APTE- KARZ. Nakład - 6500 egz. Vol 10 Nr 11/12 2002 ISSN 1230-8730

Nakład - 6500 egz. Vol 10 Nr 11/12 2002 ISSN 1230-8730 APTE- KARZ Czasopismo Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie poświęcone głównie gospodarce lekiem (ekonomika farmacji, ustawodawstwo farmaceutyczne, organizacja i zarządzanie) oraz użytkowaniu leków i wiedzy o nich (farmakologia, farmakognozja, farmacja stosowana, chemia leków, farmacja kliniczna, samolecznictwo). Redaktor naczelny: dr Tadeusz Jerzy Szuba Zespół redakcyjny: mgr Leszek Drogowski, mgr Elżbieta Góralczyk, mgr Teodozja Holak, dr Włodzimierz Hudemowicz, mgr Grażyna Kornacka, mgr Barbara Kozicka, mgr Henryk Modrzejewski, mgr Seweryna Nowakowska, dr Anna Pietura, mgr Konstanty Potocki, mgr Adam Rudzki, mgr Danuta Wojnicka-Szuba, mgr Henryka Wojtaszewska Konsultanci: prof. dr Mirosława Furmanowa, mgr Halina Gabor, mgr Maria Głowniak, prof. dr Stanisław Gumułka, prof. dr Bożenna Gutkowska, dr Wojciech Kuźmierkiewicz, prof. dr Regina Olędzka, doc. dr Aleksander Ożarowski, prof. dr Jan Sawicki, prof. dr Edmund Sieradzki, dr Janusz Szajewski Wydawca: Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie, ul. Długa 16 tel. 635-27-72 Realizacja wydawnictwa, kolportaż, adres redakcji: Tadanco sp. z o.o., 02-981 Warszawa, ul. Zawodzie 16 tel. 842-36-13, 842-58-39, 642-99-00, fax 642-63-96, 643-78-96 Internet, informacja o,,aptekarzu http://www.karnet.waw.pl/firmy/aptekarz.html 217

Aptekarz Vol 10 Nr 11/12 (2002) Aptekarz Vol 10 Nr 11/12 (2002) Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza składają Czytelnikom najlepsze życzenia wesołych Świąt Bożego Narodzenia oraz pomyślnego Nowego 2003 Roku Redaktor Aptekarza Prezes Okręgowej Izby Aptekarskiej Opracowanie poligraficzne: Drukarnia Szczepan Szymański tel./fax (0-22) 774-23-34 Spis treści Meandry polityki lekowej państwa............................ 221 Ekonomika leku w dobie wchodzenia do Unii Europejskiej........ 231 Podziękowanie Jerzemu Szmajdzińskiemu..................... 235 Bezpieczeństwo stosowania leków........................... 241 Apteka sieciowa (internetowa)............................... 243 Sens koncesji aptekarskiej, znaczenie zawodowe, ekonomiczne i społeczne..................................... 247 Realizacja programu Tempus pod znakiem zapytania.......... 254 Skorowidz publikacji Aptekarza 2002 r....................... 266 Wystąpienie do Senatu RP.................................. 166 Stenogram z obrad Senatu (fragmenty)........................ 168 Głosowanie nowelizacji ustawy Prawo farmaceutyczne w Senacie. 171 Statyny.................................................. 172 dr farm. Tadeusz Szuba dr farm. Włodzimierz Hudemowicz Zasady kolportażu czasopisma,,aptekarz Każdy numer czasopisma,,aptekarz jest wysyłany bezpłatnie do: wszystkich aptek i hurtowni działających na terenie Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie (województwo mazowieckie), wszystkich okręgowych izb aptekarskich oraz Naczelnej Izby Aptekarskiej, wszystkich okręgowych izb lekarskich oraz Naczelnej Izby Lekarskiej, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz Zarządu Głównego, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa Lekarskiego oraz Zarządu Głównego, wszystkich inspektoratów nadzoru farmaceutycznego, wszystkich lekarzy wojewódzkich, wszystkich szkół farmacji, wszystkich szkół medycyny, wszystkich aptek,,zamkniętych w zakładach leczniczych, bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,zamkniętych (szpitali), bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,otwartych (ZOZ-ów), Biblioteki Narodowej, Głównej Biblioteki Lekarskiej i innych bibliotek. Czasopismo,,Aptekarz jest także dystrybuowane odpłatnie. Koszt prenumeraty rocznej na 2003 rok wynosi zł 100,-. Przy prenumeracie rocznej oraz ewentualnych zamówieniach zbiorowych pojedynczych egzemplarzy nie pobiera się kosztu przesyłki. Przekazu opłaty należy dokonać na konto Tadanco (redakcja Aptekarza ) w banku PBK VIII O/W-wa Nr 11101037-401030125444. Zamówienie należy kierować do: Tadanco - Redakcja Aptekarza, Dział Kolportażu, 02-981 Warszawa, ul. Zawodzie 16 (fax 642-63-96, tel. 642-99-00, 842-58-39).,,Aptekarz poleca wytwórcom leków usługi promocyjne i reklamowe. Na łamach naszego czasopisma można promować wyroby farmaceutyczne fachowo, skutecznie i tanio. Koszt anonsu formatu A5 czarno-białego wynosi 1000 zł, natomiast kolorowego 2000 zł. Na czwartej stronie okładki 4000 zł. Na innych stronach,,uprzywilejowanych 3000 zł. Proponujemy ponadto zamieszczanie reklam mniejszego formatu, np. na stronach, które 218 219

Aptekarz Vol 10 Nr 11/12 (2002) Aptekarz Vol 10 Nr 11/12, 221-230 (2002) Tadeusz J. Szuba 15 października 2002 r. zmarł Prof. dr Andrzej Tymowski Bohaterski AK-owiec i powstaniec warszawski (w walkach batalionu Parasol stracił nogę), po wojnie z nie mniejszym oddaniem służył Ojczyźnie. Niezwykle pracowity, traktował naukę jako odskocznię do służby społeczeństwu. Apolityczny, był wybitnym politykiem społecznym. Nie opuścił żadnej okazji do czynienia dobra. Ciesząc się ogromnym autorytetem, wciągał do swej harcerskiej misji wiele instytucji i organizacji. Zajęty społecznymi problemami ogólnokrajowymi, znajdował czas dla farmacji. Szczególnie wdzięczni mu jesteśmy za zrozumienie i solidarność w trudnej walce o proludzkie, antymonopolistyczne, antyoligopolistyczne prawo farmaceutyczne w 2001 r. Do grobu rodzinnego na Powązkach odprowadzała Go rzesza przyjaciół, w tym wielu znakomitych naukowców. Oddajemy hołd naszemu Profesorowi. Wyrazy najgłębszego współczucia składamy żonie Ewie, jej bratu prof. Wiesławowi Chrzanowskiemu, córce Jadwidze i całej rodzinie. Okręgowa Rada Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza Meandry polityki lekowej państwa W Ministerstwie Zdrowia zlikwidowano stanowisko subministra ds. farmacji. Zniszczono profesjonalny departament farmacji. Bez sensu powołano departament polityki farmaceutycznej pod kierownictwem dyrektora, który nigdy nie pracował na stanowisku związanym z prawdziwą farmacją. Te fakty muszą niepokoić. Dlaczego departament polityki lekowej nie ma sensu, dlaczego jest niepotrzebny? Dlatego, że politykę ustala się (modyfikuje) co jakiś czas na szczeblu rządu, parlamentu, wybitnych organizacji pozarządowych. Natomiast departament ma pracować codziennie, a nie politykować. Na przykład ma codziennie prowadzić obserwacje cenowe leków w kraju i za granicą i podejmować bardzo trudne negocjacje z producentami. Bardzo trudne, bo w przypadku drogich leków producenci są przeważnie monopolistami. Przeprowadzono u nas kilka negocjacji w marcu/kwietniu przy kurtyzowaniu listy leków refundowanych, a więc w momencie przetargowo bardzo korzystnym, i dalej nic, cisza. Pracy nie widać. A departament jest i pensje bierze. Można, a nawet trzeba postawić zarzut, że departament (ministerstwo) sabotuje ustawę o cenach (Dz. U. Nr 97/2001 poz. 1050). Ona zdecydowanie stanowi, że przy ustalaniu wykazów leków należy w szczególności uwzględnić kryterium konkurencyjności cenowej (Art. 7 ust. 3 pkt 2). Tymczasem na listach leków urzędowych są powszechnie tolerowane produkty rażąco drogie, niekonkurencyjne. Teraz prasa przemyca informacje, że do końca 2002 r. zostanie opracowana nowa polityka lekowa państwa. Oby to nie były puste słowa jak przy doniesieniach o lekach za złotówkę! Inna, lepsza polityka lekowa państwa jest potrzebna jak świeże powietrze. Kraj bowiem się dusi, piętrzą się trudności, a zakłamanie wzrasta. W tym roku, po raz pierwszy w historii modyfikowania list leków refundowanych, nie uprzystępniono chorym ani jednego nowego leku, podczas gdy liczne skreślono. Ceny kilku leków pozostawionych na liście obniżono. Przeto wiosną obiecywano, że nowe leki dopisze się na jesieni. Nie dopisano. Minister o tym zapomniał i obwieścił na konferencji prasowej (25.X.2002 r.), że jego operacja refundacyjna udała się. Według niego, i pacjenci, i kasy chorych płacą za leki mniej. Zatem powinni być z jego polityki lekowej zadowoleni. W rzeczywistości kasy chorych, które w 2001 r. wydały na leki 5168 mln zł., wydadzą w tym roku 5360 mln zł. Pacjenci 220 221

Tadeusz J. Szuba Meandry polityki lekowej państwa płacą dużo więcej, bo muszą pokrywać w 100% koszt leków skreślonych z listy, a jeszcze stosowanych. Od tych jałowych sporów i demagogicznych deklaracji nic się nie zmieni na lepsze. Trzeba zmodyfikować politykę gospodarczą w kwestii zdrowia. Nie widząc w Ministerstwie Zdrowia kadr dostatecznie profesjonalnych podejmuję próbę ich zastąpienia. Nie ma wątpliwości, że kierownictwo państwa (rząd, sejm, senat) pozwala na finansowanie leków ze środków publicznych na tyle, na ile może. Powiedzmy, że było to wcześniej 5 mld zł, jutro zaś będzie 6 mld zł. Na tym polu najlepsza polityka lekowa nic nie wskóra. Polityka lekowa jest nam potrzebna, by za przydzielone pieniądze dać maksimum leków. Cel ten można osiągnąć posiłkując się właściwymi kwalifikacjami farmaceutyczno-ekonomicznymi. Trzeba dostrzegać i wyciągać konsekwencje z różnic cenowych takich samych leków (synonimów) oraz leków podobnych (kongenerów). Sprawa nie jest łatwa, ale może przynieść miliardowe korzyści. Przeto okażmy cierpliwość i przestudiujmy to na przykładach. I. Leki synonimiczne Obecność na rynku aptecznym leków-synonimów jest powszechna. Dotyczy ona oczywiście okresu postmonopolistycznego. W pierwszym okresie istnienia leku, w okresie ochrony patentowej wynalazku, jest tylko jedno źródło produktu. Monopol produkcji wyklucza konkurencję. Kiedy pojawia się legalna konkurencja, jej wyroby nie mogą nosić tej nazwy, którą nosił lek-protoplasta. Ta nazwa zawsze bywa zastrzeżona (branded). Konkurenci muszą wymyślać inne nazwy (lub stosować nazwę międzynarodową). Zjawisko konkurencji w farmacji jest szczególnie interesujące z powodu rażących różnic cen. Podczas ochrony patentowej nikt nie przeszkodzi monopoliście pobierać np. zł 50,00 za produkt, którego wytworzenie kosztuje np. zł 2,00. Później konkurenci przeszkadzają sobie wzajemnie i sprzedają taki produkt po zł 5,00 lub 10,00. Jest bardzo istotne, że ongisiejszy monopolista nie kwapi się zbytnio z obniżeniem ceny zł 50,00. Długo wykorzystuje przyzwyczajenie lekarzy i pacjentów do swojej nazwymarki (zastrzeżonej) i do wysokiej ceny. Na rynku istnieją więc obok siebie leki-synonimy ze znacznie różniącymi się cenami. Mądry polityk lekowy nie pozwala czerpać nieuzasadnionych korzyści chciwym firmom farmaceutycznym. Prawo patentowe zapewniło im wielkie korzyści przez okres ustawowy. I basta! Po tym okresie płacenie spekulacyjnych cen z budżetowych funduszy jest wykroczeniem. Spójrzmy na praktyki zagraniczne. Na przykład amerykańska firma Pfizer wciąż jeszcze pobiera za 40- letnią Doxycyclinę (wynalazek z 1962 r.) na wolnym prywatnym rynku $ 173,98 za 50 cps 100 mg (marka Vibramycin), pomimo istnienia generycznej konkurencji. Władze federalne stanowią, że z publicznych fundu- 222 szy nie wolno płacić za Doxycyclinę więcej niż $ 5,25, bo można ją tak tanio kupić od konkurentów (oczywiście bez marki Vibramycin). W bogatych Stanach Zjednoczonych wydanie markowej, drogiej Vibramyciny w ciężar Medicaid jest wykluczone. W niezamożnej Polsce politycy lekowi jeszcze do dziś umieszczaliby na liście leków refundowanych Vibramycinę, gdyby Pfizer sam z własnej inicjatywy nie wycofał leku z polskiego rynku, by nie kompromitować się wygórowaną ceną. W Polsce padanie polityków lekowych na twarz przed koncernami farmaceutycznymi jest normą. Oto przykłady zaczerpnięte z aktualnej listy leków refundowanych: 1. Alendronian Można kupić Rekostin po zł 75,83/28 tbl 10 mg. Wydaje się jednak chorym Fosamax po 123,06/28 tbl 10 mg Fosamax Merck & Co koszt 1 DDD 4,40 zł Rekostin Biofarm koszt 1 DDD 2,71 zł Różnica kosztu 62%. Przy rocznym spożyciu Fosamaxu za 80 mln zł prezent dla Mercka wynosi 30 mln zł. 2. Simvastatina Zocor Merck & Co koszt 1 DDD 3,28 zł Simvachol Polfa Grodzisk koszt 1 DDD 2,39 zł Różnica kosztu 37%. Przy spożyciu Zocoru za 110 mln zł, dzięki jego obecności na liście leków refundowanych, Polska traci w ciągu roku 30 mln zł. 3. Amlodipina Jest na liście markowy, drogi Norvasc obok taniego Amlozeku i innych generyków. Różnica ceny jest trzykrotna. Amlozek stopniowo wypiera Norvasc, ale ponieważ ten ostatni jest nadal na liście leków refundowanych sprzedaje się go wciąż jeszcze za 27 mln zł, co niepotrzebnie powiększa wydatki farmaceutyczne o 18 mln zł. 4. Insulina Wiadomo, do czego służy. Nie każdy z nas zdaje sobie jednak sprawę, że jest to największy pożeracz funduszy farmaceutycznych, bo dane statystyczne rozkładają się na poszczególne marki. Na insulinę łącznie wydajemy w ciągu jednego roku 430 mln zł. Jest to ogromne obciążenie. Ponad 8% publicznych funduszy farmaceutycznych. Musimy godzić się na duże wydatki, odkąd za przykładem innych krajów zdecydowaliśmy się zastąpić produkty odzwierzęce produktami a la ludzkimi (wytwarzanymi biotechnologicznie). Konkurencja niewielka: Novo Nordisk, Eli Lilly plus Aventis. Niedawno wprowadził nas w podziw polski Bioton. Dał insulinę rodzimą. Niestety, jest to cenowe fiasko. Insuli- 223

Tadeusz J. Szuba Meandry polityki lekowej państwa na Biotonu jest bezwstydnie droga, niemal tak jak firm Novo Nordisk i Eli Lilly. Dziś należałoby skreślić z listy leków refundowanych insuliny Novo Nordisk, Eli Lilly, Biotonu i pozostawić tylko Aventis (dawniej Behring, Hoechst). Różnica ceny wynosi ca 22%. Kasy chorych zyskałyby 86 mln zł! Żadnych tam limitów ceny, by różnicę pomiędzy insuliną drogą i tanią płacił pacjent. Po prostu drogie skreślić, i basta. Niech nie tylko zyskują kasy chorych, niech też nie tracą chorzy. 5. Testy diagnostyczne glukozowe Można mieć pod dostatkiem Glucostixu firmy Bayer po zł 55,56/50 szt. Politycy lekowi łaskawcy dopuszczają sprzedaż wszystkich testów droższych: Accu-Chek (Glucotrend) 59,88/50 One Touch 63,34/50 Glucocard 65,01/50 Glucodisc 72,26/50 Elite Sensors 90,53/50 Może być tak, że Glucostix już jest niedobry. Wówczas limit trzeba wyznaczyć na poziomie Glucotrendu i droższe warianty skreślić. Nie mam danych statystycznych sprzedaży poszczególnych testów, ale przy sprzedaży łącznej rzędu 150 mln zł zapewne między palcami przecieka co najmniej 15 mln zł w następstwie ordynowania przez lekarzy testów droższych obok tańszych. Przykłady promowania za pośrednictwem listy leków refundowanych droższych synonimów przy istnieniu tańszych można mnożyć. Nie ważne, jaką część strat pokrywa pacjent, a jaką budżet państwa. Polityk lekowy ma obowiązek troszczyć się o każdego. Promowanie synonimów tańszych wymaga determinacji. Firmy farmaceutyczne, właścicielki drogich marek, stać na posyłanie agentów do lekarzy z pogadankami na temat gorszej jakości produktu niemarkowego, generycznego. Sposób pracy jest masoński, konspiracyjny, by właściciel tańszego synonimu nie mógł wnieść do sądu oskarżenia o nieuczciwą konkurencję. Pacjenci przyzwyczajeni do starej marki niechętnie akceptują lek-synonim. Obserwuje się nawet zjawisko chorych z urojenia, którym pomaga marka, a lek zupełnie nie. Na szczęście pacjenci nie piszą recept, muszą słuchać lekarzy (przynajmniej w kasie chorych). Jak znaczną przeszkodą może być marka przy rozsądnym leczeniu wszyscy dobrze wiemy na przykładzie Aspiriny Bayera. Do dziś w Polsce wielu ludziom doskonale pomaga Aspirin, a nie pomaga lub wręcz szkodzi Polopiryna. Tylko w Polsce, bo w USA, Anglii, Francji obalono prywatną własność znaku-marki Aspirin, każdy może go używać do swojego Acidum acetylosalicylicum zgodnie z prawem ochrony własności przemysło- 224 wej, które stanowi, że przy nieistnieniu nazwy potocznej, gdy stanie się nią nazwa markowa, można ją upaństwowić, upublicznić. Świetnym tego przykładem jest rower. Nazwa markowa (Rover) przyjęła się w Polsce powszechnie na określenie bicykla. Dziś firma Rover nie śmie w odniesieniu do pojazdu jednośladowego rościć sobie prawa wyłączności dla swojej ongiś marki. Wyjątkowo nierozgarnięci pod względem znajomości prawa byli ministrowie zdrowia w Polsce, którym od 1945 r. zabrakło czasu do formalnego upublicznienia marki-nazwy Aspirin. W PRL można ich było tłumaczyć. Istniała żelazna kurtyna. Nie jeździli do USA, Anglii, Francji, tylko do ZSRR. Nie wiedzieli, jak wygląda świat. Ale dlaczego nie wiedzą tego w RP? Skończmy z dygresją aspirynową. Powróćmy do leków refundowanych. Niestety, nader często lekarze ordynują drogie warianty markowe (lista jest tak skonstruowana, że wręcz do tego zaprasza). Trzeba więc starać się ich zrozumieć, co nie znaczy, by się z tym godzić. Przecież u lekarza też ogromną rolę odgrywa wieloletnie przyzwyczajenie do starej nazwy markowej. Nowe leki generyczne, przeważnie branded generic, są słabo reklamowane. Tanich fabryk generycznych nie stać na intensywną promocję. Tymczasem fabryki produkujące leki drogie stać na wszystko. W wielu krajach rozwijających się podobno jest już więcej repów, agentów firm robiących lekarzom wodę z mózgu, niż lekarzy. Presja promocji jest niewyobrażalna. Niestety, w niektórych krajach (w USA na pewno, w Polsce podobno też) doszło już do tego, że firma farmaceutyczna płaci lekarzowi za ordynowanie leku jej drogiej marki. Polityk lekowy musi brać pod uwagę wszystkie potencjalne zagrożenia interesu publicznego. Takim zagrożeniem jest m.in. umieszczanie na liście leków refundowanych drogich synonimów. Należy je skreślić. Można sobie wyobrazić, jaką wrzawę podniosą niektóre firmy zagraniczne. Niech sobie wrzeszczą za granicą. Zarówno w USA, jak i w Europie Zachodniej istnieją takie systemy refundacji, na jakie poszczególne kraje stać. W Polsce nie wolno dać się zastraszyć agentom firm. Trzeba kierować się interesem społecznym i refundować z funduszy publicznych wyłącznie najtańsze marki. Na skreśleniu drogich synonimów z listy leków refundowanych pacjenci zarobią krocie, zapewne nie mniej niż miliard złotych rocznie. Budżet państwa zyska mniej, bo dawno już wymyślono u nas system limitów cen, który pozwala przerzucać część ceny na ubezpieczonego. II Leki-kongenery Dla państwa większą kopalnią pieniędzy będzie skreślenie z listy leków refundowanych bardzo drogich leków nieidentycznych (kongenerów), przy istnieniu podobnych terapeutycznie leków tańszych. Na tym polu praca polityka lekowego jest trudniejsza. Musi on trochę się znać na 225

Tadeusz J. Szuba Meandry polityki lekowej państwa farmacji. W przeciwnym razie trudno mu będzie przekonać farmakologów, zwłaszcza tych bezkrytycznie zakochanych w EBM (evidence based medicine), tzw. medycynie faktów, wymyślonej za granicą przez kręgi lekarzyfarmako-ekonomistów na usługach koncernów farmaceutycznych. Zacznijmy od wyjaśnienia pokrótce ekonomiki problemu. W jakimś momencie historycznym w wyniku żmudnych badań podstawowych (niekiedy łutu szczęścia) powstaje jakiś lek. Jakaś penicillina benzatynowa, jakaś fenotiazyna neuroleptyczna, jakiś betabloker lub inhibitor ACE kardiologiczny. Lek jest opracowywany w laboratoriach fabrycznych i patentowany przez uczonego wynalazcę na rzecz firmy, która inwestując w lek chce sobie zapewnić wyłączność jego produkcji przez okres dozwolony prawem i czerpać korzyści. Okay. Jeśli lek jest dobry, skuteczny, znajduje szerokie zastosowanie. Korzyści firmy stają się zawrotne. Ostatnio największe korzyści przynosił Omeprazol (Losec). Sprzedaż osiągnęła $ 6 mld rocznie. Zysk $ 3 mld albo dużo więcej. Korzyści nie muszą być tak znaczne, by przyciągać zainteresowanie konkurentów. Ile zarabiał amerykański Merck na pierwszym diuretyku tiazydowym, Chlorothiazidzie (Diurilu)? 100 milionów? Wystarczyło, by szwajcarska Ciba niebawem zrobiła Hydrochlorothiazid (Esidrex), kongener, łatwe obejście patentowe. Żaden genialny wynalazek! Jest oczywiste, że skoro Chlorothiazid jest moczopędny, Hydrochlorothiazid nie może taki nie być. Zrobiono takich tiazydów kilkadziesiąt, obecnie jest na rynku 13. Penicillin półsyntetycznych zrobiono nie mniej niż sto. Jeszcze ich jest 18. A la Chlorpromazin (Largactili) jest na świecie obecnie 21, a było dużo, dużo więcej. A la Propranololi (Inderali) znajdziemy w Polsce i za granicą 29. Każda większa firma chce mieć własny betabloker i mówić lekarzom, że jest najlepszy. Władze ochrony zdrowia zgadzają się na to, bo wiedzą, że niekiedy nowy kongener okazuje się lepszy od starego pierwowzoru. Ocena powinna należeć do lekarzy. Niech oni decydują na podstawie własnego doświadczenia, które kongenery stosować, a których nie. Ta złota wolność obowiązuje tak długo, jak długo koszt leczenia poszczególnymi kongenerami jest zbliżony. Bardzo długo jest zbliżony, bo na przykład Ciba robiąc konkurencyjny wobec Chlorothiazidu (Diurilu) Mercka Hydrochlorothiazid (Esidrex) nie jest zainteresowana pobieraniem innej ceny. Wyższa cena nowego, nieznanego produktu zniechęcałaby nabywców, bo cena starego, znanego, ale monopolistycznego, produktu jest bardzo wysoka. Niższa cena nowego, na razie nieznanego, kongenera także zniechęcałaby nabywców, bo powszechne jest wśród ludzi przekonanie (niesłuszne w farmacji), że co tańsze, to gorsze. A więc wszystkie kongenery, leki bardzo podobne, ale opatentowane, monopolistyczne, są bardzo drogie, podobnie drogie. 226 Z biegiem czasu ochrona patentowa wygasa. Pojawiają się identyczne leki-synonimy z ceną 2-5-10-20 razy niższą. Ale nie jednocześnie. Niektóre kongenery ciągle są jeszcze chronione patentami. Powstaje na rynku mieszanka cen leków farmakologicznie siostrzanych. Pokażmy to na kilku aktualnych przykładach: 1. Prile (kongenery Captoprilu) Inhibitory konwertazy angiotensyny, zwane żargonowo ACE inhibitorami, zrobiły zawrotną karierę terapeutyczną i finansową. Nota bene zasłużenie. Są bardzo skuteczne i relatywnie bezpieczne. Sukces pierwszego Captoprilu (Capoten Squibb) i drugiego Enalaprilu (Vasotec, Renitec Merck & Co) sprowokował lawinę analogicznych wynalazków. W Polsce zarejestrowano ich 11, ale w aptekach znajdujemy obecnie tylko 8. Wszystkie są refundowane, bo decydenci polityki lekowej stawiają na dialog z firmami, a nie na rachunek ekonomiczny. Decydenci przedkładają flirt z koncernami ponad ustawę o cenach. Oto aktualny koszt leczenia prilami (mniej ważna jest cena leku, bardziej istotny koszt dobowy podawania leku): Lek Cena det. zł Koszt DDD zł 1. Enalapril (Enarenal) tbl 10 mg x 60 11,29 0,188/10 mg 2. Captopril (Captopril) tbl 50 mg x 20 5,47 0,273/50 mg 3. Trandolapril (Gopten) tbl 2 mg x 28 28,82 1,029/2 mg 4. Perindopril (Prestarium) tbl 4 mg x 30 32,49 1,083/4 mg 5. Cilazapril (Inhibace) tbl 2,5 mg x 28 30,38 1,085/2,5 mg 6. Lisinopril (Prinivil) tbl 10 mg x 28 33,00 1,179/10 mg (Diroton) tbl 10 mg x 28 38,84 1,387/10 mg 7. Benazepril (Lotensin) tbl 10 mg x 28 40,97 1,463/7,5 mg 8. Quinapril (Accupro) tbl 10 mg x 30 30,13 1,506/15 mg Różnica kosztowa pomiędzy prilem najtańszym (Enalaprilem) i prilem najdroższym (Quinaprilem) jest ośmiokrotna (1,506 : 0,188). Przy rocznym spożyciu 800 mln DDD inhibitorów ACE (takie jest w Polsce i takie musi być) możemy na nie wydać licząc skrajnie od 150,4 mln zł stosując Enalapril, do 1.200 mln zł stosując Quinapril. Przepaść kosztu może teoretycznie wynosić ca 1 mld zł!!! W rzeczywistości strata nie jest tak wielka, bo lekarze są mądrzejsi od polityków lekowych i masowo stosują Enalapril. Ale nie jest tak mała, by się nią nie interesować. Pokażmy to na jednym choćby Perindoprilu. Spożywa się go rocznie za 140 mln zł. Koszt leczenia nim jest większy od leczenia Enalaprilem (Enarenalem) 5,8 raza. Można więc obliczyć, że lecząc mało renomowanym na świecie Perindoprilem, zamiast najbardziej renomowanym i tanim Enalaprilem, narażamy kraj na stratę rzędu 116 mln zł rocznie! Z tą durnotą nie można walczyć inaczej jak skreśleniem Perindoprilu (Prestarium) z listy leków refundowanych. Ministerstwa Zdrowia nie stać 227

Tadeusz J. Szuba Meandry polityki lekowej państwa na akcję informacyjno-naukową. Firmę farmaceutyczną stać na sponsorowaną promocję. Uczeni Serviera sporządzili wielką pracę wykazującą, że leczenie Perindoprilem jest rzekomo tańsze niż Enalaprilem, patrz FarmakoEkonomika Nr 4 (2001), 2-12. Pracę tę ostro oprotestowaliśmy, patrz Aptekarz Nr 1-2 (202), 40-42. Pomimo to agenci Serviera biegają po Polsce i głoszą swoje. Wielu lekarzy, nawykłych od dzieciństwa mówić prawdę i ufać, że inni mówią prawdę, wierzy firmowej promocji. Tupet promotorów zainteresowanych sprzedażą swego leku przechodzi wszelkie wyobrażenia. W dniu 24 października 2002 r. pojawił się farmakoekonomista Serviera w centralnej świątyni wiedzy farmaceutów, w sali wykładowej Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, i głosił z uporem, że leczenie Perindoprilem jest tańsze od leczenia Enalaprilem. Chyba nie ufał sam sobie i naiwności słuchaczy, bo uspokajał, że farmakoekonomika nie jest nauką o zmniejszaniu kosztów, że koszt leków stanowi zaledwie 14% kosztów lecznictwa, że cena leku jest znikomą wartością na tle całego procesu leczenia. 2. Statyny (kongenery Lovastatiny) Wymienialiśmy już jedną statynę przy ilustrowaniu różnic cen leków-synonimów. Tu spójrzmy na rzecz szerzej od strony wszystkich kongenerów. Oto nieco uaktualnione informacje cenowo-kosztowe podane w Aptekarzu Nr 7/8 (2002), 172-174: Cena apt. Koszt zł zł/1 op. 1 DDD Lovastatina (DDD 20 mg) Lovastatinum tbl 20 mg x 28 29,49 1,05 Lovasterol tbl 20 mg x 28 38,96 1,39 Lovastin tbl 20 mg x 28 38,96 1,39 Liprox tbl 20 mg x 28 45,63 1,63 Mevacor tbl 20 mg x 28 91,90 3,28 Simvastatina (DDD 20 mg) Simvachol tbl 20 mg x 28 66,80 2,39 Vasilip tbl 20 mg x 28 70,30 2,51 Cardin tbl 20 mg x 30 80,77 2,69 Simgal tbl 20 mg x 28 83,07 2,97 Zocor tbl 20 mg x 28 91,93 3,28 Simredin tbl 20 mg x 28 102,65 3,67 Fluvastatina (DDD 40 mg) Lescol cps 40 mg x 28 78,32 2,80 Atorvastatina (DDD 10 mg) Sortis tbl 10 mg x 30 93,69 3,12 Pravastatina (DDD 20 mg) Lipostat tbl 20 mg x 30 117,80 3,93 228 Wyciągnijmy wnioski z tych informacji. Przy obiektywnym zapotrzebowaniu na statyny rzędu 350 mln DDD rocznie można na nie wydać od ca 400 mln zł lecząc najtańszymi Lovastatinami do ca 1.100 mln zł lecząc najgłośniej reklamowanym Zocorem i Sortisem. Chodzi więc o różnicę kosztu w kwocie 700 mln zł! Szastanie tymi pieniędzmi byłoby zbrodniczą lekkomyślnością (w stosunku do chorych nieleczonych, niewykupujących leków z powodu nieotrzymywania stosownej refundacji). Wszystkie drogie kongenery i ich synonimy powinny być skreślone z listy leków refundowanych. Niech nam wystarczą na razie tylko najtańsze Lovastatiny i najtańsze Simvastatiny (Simvachol, Vasilip), do czasu aż wytwórcy innych preparatów statynowych obniżą ceny. Niejeden obniży cenę natychmiast na wieść, że jego produkt ma być skreślony. 3. Bifosfoniany Wspomnieliśmy o nich przy omawianiu leków-synonimów, patrz alendronian: Rekostin kontra Fosamax. Tu trzeba odsłonić problem w całej okazałości. Warto to zrobić, bo bifosfoniany osiągnęły wysoką pozycję kosztową we współczesnym lecznictwie. Temat był omówiony szeroko w Aptekarzu Nr 9/10 (2002), 209-212. Przypomnijmy tylko aktualny koszt preparatów stosowanych do profilaktyki i leczenia osteoporozy: Lek i jego dawka dobowa Cena apt. Koszt zł/ 1 opak. zł/1 DDD Etidronian DDD 400 mg Ostedron tbl 400 mg x 14 27,70 1,98 Alendronian DDD 10 mg Rekostin tbl 10 mg x 28 75,83 2,71 Alenato tbl 10 mg x 30 82,71 2,76 Lindron tbl 10 mg x 28 93,14 3,33 Ostenil tbl 10 mg x 30 120,86 4,03 Fosamax tbl 10 mg x 28 123,06 4,40 Risedronian DDD 5 mg Actonel tbl 5 mg x 28 163,98 5,86 Stosowanie w ciężar funduszy publicznych monopolistycznego i drogiego Actonelu (Risedronianu) powinno być wstrzymane do czasu dostarczenia dowodów klinicznych, obiektywnych, niesponsorowanych, że Risedronian wyraźnie lepiej leczy osteoporozę niż Etidronian i Alendronian. Stosowanie kosztownych preparatów Alendronianu (Fosamax, Ostenil, Lindron) w ciężar funduszy publicznych nie ma żadnego uzasadnienia, skoro Komisja Rejestracji uznała, że tańszy Rekostin i Alenato są równie dobre. W ubiegłym roku spożycie droższych Fosamaxów i Oste- 229

Tadeusz J. Szuba Aptekarz Vol 10 Nr 11/12, 231-233 (2002) nili kosztowało ca 100 mln zł. Ich skreślenie z listy i zastąpienie tańszymi synonimami przyczyni oszczędności ca 35 mln zł. Bardzo trudno będzie uzyskać akceptację farmakologów i klinicystów dla wyrugowania w ogóle Alendronianu na rzecz Etidronianu. Ten ruch byłby bardzo efektywny finansowo. Teoretycznie jest możliwy, bo w RFN leczenie osteoporozy opiera się głównie na Etidronianie, ku powszechnemu zadowoleniu. W Polsce oczy specjalistów są zwrócone raczej na USA, gdzie króluje Alendronian (Fosamax). Polscy politycy lekowi będą mieli trudny orzech do zgryzienia, by ich przekonać do Etidronianu. Zasygnalizowano kilka przykładów korekty polityki refundacyjnej w odniesieniu do kongenerów, każda potencjalnie może nam dać dziesiątki lub setki milionów złotych. Jest o co kruszyć kopie. Warto listy refundacyjne stale kontrolować, doskonalić. Z pewnością niektórzy lekarze zadufani w swoich metodach leczenia jako jedynie słusznych będą się sprzeciwiać. Paradoksalnie sprzeciwiać się będą także koncerny farmaceutyczne. Ich menadżerowie nie chcą zrozumieć, że obniżanie wydatków na leki obecnie stosowane to jedyny sposób na stworzenie miejsca (finansowego) na liście refundacyjnej dla ich nowych leków. Ostatnio nie wprowadziliśmy na listę ani jednego nowego leku. Nie dlatego, że nie chcemy. Bardzo chcemy. Tylko nie mamy pieniędzy. Wygospodarowawszy pieniądze na pewno przystąpimy do modernizowania listy. Nowe leki są zawsze opatentowane, są zawsze bardzo drogie, a więc bardzo dochodowe. Koncernom farmaceutycznym powinno bardzo zależeć na obejmowaniu ich funduszami publicznymi. * * * 230 8 listopada 1999 r. zmarła Prof. dr Zofia Jerzmanowska jedna z najwybitniejszych Polek-farmaceutek XX wieku. W trzecią rocznicę zgonu przypominamy Jej zasługi i oddajemy należną cześć. Okręgowa Rada Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza Tadeusz J. Szuba Ekonomika leku w dobie wchodzenia do Unii Europejskiej Jak wiadomo, istnieją dwa zupełnie różne ekonomicznie rynki leków, dwa rodzaje leków dopuszczonych zgodnie z prawem do stosowania na świecie i w Polsce: I. Rynek leków monopolistycznych, wytwarzanych przez jednego producenta. II. Rynek leków konkurencyjnych, wytwarzanych przez wielu producentów po wygaśnięciu ochrony patentowej. Leki monopolistyczne zwane markowymi są 5-10-20 razy droższe od identycznych leków konkurencyjnych zwanych generycznymi. Omawiano tę sprawę wielokrotnie w literaturze przedmiotu. Problem nie polega na tym, że są dwa rodzaje tych samych leków, lecz na tym, że przebogate koncerny farmaceutyczne narzucają rządom swą wolę, by sabotować na różne zmyślne sposoby podaż leków generycznych. Opóźniać ich wejście na rynek. W Polsce mamy obydwa rodzaje leków, ale lecznictwo opiera się na lekach generycznych produkcji krajowej: 1,1 mld opakowań po średniej cenie 4,43 zł, a więc kosztujących ca 5 mld złotych. Na leki zagraniczne, markowe, nie mamy dość pieniędzy ani w budżecie państwa, ani w budżetach rodzinnych, bo kosztują nie po 4,43 zł za jedno opakowanie, lecz znacznie więcej. Oto kilka przykładów pierwszych z brzegu: 3TC (Lamivudina) zł 813,47/60 tbl 150 mg Accolate (Zafirlukast) zł 110,23/56 tbl 20 mg Actilyse (Alteplaza) zł 1.830,45/1 inj. 50 mg Adriblastina (Doxorubicina) Amaryl (Glimepirid) zł 123,73/1 inj. 50 mg zł 51,86/30 tbl 4 mg (średnie ceny hurtowe z 2001 r.) W czasie wchodzenia do Unii Europejskiej nasz największy wysiłek powinien się koncentrować na ochronie dostępu do leków generycznych. Można z łatwością wyliczyć, że jeżeli nie zadbamy odpowiednio o leki generyczne, będziemy co roku tracić co najmniej 15 mld złotych, czyli ponad 4 mld dolarów. Aż dziw bierze, że dziennikarze, posłowie, ministrowie pasjonują się (skądinąd słusznie) dopłatami do rolnictwa, samolotami wielozadaniowymi itp., nie okazując najmniejszego zainteresowania farmacją. Przecież dopłaty do rol- 231

Tadeusz J. Szuba Ekonomika leku w dobie wchodzenia do Unii Europejskiej nictwa to tylko 1 mld dolarów rocznie, podczas gdy farmacja, licząc skromnie, może każdego roku przynieść zyski lub straty rzędu 4 mld dolarów. Interesującą nas tematykę farmaceutyczną w czasie wchodzenia do UE podzielmy na 2 części: obszar regulowany rygorystycznie przez Komisję w Brukseli, obszar, na którym dopuszcza się rozwiązania krajowe, narodowe. Najważniejszą sprawą w biznesie lekowym jest dopuszczenie leku do obrotu (rejestracja). Rejestracja należy do obszaru regulowanego rygorystycznie. Dotyczy to w UE leków nowozgłoszonych do rejestracji. Dziesiątki tysięcy starych leków funkcjonują nadal w Unii na zasadzie zasiedzenia. Niestety, od leków kraju wstępującego do Unii wymaga się rerejestracji starych leków, spełnienia aktualnie wymaganych standardów. Zadanie to stoi przed nami od 1-2 lat. I do dnia dzisiejszego nie ruszyło z miejsca. Minister zdrowia zrobił wszystko co mógł, by to uniemożliwić. Wystarczyło dokonać drobnych korekt w prawie farmaceutycznym, co bezkonfliktowo zajęłoby Sejmowi 2-4 tygodnie. Rerejestracja naszych leków toczyłaby się od dawna. Minister wolał przystąpić do burzenia dobrego prawa farmaceutycznego, przewrócić je do góry nogami (m.in. podporządkował sobie Urząd ds. Rejestracji), co pochłonęło pół roku ciężkich batalii sejmowych. I zostało wreszcie przeforsowane w kompromitujący politycznie sposób (posłowie SLD/UP/PSL głosowali unisono jak za pamiętnych czasów 3 x tak ). Po długotrwałym zamieszaniu do dziś nie ruszyły prace rerejestracyjne potrzebne do wejścia do Unii. Po drodze Minister Zdrowia jeszcze zburzył 1 października 2002 r. jedyny instytut naukowy (Instytut Leków) kompetentny do pomocy przy rejestracji leków. Teraz zaczynamy budować niezbędny aparat od początku. A Unia czekać nie będzie. Nas wpuści, ale naszych leków nie. W warszawskiej szkole farmacji wykonano w tym roku m.in. pracę naukową farmaceutyczno-ekonomiczną. Analizowano ceny. Wyniki są przygnębiające. Identyczne jak polskie leki generyczne w Niemczech kosztują 4,41 raza, a we Francji 3,54 raza więcej niż w Polsce. Gdy zamkną nam produkcję polskich generyków, będziemy musieli je zaimportować (zamiast bardzo drogich leków markowych). To co nas teraz kosztuje 5 mld zł, będzie kosztować 15-20 mld zł. Albo 2/3 Polaków teraz leczonych za 5 mld zł, będzie pozbawionych leków, i umrze. Jeśli na obszarze rygorystycznie regulowanym przez Brukselę Minister zdrowia nie robi tego, co do niego należy, to czego mamy oczekiwać na obszarze nieregulowanym, tym pozostawionym nam do zarządzania. Mamy liczne dowody na sabotowanie przez niego wszelkich naszych postulatów progenerycznych, antymarkowych. W grudniu 2000 r., na początku jego urzędowania, daliśmy mu do rąk własnych informację-memoriał: 232 co robić w sferze produkcji, by było więcej leków generycznych, co robić w sferze promocji i reklamy, by bogaci wytwórcy drogich leków markowych nie wypychali z rynku tanich leków generycznych, jak stosować system refundacji, by lekarze ordynowali leki zgodnie z interesem zdrowia i kasy państwowej, a nie firm farmaceutycznych, co robić w sferze obrotu, by nie dopuścić do oligopolizacji hurtu i detalu (oligopol w hurcie i detalu przy monopolu w produkcji leków markowych to niechybna śmierć leków generycznych i całego przemysłu leków w Polsce). Minister nie poświęcił na rozmowę z nami nawet 5 minut; i opracował, po czym przeforsował plan zupełnie przeciwny do naszego. Dzięki niemu mamy teraz gospodarkę farmaceutyczną otwartą na inwazję kupiecką. Mamy niedopuszczalny w farmacji liberalizm, który pozwoli zagranicznym koncernom monopolistycznym zoligopolizować podmioty zajmujące się obrotem lekami w hurcie i detalu. Apteki polskie przestaną mieć tanie leki generyczne, tak jak już prawie przestały je mieć apteki francuskie, angielskie i inne. Zabieganie o dostępność leków w niezamożnej Polsce jest bardzo trudne z różnych powodów. Między innymi także z powodu sprzedajności ludzi wystawionych na pokusy ze strony firm osiągających zyski rzędu miliardów dolarów rocznie. Balsam profilaktyczno-leczniczy do ust promocja Wskazania: Stany podrażnień w przebiegu pryszczki, zajadów, trądzika młodzieńczego. Działanie: łagodzi podrażnienia, uczucie swędzenia i pieczenia, przyśpiesza gojenie, działa ochronnie, zapobiega pękaniu ust, pielęgnuje wrażliwą skórę. Sposób użycia: nanosić cienką warstwę preparatu kilka razy dziennie profilaktycznie lub leczniczo. Środki ostrożności: Zaleca się ostrożne stosowanie u dzieci do lat 5 i osób wrażliwych na składniki preparatu. Unikać kontaktu z okiem. Skład: Ung. Album, Zincum oxydatum, Phenylum salicylicum, Tinct. Tomentillae, Sulphur, Menthol, Methylparaben, Propylparaben. Opakowanie: Tuba Termin trwałości oznaczony na opakowaniu Wytwórnia Kosmetyków Licencja: IRIA 05-402 Otwock PARAFARM ul. Bagatela 1 Warszawa 233

Aptekarz Vol 10 Nr 11/12 (2002) Aptekarz Vol 10 Nr 11/12, 235-240 (2002) Tadeusz J. Szuba Podziękowanie Jerzemu Szmajdzińskiemu, Posłowi na Sejm RP, Ministrowi Obrony Narodowej W dniu 12 lipca 2002 r. wystosowałem list do pp posłów i posłanek w sprawie zagrożenia interesów narodowych przez zły projekt prawa farmaceutycznego zaproponowany przez ministra zdrowia i przekazany przez rząd sejmowi pod rozwagę (tekst listu był opublikowany w Aptekarzu Nr 7/8 (2002), 133-136. List był wysłany także do posła Mariusza Łapińskiego (ministra zdrowia), do posłanki Ewy Kralkowskiej (sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia), lecz pozostał bez odpowiedzi. Dobry duch podpowiedział jednemu z adresatów, posłowi Jerzemu Szmajdzińskiemu, by zainterpelować Ministerstwo Zdrowia, w celu uzyskania stanowiska resortu w tej ważnej sprawie. Oto odpowiedź ministerstwa wystosowana 10 sierpnia 2002 r.: Szanowny Panie Pośle, Pan Jerzy Szmajdziński Poseł na Sejm Rzeczpospolitej Polskiej W związku z listem Pana Tadeusza Szuby przesłanym przez Pana Posła przy piśmie z 12.07.2002 r. (L.dz. 367) w sprawie monopolizacji produkcji i obrotu lekami oraz wprowadzenia zmian do ustawy Prawo Farmaceutyczne odnośnie zezwoleń na prowadzenie aptek przez osoby nie będące farmaceutami, przesyłam następujące informacje. Uprzejmie informuję, że polityka lekowa jest kształtowana przez Ministra Zdrowia w oparciu o regulacje ustawowe czyli ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997 r. (Dz.U. Nr 28 z późn. zm.), ustawę o cenach z dnia 5 lipca 2001 r. (Dz. U. Nr 97) i ustawę z dnia 10 października 1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, hurtowniach i Inspekcji Farmaceutycznej oraz nową ustawę Prawo Farmaceutyczne. Na podstawie tych ustaw Minister Zdrowia publikuje akty wykonawcze, które w sposób szczegółowy określają zasady prowadzonej polityki. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przewiduje pokrywanie przez Kasy Chorych kosztów leczenia osobom ubezpieczonym za 234 235

Tadeusz J. Szuba Podziękowanie leki określone: rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazów leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (leki te wydawane są na podstawie recept po wniesieniu opłaty ryczałtowej lub za odpłatnością ulgową 30% lub 50%) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością. Cytowana ustawa (art. 38) również zobowiązała Ministra Zdrowia do ustalania limitów cen na leki finansowane ze środków publicznych. Wyjaśniam, że niektóre leki znajdujące się w wykazach leków refundowanych objęte są limitami cenowymi: limitem dla leków o identycznym składzie, w oparciu o cenę najtańszego z nich lub limitem grupowym dla leków o analogicznym mechanizmie i zakresie działania terapeutycznego ustalonym na podstawie ceny najtańszego leku. W znacznej części przypadków limit ustalany jest na podstawie ceny leku krajowego. Wprowadzenie limitów cen chroni polskie leki generyczne objęte wykazami leków refundowanych, jak również pacjentów. Podkreślić należy, że w wykazach leków refundowanych, w każdej grupie objętej wspólnym limitem ceny jest lek (wg oceny specjalistów o takim samym zakresie działania), który mieści się w limicie ceny i ten lek pacjent otrzymuje bez dopłaty. Leki produkowane w kraju to niemal wyłącznie leki generyczne tj. leki produkowane po wygaśnięciu ochrony patentowej. Polscy producenci nie dysponują środkami na finansowanie badań naukowych nad opracowaniem leków oryginalnych, (obecnie trwają badania nad dwoma lekami). Niezbędne leki nowej generacji muszą być sprowadzane z zagranicy. Należy podkreślić, że na rynku znajduje się duży asortyment tanich leków krajowych, obecnie konkurencyjnych cenowo w stosunku do drogich specyfików importowanych. Jednakże po wejściu do Unii Europejskiej leki produkowane w kraju będą musiały być rejestrowane zgodnie ze standardami Unii. Będzie to wymagało poniesienia kosztów wprowadzanych zmian. Należy założyć również, że nastąpi stopniowe zrównanie się cen w Polsce z cenami Unii Europejskiej i jest to proces nieunikniony. Istotnym elementem kształtowania i kontroli gospodarki rynkowej leków jest ustawa o cenach, która weszła w życie z dnie 12 grudnia 2001 roku (Dz. U. Nr 97). Na mocy przepisów ustawy zniesione zostały obowiązujące różne zasady ustalania cen na leki refundowane produkcji krajowej i zagranicznej. Wyjaśniam, że ceny na leki zagraniczne były ustalane w wyniku negocjacji producentów z Ministerstwem Zdrowia, natomiast dla leków krajowych ceny urzędowe ustalało Ministerstwo Finansów. Zgodnie z nowymi przepisami zarówno dla leków krajowych jak i zagranicznych Minister Zdrowia ustala ceny urzędowe hurtowe i detaliczne (w złotówkach). 236 Wprowadzenie jednolitego systemu ustalania cen urzędowych na leki gwarantuje jednakowe traktowanie producentów krajowych i zagranicznych i jest dodatkowym elementem kształtowania i kontroli polityki lekowej państwa. Podkreślić należy, że Minister Zdrowia dokonuje analizy cen leków refundowanych i przedstawia wytwórcom propozycje obniżenia cen. Przyjęte przez firmy zagraniczne propozycje pozwoliły już na obniżenie wydatków na leki ponoszone przez Kasy Chorych oraz indywidualnych pacjentów. Jednakże efekt będzie widoczny po dłuższym okresie. W najbliższym czasie przewiduje się ustalanie cen na niektóre leki stosowane wyłącznie w lecznictwie zamkniętym. Obniżenie cen tych leków powinno spowodować zmniejszenie wydatków szpitali na zakup leków. Odnośnie regulacji ustawowych dotyczących farmacji informuję, że w sposób pełny reguluje te sprawy nowa ustawa Prawo Farmaceutyczne. Przepisy tej ustawy stwarzają możliwości efektywniejszego działania naszego przemysłu farmaceutycznego, również w zakresie przyspieszenia rejestracji nowych leków. Umożliwi to rejestrację zgodnie z wymaganiami U.E., a więc potencjalnie umożliwi dostęp do rynków krajów U.E. dla produktów krajowych. W sprawie dotyczącej uzyskania zezwolenia na prowadzenie apteki przez przedsiębiorcę nie będącego farmaceutą wyjaśniam, że sprawy te obecnie reguluje obowiązująca ustawa z dnia 10 października 1991 roku (Dz. U. Nr 105 z późn. zm.) o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i Inspekcji Farmaceutycznej. Ustawa ta nie wprowadza ograniczeń dotyczących uzyskania koncesji na prowadzenie apteki ogólnodostępnej, przez osoby nie będące farmaceutami jeżeli spełniają określone przepisami warunki. Ograniczenia w tym zakresie wprowadza ustawa z dnia 6 września 2001 roku (dz. U. Nr 28) Prawo Farmaceutyczne, która w obecnie opublikowanym brzmieniu nie dopuszcza możliwości uzyskania zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej przez osoby nie będące farmaceutami. Szczegółowe wymogi w tym zakresie ustala art. 99 ust.4 tej ustawy, który m.in. stanowi, że prawo do uzyskania zezwolenia na prowadzenie apteki posiada wyłącznie farmaceuta, który jest przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 19 listopada 1999 roku Prawo działalności gospodarczej. Farmaceuta może uzyskać wyłącznie jedno zezwolenie na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Przepis w tym zakresie wzbudził dyskusje i wywołał wiele kontrowersji m.in. wskazywano, że jest on niezgodny z art. 20 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zgodnie z tym artykułem społeczna gospodarka rynkowa oparta na wolności działalności gospodarczej, własności prywatnej oraz solidarności, dialogu i współpracy partnerów społecznych stanowi podstawę ustroju gospodarczego Rzeczypospolitej Polskiej. Wprawdzie postanowienie art. 22 Konstytucji stanowi, że ograniczenie wolności działalności gospodarczej jest dopuszczalne tylko ze względu na 237

Tadeusz J. Szuba Podziękowanie ważny interes publiczny. W omawianym przypadku nie zachodzi taka sytuacja i brak jest przesłanek uzasadniających wprowadzenie ograniczeń do wydawania zezwoleń na prowadzenie aptek tylko dla farmaceutów. Zarówno art. 20 Konstytucji oraz ustawa Prawa działalności gospodarczej, mówią o możliwości swobodnego prowadzenia działalności gospodarczej. W związku z tym podjęte zostały prace związane z wprowadzeniem zmian dotyczących uregulowań zawartych w ustawie Prawo Farmaceutyczne w zakresie wydawania zezwoleń na prowadzenie aptek. Projekt ustawy zmieniającej ustawę z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne, po przeprowadzeniu wymaganych prawem uzgodnień i przyjęciu przez Sejm skierowany został do Senatu. Jeżeli proponowane regulacje zostaną utrzymane, to zezwolenia na prowadzenia aptek ogólnodostępnych będą mogły otrzymać również osoby, które nie są farmaceutami. * * * Postanowiliśmy zwrócić uwagę chroniącego interes narodowy posła (niekoniecznie znającego się na farmacji), że Ministerstwo Zdrowia kpi z niego w żywe oczy. W odpowiedzi na jego interpelację ministerstwo nie odpowiedziało ani jednym zdaniem na temat. Przypomnijmy pokrótce, co było tematem. 1) Odpolitycznienie rejestracji leków. Minister postąpił odwrotnie, dobrą ustawę i rejestrację leków podporządkował sobie. 2) Pohamowanie orgii reklamowej, by leki drogie nie wypierały tanich. Postąpiono odwrotnie, wydatki na reklamę będą stanowić kwoty zmniejszające podatki, a więc łatwe do finansowania przez reklamodawców. 3) Niedopuszczenie do oligopolizacji hurtu (by utrudnić zmowę dotyczącą wypierania z rynku tanich leków generycznych przez drogie leki monopolistyczne). Żadnej reakcji. Ani słowa odpowiedzi. 4) Niedopuszczenie do skupczenia detalu, do oligopolu w detalu wskutek możliwości otwierania przez każdego dowolnej liczby aptek (zmowa oligopolistów w detalu, hurcie i monopolistów produkcji to koniec tanich leków generycznych, to koniec krajowego przemysłu farmaceutycznego). Minister Zdrowia zrobił wszystko na opak. Dobrą ustawę z 2001 r. zastąpił złą ustawą z 2002 r. i teraz zasłania się Konstytucją stojącą na straży wolności. Nieograniczona wolność już wyrządziła nam w I RP nieopisane szkody. Przeto Konstytucja III RP dopuszcza ustawowe ograniczenie wolności. Co jest dopuszczalne, a co nie jest, niechby decydował Trybunał Konstytucyjny, a nie Minister Zdrowia. Reasumując chodziło o to, że niestawienie czoła zagrożeniu monopolizacją produkcji i oligopolizacją obrotu lekami to zbrodnia (Polacy nie będą mieli leków i chorzy umrą). 238 Przeto napisałem 10 września 2002 r. list do Posła życzliwego farmaceutycznej sprawie: Szanowny Panie Pośle, Szanowny Pan Jerzy Szmajdziński Poseł na Sejm RP Warszawa Jestem bardzo wdzięczny za list z dnia 28.08.2002 r. (L.dz. 367) z załączonym stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia z 10.08.2002 r. (FAR.I/450/I- 356/2002) w kwestiach poruszonych przeze mnie w liście do Pana i innych posłów z 25.06.2002 r. Nasze, farmaceutów, długotrwałe zabiegi o system prawno-ekonomiczny umożliwiający niepozbawianie Polaków dostępu do leków są przez Ministra Zdrowia ignorowane. Jako specjaliści w branży farmaceutycznej dostrzegamy zagrożenie dla krajowego rynku leków generycznych, tanich, ze strony leków markowych, drogich. Problem, który poruszamy, ma wymiar kilku, a nawet kilkunastu miliardów dolarów rocznie. Obecnie wydajemy na lekarstwa ca 15 mld złotych ( w cenach hurtowych). Ponad 2% dochodu narodowego. W tym dwie trzecie to są bardzo tanie leki generyczne. Jeśli pozwolimy koncernom farmaceutycznym wyprzeć leki generyczne, zastąpić je lekami markowymi droższymi 5-10 i więcej krotnie, będziemy musieli wydawać na leki 10% PKB, co jest surrealistyczne. Będziemy musieli odmawiać chorym leków. Panie Pośle, my nie możemy pojąć, dlaczego ministrowie, posłowie, dziennikarze, niemal codziennie poświęcają baczną uwagę np. dopłatom z Unii Europejskiej, które będą wynosić ca 1 mld Euro rocznie, a pies z kulawą nogą nie chce się zainteresować farmacją, która źle zarządzana będzie nas kosztować dużo więcej. Cała Polska się pasjonuje zakupem samolotów wielozadaniowych. Niech się pasjonuje. Ale dlaczego nie robi nic, by nie stracić na lekach więcej, aniżeli kosztują samoloty. Pozwalam sobie jeszcze raz przypomnieć, że kluczowym problemem dzisiejszej farmacji jest monopolizacja produkcji leków i obrotu nimi. Koncerny farmaceutyczne robią wszystko, by zwiększyć na rynku leków udział produktów markowych, drogich, by wypierać leki generyczne, konkurencyjne, tanie. Ogromnym zadaniem rządu w kraju niezamożnym, a szczególnie ministra zdrowia, jest przeciwstawianie się tym tendencjom. Tymczasem rząd SLD/UP (o ironio!) na wniosek min. Łapińskiego przeforsował w parlamencie prawo farmaceutyczne sprzeczne z interesem ludności. Udało się, bo farmacja i ekonomika leku jest trudna, a zaufanie do swe- 239

Tadeusz J. Szuba Aptekarz Vol 10 Nr 11/12, 241-242 (2002) go ministra duże. Doskonałą zasłoną dymną było pilne dopasowywanie przepisów polskich do unijnych. Za tą zasłoną można było odizolować od prawdy każdego posła koalicji. Stanowisko resortu zdrowia, które Pan mi przesłał, jest na wagę złota, bo jest udokumentowanym dowodem złej pracy czynników ministerialnych. Każde zdanie w stanowisku resortu zdrowia jest nie na temat, jest sloganem mydlącym Panu, całemu parlamentowi i rządowi oczy. Nie widząc żadnych szans na zrozumienie przez kierownictwo resortu zdrowia wielomiliardowego zagrożenia dla Polski, będę prosił Pana i grono ludzi dobrej woli w Sojuszu Lewicy Demokratycznej oraz koalicji o zorganizowanie konferencji przedstawicieli kierownictwa politycznego z naszym, farmaceutów, udziałem, poświęconej problemom ekonomicznofarmaceutycznym. * * * Poseł Jerzy Szmajdziński najwidoczniej uznał, że poruszone problemy są najwyższej wagi państwowej, bo 17 października 2002 r. udał się z nimi do Premiera Leszka Millera: 240 Szanowny Pan Leszek Miller Prezes Rady Ministrów Szanowny Panie Premierze, Przesyłając w załączeniu list dr Tadeusza J. Szuby wieloletniego nauczyciela ekonomiki leku, pragnę poinformować Pana Premiera o spostrzeżeniach i propozycjach zgłaszanych przez środowisko farmaceutów w zakresie polityki leków na rynku polskim. Z poważaniem Jerzy Szmajdziński * * * Dobre wychowanie nakazuje, by w imieniu grona ludzi rozumiejących farmację i interesy ludności z nią związane złożyć Posłowi Jerzemu Szmajdzińskiemu podziękowanie za pomoc w dotarciu do Premiera. On, i tylko on, jest władny zmusić ministra zdrowia do dobrej pracy. Jeżeli Pan Premier przychyli się do pomysłu zorganizowania konferencji poświęconej węzłowym problemom ekonomiczno-farmaceutycznym, my się do niej przygotujemy jak najstaranniej, a o wynikach powiadomimy Czytelników. Danuta Wojnicka-Szuba Bezpieczeństwo stosowania leków (informacje poniższe są uzyskane via WHO) Nimesulid Hiszpania. Komitet ds. Bezpieczeństwa Leków polecił wstrzymać stosowanie Nimesulidu (komercjalizowanego pod nazwą Guaxan przez należącą do Roche`a firmę Boehringer Mannheim oraz pod nazwą Antifloxil przez firmę Alter). Komitet uzyskał informacje, że Nimesulid niesie większe ryzyko hepatotoksyczności aniżeli inne niesterydowe środki przeciwzapalne. Niepożądane działanie wydaje się skutkiem idiosynkrazji szczególnego uczulenia powodowanego lekiem niezależnie od wielkości dawki, nie dającego się przewidzieć. Red.: W Polsce Nimesulid został niepotrzebnie zarejestrowany w 1999 r. z nazwą handlową Aulin na rzecz zupełnie nieznanej u nas firmy Med-Com z Czech, patrz Aptekarz Nr 7/8 (2000), 127-128. Komisja Rejestracji powinna wiedzieć, że jest to bardzo stary amerykański wynalazek firmy Riker z 1974 r. dawno temu wyrzucony w USA na śmietnik, ongiś komercjalizowany tam pod nazwą Mesulid. Komisja powinna także wiedzieć, że Nimesulid nie istnieje nie tylko w USA, lecz też w innych krajach poważnie podchodzących do potrzeby (skuteczności) i bezpieczeństwa leku, np. w Niemczech, Anglii, Szwecji itp., co nie zachęcało do rejestrowania leku w Polsce. Firmom żądnym pieniędzy udało się wprowadzić lek na rynki głównie krajów drugiej ligi farmaceutycznej: w Hiszpanii, Portugalii, Argentynie, Brazylii, Meksyku, Irlandii, Turcji. Nawet jednak w tych krajach Nimesulid jest wycofywany. Olanzapina Anglia, Japonia. Agencja Kontroli Leków w Wielkiej Brytanii i analogiczna instytucja w Japonii zwracają rygorystycznie uwagę na niebezpieczeństwo występowania hiperglikemii i cukrzycy u osób leczonych Olanzapiną. Agencja brytyjska odnotowała 40 przypadków w tym 1 śmiertelny. Obecnie wszyscy pacjenci diabetyczni, zagrożeni cukrzycą, otyli, z historią cukrzycy w rodzinie, muszą być monitorowani na poziom glukozy we krwi. Red.: Olanzapina jest obecnie ważnym środkiem do leczenia schizofrenii (Zyprexa firmy Eli Lilly), przeto nie można z niej rezygnować, lecz jedynie odsunąć ją od pacjentów chorych na cukrzycę lub zagrożonych cukrzycą. 241

Danuta Wojnicka-Szuba Aptekarz Vol 10 Nr 11/12, 243-246 (2002) Tamoxifen Tamoxifen znany na świecie pod nazwą markową Nolvadex firmy AstraZeneca, antagonista estrogenu, bardzo bliski chemicznie kongener Clomifenu, znanego w Polsce pod nazwą węgierską Clostilbegyt, jest głównie stosowany do leczenia wcześnie rozpoznanego raka piersi. Bywa też próbowany w innych sytuacjach onkologicznych (np. czerniak złośliwy), zwłaszcza żeńskich (nowotwory jajników). Przeto nieco zaskakujące jest poniższe doniesienie: USA. Ostrzega się lekarzy stosujących Tamoxifen o zwiększonym ryzyku nowotworów macicy. Ostrzeżenie odnosi się szczególnie do kobiet z ductal carcinoma in situ oraz kobiet z wysokim ryzykiem raka piersi. Skutkiem stosowania Tamoxifenu może być także udar oraz zator tętnicy płucnej. Red.: Sprawa tego leku jest bardzo skomplikowana. Zainteresowanych odsyłamy do http://www.fda.gov/medwatch/safety/2002/may02.htm Topiramat Anglia. Agencja Kontroli Leków stwierdza, że ze stosowaniem Topiramatu (Topamaxu firmy Cilag) jest związane ryzyko ostrej krótkowzroczności i zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Na świecie miały miejsce u dorosłych i dzieci 23 przypadki ostrej krótkowzroczności z jaskrą wtórną zamykającego się kąta związane z Topiramatem stosowanym od 1998 r. do leczenia padaczki. W takich przypadkach Topiramat należy odstawić i zastosować środki obniżające ciśnienie w gałce ocznej. Red.: O pojawieniu się Topamaxu (Topiramatu) informowaliśmy patrz Aptekarz Nr 5/6 (1999), 120-121. Już wówczas notowano inne działania niepożądane, wyrażające się połowicznym niedowładem. Aspirin Anglia. Komitet ds. Bezpieczeństwa Leków rozszerzył restrykcje dotyczące stosowania Aspiriny. Od 1986 r., od rekomendacji nie stosowania Aspiriny dzieciom poniżej 12 lat, znacząco spadła liczba przypadków encefalopatii Reye a. Jednak zdarzają się. Zanotowano 10 zachorowań u osób ponad 12-letnich. Dlatego obecnie poleca się nie podawać Aspiriny dzieciom (młodzieży) do 15 lat. Red.: W Wielkiej Brytanii (podobnie jak we Francji, USA) Aspirin jest nazwą potoczną, a nie markową. Omawiane regulacje dotyczą wszystkich preparatów Acidum acetylosalicylicum, a nie tylko firmy Bayer. 242 Tadeusz J. Szuba Apteka sieciowa (internetowa) W tygodniku Wprost Nr 39 z 29 września 2002 r. opublikowano artykuł M. Karpińskiego pt. Apteka sieciowa. Leki kupowane przez Internet są nawet o połowę tańsze od sprzedawanych w aptekach. Artykuł jest monstrualnie bzdurny, czego super liberalni redaktorzy pisma nie dostrzegli. Oto jedna ze wstrząsających rewelacji: Gdyby tylko co dziesiąte sprzedawane w Polsce lekarstwo trafiało do obrotu za pośrednictwem Internetu i innych form sprzedaży wysyłkowej oszczędności kas chorych z tytułu refundacji wyniosłyby około 300 mln zł rocznie. Obecnie te pieniądze zasilają tradycyjne apteki. A więc, innymi słowy, gdyby wszystkie lekarstwa potrzebne kasom chorych były dostarczane przez Internet, profit kas chorych wyniósłby 3 mld złotych. Szkoda, że nie trochę więcej, bo kasy chorych potrzebując leków za 5 miliardów miałyby wszystko za darmo. Liberalni kupcy farmaceutyczni pragną uszczęśliwić nie tylko kasy chorych, lecz także pacjentów: Gdyby na nasz rynek weszła internetowa konkurencja, najwięcej zyskaliby pacjenci lekarstwa kupowane w internetowych aptekach są bowiem przeciętnie o 30 proc. tańsze od tych z tradycyjnych placówek (czasem różnica sięga 70 proc.). Wprost nie podaje konkretnych cen, lecz fotografie leków najchętniej kupowanych w Internecie. Pechowo dla siebie zamieszczono na pierwszym miejscu słynny Prozac (Fluoxetina). Sięgnęliśmy do źródeł internetowych wskazanych przez Wprost : W USA Walgreens oferuje Prozac po USD 88,99/30 cps 20 mg. Cena wydaje się rzetelna; sprawdzamy w cenniku amerykańskim Red Book 2002, tam cena hurtowa, AWP (awerage wholesale price), wynosi USD 83,00/28 cps 20 mg. Cena Walgreensa po przeliczeniu waluty to PLN 368,42. Plus przesyłka z USA do Polski min. PLN 30,00. Łączny koszt via Internet ca PLN 400,00 lub 428,00 płacąc uczciwie 7% VAT. Idziemy do jakiejkolwiek apteki w Polsce i dowiadujemy się, że cena detaliczna brutto (z podatkiem VAT) wynosi PLN 94,39. 4,5 raza mniej!!! Sprawa sieciowych dostaw leków powinna być przedstawiona polskiemu społeczeństwu rzetelnie. Podejmijmy tego próbę. Wiadomo, że sprzedaż wysyłkowa leków zrodziła się i odegrała moralnie znaczącą, a ekonomicznie marginalną rolę w obrocie lekami w USA. Korzenie tego są tragiczne wietnamskie. Po wojnie w Wietnamie w Stanach Zjednoczonych pokutują liczne kompleksy, które powinniśmy starać się zrozumieć. Jednym z wielu nieszczęść powojennych byli i są jeszcze 243

Tadeusz J. Szuba Apteka sieciowa (internetowa) inwalidzi wojenni. Im chce się dać wszystko. Lekarstwo nie tylko w aptece, lecz nawet dostarczone do domu. USA to ogromny kraj. Weteran nie musi mieszkać w Bostonie lub Chicago, gdzie są setki aptek. Może żyć na głębokiej prowincji, gdzie do apteki jest bardzo daleko. Weteran ma prawo do każdego leku. Leków w USA jest 200.000. Żadna apteka, nawet duża w Chicago, nie ma ich tyle, może zaledwie 10.000. A więc kierując się maksymalną życzliwością dla ofiar wojny wprowadzono system sprzedaży wysyłkowej. Wcale nie chodziło o pieniądze, o oszczędności. Nie do pomyślenia było oszczędzanie na inwalidach-weteranach. System wysyłkowy, skoro już funkcjonował, zaczęto także później wykorzystywać dla nieweteranów. Istnieje on w USA wiele lat i nie obalił tradycyjnego systemu aptecznego (stanowi zaledwie 2% obrotów). Może wręcz umocnił stary system. Wykształcił udoskonalenia, rozwinął w aptece usługi, zwane tam opieką farmaceutyczną. Amerykański system próbuje wdzierać się do Europy. Jak dotąd, z bardzo mizernym rezultatem. Ale w Europie Zachodniej, podobnie jak w Ameryce, sprzedaż wysyłkowa ma logiczne, ekonomiczne racje. Tam apteki zarabiają dużo. Np. apteka w Niemczech dolicza marżę ca 50%. Wyeliminowanie aptekarza z łańcucha dystrybucji: producent-hurtownia-apteka, może się niekiedy opłacać. Dlatego temat aptek sieciowych jest godny uwagi. Bodaj najrzetelniej opisał go dyr. Harvi Ovaskainem z Fińskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Jego sumienna praca Internet pharmacies: advantages and risks została opublikowana w organie Światowej Organizacji Zdrowia, WHO Drug Information, Vol 15, Nr 3/4 (2001), 149-151. Tłumaczenie zostało uprzystępnione czytelnikowi polskiemu w Terapia i Leki, Vol 30, Nr 3 (2002), 44-45 i jest łatwo dostępne dzięki ogromnemu nakładowi tego czasopisma. Niestety, dotychczas nie naświetlono tej sprawy od strony polskiej. Nasze Ministerstwo Zdrowia śpi. Tylko Krajowy Inspektor Nadzoru Farmaceutycznego wypowiedział się krytycznie mając przede wszystkim na uwadze bezpieczeństwo lekowe. Miał rację. Zagrożenie zdrowia pacjenta jest nieporównanie większe, gdy zaopatruje się on nie u swego aptekarza, lecz on-line, gdzieś w świecie. Jakże trudno mu odróżnić licencjonowanego dostawcę internetowego od oszusta! Nielegalnych stron www jest mnóstwo. Dostawca może wziąć pieniądze (płaci się z góry) i lekarstwa nie przysłać. Może przysłać lekarstwo wątpliwej jakości lub zupełnie bezwartościowe, podrobione. Nie będziemy tego ważnego wątku rozwijać, bo internetowe dostawy leków w Polsce w ogóle nie mają sensu ekonomicznego w podstawowym obszarze ochrony zdrowia, objętym działalnością kas chorych, narodowego funduszu zdrowia, budżetu państwa. Bieda i silnie rozwinięty system ochrony zdrowia w Polsce przyczyniły się do ustalenia przez państwo bardzo niskiej stopy marż aptecznych: 244 marża przy leku kosztującym 100 zł wynosi 12% marża przy leku kosztującym 200 zł wynosi 6% marża przy leku kosztującym 300 zł wynosi 4% i w tym samym tempie dalej się obniża. Przy lekach bardzo tanich marże w Polsce są wyższe, ale bardzo tanich leków nie ma w USA. Domy wysyłkowe w USA zaczynają rozmowę z klientem od $ 50 to jest od ponad 200 zł. W USA aptekarz może, jeśli chce, dodać do tych $ 50 marżę w wysokości 50%. W Polsce aptekarz może dodać marżę tylko 6%. Istnieje przepaść pomiędzy kosztem usługi aptekarza w Polsce i kosztem usługi aptekarza w USA (również w Niemczech, Francji itd.). Internetowy dom wysyłkowy może konkurować z tradycyjnym aptekarzem w USA, ale nie ma żadnych szans konkurowania w Polsce, w obszarze lecznictwa ważnego, podstawowego, będącego pod kuratelą państwa. Nie znaczy to, że system internetowy nie ma w ogóle u nas żadnych szans. Ma pewne, ograniczone szanse w obszarze leków importowanych, nie będących pod kuratelą państwa. Tu polski aptekarz najczęściej pobiera historyczną, socjalistyczną marżę w wysokości 20%. Dostawca internetowy może okazać się konkurencyjnym. Wielki dom wysyłkowy potrafi pracować na marży 10%. Musi doliczyć koszt przesyłki pocztowej, ale może umknąć od podatku VAT 7% płaconego w polskiej aptece. Wprost pisze, jak to zrobić: wysyłać leki w świat, pakując je w nieoznaczone pudełka, aby uniknąć kłopotów podczas kontroli celnej. Ale i na tym obszarze konkurencja internetowa z tradycyjną apteką polską nie jest łatwa. Raj dla dostawcy internetowego zaczyna się dopiero wtedy, gdy koncern farmaceutyczny pobiera cenę zbytu w USA niższą od ceny zbytu pobieranej w Polsce. Zdarza się to nieczęsto, ale zdarza się. Kilka przykładów mogę wymienić. Powinni je wychwytywać pracownicy departamentu farmacji Ministerstwa Zdrowia z ewentualną pomocą izb aptekarskich. Minister powinien złe ceny wypalać rozżarzonym do czerwoności żelazem. Może mieć na tym polu sukcesy nawet w zderzeniu z najpotężniejszymi koncernami multinationals. Negocjując wpisywanie lub niewpisywanie dużych leków na listy refundacji, może wynegocjować ceny małych leków spoza listy. Wystarczy pomyśleć. I chcieć nieco zatroszczyć się nie tylko o budżet państwa, lecz także o budżet pacjenta. Jeśli koncern farmaceutyczny będzie niegrzeczny, nie zechce posłuchać ministerstwa i obniżyć ceny w Polsce do poziomu ceny w USA, trzeba natychmiast zezwolić na parallel import, czyli na importowanie dla normalnych aptek leku z USA, zamiast kupowania od agenta w kraju. Przy właściwej pracy Ministerstwa Zdrowia zagrożenie zdrowia Polaków przez niebezpieczne medykamenty internetowe będzie zredukowane do zera. 245

Tadeusz J. Szuba Aptekarz Vol 10 Nr 11/12, 247-253 (2002) Tekst powyższy został posłany 7 października 2002 r. do Redakcji Wprost. Bez wiary, że będzie opublikowany. Niezręcznie jest drukować w małych odstępach czasu artykuły sprzeczne ze sobą. Miałem jednak zaszczyt dostać się na łamy Wprost w dniu 27 października 2002 r. w rubryce Poczta w redakcyjnym skrócie: 246 Apteka sieciowa Amerykański system sprzedaży przez Internet próbuje się wdzierać do Europy ( Apteka sieciowa, nr 39). Na razie z mizernym skutkiem. W Europie Zachodniej, podobnie jak w Ameryce, sprzedaż wysyłkowa ma jednak rację bytu, ponieważ apteki zarabiają tam dużo. Wyeliminowanie aptekarza z łańcucha dystrybucji: producent-hurtownia-apteka może się niekiedy opłacać. Dlatego temat aptek sieciowych jest godny uwagi. Bodaj najrzetelniej opisał go Harvi Ovaskainem z Fińskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Polskie tłumaczenie jego pracy ukazało się w czasopiśmie Terapia i Leki. Nasze Ministerstwo Zdrowia na razie nie jest jednak zainteresowane sieciowymi aptekami. Wypowiedział się tylko krajowy inspektor nadzoru farmaceutycznego, słusznie zresztą zwracając uwagę na pewne niebezpieczeństwo związane z taką formą sprzedaży. Pacjentowi trudno jest bowiem odróżnić licencjonowanego dostawcę internetowego od oszusta. Nielegalnych stron WWW jest mnóstwo. Dostawca może wziąć pieniądze (płaci się z góry) i lekarstwa nie przysłać. Może przysłać lekarstwo wątpliwej jakości lub zupełnie bezwartościowe podrobione. * * * dr Tadeusz J. Szuba Warszawa Wprost dało wręcz popis manipulowania autorem i czytelnikami. Przecież napisałem wyraźnie, że ich artykuł Apteka sieciowa. Leki kupowane przez internet są nawet o połowę tańsze od sprzedawanych w aptekach jest stekiem bzdur. Poczem wyjaśniłem, że w Polsce, w odróżnieniu od USA, sprzedaż wysyłkowa (z pominięciem apteki) nie ma ekonomicznej racji bytu z powodu niskich u nas marż aptecznych. Nie można mieć do Wprost żalu, że mój list nie został opublikowany in extenso. Był druzgocący ambicjonalnie. Można i trzeba mieć żal o to, że dokonano skrótu bez uzgodnienia ze mną. Samowolne preparowanie cudzego tekstu przez Redakcję pod kątem jej widzimisię jest dziennikarskim nadużyciem. Aby uciąć tę niesmaczną dyskusję dodam, że w Polsce sprzedaż wysyłkowa leków jest prawem zabroniona. Leszek Bartkowiak Sens koncesji aptekarskiej (2) znaczenie zawodowe, ekonomiczne i społeczne I. Sens zawodowy koncesji aptekarskiej. Wcześniejsze niż gdzie indziej podjęcie reformowania państwa pruskiego w duchu racjonalizmu uwidoczniło się także w sprawach aptekarstwa. Już w 1801 r. w państwie pruskim (posiadającym wówczas najbardziej postępowe ustawodawstwo sanitarne) funkcjonowanie apteki oparto na dwóch głównych wymaganiach: kwalifikacji farmaceuty (patent aprobacyjny) i uzyskaniu prawa na otwarcie apteki (przywilej) [1, 74-75] Następnie od 1810 r. zaprzestano udzielania przywilejów, a na ich miejsce zaprowadzono koncesje osobiste, przyznawane nie aptece jako nieruchomości, ale aptekarzowi. W okresie późniejszym ponownie na gruncie praktyki koncesyjnej pojawiły się praktyki uprzywilejowywania w dawnym duchu: koncesje łączono z lokalem apteki i jako uprawnienie do jej prowadzenia, mogło być sprzedawane razem z apteką. Stąd też, ponieważ kamienica, nieruchomość określana była wówczas jako realność (z niemieckiego die Realität) koncesje te nosiły nazwę koncesji realnych. Uczynienie zezwolenia na działalność aptekarską przedmiotem obrotu handlowego ograniczało możliwości władz administracyjnych oddziaływania w ważnej sferze zdrowia publicznego. Od 1894 r. w państwie niemieckim obowiązywały więc już tylko koncesje osobiste przyznawane uprawnionemu farmaceucie na podjęcie działalności w rejonie wskazanym przez władze administracyjne. [3, s.14] Tak więc to rozwój społeczny i gospodarczy stwarzały aptekarzom nowe warsztaty pracy, a aktywna polityka władz administracyjnych dopilnowywała, żeby apteki znajdowały się we właściwych regionach. I państwu, i miastu zależało na tym, żeby apteki funkcjonowały niezależnie od handlowej koniunktury, stąd też podstawowym rodzajem przywileju była wyłączność aptekarzy na sprzedaż pewnego rodzaju towarów. Aptekarstwo rozkwitło w czasach wielkich odkryć geograficznych, stąd wiele egzotycznych towarów (sprzedawanych dosłownie na wagę złota i które z racji ceny bywały często fałszowane), jak pieprz, cynamon, goździki, mocą przywilejów ograniczano do obrotu wyłącznie aptecznego. Jako miejsca dającego najwyższe gwarancje jakości towaru. Wcześniej dość często też wyłączność ta dotyczyła także innych towarów (np. przetworów cukrowych i słodyczy). [3, s.14] Tym samym zabraniano innym zawodom handlu tymi towarami. Przywilej aptekarski, upoważniający do uruchomienia apteki był zwyk- 247

Leszek Bartkowiak Sens koncepcji aptekarskiej le związany z nieruchomością, dziedziczny, podlegający sprzedaży lub nawet zastawowi. Każdorazowy właściciel posesji miał prawo wykonywania zawodu aptekarskiego. Gdy nie był on farmaceutą, władze miasta domagały się zatrudnienia w aptece odpowiedniego fachowca. Istniał też przywilej wykluczający (privilegium exclusivum), którego właściciel mógł sprzeciwić się założeniu nowej apteki na terenie objętym działaniem tego przywileju (przeważnie miasta). Przyczyna jego powstania była natury ekonomicznej: po wojnie 30-letniej i wyludnieniu kraju gwarancje, jakie płynęły z przywileju wykluczającego, skłaniać miały aptekarzy do podejmowania działalności. [3, s.27] Tak więc z początkiem XIX w. zniesiono przywileje, zastępując je koncesjami. Uznawano wcześniej nabyte prawa aptek uprzywilejowanych, tak jak aptek posiadających koncesje realne, nowych tego typu uprawnień już jednak nie przyznawano [3, s.27] Koncesja osobista oznaczała, że uprawnienie nie było ani dziedziczne, ani sprzedażne. Z punktu widzenia polityki zdrowotnej było to posunięcie zupełnie uzasadnione i racjonalne. Niemniej dały o sobie znać względy społeczne i zawodowe. Brak dziedziczności aptek i brak prawa do jej prowadzenia po śmierci aptekarza oznaczać musiał dla wdowy i małoletnich dzieci utratę środków utrzymania. Zapewne głównie z tego względu w tym samym czasie, gdy ustanowiono koncesje osobiste, czyniono także wyjątki, pozwalające wdowom po aptekarzach dysponować apteką, tak jak za czasów obowiązywania przywilejów i koncesji realnych. [3, s.28] Idea koncesji, jaką wyrażały pruskie regulacje z 1811 r., bez zmian przetrwała do naszych czasów, mimo stosowania pewnych wyjątków (np. apteki Kas Chorych). Koncesja była dożywotnia. Wraz ze śmiercią aptekarza wygasała. Spadkobiercy posiadali oczywiste prawa do majątku aptecznego, ale nie mogli decydować o dalszym losie apteki. Koncesja ponownie znajdowała się w gestii władzy państwowej. Władze administracyjne przyjmowały różne kryteria obiektywizujące wybór koncesjonariusza i potrzebę utworzenia nowej apteki. Zawsze jednak jako cel wskazywano potrzeby zdrowotne ludności, wysoką fachowość aptekarskiej kadry i ekonomiczne gwarancje bytu aptekarzy. Sensem koncesji jest również, wynikła z jej zasad, równość aptek i aptekarzy. Źle się stało, że sami aptekarze nie umieli stworzyć zawodowego lobby. W pierwszej połowie lat dziewięćdziesiątych XX w. na całej linii zawiodła Naczelna Izba Aptekarska. Jako główny reprezentant środowiska aptekarskiego i zawodu nie podołał ciężarowi nałożonej nań odpowiedzialności. Stało się tak, mimo że racje merytoryczne przemawiały na rzecz aptekarzy. [4] To dokwaterowanie niefarmaceutów do naszego zawodu uzasadnia dodatkowo, dlaczego nie czujemy się najlepiej we własnym domu. 248 II. Sens ekonomiczny koncesji aptekarskiej. W Poznaniu w XVIII wieku przywileje udzielane aptekarzom miały charakter osobisty, spoczywając na konkretnej osobie aptekarza. Nie były więc związane z lokalem apteki. Dopiero w początku XIX w. na wniosek zainteresowanych aptekarzy posiadających przywilej, przyznawano im prawo do zarejestrowania przywileju w księgach gruntowych. [3, s.13] Nabrał on więc, sam w sobie, wartości materialnej. Przywilej bywał więc dziedziczony przez następców tak jak inne dobra. Szczególnie uwidacznia się to w odniesieniu do aptekarzy nadwornych, z reguły posługujących się przywilejem nadanym przez panującego, a spoczywającym na aptece. Każdego nowego monarchę należało prosić o potwierdzenie, odnowienie takiego przywileju. [3, s.14] Przywilej miał więc charakter bezterminowy, wydawany był na czas nieokreślony, choć lepiej powiedzieć, że jego ważność ograniczona była trwaniem życia władcy. A zatem odwrotnie niż w koncesji: czas obowiązywania nie był związany z życiem koncesjonariusza, lecz władcy udzielającego przywileju. Podobnie sprawa taksy aptekarskiej, opłat za leki, jakie wolno pobierać aptekarzowi, stała się kwestią regulacji już w Średniowieczu. To, że jej wprowadzenie było zaprzeczeniem wolności ekonomicznej podmiotów działających, nie trzeba dodawać. W 1797 r. patent cesarza austriackiego dla zagarniętych ziem polskich mówił, m.in.: (aptekarze)...przepisu Ceny w tym Patencie wyrażonych ściśle trzymać się mają. Ów, któryby doyściem albo Lekarstwo fałszywe sporządzić, lub też Taxę z Umysłu przestąpić ważył się, podpadnie za każdą razą karze dwudziestu czterech czerwonych złotych. Tey samej Karze podpada także ów Aptekarz, któren przez skryte i niegodziwe Porozumienia, lub przez podarunki odbyt swych Lekarstw powiększać, a tak zarobek innych Aptekarzów zmniejszać, i Kupujących do siebie pociągać stara się. [5, s.98] Koncesja jest podstawą działania aptekarza. Mówiąc o znaczeniu ekonomicznym koncesji, ma się przeważnie na myśli ekonomiczne korzyści posiadacza koncesji. Tak też, jako nadanie korzyści, koncesja bywa rozumiana przez ogół. Warto więc sobie i innym uświadomić, że z samego aktu koncesji, decyzji koncesyjnej nie płyną żadne korzyści materialne, ekonomiczne. Wręcz przeciwnie, co widać zwłaszcza obecnie w położeniu polskiego aptekarstwa: tradycyjne zobowiązania aptekarza nie są już rekompensowane gwarancjami państwa odnoszącymi się do zachowania bytu ekonomicznego aptekarza. Ba! Występuje nawet duże niezrozumienie tych zależności. Ci sami ekonomiści, którzy uznają za normalne regulowanie cen i marż w aptece, potrafią mówić, że o ilości aptek w Polsce zadecyduje gra rynkowa (?). [7, s.78] Gospodarcza działalność koncesjonowana nie wyklucza prowadzenia wolnej konkurencji czy ujmując jeszcze szerzej gry rynkowej. Jak obserwujemy, to na rynku paliwowym czy telekomunikacyjnym (strefy działań koncesjonowanych) państwo dąży do udzielenia koncesji więcej niż jednemu podmiotowi gospodarczemu w słusznej obawie przed monopoliza- 249

Leszek Bartkowiak Sens koncepcji aptekarskiej cją rynku danej branży. Czyni tak, ponieważ późniejsza interwencja w suwerenne decyzje tych podmiotów gospodarujących jest niemożliwa z punktu widzenia prawa (poza możliwością cofnięcia, odebrania koncesji). Nieporozumieniem bywa twierdzenie, że analogiczna sytuacja może zachodzić w naszym aptekarstwie. Jednak aptekom nie wolno konkurować ekonomicznie (co odkryto już w Średniowieczu). Ich pomyślność winna być zatem zagwarantowana na innej drodze. Aptekarzom państwo wydaje koncesje, a jednocześnie głęboko ingeruje w działalność gospodarczą apteki. Nie ma chyba poza apteką przedsiębiorstwa o podobnym typie zależności od państwa. (Może pewną analogię wykazuje jeszcze notariat ). Urzędowo jest przecież określone, co w aptece będzie sprzedawane, jak będzie sprzedawane, za ile będzie sprzedawane i przez kogo. Co zatem z gwarancjami ekonomicznymi dla tak ubezwłasnowolnionego aptekarza znajdującego się całkowicie we władzy (lecz nie pod opieką ) państwa? Argument ludzi biznesu przeciw naturalnym prawom naszego zawodu, że jest to dążenie do monopolu, w świetle takich uwarunkowań jest bezpodstawny, choć chwytliwy społecznie. Przy takim interwencjonizmie państwa nigdy nie może powstać aptekarski monopol, niezależnie od tego, czy państwo wyda koncesje na 10 tysięcy aptek, czy tylko na jedną w całym kraju. Aptekarze, którzy nie tyle to wiedzą, co czują na własnej skórze, zupełnie słusznie mogą zapytać: jaki jest obecnie sens koncesji aptekarskiej? Koncesja aptekarska oznacza wprost ograniczenie ekonomicznej aktywności aptekarza! Zakaz stosowania podstawowego mechanizmu wolnego rynku ustalania ceny dyskwalifikuje go jako biznesmena. Jeżeli uznaje się, że wynika to z wyższej racji dobra pacjenta to należałoby zauważyć równocześnie, że jest jeszcze racja aptekarza i jedyną rekompensatą za ingerencję państwa w wolność rynku aptekarskiego, może być udzielenie temu rynkowi gwarancji opieki ekonomicznej. Wiadomości o taksie aptekarskiej ustanowionej dla wszystkich miast Cesarstwa Niemieckiego pochodzą już z XV w. [3, s.23] Także już w 1433 r. ustawa Akademii Krakowskiej nakazywała rewidowanie aptek pod względem ich jakości [5, s.4] Takie i wszystkie inne obwarowania działalności aptekarskiej śmiało można by nazwać polityką represyjną, gdyby za te niedogodności nie istniała rekompensata w postaci uprawnień aptekarskich. Koncesja nie może być też uważana za wkład majątkowy w aptekę. Koncesja nie posiada wymiaru majątkowego, gdyż nie można określić jej ceny w obrocie gospodarczym, a jednocześnie wiadomo, że z koncesją wiążą się korzyści materialne. Występuje więc większe podobieństwo koncesji do kwalifikacji niż do majątku, ponieważ także z posiadaniem kwalifikacji wiążą się potencjalnie jakieś korzyści (większe niż przy ich braku); podobnie kwalifikacje można utracić - bardziej w sensie orzeczenia utraty kwalifikacji, zdolności poprawnego wykonywania jakichś działań, ale nie przekazać komuś innemu lub je zbyć. Prawo do koncesji jest niezbywalne, co oznacza, że nie można dyspo- 250 nować nim jak wydzielonym składnikiem majątkowym firmy. Nie może więc być odsprzedane, odstąpione ani odziedziczone. Koncesja jest instytucją prawa administracyjnego, a nie cywilnego. Koncesja aptekarza pozostaje niejako własnością organu, który ją wydał (państwo), choć posiadaczem koncesji ( warunkowym użytkownikiem ) jest wskazana osoba. Władny do dysponowania koncesją jest organ administracyjny, który ją wydał, a nie podmiot gospodarczy, który ją uzyskał w wyniku postępowania koncesyjnego. Zatem i z tego punktu widzenia obrót cywilnoprawny koncesjami jest wykluczony. [ 2 ] Wynika z tego, że w sensie materialnym koncesja nie ma i nie może mieć znaczenia, w sensie zaś handlowym nie jest bynajmniej przywilejem, a zezwoleniem ograniczającym. III. Sens społeczny koncesji aptekarskiej. Gorzka, ale i prawdziwa jest refleksja działaczy Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie, że zapewne interes zdrowotny pacjenta lepiej niż teraz był reprezentowany w państwowych aptekach czasów PRL. Wiadomo, że wtedy apteka nie istniała dla zysku. Właściwe proporcje racji ekonomicznych i społecznych dla farmaceuty to rzecz naturalna. Dla aptekarza biznesmena liczyć się musi tylko działanie jednokierunkowe potęgowanie zysku. [4] Już w edyktach króla Fryderyka II, dających początek aptekarstwu jako zawodowi odrębnemu, myślą przewodnią było zapewnienie chorym leków najwyższej jakości. Jakość leku i dobro chorego były zadaniem pierwszoplanowym każdej apteki, a władze dokładały starań, by dzięki właściwym prawom umożliwić jego wypełnienie. Temu służyło rozdzielenie zawodów aptekarskiego i lekarskiego (choć początkowo wynikło z zakazu sporządzania leków przez lekarzy) oraz nakaz, by przyrządzanie lekarstw stało się głównym zadaniem aptekarzy. Wcześniej było nim raczej przygotowywanie surowców do leków sporządzanych przez medyków jako jedno z wielu kupieckich zadań. Aptekarz działał więc pod prawnym nadzorem rajców miejskich i pod fachowym okiem lekarzy, którzy mieli obowiązek kontrolowania aptek i donoszenia władzom o wszelkich zauważonych nieprawidłowościach. Początkowa obowiązkowa przynależność do cechu stanowiła dodatkowy czynnik wzmacniający nadzór nad działaniami zawodowymi. Kostrzeński twierdzi, że przynajmniej w XIV w. w Niemczech dość często wykonywanie zawodu aptekarza nie opłacało się. Rady miejskie dość często zakładały apteki miejskie, do których (niekiedy z trudem) sprowadzano aptekarzy za określone wynagrodzenie. Dodatkowe ulgi miały na celu ułatwienie aptekarskiej egzystencji. Niekiedy też nawet aptekarze działający na własny rachunek otrzymywali od władz miasta pieniężne zapomogi. Po to tylko, by zachować w mieście aptekę. [3, s. 24-25] Takich aptekarzy, utrzymywanych przez lokalne władze, aptekarzy nie żyjących z zysku i dla zysku, jak zauważa Kostrzeński, należałoby raczej nazywać urzędnikami miejskimi. Nic 251

Leszek Bartkowiak Sens koncepcji aptekarskiej dziwnego, że w takiej sytuacji obie strony zawierały umowę określającą zakres aptekarskich powinności i przyznawanego za nie wynagrodzenia, najczęściej z dodatkowymi ulgami, ustępstwami ze strony miasta. Takie umowy spisane we Frankfurcie nad Menem w 1461 r. i w 1500 r. stały się wzorcowe dla wielu innych miast niemieckich, które zawierając kontrakty z aptekarzami powtarzały dosłownie ujęte w nich regulacje. [3, s.25-26] Zapewne w tych zdarzeniach upatrywać należy początku idei koncesji, kanonu praw i zobowiązań między aptekarzem a władzą. Usamodzielnienie zawodowe aptekarzy i ustawiczny wzrost praktycznego znaczenia ich działalności przyspieszyły rozwój farmacji, wzrost prestiżu społecznego i zwiększyły napływ nowych kandydatów do zawodu. Duże miasta już nie cierpiały na brak aptekarzy, problemem stawała się natomiast konkurencja między aptekarzami i uwidaczniająca się coraz bardziej sprzeczność między społecznymi celami działania apteki a rynkowymi regułami gry, które często stawały na przeszkodzie realizacji tych celów. Przywilej, a później koncesja, stały się prawnymi formami zaradzenia tej sprzeczności. Już w XV i XVI w. regulacje aptekarskie nie ograniczały się wyłącznie do zezwolenia na działalność, ale wiele uwagi poświęcały jakości aptekarskiej działalności ujmując w pakiet aptekarskich praw zasady ograniczonej odpłatności za leki, nadzór władz nad aptekami i wymagania w kwestii wykształcenia aptekarzy. Udzielanie koncesji ze względów oczywistych jest uprawnieniem władzy administracyjnej, ponieważ funkcjonowanie apteki (właściwej sieci aptek) ma znaczenie dla zdrowotności ogółu społeczeństwa. Model ten jest niezawodny, jeżeli władza wywiązuje się ze swojego zadania (prowadzi politykę koncesjonowania) oraz gdy kryteriami podejmowania decyzji koncesyjnych są wskazówki obiektywne, nie zaś domniemane i gdy koncesja nie jest wydawana z przyczyn innych niż względy pozytywne i racjonalne. Kostrzeński daje liczne przykłady, kiedy w czasach zaboru pruskiego władze wydawały koncesję dla aptekarza niemieckiego na aptekę w miejscowości, gdzie już aptekę prowadził Polak, licząc na upadek apteki polskiej. Pomijając w tym kwestię narodową, sytuacja konkurowania nawet dwóch aptek była bardzo zła dla pacjentów. W zasadzie wiele z rozwiązań prawnych w dziedzinie aptekarstwa, które dzisiaj wydają nam się nowe, wprowadzono wiele wieków wcześniej. Skoro tak wiele w sprawach aptek zależało od stanowiska władz miasta i od woli królewskiej, dysponującej aptekarskimi przywilejami, wybór przyjmowanych rozwiązań w dużym stopniu zależał od koneksji osobistych, majątku i interesów politycznych. Gdańsk jest przykładem, gdzie po raz pierwszy (1527 r.) król zezwolił na utworzenie jednej apteki miejskiej, przy jednoczesnej likwidacji istniejących aptek prywatnych (przypuszczalnie czterech). [1,s.23] W XVI w., czasach szybkiego rozkwitu aptekarstwa i prawa aptekarskiego, uznaniu rozdziału zawodów medycznych, wymagania wykształcenia farmaceutycznego, przywilej królewski miał wciąż głos decy- 252 dujący. Pierwowzór dzisiejszego aptecznego biznesmena, gdańszczanin Jerzy Cymerman, uzyskał od Zygmunta Starego patent na aptekarza królewskiego i prawo posiadania apteki w Gdańsku lub każdej innej miejscowości państwa polskiego, chociaż nie był aptekarzem i nie posiadał odpowiedniego wykształcenia. [1, s.26] Z odrobiną satysfakcji dodajmy, że potem między nim a radą miejską przez lata toczyły się sprawy sądowe. Przywilej jako forma prawna ustalania pożądanych stosunków społecznych okazywał się sposobem zawodnym nie tylko z dzisiejszego punktu widzenia. Wola monarsza nie uwzględniała często, świadomie lub nieświadomie, wielostronności interesów związanych z funkcjonowaniem apteki. Uwzględnienie w przywileju racji tylko jednej strony, aptekarza czy rady miasta, naruszało podstawową zasadę społecznej racji istnienia apteki. Przywileje w Polsce najczęściej kojarzy się z przywilejami szlacheckimi i słusznie przypisuje im negatywną rolę w rozwoju naszego państwa. Zmonopolizowanie przez szlachtę ( w następstwie uzyskanych i wymuszonych przywilejów) wszelkiej działalności doprowadziło do jej dominacji społecznej, politycznej i gospodarczej, a niezdolność do rezygnacji z nabytych przywilejów zahamowała ewolucję państwa i prawa. [6, s.824] Groźba monopolizacji jest częstym argumentem przeciw posiadaniu aptek wyłącznie przez farmaceutów. Czym innym jest jednakże działalność koncesjonowana (sterowanie państwowe), a czym innym monopol gospodarczy. Właściwie sformułowana koncesja jest najlepszym sposobem zapobieżenia monopolowi w jakimkolwiek zakresie. Oznacza ona bowiem równoczesne uwzględnienie interesów trzech stron: dobra pacjenta, racji bytu ekonomicznego aptekarza i polityki zdrowotnej państwa. Rozważanie tych trzech argumentów to osobny i rozległy temat. Obecnie obowiązującej koncesji aptekarskiej brakuje aspektu przyszłościowego. Zobowiązania aptekarzy nie są rekompensowane uprawnieniami, aptekom obłożonym cenami i marżami urzędowymi zaleca się konkurowanie rynkowe, państwo nie planuje sieci aptek... A dobro chorego na tym tle staje się coraz większą abstrakcją. Piśmiennictwo: 1. Drygas A., Aptekarstwo gdańskie 1399-1939, Ossolineum, Wrocław 1983 2. Jacyszyn J., Korczak J., Koncesja nie może być aportem, "Rzeczpospolita" z 11 lipca 1995 r., nr 159 (4112), s.15. 3. Kostrzeński L., Zarys historyczny aptekarstwa, Warszawa 1928. 4. Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie, Apteka-własność- koncesja, Aptekarz T.2, R.1994, Nr 8, s.323-328. 5. Świeżawski E.S, Wenda K., Materiały do dziejów farmacji w dawnej Polsce od czasów najdawniejszych do chwili bieżącej, t.4, Urządzenia aptekarskie, Warszawa 1883. 6. Wielka Encyklopedia Prawa, pr. zbiorowa pod red. E.Smoktunowicza i C.Kosikowskiego, Wydawnictwo Prawo i Gospodarka, Białystok-Warszawa 2000. 7. Włodarczyk W.C., Reforma opieki zdrowotnej w Polsce, studium polityki zdrowotnej, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 1998. 253

Aptekarz Vol 10 Nr 11/12, 254-263 (2002) Realizacja programu TEMPUS pod znakiem zapytania Jerzy Masiakowski 254 Realizacja programu,,tempus pod znakiem zapytania Kiedy w drugim roku trzyletniego programu TEMPUS (1996-1999) na pytanie "Czy nie należałoby publicznie rozliczyć (..) prawie 600.000 ECU z funduszu PHARE (otrzymanego) na rozwój farmacji szpitalnej w Polsce?, ówczesna Podsekretarz Stanu w MZiOS, Krajowy Inspektor Farmaceutyczny, mgr farm. Janina Mańko odpowiedziała: Owszem, że tak (i, że program ten) ma możliwość zakończenia się sukcesem, czyli zafunkcjonowania farmacji szpitalnej w praktyce. - napisałem (1), że najwyższy już czas, aby opublikować założenia tego programu i wynikające z nich ostateczne zadania dostosowawcze polskiej farmacji szpitalnej do Unii Europejskiej. Na dobrą sprawę nie wiadomo również, jaka instytucja czy też osoba jest bezpośrednio odpowiedzialna za całokształt spraw związanych z programem Tempus PHARE. Wśród współorganizatorów międzynarodowych sympozjów odbywających się w ramach tego programu zawsze wymienia się zaangażowane instytucje: akademie medyczne, wojewódzkie inspektoraty nadzoru farmaceutycznego, okręgowe izby aptekarskie i Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne. Oczywiście są jeszcze znane już z imienia i nazwiska osoby koordynujące program, a więc uzgadniające wzajemnie działania współorganizatorów, a honorowe uczestnictwo też powinno zobowiązywać do współodpowiedzialności, ale która z tych osób albo z tych czterech głównych instytucji, w jakim zakresie i przed kim odpowiada ostatecznie za zakończenie programu Tempus sukcesem nie wiadomo. Na ogół wielu jest ojców sukcesu. Na wszelki wypadek należy jednak wiedzieć kto będzie odpowiadał za ewentualne niepowodzenia, których lepiej nie przewidywać, aby nie zapeszyć. Czy zdarzyły się jakieś niepowodzenia lub zaniedbania w dochodzeniu do tego finałowego sukcesu nie wiadomo, bo przecież jak by nie było, trudno jest uznać za rozliczenie całości programu, wprawdzie pełną satysfakcji, jednak dość gołosłowną wypowiedź wiceprezesa Zarządu Głównego PTFarm., wiceprezesa Naczelnej Rady Aptekarskiej, dziekana, kierownika Zakładu Farmacji Aptecznej i Studium Szkolenia Podyplomowego Wydziału Farmaceutycznego AM we Wrocławiu - dra hab. Janusza Pluty, - która ukazała się w 3 lata po zakończeniu programu Tempus, w wywiadzie Ewy Wypiorczyk dla Farmacji Polskiej (2). Na pytanie: "- Przez kilka lat był Pan Docent koordynatorem Programu Tempus dla farmaceutów w całej Polsce. Był on poświęcony problemom farmacji szpitalnej. I jak pamiętam, aptekarze z aptek szpitalnych wysoko sobie cenili możli- wość zapoznania się z osiągnięciami farmacji szpitalnej w krajach Unii Europejskiej, a zwłaszcza Francji, Hiszpanii i Belgii. Od ponad 2 lat już nie korzystają z programu Tempus, a przecież miały być kolejne szkolenia poświecone między innymi problemom szkolnictwa farmaceutycznego. Co się stało? padła z poczuciem dumy odpowiedź: Prawdą jest, że Program Tempus JEP 11383-96 pt. Zarządzanie lekiem w opiece zdrowotnej, finansowany przez Unię Europejską formalnie został zakończony. Jednak do obecnej chwili z jego środków są wydawane książki z zakresu farmacji szpitalnej. Są to chyba pierwsze wydawnictwa, które w całości poświęcone są problematyce farmacji szpitalnej. U nas dużo się mówi o zapaści farmacji szpitalnej, o potrzebie pomocy i zmianie tego stanu rzeczy, ale tak naprawdę niewiele się w tym zakresie robi. Ten Program to był taki bardzo konkretny wkład w poprawę sytuacji w farmacji szpitalnej. Ponad sto osób wyjechało do Francji, Belgii i Hiszpanii na staże trwające do trzech miesięcy, gdzie miało okazję zapoznać się z rozwiązaniami istniejącymi w farmacji w tych krajach. Wyjeżdżali pracownicy aptek i wydziałów farmaceutycznych. Zorganizowano dwanaście sympozjów międzynarodowych, zakupiono sporo sprzętu komputerowego, rzutniki multimedialne dla wydziałów farmaceutycznych, opracowano obecnie rozsyłane książki. Ja nie pamiętam, aby kiedykolwiek było realizowanych aż tyle zamierzeń w farmacji szpitalnej. Pomimo bardzo dużego nakładu pracy i czasu, miałem z realizacji tego Programu wiele satysfakcji. Niestety Program się zakończył, a z nim skończyły się środki przeznaczone na jego realizację przez Unię Europejską. Były to bardzo duże kwoty. Oczywiście, aby zmienić obecną sytuację w farmacji szpitalnej, potrzebne są o wiele większe środki. Na kontynuację tych niewątpliwie pożytecznych działań trzeba znaleźć pieniądze w kraju. Planujemy jeszcze w tym roku zaprosić naszych zagranicznych partnerów i już za własne środki spróbować zorganizować sympozjum, dotyczące szkolenia przed i podyplomowego z zakresu farmacji szpitalnej. Jeżeli będzie więcej takich inicjatyw, to i efekty tych działań będą bardziej widoczne ". A jak ten bardzo konkretny wkład Programu w poprawe sytuacji w farmacji szpitalnej widzą farmaceuci w całej Polsce, zrzeszeni w Zespole Sekcji Farmacji Szpitalnej PTFarm, której przewodniczy prof. dr hab. Daria Orszulak-Michalak, łódzki koordynator regionalny programu Tempus? Dała temu wyraz (3) sekretarz tego Zespołu, także czynna uczestniczka tego programu: dr n. farm. Hanna Jankowiak Gracz, w piśmie z dnia 13.06.2001 r., skierowanym do prezesa PTFarm. doc. dr hab. Michała Umbreita, następującej treści: STANOWISKO UCZESTNIKÓW XIX DNI FARMACJI SZPITALNEJ JURATA - MAJ 2001 Przesyłam wypracowane przez uczestników XIX Dni Farmacji Szpitalnej stanowisko dotyczące spraw zawodowych. 1. Stan techniczny aptek ulega dalszemu pogorszeniu. Brakuje i brakowało przez cały okres powojenny centralnych programów finansowania modernizacji aptek szpitalnych, aby spełniały one 255