CHIRURGIA - KLINIKA Opracowane przez kate87 studentkę położnictwa Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu na podstawie: Chirurgii pod red. Prof. dr. hab. med. Jana Fibaka, PZWL 2005 Podstaw pielęgniarstwa chirurgicznego pod red. mrg Elżbiety Walewskiej, PZWL 2006
Strona 2
SPIS TREŚCI I. CHIRURGIA URAZOWA 1. Rany. str. 5 1.1. Rodzaje ran. str. 5 1.2. Sposoby gojenia się ran. str. 6 1.3. Zasady zaopatrywania ran. str. 7 2. Zakażenia chirurgiczne. str. 8 2.1. Zastrzał. str. 8 2.2. Zanokcica. str. 8 2.3. Ropień. str. 8 2.4. Ropowica. str. 9 2.5. Czyrak. str. 9 2.6. Róża. str. 9 3. Zasady aseptyki i antyseptyki. str. 10 4. Zasady i sposoby profilaktyki tężca. str. 11 5. Wstrząs. str. 11 5.1. Rodzaje + patodynamika. str. 12 5.2. Zasady postępowania. str. 12 6. Złamania. str. 14 6.1. Złamania i zwichnięcia w obrębie kończyn rodzaj opatrunków unieruchamiających. str. 18 6.2. Zasady unieruchamiania doraźnego i sposoby leczenia ostatecznego. str. 27 6.3. Złamania żeber, odmy opłucnowe rodzaj, zaopatrzenie. str. 28 6.4. Złamania czaszki. str. 30 6.4.1. Wstrząśnienia mózgu. str. 31 6.4.2. Krwiaki i krwotoki śródczaszkowe. str. 31 6.5. Urazy wewnętrznych narządów klatki piersiowej i brzucha. str. 32 Strona 3
II. CHIRURGIA BRZUCHA 1. Ostre schorzenia jamy brzusznej. str. 33 2. Zapalenie wyrostka robaczkowego. str. 33 3. Zapalenie otrzewnej i trzustki. str. 35 4. Niedrożność jelit. str. 40 5. Krwawienie z przewodu pokarmowego. str. 42 6. Zator tętnicy krezkowej górnej. str. 43 7. Perforacje przewodu pokarmowego. str. 43 8. Choroby wątroby i dróg żółciowych. str. 45 9. Przepukliny. str. 52 10. Kamica nerkowa. str. 54 III. CHIRURGIA NACZYNIOWA. 1. Zatory tętnicze. str. 55 2. Zakrzepice żylne. str. 60 3. Zatorowość płucna. str. 62 IV. NOWOTWORY 1. Nowotwory przewodu pokarmowego. str. 63 2. Nowotwory sutka. str. 81 3. Nowotwory nerek i dróg moczowych. str. 83 Strona 4
I. CHIRURGIA URAZOWA 1. Rany. rana (vulnus) uszkodzenie, przerwanie ciągłości skóry i głębszych tkanek na skutek urazu (obrażenie otwarte). Cechy rany: ból krwawienie zianie rozwarcie brzegów rany otarcie powstaje na skutek siły działającej stycznie do powierzchni skóry, uszkodzeniu i częściowemu oddzieleniu ulega tylko naskórek. 1.1. Rodzaje ran. kłute zranienie wąskim, długim przedmiotem (np. gwóźdź) otwór rany mały i regularny rana nie zieje krwawienie zew. niewielkie (ale wew. może być obfite) brzegi szybko się zrastają cięte powstaje na skutek przecięcia ostrym przedmiotem (np. nóż) brzegi są równe rana zieje mniej lub bardziej szeroko krwawią na ogół obficie łatwo się goją tłuczone powstaje na skutek pęknięcia skóry i głębiej leżących tkanek pod działaniem tępego przedmiotu brzegi rany nierówne i obrzękłe tkanki są zgniecione krwawe podbiegnięcia w otoczeniu rany krwawienie skąpe zrost następuje późno rąbane - w wyniku działania ciężkiego narzędzia o ostrej krawędzi (siekiera, tasak), godzącego z dużą siłą charakter rany ciętej, ale jest od niej większa i głębsza rozległe uszkodzenia tkanek głębiej położonych (w tym kości) czasami może dojść do amputacji części lub całości kończyn Strona 5
miażdżone - silny uraz tępym narzędziem (np. kowadło) brzegi są nieregularne rozerwane naczynia krwionośne tworzą głębokiego krwiaka otaczające ranę tkanki są zgniecione, zmiażdżone, obrzmiałe, niedokrwione, często obumarłe może również dojść do zmiażdżenia tkanki kostnej szarpane - powstaje w wyniku działania zakrzywionego narzędzia o tępej krawędzi (np. hak) godzącego skośnie lub stycznie do powierzchni ciała nieregularny kształt i poszarpane, nierówne brzegi w głębi rany widać niekiedy strzępy oderwanych tkanek rana goi się źle i pozostawia dużą bliznę zatrute powstaje, gdy wraz z zadaniem rany następuje wprowadzenie trucizny (np. przez żmije, skorpiony, pszczoły, osy) kąsane zadane zębami zwierząt charakter ran tłuczonych lub szarpanych mały otwór rany przebity kłem jest otoczony szeroką warstwą zgniecenia goją się źle ślina zwierząt ma działanie trawiące postrzałowe powstają na skutek działania różnego rodzaju pocisków lub ich części. 1.2. Sposoby gojenia się ran. rychłozrost (gojenie doraźne) gojenie się rany w ranach czystych, o zdrowych ścianach rany cięte brzegi rany zrastają się, odtwarza się ciągłość skóry, powstaje linijna blizna (gojenie w ciągu tygodnia) najbardziej korzystny sposób gojenia ran ziarninowanie (gojenie opóźnione) gojenie się rany w ranach zakażonych, zmiażdżonych rany z ubytkiem tkanek albo w których znajdują się tkanki martwe lub ciała obce okres oczyszczania: brzegi rany są obrzęknięte, zaczerwienione i cieplejsze, okolica jest bolesna w ranie wypełnionej na początku skrzepłą krwią pojawia się płynna wydzielina, która zamienia się w żółtą ropę zmiażdżone i obumarłe tkanki czernieją, później żółkną, a następnie oddzielają się od zdrowych i zostają wydalone z rany okres odbudowy: znika obrzęk, zaczerwienienie, zmniejsza się bolesność rany Strona 6
ściany i dno rany pokrywają się ziarniną stopniowo wypełniającą całą ranę z brzegów rany nasuwa się naskórek ziarnina ulega zwłóknieniu, twardnieje, kurczy się i przemienia w bliznę 1.3. Zasady zaopatrywania ran. zatamowanie krwawienia ucisk jałowym opatrunkiem (czy też założenie opatrunku uciskowego) lub ewentualnie założenie kleszczyków na widoczne krwawiące naczynie podanie antybiotyku i anatoksyny lub surowicy przeciwtężcowej dezynfekcja skóry wokół rany po zakryciu rany np. gazą należy przesuwać myjący gazik po skórze od rany na zewnątrz (zabrudzenia oddalamy od rany) dezynfekcja rany brzegi rany rozchylić haczykami usuwanie skrzeplin i ciał obcych za pomocą pęsety rany zanieczyszczone kurzem, piaskiem przepłukanie rany jałowym roztworem fizjologicznym zaopatrywanie ran metody: zeszycie rany (sutura primaria) dopuszczalne w ranach zadanych czystym nożem lub ranach spowodowanych stłuczoną szybą, nie później niż 6 godzin od wypadku rodzaje szwów szew pierwotny wczesny zakładany bezpośrednio po urazie (rany czyste) odroczony zakładany po kilku dobach po urazie, a w przypadku wątpliwości zeszycia (zakażenie) - opóźnione zbliżenie jej brzegów (tzn. założenie szwów, ale bez ich dociągania i zszywania) szew wtórny wczesny - kilka dni od powstania rany objawy zapalne niewielkie, w dnie ziarnina późny - po okresie wytworzenia się ziarniny drenaż założenie sączka (drenażu) przynajmniej na jeden w biegunów rany, stosowany w przypadku podejrzenia zbierania się wysięku lub krwi w ranie wskazania: jeżeli spodziewamy się wysięku krwistego lub zapalnego w ranie rany drażniące pod powięź do mięśni rany wtórnie zeszyte rany, których nie można pierwotnie zeszyć, jeżeli nie mają dobrego odpływu wydzieliny bez sączkowania Strona 7
wycięcie brzegów rany uzyskanie czystej rany, którą można bez ryzyka zamknąć 2. Zakażenia chirurgiczne. 2.1. Zastrzał. (panaritium) ropne zapalenie dłoniowej powierzchni palców i śródręcza może doprowadzić do uszkodzenia czynności ręki obrzęk przemieszcza się na stronę grzbietową ręki rodzaje zastrzału zależny od głębokości: zastrzał ścięgnisty spowodowany ukłuciem 3 główne objawy: wybiórcza bolesność na przebiegu pochewki ścięgnistej, przykurcz palca i ostry ból przy próbie prostowania palca wskazane natychmiastowe nacięcie (zapobieganie zniszczeniu ścięgien i postępowi zakażenia do przedramienia) + wprowadzenie sączków i unieruchomienie palców szyną zastrzał kostny najczęściej dotyczy paliczka końcowego leczenie antybiotykami + unieruchomienie zapalenie kości prowadzi do demineralizacji paliczka nie jest widoczny na zdjęciach rentgenowskich; leczenie przywraca widoczność nie usuwać zmienionych zapalnie kości! 2.2. Zanokcica. (paronychia) ropne zapalenie ręki, rozwijające się pod naskórkiem skóry otaczającej paznokieć często powstaje pęcherz naskórkowy leczenie: rozcięcie pęcherza odpływ ropy 2.3. Ropień. (abscessus) zbiorowisko ropy w tkankach cechy: zaczerwienienie, bolesność, wypuklenie, chełbotanie leczenie: nacięcie (bez znieczulenia), opróżnienie i zapewnienie stałego odpływu ropy (poprzez sączki) Strona 8
2.4. Ropowica. (phlegmone) ropne zapalenie w przestrzeniach międzytkankowych może być następstwem ukłucia brudnym przedmiotem towarzyszy jej: gorączka, ból, bolesność, obrzęk, zaczerwienienie często po kilku dniach pojawia się ropień leczenie: nacięcie (w znieczuleniu) + antybiotyki 2.5. Czyrak. (furunculus) ropne zapalenie mieszka włosowego i gruczołów łojowych szczególnie podatne miejsca: ocierane przez odzież (np. kark, plecy) z tkanki, która uległa martwicy, wytwarza się czop ropny skóra jest zaczerwieniona i obrzęknięta, a czyrak żywobolesny po kilku dniach czop wydziela się na zewnątrz i pozostawia kraterowate zagłębienie (gojące się w ciągu kilku dni) małe czyraki mogą się wchłaniać bez wydzielania czopu ropnego leczenie: dezynfekcja + szeroki opatrunek antybiotyki jeśli czyrak powoduje odczyn ogólny np. w postaci gorączki lub grozi poszerzeniem na narządy (powikłania) czyraka nie wolno wyciskać powoduje to wciskanie treści w tkanki czyrak gromadny zbiorowisko wielu zlewających się czyraków, najczęściej na karku pod grubą, nieelastyczną, nacieczoną skórą powoduje gorączkę, leukocytozę, ból i osłabienie występuje u starszych, zaniedbanych ludzi leczenie: nacięcie + drenaż czyraczność zakażenie uogólnione, w którym czyraki powstają na ciele w wielu miejscach jednocześnie, a po wygojeniu tworzą się następne 2.6. Róża. (erysipelas) ostra zakaźna choroba skóry wywołana przez paciorkowce najczęściej u dzieci i osób starszych umiejscawia się na twarzy objawy: początek choroby nagły po dreszczach gorączka wzrasta bardzo wysoko (ok. 40 o C) osłabienie, wymioty, ból głowy czerwone zabarwienie pewnego obszaru skóry ostro odgraniczone od otaczającej zdrowej skóry, może mieć lekko uniesione brzegi oraz mogą powstawać pęcherze i strupy; środek zmiany może blednąć choroba trwa ok. 1 tygodnia leczenie: penicylina, inne antybiotyki reżim sanitarny Strona 9
3. Zasady aseptyki i antyseptyki. aseptyka postępowanie mające na celu niedopuszczenie do kontaktu z drobnoustrojami; ma to na celu ograniczenie szerzenia się zakażeń właściwe zabezpieczenie materiałów zakażonych, opatrunków (umieszcza się je w foliowych workach, a następnie spala) właściwe zabezpieczenie bielizny, pościeli utrzymywanie czystości podczas zabiegów stosowanie filtrów powietrza (HEPA) używanie specjalnej odzieży, obuwia, masek i czapek stosowanie jałowych środków opatrunkowych, leków i narzędzi chirurgicznych właściwe mycie chirurgiczne i dezynfekcja rąk umiejętne zakładanie odzieży chirurgicznej właściwe poruszanie się po sali operacyjnej zawsze twarzą do pola operacyjnego właściwa osłona pola operacyjnego antyseptyka - niszczenie drobnoustrojów znajdujących się w żywych tkankach (na skórze, błonach śluzowych, w ranach) odkażanie rąk chirurgiczne mycie rąk etap brudny: 1 min 2 ml mydła obie ręce i przedramiona 1 min 1 ml mydła tylko paznokcie osuszanie jałowym ręcznikiem etap czysty: 2 min 2x3 ml środka dezynfekującego do zgięcia łokciowego 1 min 1 ml środka dezynfekującego przedramiona 2 min 2x2 ml środka dezynfekującego dłonie i nadgarstki przemywanie ran, owrzodzeń, jamy brzusznej, oka jodofory przemywanie jamy brzusznej, ran w zabiegach sercowo-naczyniowych, ran pooparzeniowych, owrzodzeni, zapobieganie endogennym zgorzelom gazowym, antyseptyka przedoperacyjna w położnictwie, ginekologii i okulistyce chloroheksydyna profilaktyka i leczenie miejscowo zakażonych ran kąpiel antyseptyczna - na dzień przed zabiegiem operacyjnym chorego poddaje się kąpieli antyseptycznej (np. w roztworze jodoforu) odkażanie pola operacyjnego - należy zniszczyć zarówno formy wegetatywne jak i przetrwalnikowe bardzo dobrze nadają się do tego jodofory; jeśli istnieje ryzyko obecności na skórze przetrwalników laseczek beztlenowych (np. tężca), należy zastosować kompres z jodoforem i odkazić dwukrotnie pole operacyjne jodoforem oraz podać pacjentowi penicylinę Strona 10
Chirurgia - klinika 4. Zasady i sposoby profilaktyki tężca. tężec zakażenie rany beztlenowcami (Clostridium tetani) i innymi bakteriami objawy: kurcze mięśni (najpierw szyi i karku) kurcz żwaczy nadanie twarzy charakterystycznego wyrazu szyderczego uśmiechu zaburzenia połykania kurcze mięśni oddechowych, zapalenie płuc bolesne kurcze mięśni całego ciała obraz Charlessa Bella z 1809 roku (ukazuje łukowate wyprężenie ciała wywołane tężcem) noworodek chorujący na tężec zapobieganie (profilaktyka): anatoksyna tężcowa odzjadliwiona toksyna tężcowa; dzięki szczepieniu można uzyskać czynną, trwałą, wieloletnią odporność surowica przeciwtężcowa antytoksyna; znosi szkodliwość toksyny tężcowej w okresie 2 tyg. od zaszczepienia (odporność bierna) właściwe miejscowe leczenie rany usuwanie tkanek martwiczych usprawnianie odpływu wydzieliny z rany podawanie penicyliny i innych antybiotyków leczenie: otwarcie i wycięcie rany, płukanie wodą utlenioną, podanie penicyliny oraz leków uspakajających i nasennych umieścić w przyciemnionym pokoju, z dala od hałasu eliminowanie bodźców wywołujących ponowne skurcze mięśni 5. Wstrząs. pojęcie ogólne, oznaczające nagłe załamanie sił i pogorszenie się stanu chorego niezależnie od przyczyny we wszystkich odmianach wstrząsu pewne objawy i wygląd pacjenta są podobne: początkowo niepokój, potem apatia skóra blada i chłodna, później pokryta kroplami potu szybki oddech ciśnienie tętnicze skurczowe poniżej 80 mm Hg, później nieoznaczalne tętno bardzo szybkie, później niewyczuwalne Strona 11