeci okres choroby borelioza późna w przypadku dalszego rozwoju choroby (po upływie pół roku od zakażenia), trwający nierzadko latami, charakteryzuje się utrwaleniem zmian w zakresie tkanek i narządów wymienionych wcześniej. Neuroborelioza późna objawia się zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego z objawami przypominającymi stwardnienie rozsiane, a także obwodową polineuropatią pod postacią parestezji i zaburzeń czucia z niedowładami. Licznie opisywane są zmiany w narządzie wzroku stany zapalne nerwu wzrokowego, naczyniówki, tęczówki czy rogówki. Mogą występować również zaburzenia psychiczne, poznawcze, otępienne. W tym okresie również można stwierdzić acrodermatitis chronica atrophicans w postaci zanikowych zmian skórnych. Diagnostyka boreliozy badanie obecności przeciwciał IgM i IgG w surowicy krwi przebiega w protokole dwuetapowym: najpierw test ELISA (ang. enzyme linked immunosorbent assay), następnie Western blot. W interpretacji badań należy skorelować wyniki serologiczne z objawami klinicznymi oraz wywiadem ugryzienia przez kleszcza. Cel pracy Celem pracy była analiza wskazań do wykonania badań w kierunku boreliozy z Lyme u pacjentów Szpitala Pediatrycznego WUM w Warszawie. Materiał i metody Materiał badawczy stanowiły historie chorób 226 pacjentów hospitalizowanych w poszczególnych oddziałach specjalistycznych Szpitala Pediatrycznego WUM w Warszawie w okresie od początku stycznia 2013 roku do końca lutego 2015 roku. Wśród analizowanych pacjentów było 119 dziewczynek i 107 chłopców. Najmłodszy pacjent miał 7 miesięcy, najstarszy 17 lat i 11 miesięcy. Wykonano retrospektywną analizę danych medycznych dzieci hospitalizowanych w Szpitalu Pediatrycznym WUM w Warszawie w okresie od stycznia 2013 roku do końca lutego 2015 roku. Przeanalizowano dane z wywiadu, dolegliwości i stwierdzane objawy, wyniki badania klinicznego oraz badań dodatkowych, takich jak: morfologia z rozmazem, EKG, badanie ogólne moczu. U prezentowanych pacjentów zlecano badania serologiczne w kierunku zakażenia Borrelia burgdorferi, badano obecność przeciwciał w surowicy krwi oraz płynie mózgowo-rdzeniowym. U 217 pacjentów wykonano badanie krwi metodą immunoenzymatyczną ELISA oceniające obecność swoistych przeciwciał w klasie IgM oraz IgG. Dwóch pacjentów z tej grupy miało powtórnie wykonane badanie. Technikę Western blot z antygenami rekombinowanymi zastosowano w próbkach surowicy krwi w przypadku 26 pacjentów, wśród których jednemu powtórzono badanie, u 18 wykonano badanie w drugim etapie diagnostyki po badaniu ELISA, natomiast u 9 badanie nie było poprzedzone testem ELISA. U dwóch pacjentów oznaczono poziom przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym. Pierwszy z nich miał wykonane badanie PMR po teście ELISA oraz Western blot, drugi pacjent miał to badanie zlecone po teście ELISA. U żadnego z opisywanych dzieci nie wykonywano badania metodą PCR z krwi, wycinka skórnego, płynu stawowego ani też płynu mózgowo-rdzeniowego. Wyniki W okresie 26 miesięcy, które zostały przeanalizowane na potrzeby prezentowanego badania, wyszczególniono grupę 226 pacjentów, którzy byli hospitalizowani zarówno w trybie planowym w celu rozpoczęcia lub kontynuacji diagnostyki, jak i w trybie pilnym ze względu na prezentowane dolegliwości i objawy, wymagające przyjęcia dziecka do szpitala. Wśród analizowanych pacjentów wyodrębniono grupy według następujących kryteriów: 1. Zgłaszane przez pacjentów dolegliwości, takie jak: bóle głowy, zawroty głowy, uczucie zmęczenia, bóle stawowe, bolesne skurcze mięśni, drżenie kończyn, parestezje, bóle w klatce piersiowej, uczucie kołatania serca, zaburzenia widzenia, pogorszenie słuchu. 2. Zaburzenia wykryte podczas badania przedmiotowego: asymetria twarzy będąca efektem porażenia nerwu twarzowego, zaburzenia ruchomości języka w wyniku 20

3 Profil pacjenta diagnozowanego w kierunku boreliozy na przykładzie pacjentów szpitala pediatrycznego Warszawskiego... niedowładu nerwu podjęzykowego, obrzęki stawów głównie kończyn górnych i dolnych, arytmie, gorączka, zmiany rumieniowe oraz guzowate na skórze, zmiany o typie atopowego zapalenia skóry, przewlekła pokrzywka, drgawki, zaburzenia zachowania, powiększone węzły chłonne. 3. Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych: małopłytkowość, neutropenia, leukopenia, białkomocz, zaburzenia rytmu serca, limfadenopatia. 4. Rozpoznane choroby: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, zwężenie zastawki aortalnej z niedomykalnością, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie naczyniówki oka, zapalenie twardówki, białaczka szpikowa, jadłowstręt. 5. Pacjenci w trakcie diagnostyki: stwardnienie rozsiane, niskorosłość. 6. Borelioza w wywiadzie. 7. Ugryzienie przez kleszcza: świeże, w wywiadzie, ekspozycja na kleszcze. Należy w tym miejscu wyjaśnić, iż przedstawione kryteria nie mają na celu przyporządkowania konkretnego pacjenta do ściśle określonej grupy. Przeciwnie, każdy pacjent może spełniać kryteria wielu z tych grup. W szczegółowej analizie pacjentów diagnozowanych w kierunku boreliozy największą grupę stanowiły dzieci z dolegliwościami i objawami ze strony stawów 58 pacjentów. Dominującym problemem były bóle i obrzęki stawów, głównie kończyn dolnych: kolanowych i skokowych oraz rzadziej biodrowych, a także stawów kończyn górnych: łokciowych, nadgarstka, śródręcza i międzypaliczkowych. W 4 przypadkach dolegliwości miały charakter wędrujący. Jeden pacjent skarżył się na parestezje i zaburzenia czucia w obrębie palców rąk. Równie liczną grupą byli pacjenci z dolegliwościami ze strony serca także 58 pacjentów. Ogromna większość z nich 37 dzieci prezentowała zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego w postaci bloku przedsionkowo-komorowego, nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu serca, przedwczesnych pobudzeń, tachykardii oraz zaburzeń repolaryzacji. U 9 pacjentów rozpoznano zapalenie mięśnia sercowego. Zapalenie osierdzia stwierdzono u 3 pacjentów. Dwoje dzieci miało rozpoznaną kardiomiopatię rozstrzeniową, natomiast u jednego dziecka stwierdzono zwężenie oraz niedomykalność zastawki aortalnej. Pozostałych 6 pacjentów skarżyło się na ból i kłucie w klatce piersiowej, bez stwierdzanej wyraźnej patologii w obrębie serca. Kolejną grupą pacjentów 26 dzieci u których zlecono badania w kierunku Borrelia, były osoby ze stanami gorączkowymi, które stwierdzano zarówno w czasie badania dziecka w Izbie Przyjęć, jak i w okresie przedszpitalnym w ciągu kilku poprzedzających dni. Stany podgorączkowe u niektórych pacjentów utrzymywały się od kilkunastu dni. Bóle głowy jako dominujący objaw prezentowało 26 pacjentów. Najczęściej był to jeden z kilku równocześnie występujących objawów. 12 dzieci podawało epizod zawrotów głowy w wywiadzie lub też skarżyły się one na obecnie trwające dolegliwości, w kilku przypadkach występowały wymioty. W grupie 21 pacjentów z zaburzeniami w zakresie nerwów czaszkowych tylko 1 dziecko prezentowało niedowład nerwu XII. Pozostali pacjenci mieli stwierdzany różny zakres niedowładu nerwu VII, aż do całkowitego porażenia nerwu. U wszystkich badanych były to zmiany jednostronne. U 11 pacjentów z zespołem nerczycowym, stwierdzanym białkomoczem lub też rozpoznanym kłębuszkowym zapaleniem nerek, zlecono testy ELISA i/lub Western blot. Rumień o różnym obrazie i charakterze był powodem diagnostyki u 6 pacjentów, ponadto 3 dzieci prezentowało izolowane zmiany o charakterze pokrzywki, rumienia guzowatego, zmian AZS-podobnych. U 4 pacjentów powodem hospitalizacji i następowej diagnostyki w kierunku boreliozy były drgawki. Nieprawidłowości w badaniach hematologicznych (małopłytkowość, leukopenia i neutropenia) obserwowano u 9 pacjentów. Diagnostykę wdrożono u 8 dzieci z limfadenopatią. Zmęczenie, osłabienie lub senność zgłaszało 5 dzieci. Zaburzenia widzenia w postaci dwojenia i zapalenia naczyniówki/twardówki stwierdzono również u 5 pacjentów. Zaburzenia zachowania o niesprecyzowanym charakterze prezentowało 3 dzieci. Badania w kierunku boreliozy zlecono ponadto u 1 pacjenta z niskorosłością. Dwoje dzieci będących rodzeństwem badano na obecność Ig p/boreliozie z powodu podejrzenia stwardnienia rozsianego. Jeśli weźmiemy pod uwagę pacjentów diagnozowanych w przeszłości w kierunku infekcji Borrelia burgdorferi, to w analizowanym okresie czasu było hospitalizowanych 2 dzieci z przebytą w przeszłości boreliozą. Ostatnie kryterium w postaci stwierdzanego ugryzienia przez kleszcza spełniało 24 pacjentów. Wśród nich tylko u 5 dzieci stwierdzono świeże ugryzienie (w ciągu ostatnich 4 tygodni). Pozostali pacjenci zgłaszali epizody jedno- lub kilkukrotnego pogryzienia. Dwóch pacjentów zgłaszało ekspozycję na kleszcze (uczeń technikum leśnego oraz pacjent z niespecyficznymi śladami po ugryzieniach). Dyskusja W przeanalizowanym okresie 26 miesięcy praktycznie wszystkie dolegliwości i objawy prezentowane przez pacjentów Szpitala Pediatrycznego zawierały się w obrazie klinicznym boreliozy z Lyme. Najliczniejsza grupa badanych pacjentów prezentująca dolegliwości stawowe jest odzwierciedleniem wyników badań potwierdzających, że poza Erythema migrans najczęściej stwierdzanym schorzeniem u dzieci zainfekowanych krętkami Borrelia burgdorferi jest arthritis (1, 4, 8). W przypadku dolegliwości ze strony serca niektórzy autorzy podkreślają mniejszą częstotliwość występowania objawów boreliozy w postaci carditis w Europie w porównaniu do USA (1, 4). Jednak w przypadku wyraźnego podejrzenia boreliozy pacjentów tych należy zdiagnozować serologicznie (9-11). Dość liczna grupa naszych pacjentów z porażeniem lub niedowładem nerwu twarzowego koreluje z opisywanymi w literaturze najczęstszymi postaciami neuroboreliozy u dzieci właśnie w postaci zaburzeń nerwu VII (12, 13). Opisano natomiast kilka przypadków pacjentów z patologiami w obrębie nerek indukowanymi przez krętki Borrelia (14). 21

4 Małgorzata Badełek-Izdebska, Małgorzata Dębska, Lidia Zawadzka-Głos U takich pacjentów Szpitala Pediatrycznego głównie były to dzieci z zespołem nerczycowym zbadano poziom przeciwciał p/boreliozie. Niewielka liczba pacjentów prezentujących zmiany rumieniowe mogła wynikać z braku w obrębie Szpitala Pediatrycznego oddziału dermatologicznego i obserwacyjno-zakaźnego w badanym okresie lub z zaleceń mówiących o niewykonywaniu badań serologicznych potwierdzających obecność przeciwciał p/ boreliozie u pacjentów z rumieniem wędrującym. Jedynym objawem, którego nie zaobserwowano u żadnego pacjenta, był acrodermatitis chronica atrophicans, jednakże zmiana ta, typowa dla późnego okresu boreliozy, występuje u dzieci rzadko (6, 8). Wnioski W związku z wielonarządowym i częstokroć niecharakterystycznym obrazem zmian stwierdzanych w boreliozie diagnostyka potwierdzająca tę chorobę jest wskazana w przypadku pacjentów z wysoce prawdopodobnym zakażeniem Borrelia burgdorferi (15). Celowe jest wykonanie badań serologicznych w systemie dwuetapowym (ELISA, Western blot) (16-19). Badań tych nie należy zlecać w przypadku stwierdzenia charakterystycznego rumienia wędrującego (6), którego obecność w połączeniu z wywiadem ugryzienia przez kleszcza jest wystarczająca do postawienia rozpoznania boreliozy (6, 20, 21). Konflikt interesów Conflict of interest Brak konfliktu interesów None Adres do korespondencji *Lidia Zawadzka-Głos Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Żwirki i Wigury 63A, Warszawa tel.: + 48 (22) laryngologia@litewska.edu.pl Piśmiennictwo 1. Nau R, Christen HJ, Eiffert H: Lyme disease current state of knowledge. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): Marques AR: Laboratory diagnosis of Lyme disease: advances and challenges. Infect Dis Clin North Am 2015; 29(2): Biesiada G, Czepiel J, Leśniak MR et al.: Lyme disease: review. Arch Med Sci 2012; 8(6): Hengge UR, Tannapfel A, Tyring SK et al.: Lyme borreliosis. Lancet Infect Dis 2003; 3(8): Bitar I, Lally EV: Musculoskeletal manifestations of Lyme disease. Med Health R I 2008; 91: Ołdak E, Flisiak I, Chodynicka B: Borelioza z Lyme u dzieci. Przegl Dermatol 2009; 96: Marques AR: Lyme neuroborreliosis. Continuum (Minneap Minn) 2015; 21(6 Neuroinfectious Disease): Aquero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwarz I et al.: Diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 2005; 18: Patel KP, Farjo PD, Juskowich JJ et al.: Early-onset Lyme carditis with concurrent disseminated erythema migrans. Am J Cardiovasc Dis 2017; 7(2): Kostić T, Momčilović S, Perišić ZD et al.: Manifestations of Lyme carditis. Int J Cardiol 2017; 232: Fishe JN, Marchese RF, Callahan JM: Lyme myocarditis presenting as chest pain in an adolescent girl. Pediatr Emerg Care 2016; 32(7): Christen HJ, Hanefeld F, Eiffert H, Thomssen R: Epidemiology and clinical manifestations of Lyme borreliosis in childhood. A prospective multicentre study with special regard to neuroborreliosis. Acta Paediatr Suppl 1993; 386: Ołdak E, Rozkiewicz D, Sulik A: Clinical manifestation of Lyme borreliosis in children with positive and negative Western blot results. Przegl Epidemiol 2008; 62 (suppl. 1): Florens N, Lemoine S, Guebre-Egziabher F et al.: Chronic Lyme borreliosis associated with minimal change glomerular disease: a case report. BMC Nephrol 2017; 18(1): Huppertz HI, Bartmann P, Heininger U et al.: Rational diagnostic strategies for Lyme borreliosis in children and adolescents: recommendations by the Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health. Eur J Pediatr 2012; 171(11): van Gorkom T, Kremer K, Voet W et al.: Disagreement between the results from three commercial tests for the detection of Borrelia-specific serum antibodies in the Netherlands associated with antibiotic treatment for Lyme borreliosis: a retrospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36(11): Kalish RA, McHugh G, Granquist J et al.: Persistence of immunoglobulin M or immunoglobulin G antibody responses to Borrelia burgdorferi years after active Lyme disease. Clin Infect Dis 2001; 33(6): Leeflang MMG, Ang CW, Berkhout J et al.: The diagnostic accuracy of serological tests for Lyme borreliosis in Europe: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2016; 16:

5 Profil pacjenta diagnozowanego w kierunku boreliozy na przykładzie pacjentów szpitala pediatrycznego Warszawskiego... nadesłano: zaakceptowano do druku: Pancewicz SA: Borelioza z Lyme zasady rozpoznawania i leczenie. Pediatr Med Rodz 2014; 10(2): Müllegger RR, Glatz M: Skin manifestations of Lyme borreliosis: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol 2008; 9: Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F: Lyme borreliosis. Lancet 2012; 379: