Grupa IC Arkusz1 33600000-6/33661000-1/ 336613100-4/33612000-3 / 33622000-6Produkty farmaceutyczne, Produkty lecznicze dla układu nerwowego, Środki przeciwepileptyczne, Produkty lecznicze do leczenia zaburzeń w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego, Produkty lecznicze dla układu sercowo-naczyniowego Dodatek nr 2 do SIWZ cena j. % Cena j. Wartość Wartość Lp. Nazwa postać, dawka, opakowanie jednostkowe j.m. ilość Netto VAT brutto netto brutto producent, nazwa handlowa 1 ASCORBIC ACID / VIT. C 0,5 g/ 5ml x 10 apmułek r-ur do wstrzykiwań op. 35 2 CEREBROLYSIN 215,2mg/ml inj. R-ur. Do wlewów 5amp po 10 ml op. 15 3 DIAZEPAM tabl. 5 mg x 20 op. 130 DIETA ELIMINACYJNA PROSZEK DO SPORZĄDZANIA ROZTWORU 400-425 G PUSZKA MLEKOZASTĘPCZA DLA DIETA OPARTA NA BIAŁKU/HYDROLIZACIE BIAŁKA MLEKA, NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT 0D DIETA ZBILANSOWANA, dla dzieci z alergią na białko mleka 0-4 MIES. ŻYCIA Z ALERGIĄ krowiego, nietolerancją laktozy, alrgią na białko sojowe, 4 POKARMOWĄ alergią pokarmową, ; równoważna z np. Nutramigen LGG 1 op. 30 5 DIOSMINUM tabl. powl. 500 mg x 60 szt. zarejestrowane jako lek (blister) op. 40 FERRUM (III) w płynie 6 żelazo (III) 50mg/5ml płyn/syrop po 100 ml, zarejestrowany do podania dla dzieci op. 6 7 HYMECROMONE tabl. 200 mg x 50 op. 30 8 ISOSORBIDI MONONITRAS 50 mg x 30 tabl. o przedłużonym uwalnianiu op. 30 60 mg x 20szt tabletki o przedłużanym działaniu/modyfikowanym 9 MORPHINE HYDROCHLORIDE uwalnianiu op. 10 NATRII VALPROAS + 10 ACIDUM VALPROICUM tabl,powl.o przedłużonym uwalnianiu 200mg + 87mg x 30 sztuk op 70 NATRII VALPROAS + 11 ACIDUM VALPROICUM tabl,powl.o przedłużonym uwalnianiu 333mg + 145mg x 30 sztuk op 50 12 NEOSPASMINI syrop do receptury, butelka 1250 g op. 7 13 PANTOPRAZOLUM 20 mg x 28 tabl. dojelitowych op. 150 14 SOTALOL 80 mg x 30 tabl. op. 10 15 SULFASALAZINE tabl dojelitowe 500 mg x 100 szt. (BLISTER!) op. 4 Wartość razem netto Wartość razem brutto RAZEM Strona 1
Grupa IIC Arkusz1 Cena j. % Cena j. Wartość Wartość Lp. Nazwa postać, dawka, opakowanie jednostkowe j.m. ilość netto VAT brutto netto brutto producent, nazwa handlowa 1 ACIDUL ACETYLSALICYLICUM 75 MG X 60 tabl.dojelitowe (blister) op 100 2 METFORMINI HYDROCHLORIDE tabl. 500 mg x 60 op. 30 3 METRONIDAZOL tabl. 250 mg x 20 tabl.powl. op. 100 4 RAMIPRILUM 5 mg x 28-30 tabl. (blister) op. 60 5 VERAPAMIL HYDROCHLORIDE tabl. powl. 80 mg x 20 op. 60 Wartość razem netto 33600000-6/ 33622100-7/33691100-1 Produkty farmaceutyczne; Produkty lecznicze do terapii serca/ środki przeciw pierwotniakom Wartość razem brutto RAZEM Grupa IIIC 33600000-6/33692510-5 Produkty farmaceutyczne, preparaty odżywiania wewnątrzjelitowego cena j. % Cena j. Wartość Wartość Lp. Nazwa postać, dawka, opakowanie jednostkowe j.m. ilość Netto VAT brutto netto brutto producent, nazwa handlowa Dieta płynna kompletna pod Względem odżywczym Dieta kompletna, peptydowa, bezresztkowa, klinicznie wolna od laktozy, bezglutenowa, normokaloryczna 91 kcal/ml) źródłem białka jest mieszanina krótkołańcuchowych peptydów i wolnych Aminokwasów, niska zawartość tłuszczu, zawiera 47% tłuszczy MCT, źródłem węglowodanów są maltodekstryny, osmolarność ok 455 mosm/l, płyn o poj. 500Ml równoważny z np.peptisorb op 20 Dieta płynna zalecana wleczeniu żywieniowym pacjentów w ciężkim stanie dieta płynna, kompletna, hiperkaloryczna (nie mniej niż 1,28kcal/ml), bogatoresztkowa (6 rodzajów włókien pokarmowych), oparta na białku kazeinowym i sojowym, o osmolarności 270 mosmol/l. Opakowanie miękkie typu Pack 500ml, równoważny z np. Protison op 120 Zestaw do worków/opakowań typu Pack zestaw do żywienia dojelitowego służący do połączenia worka z dietą (opakowanie typu Pack) ze zgłębnikiem, umożliwia żywienie pacjent metodą ciągłego wlewu kroplowego (wersja grawitacyjna) op 100 RAZEM Wartość razem netto Wartość razem brutto Grupa IVC 33141110-4/33680000-0 Opatrunki; Wyroby farmaceutyczne cena j. % Cena j. Wartość Wartość Lp. Nazwa postać, dawka, opakowanie jednostkowe j.m. ilość Netto VAT brutto netto brutto producent, nazwa handlowa Bakteriobójcza folia chirurgiczna jodowana Wartość razem netto Wymiary całkowite 30cm-45cm x 35cm-40cm oraz części przylepnej 30cm-35cm x 35cm-40cm, z papierem zabezpieczającym, pakowana pojedynczo Wartość razem brutto op 20 RAZEM Strona 2
...dnia...... podpis i pieczęć wykonawcy Strona 3
Strona 4
Strona 5
Strona 6
Strona 7
Strona 8