Symptomatologia boreliozy u dzieci i młodzieży leczonych w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego AM w Poznaniu

Transkrypt

1 CHILD NEUROLOGY NEUROLOGIA DZIECIĘCA Vol. 15/2006 Nr 30 PRACA ORYGINALNA/ORIGINAL ARTICLE Symptomatologia boreliozy u dzieci i młodzieży leczonych w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego AM w Poznaniu Symptomatology of borreliosis in children and adolescents admitted to the Chair and Department of Developmental Neurology Poznań University of Medical Sciences Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. med. B. Steinborn Streszczenie Słowa kluczowe: borelioza, neuroborelioza, symptomatologia neuroboreliozy u dzieci Abstract Key words: borreliosis, neuroborreliosis, symptomatology of neuroborreliosis in children Vol. 15/2006, Nr 30 Cel: Ocena częstości występowania objawów klinicznych boreliozy u dzieci i młodzieży z terenu województwa wielkopolskiego, hospitalizowanych w oddziale neurologii dziecięcej. Materiał i metody: Analizie poddano grupę 24 pacjentów w wieku od 9 do 20 roku życia (średnia 14,3±2,8) z objawami neurologicznymi z województwa wielkopolskiego, hospitalizowanych w latach w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. U wszystkich dzieci jednym z elementów diagnostyki było wykonanie testów immunoenzymatycznych (ELISA), oceniających stężenia przeciwciał przeciw antygenom krętków Borrelia sp. klasy IgM i IgG w surowicy krwi. Wyniki: Niespecyficzne objawy, takie jak: bóle głowy (45,8%), uczucie zmęczenia, osłabienia (33,3%), omdlenia (25%), bóle mięśniowo-stawowe (20,8%) były najczęściej obserwowaną manifestacją boreliozy. Nieco rzadziej chorzy zgłaszali zaburzenia pamięci, koncentracji uwagi (16,7%) oraz obniżenie nastroju (12,5%). Najczęstszym zespołem neurologicznym, występującym w badanej grupie, było obwodowe porażenie nerwu twarzowego (37,5%), w tym u czworga (16,7%) wystąpiło obustronne obwodowe porażenie nerwu twarzowego. U 15 pacjentów oznaczono stężenia przeciwciał klasy IgM i IgG przeciw antygenom krętków Borrelia sp. w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). U dwóch pacjentów obserwowano znaczną pleocytozę w badaniu PMR, bez objawów zespołu oponowego. U wszystkich dzieci po zastosowaniu dożylnej antybiotykoterapii, a w przypadkach obwodowego porażenia nerwu twarzowego, także zabiegów fizjoterapeutycznych, objawy kliniczne ustąpiły, co korelowało ze zmniejszaniem się mian przeciwciał przeciw antygenom krętków Borrelia sp. w surowicy krwi i PMR. Omówienie i wnioski: Najczęstszą manifestacją boreliozy w badanej grupie były niespecyficzne objawy ogólnoustrojowe, takie jak: bóle głowy, męczliwość, osłabienie. Natomiast najczęstszym zespołem neurologicznym w przebiegu boreliozy było obwodowe porażenie nerwu twarzowego, szczególnie obustronna jego postać. Częste występowanie boreliozy w populacji dzieci województwa wielkopolskiego, związane jest z małą świadomością społeczeństwa dotyczącą zapobiegania ukąszeniom przez kleszcze podczas przebywania na obszarach będących, siedliskiem tych pajęczaków. Purpose: Evaluation of different clinical symptoms frequency in patients with borreliosis admitted to the Chair and Department of Developmental Neurology from the Wielkopolska region. Material and methods: 24 children with neurological symptoms from the Wielkopolska region were admitted to the Chair and Department of Developmental Neurology in Borreliosis was confirmed by serologic examination in all children. We investigated the presence of IgM class and IgG class specific antibodies in the sera (detected by immunoenzymatic methods [ELISA]). Results: The most frequent complaints were unspecified systemic symptoms such as headaches (45.8%), weakness and fatique (33.3%), fainting (25%), muscle and articulation pains (20.8%). Several children complained of mood depression and concentration trouble. The most frequent neurological symptom of borreliosis in children, confirmed by serologic examination, was peripheral facial nerve palsy (PFP) (37.5%). Among all the children with borreliosis, 4 (16.7%) demonstrated bilateral PFP. 21

2 Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn In fifteen patients, levels of IgM and IgG antibodies were assayed in cerebrospinal fluid (CSF). Two patients demonstrated significant pleocytosis in CSF test (without the meningeal symptoms). All children were administered antibiotic intravenously. In the cases of PFP physiotherapeutic procedures were applied. The clinical state of children started to improve after the treatment, which correlated with decrease of levels of specific antibodies in the sera and CSF. Conclusions: The most frequent manifestation of borreliosis in children were unspecified systemic symptoms such as headaches, weakness and fatique. However, the most frequent neurological symptom of borreliosis in children was unilateral and bilateral PFP. The frequent occurrence of borreliosis in the population of children from Wielkopolska region is possibly correlated with unsatisfactory social consciousness in relation to the prevention of tick bites, the lack of repellents and protective clothes application during walks in forests where these Arachnoideae live. Wstęp Borelioza jest chorobą infekcyjną, która wywoływana jest przez Gram ujemnego krętka z rodziny Spirochetaceae [1 7] Borrelia burgdorferi sensu lato [4] przenoszonego przez kleszcze z rodziny Ixodes ricinus [1, 2, 4, 5, 8 10]. Rezerwuarem bakterii są myszy i wiewiórki, a także zwierzyna płowa [11] oraz ptaki, a nawet gady [3]. W krajach skandynawskich w roku 1986 wskaźnik zapadalności dochodził do 80/ , natomiast w Polsce w roku 1998 średnia zachorowalność wynosiła 2,3 / [2]. Liczba zachorowań jest największa na obszarach endemicznych. W Polsce są to przede wszystkim województwa północno-wschodnie, ale także zachodnia część Wielkopolski, na których ilość zakażonych kleszczy waha się, w zależności od stadium rozwojowego, między 5 a 58% [2, 3]. Serokonwersja świadcząca o zakażeniu krętkiem po ukąszeniu przez kleszcza występuje tylko u 10% pacjentów, a prawdopodobieństwo wystąpienia objawów klinicznych boreliozy jest jeszcze mniejsze i wynosi 2 4% [2]. Wykorzystując badania genetyczne podzielono krętki Borrelia burgdorferi sensu lato na 11 subtypów [7]. Trzy z nich uważane są za patogenne dla człowieka: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii, Borrelia afzeli [4, 7, 9]. Zauważono także geograficzne różnice w występowaniu poszczególnych subtypów krętka oraz zaobserwowano nieco inny przebieg kliniczny boreliozy w zależności od rodzaju bakterii. Borrelia burgdorferi sensu stricto występuje głównie w USA i statystycznie częściej jest odpowiedzialna za objawy stawowe. Natomiast Borrelia garinii i afzeli, występujące przede wszystkim w Europie [4, 8, 9], częściej są odpowiedzialne za pojawianie się objawów neurologicznych w przebiegu boreliozy. Zauważono, iż Borrelia garinii ma szczególne powinowactwo do układu nerwowego [2, 4, 12]. Opisywano również pojedyncze przypadki równoległej infekcji dwoma subtypami Borrelia u pacjenta z obustronnym porażeniem nerwu twarzowego [13]. Do zakażenia człowieka dochodzi w wyniku ukąszenia przez kleszcza z rodzaju Ixodes zainfekowanego patogennymi krętkami [1 5, 8 10]. Serokonwersja, w postaci produkcji przeciwciał klasy IgM przeciw antygenom krętka, pojawia się po 2 4 tygodniach od ukąszenia przez zainfekowanego kleszcza [3, 8, 9, 12], osiągając swój szczyt w 6 8 tygodniu [3, 9, 12]. Po 4 6 tygodniach pojawiają się przeciwciała klasy IgG [8, 9, 12], które utrzymują się przez wiele lat po wyleczeniu infekcji, ale nie chronią przed ponownym zakażeniem krętkami z rodziny Borrelia sp. [12]. Do wykrywania przeciwciał w surowicy krwi pacjentów stosuje się metody immunoenzymatyczne (ELISA). Technikę western-blot wykorzystuje się natomiast w przypadkach trudnych diagnostycznie, zwłaszcza do eliminacji wyników fałszywie dodatnich i interpretowania wartości granicznych [3, 9, 14]. W USA stosuje się zasadę two-step protocol, wykonując jako pierwsze badanie test ELISA, który następnie potwierdza się metodą western-blot [3, 15]. Borelioza jest chorobą wieloukładową [1 3, 16], klasycznie przebiegającą w trzech etapach, w których pojawiają się objawy skórne, kardiologiczne, neurologiczne oraz reumatologiczne [1, 3]. Obecnie wyróżniamy boreliozę pierwotną, wtórną i trzeciorzędową [17]. W pierwszym stadium dominują objawy skórne w postaci przewlekłego rumienia wędrującego (Erythema chronicum migrans ECM), który pojawia się u około 50 80% pacjentów, najczęściej na tułowiu bądź kończynach po 3 30 dniach po ukąszeniu przez kleszcza [3]. Zmiana szerzy się obwodowo i zazwyczaj nie towarzyszą jej objawy ogólnoustrojowe, aczkolwiek mogą pojawić się bóle głowy, uczucie zmęczenia lub dolegliwości rzekomogrypowe. W rzadkich przypadkach w pierwszym stadium boreliozy występuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, czy uszkodzenie nerwów czaszkowych lub zapalenie korzeniowo-nerwowe [4, 16]. W drugim stadium choroby, występującym po kilkutygodniowym lub nawet kilkumiesięcznym okresie utajenia, może pojawić się lymphadenosis benigna cutis (LBC), rozwijający się w miejscu ukąszenia przez kleszcza, któremu często towarzyszy powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Ta zmiana skórna występuje znacznie rzadziej niż ECM, tj. u około 1% pacjentów. W tym okresie dominują objawy świadczące o uogólnieniu infekcji: ostre zapalenie stawów, 22 Neurologia Dziecięca

3 Symptomatologia boreliozy u dzieci i młodzieży leczonych... zwłaszcza kolanowych, zapalenie osierdzia, wsierdzia i mięśnia sercowego, lewokomorowa niewydolność serca, zaburzenia przewodnictwa i rytmu serca (najczęściej występuje blok przedsionkowo-komorowy) [3, 11]. Mogą pojawić się także objawy świadczące o zajęciu układu nerwowego: silne bóle głowy, zespół Bannawartha, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenie nerwów czaszkowych z najczęściej pojawiającym się jedno lub obustronnym porażeniem nerwu twarzowego, zapalenie korzeniowe lub wielonerwowe. Opisywane są także przypadki encefalopatii z ataksją, zaburzeniami świadomości oraz zapalenie rdzenia kręgowego. Często stwierdza się zaburzenia pamięci, koncentracji, czasami zaburzenia snu, depresję oraz labilność emocjonalną [11]. W trzecim stadium choroby, ujawniającym się nawet po kilku latach nieleczonej boreliozy, pojawia się często przewlekłe zapalenie dużych stawów oraz zanikowe zapalenie skóry kończyn zarówno górnych jak i dolnych (Acrodermatitis chronica atrophicans) czy przewlekła encefalomielopatia. W przebiegu powyższego zespołu pojawiają się zaburzenia funkcji dróg długich, uszkodzenie nerwów wzrokowych, zwieraczy oraz przykre parestezje i zaburzenia czucia w obrębie kończyn [3, 11]. W trzecim stadium choroby w badaniu MRI u niektórych chorych można stwierdzić zmiany o charakterze demielinizacyjnym, sugerujące proces rozrostowy lub zmiany naczyniopochodne, jak również rozsianą wieloogniskową encefalomielopatię. Tego typu zmiany w OUN rzadko są opisywane u dzieci [18]. Borelioza po raz pierwszy została dokładnie scharakteryzowana mniej więcej ćwierć wieku temu [10]. Ocenia się, że ok. 10% pacjentów z krętkowicą kleszczową manifestuje objawy neurologiczne [4, 19]. W Europie zajęcie układu nerwowego rozpoznawane jest częściej niż w USA, ze względu na neurotropizm Borrelia garinii [2, 4]. W przebiegu neuroboreliozy zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym takie jak cytoza z przewagą komórek jednojądrzastych [7, 12, 20, 21] i wzrost stężenia białka [7, 12, 21], pojawiają się zwykle po ok. 3 tygodniach choroby [16], aczkolwiek nie są one warunkiem koniecznym do rozpoznania neuroboreliozy [14]. Stwierdzono, że nagłe obwodowe porażenie nerwu twarzowego, zwłaszcza u dzieci, często jest skutkiem neuroinfekcji [22, 23]. W badaniach z lat dziewięćdziesiątych, prowadzonych przez Cook i wsp., wykryto, że czynnikiem etiologicznym u 50% dzieci z obwodowym porażeniem nerwu twarzowego jest Borrelia Sp. [22]. Wyniki te znalazły także potwierdzenie w innych badaniach [1, 24]. Należy również podkreślić, że obwodowe porażenie nerwu twarzowego może być jedynym [12] lub dominującym objawem boreliozy u dzieci [2, 12, 23]. Ta etiologia jest szczególnie prawdopodobna, jeśli występuje ono obustronnie [12, 23]. Vol. 15/2006, Nr 30 Materiał i metoda Analizie poddano grupę 24 dzieci i młodzieży z województwa wielkopolskiego, w wieku od 9 do 20 roku życia (średnia wieku 14,3 ± 2,8), hospitalizowanych w latach w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, w celu diagnostyki objawów neurologicznych. Jednym z elementów diagnostyki, przeprowadzonej rutynowo u wszystkich dzieci, było wykonanie testów immunoenzymatycznych (ELISA), oceniające stężenia przeciwciał przeciw antygenom krętków Borrelia sp. klasy IgM i IgG w surowicy krwi, a w uzasadnionych przypadkach podejrzenia neuroboreliozy powyższe testy serologiczne wykonano także w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). Wyniki W badanej grupie najczęściej obserwowano niespecyficzne objawy ogólnoustrojowe, wśród których dominowały bóle głowy (45,8%), uczucie zmęczenia i osłabienia (33,3%), omdlenia (25%), a także bóle mięśni i stawów (20,8%). Poza tym pacjenci zgłaszali występowanie zaburzeń pamięci i koncentracji uwagi (16,7%) oraz obniżenie nastroju (12,5%). Najczęstszym zespołem neurologicznym występującym w badanej grupie dzieci z potwierdzoną badaniem serologicznym boreliozą było obwodowe porażenie nerwu twarzowego (37,5%), w tym u 16,7% (tj. u czworga z nich) wystąpiło obustronne porażenie tego nerwu. Celem potwierdzenia rozpoznania boreliozy u wszystkich dzieci zostały wykonane testy immunoenzymatyczne (ELISA), oceniające stężenia przeciwciał przeciw antygenom krętków Borrelia sp. klasy IgM i IgG w surowicy krwi. U piętnastu pacjentów oznaczono również stężenia przeciwciał klasy IgM i IgG przeciw antygenom krętków Borrelia sp. w PMR. U dwu pacjentów obserwowano znaczną pleocytozę w badaniu PMR, jednak u żadnego z nich nie wystąpiły objawy oponowe. Prążki oligoklonalne były obecne w jednym, a podwyższony indeks IgG obserwowano tylko w dwu przypadkach. W tabeli I. podano objawy kliniczne boreliozy w obserwowanej grupie pacjentów. 23

4 Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn Tabela I. Częstość i rodzaj objawów klinicznych u pacjentów z potwierdzoną serologicznie boreliozą Frequency and type of symptoms in patients with serologically confirmed neuroborreliosis Objawy kliniczne Liczba [%] Bóle głowy 11 45,8 Męczliwość, uczucie osłabienia 8 33,3 Omdlenia 6 25,0 Jednostronne porażenie nerwu twarzowego 5 20,8 Bóle kostno-mięśniowe 5 20,8 Obustronne porażenie nerwu twarzowego Zaburzenia pamięci, koncentracji Bóle twarzy i szyi po stronie niedowładu n. VII 4 16,7 4 16,7 4 16,7 Obniżenie nastroju 3 12,5 Drażliwość 2 8,3 Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i podżuchwowych 2 8,3 Rumień wędrujący 1 4,2 Zapalenie wielu stawów 1 4,2 Nieprzyjemne uczucie kołatania serca 1 4,2 Neuronitis vestibularis 1 4,2 Zaburzenia smaku 1 4,2 Nadwrażliwość na niskie tony Omówienie 1 4,2 We wszystkich przypadkach boreliozy mieliśmy do czynienia z okolicznościami, w których mogło dojść do ukąszenia przez kleszcza z rodziny Ixodes ricinus, będącego w 5 58% [2, 3] nosicielem krętków boreliozy. Tylko w czterech przypadkach pacjenci zauważyli na skórze ślad po ukąszeniu przez kleszcza, bez innych objawów dermatologicznych. W badanej grupie dzieci tylko jedna osoba zgłosiła pojawienie się objawów skórnych pod postacią rumienia wędrującego (Erythema migrans). Ta manifestacja boreliozy jest najczęściej spotykana i ocenia się, iż dotyczy 60 80% wszystkich przypadków choroby z Lyme [8]. Jednak w ok. 1/3 przypadków zmiany skórne nie występują, co znacznie utrudnia jej rozpoznanie [3]. Owa rozbieżność wynika z faktu, iż dzieci były przyjmowane na Oddział Neurologiczny przede wszystkim w celu diagnostyki objawów neurologicznych, a zakażenie krętkiem Borrelia sp. wykrywano w trakcie rutynowej diagnostyki laboratoryjnej (testy immunoenzymatyczne [ELISA]). W literaturze do najczęstszych objawów neurologicznych w przebiegu boreliozy zalicza się bóle głowy, parestezje, obwodowe porażenie nerwu twarzowego szczególnie obustronne, bóle i objawy korzeniowe [23, 25, 26]. Istnieją również doniesienia o występowaniu bólów głowy o typie napięciowym jako jedynej manifestacji neuroboreliozy [27]. W obserwowanej grupie 24 dzieci objawy neurologiczne takie jak: bóle głowy i obwodowe porażenie nerwu twarzowego, wystąpiły odpowiednio u 45,8% i 37,5% (tab. I), z czego obustronne obwodowe porażenie nerwu twarzowego pojawiło się aż u 16,7% dzieci. W jednym przypadku pacjent zgłaszał zaburzenia czucia smaku oraz nadwrażliwość na niskie tony. Co ciekawe, u jednego pacjenta wystąpiło zapalenie nerwu przedsionkowego w przebiegu zakażenia krętkiem Borrelia sp., manifestujące się typowymi objawami dla tej jednostki chorobowej, tj. zawrotami głowy, oczopląsem i nudnościami. U wszystkich badanych dzieci pojawiły się niespecyficzne objawy ogólnoustrojowe, wśród których dominowały bóle mięśni i stawów (20,8%), a także uczucie zmęczenia, osłabienia, nadmiernej senności (33,3%), a w dwóch przypadkach niewielkie obniżenie nastroju (12,5%). Występowanie objawów nieswoistych w przebiegu choroby z Lyme jest bardziej charakterystyczne u dorosłych niż u dzieci [21]. W badaniach na grupie 96 dzieci Belman i wsp. stwierdzili również, że najczęstszym objawem neurologicznym w przebiegu boreliozy były bóle głowy i obwodowe porażenie nerwu twarzowego [18]. W przypadku nagłego wystąpienia obwodowego porażenia nerwu twarzowego, a zwłaszcza postaci obustronnej, należy podejrzewać neuroboreliozę [28, 29]. Wszystkie dzieci miały wykonane kilkakrotnie badania serologiczne surowicy krwi w kierunku boreliozy, które wymagane są do potwierdzenia rozpoznania we wszystkich postaciach boreliozy, z wyłączeniem wczesnych zmian skórnych [7, 30]. Nie jest wskazane również wykonywanie testów serologicznych u wszystkich pacjentów ukąszonych przez kleszcza [30]. Początkowo wszyscy pacjenci mieli podwyższone miana przeciwciał klasy IgM oraz prawidłowe poziomy przeciwciał klasy IgG. Należy podkreślić, że tylko 32% pacjentów ma dodatnie miana w zakresie IgM w ostrej fazie choroby, a w ustalonej chorobie dodatnie miana IgG obserwowane są u 83% pacjentów [31]. W badaniach kontrolnych wykonywanych od 2 do 14 mie- 24 Neurologia Dziecięca

5 Symptomatologia boreliozy u dzieci i młodzieży leczonych... sięcy później wykazano powolne zmniejszanie miana przeciwciał. We wszystkich przypadkach obwodowego porażenia nerwu twarzowego wykonano badanie PMR. Wprawdzie według zaleceń American College of Physicians z r nie ma potrzeby określania przeciwciał w PMR u pacjentów z objawami neuroboreliozy, gdyż za wystarczające uważa się dodatnie wyniki z surowicy krwi [32], jednak obecnie dominuje pogląd, że w przypadku podejrzenia neuroboreliozy wskazane jest wykonanie testów serologicznych także w PMR [33]. U czterech pacjentów obserwowano znaczną pleocytozę w badaniu PMR, jednak u żadnego z nich nie wystąpił zespół oponowy. Należy podkreślić, że ze względu na brak możliwości wykrycia krętka w standardowych badaniach [3, 16] poszukiwane są substancje wskaźnikowe mogące korelować z procesem zapalnym [16]. Taką rolę przypisuje się, ze względu na udział w patogenezie boreliozy, cytokinom [16, 34] oraz procesom apoptozy [34] Oznaczanie poziomu cytokin może być skuteczną metodą monitorowania przebiegu choroby i skuteczności antybiotykoterapii [16]. Patofizjologia powstawania obwodowego porażenia nerwu twarzowego w przebiegu neuroboreliozy nie jest dostatecznie wyjaśniona [1]. Nie wiadomo dokładnie, czy uszkodzenie nerwu twarzowego jest spowodowane bezpośrednią inwazją krętka, czy jest skutkiem procesów immunologicznych [1, 34]. Istnieją doniesienia podkreślające obecność naciekowych zmian zapalnych w jądrach i korzeniach n.vii [35]. Uważa się, że częstsze występowanie neuroboreliozy z zajęciem nerwów czaszkowych u dzieci związane jest z lokalizacją ukąszenia w okolicach szyi [21, 36]. Do podobnych wniosków doszedł Eiffert i wsp., badając to zjawisko na modelach zwierzęcych [36]. Częste występowanie boreliozy i neuroboreliozy w populacji dzieci z województwa wielkopolskiego związane jest zapewne, między innymi, z małą świadomością społeczeństwa dotyczącą zapobiegania ukąszeniom przez kleszcze, niestosowaniem repelentów, odzieży ochronnej podczas przebywania na obszarach będących siedliskiem tych pajęczaków [23]. Do podstawowych środków ochronnych, należy osłanianie ciała podczas przebywania w lesie, mające uniemożliwić kontakt z kleszczem, oraz zastosowanie środków odstraszających owady kłujące i ssące [12]. Należy podkreślić, że po powrocie z terenów leśnych konieczne jest dokładne zbadanie całego ciała dziecka w celu niezwłocznego usunięcia wczepionych kleszczy, gdyż transmisja krętków odbywa się dopiero po godzinach [12]. Szybkie usuwanie kleszcza jest podstawową i najskuteczniejszą metodą prewencji [4, 5, 7, 9]. Takie działanie może zapobiec części zakażeń krętkami Borrelia sp. W USA wprowadzono szczepionki zawierająca antygen OspA (outer surface protein A) [4, 12], ale ze względu na odmienność subtypów Borrelia sp. w Polsce szczepionka może być nieskuteczna [9]. Wnioski 1. Najczęstszą manifestacją boreliozy w badanej grupie dzieci były niespecyficzne objawy ogólnoustrojowe, takie jak bóle głowy, męczliwość oraz osłabienie. 2. Obwodowe porażenie nerwu twarzowego jest jednym z najczęstszych objawów neurologicznych boreliozy u dzieci. W przypadku nagłego wystąpienia zwłaszcza obustronnego obwodowego porażenia nerwu twarzowego, należy podejrzewać neuroboreliozę. 3. Częste występowanie boreliozy i neuroboreliozy w populacji dzieci województwa wielkopolskiego związane jest z małą świadomością społeczeństwa dotyczącą zapobiegania ukąszeniom przez kleszcze, niestosowaniem repelentów oraz odzieży ochronnej podczas przebywania na obszarach będących siedliskiem tych pajęczaków. Piśmiennictwo [1] Vazquez M., Sparrow S.S., Shapiro E.D.: Long-term neuropsychologic and health outcomes of children with facial nerve palsy attributable to Lyme disease. Pediatrics, 2003:112, 93. [2] Duszczyk E., Karney A., Kowalewska-Kantecka B. et al.: Borreliosis in children clinical manifestation, diagnosis and treatment. Med. Wieku Rozwoj., 2003:7, 49. [3] Fiegler J.: Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa). Przew. Lek., 2001:5, 86. [4] Hengge U.R., Tannapfel A., Tyring S.K. et al.: Lyme borreliosis. Lancet Infect. Dis., 2003:3, 489. [5] Singh S.K., Girschick H.J.: Lyme borreliosis: from infection to autoimmunity. Clin. Microbiol. Infect., 2004:10, 598. [6] Vorstman J.A., Kuiper H.: Peripheral facial palsy in children: test for lyme borreliosis only in the presence of other clinical signs. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 2004:148, 655. [7] Stanek G., Strle F.: Lyme borreliosis. Lancet, 2003:362, [8] Hercogova J.: Lyme borreliosis. Int. J. Dermatol., 2001:40, 547. [9] Serafin M.: Borelioza choroba przenoszona przez kleszcze. Służba Zdrowia, 2000, 57. [10] Wokee J.H.J.,Vanneste J.A.L.: Neuroborreliosis. Practical Neurology, 2004:4, 152. Vol. 15/2006, Nr 30 25

6 Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn [11] Miller J.R.: Zakażenia wywołane przez krętki: choroba z Lyme, krętkowica kleszcowa. [w:] Neurologia Merritta, Ed: L.P. Rowland, Urban&Partner, Wrocław, 2004, 191. [12] Franz J.K., Krause A.: Lyme disease (Lyme borreliosis). Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2003:17, 241. [13] Oksi J., Marjamaki M., Koski K. et al.: Bilateral facial palsy and meningitis caused by Borrelia double infection. Lancet, 1995:345, [14] Blaauw A.A., Rijpkema S.G., Kuiper H. et al.: Lyme disease: who should be tested and treated and how? Neth. J. Med., 1997:51, 154. [15] Reed K.D.: Laboratory testing for Lyme disease: possibilities and practicalities. J. Clin. Microbiol., 2002:40, 319. [16] Kondrusik M., Swierzbinska R., Pancewicz S. et al.: Evaluation of proinflammatory cytokine (TNF-alpha, IL-1beta, IL-6, IFN-gamma) concentrations in serum and cerebrospinal fluid of patients with neuroborreliosis. Neurol. Neurochir. Pol., 2004:38, 265. [17] Halperin J.J.: Nervous system Lyme disease. J. Neurol. Sci., 1998:153, 182. [18] Belman A.L., Iyer M., Coyle P.K. et al.: Neurologic manifestations in children with North American Lyme disease. Neurology, 1993:43, [19] Duszczyk E., Kowalik-Mikolajewska B.: Borrelia burgdorferi infection in children. Przegl. Epidemiol., 2001:55, 511. [20] Grandsaerd M.J.G., Meulenbroeks A.A.: Lyme borreliosis as a cause of facial palsy during pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2000:91, 99. [21] Duszczyk E.: Borelioza z Lyme. Essentia Medica, 2004:6, 12. [22] Cook S.P., Macartney K.K., Rose C.D. et al.: Lyme disease and seventh nerve paralysis in children. Am. J. Otolaryngol., 1997:18, 320. [23] Młodzikowska-Albrecht J., Żarowski M., Steinborn B. et al.: Bilateral facial nerve palsy in the course of neuroborreliosis in children-dynamics, laboratory tests and treatment. Rocz. Acad. Med. Bialymst., 2005:50, 64. [24] Siwula J.M., Mathieu G.: Acute onset of facial nerve palsy associated with Lyme disease in a 6 year-old child. Pediatr. Dent., 2002:24, 572. [25] Vrethem M., Hellblom L., Widlund M. et al.: Chronic symptoms are common in patients with neuroborreliosis a questionnaire follow-up study. Acta Neurol. Scand., 2002:106, 205. [26] Dotevall L., Eliasson T., Hagberg L. et al.: Pain as presenting symptom in Lyme neuroborreliosis. Eur. J. Pain., 2003:7, 235. [27] Brinck T., Hansen K., Olesen J.: Headache resembling tension-type headache as the single manifestation of Lyme neuroborreliosis. Cephalalgia, 1993:13, 207. [28] Gevers G., Lemkens P.: Bilateral simultaneous facial paralysis differential diagnosis and treatment options. A case report and review of literature. Acta Otorhinolaryngol. Belg., 2003:57, 139. [29] Kilic R., Ozdek A., Felek S. et al.: A case presentation of bilateral simultaneous Bell s palsy. Am. J. Otolaryngol., 2003:24, 271. [30] Ramsey A.H., Belongia E.A., Chyou P.H. et al.: Appropriateness of Lyme disease serologic testing. Ann. Fam. Med., 2004:2, 341. [31] Halperin J.J.: Nervous system Lyme disease. Infect. Med., 2000:17, 556. [32] Gu B.: Guidelines for laboratory evaluation in the diagnosis of lyme disease. Ann. Intern. Med., 1997:127, [33] Kuiper H.: linical spectrum and incidence of neuro-borreliosis in the Netherlands. Ned Tijdschr. Geneeskd., 2004:148, 670. [34] Grygorczuk S.S., Pancewicz S.A., Kondrusik M. et al.: Apoptosis in Lyme borreliosis a preliminary study. Med. Sci Monit., 2003:9, 449. [35] Bertrand E., Szpak G.M., Pilkowska E. et al.: Central nervous system infection caused by Borrelia burgdorferi. Clinicopathological correlation of three post-mortem cases. Folia Neuropathol., 1999:37, 43. [36] Eiffert H., Karsten A., Schlott T. et al.: Acute peripheral facial palsy in lyme disease a distal neuritis at the infection site. Neuropediatrics, 2004:35, 267. Adres do korespondencji: Marcin Żarowski Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego Poznań zarowski@amp.edu.pl 26 Neurologia Dziecięca