Pieczęć placówki Data złożenia Formularza Rekrutacyjnego (wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej) FORMULARZ REKRUTACYJNY (Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio lub ) KARTA ZAPISU DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2011/2012 Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Data urodzenia* Miejsce urodzenia* ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego* Dziecko spoza gminy* Pobyt w przedszkolu - do 5 godzin Pobyt w przedszkolu - powyżej 5 godzin Pobyt w przedszkolu od...do...: WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE* (kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji) Strona 1
LP Placówka 1. 2. 3. DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany prawnym ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon* Adres e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany prawnym ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Strona 2
DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon* Adres e-mail** KRYTERIA PRZYJĘĆ (proszę zakreślić odpowiednio lub ) Kryteria główne 1 Dziecko sześcioletnie odbywające roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne 2 Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego* 3 Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów 4 Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej 5 Dziecko pięcioletnie odbywające roczne przygotowanie przedszkolne 6 Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie stacjonarnym ** 7 Dziecko z rodziny, w której znajduje się dziecko z orzeczoną znaczną lub umiarkowaną niepełnosprawnością 8 Dziecko z domu dziecka, rodzinnego domu dziecka 9 Dziecko zmieniające placówkę z powodu zmiany miejsca za 10 Rodzeństwo dziecka zmieniającego placówkę z powodu zmiany miejsca za 11 Dziecko uczęszczające wcześniej do żłobka 1. 1 Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację przedszkolną w przedszkolu pierwszego wyboru 2 Przedszkole najbliższe miejscu za 3 Przedszkole najbliższe miejsca pracy jednego z rodziców 2. Strona 3
1 Przedszkole najbliższe miejscu za 2 Przedszkole najbliższe miejsca pracy jednego z rodziców 3. 1 Przedszkole najbliższe miejscu za 2 Przedszkole najbliższe miejsca pracy jednego z rodziców * oznaczone pola wymagane** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia * Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego, jeżeli osoba ta jest panna, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem lub osobą, w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów, osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jaj małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności - o ile nie wychowuje wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego rodzicem. Oświadczenie rodzica samotnie wychowującego dziecko Oświadczam, że nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka, oraz że nie sprawuje On/Ona opieki nad dzieckiem i nie wychowuje go wspólnie ze mną Podpis rodzica ** Wymagane udokumentowanie: zatrudnienia - zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej lub poświadczenie rozliczania się z Urzędem Skarbowym bądź ZUS-em, itp. / udokumentowanie studiowania - zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o systemie i planowanym terminie ukończenia studiów. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku stwierdzenia, iż przyjęcie dziecka do placówki nastąpiło w wyniku nieprawdziwych danych, dziecko zostanie w trybie natychmiastowym skreślone z listy uczęszczających do tejże placówki (nie dotyczy dzieci realizujących roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne). Strona 4
Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola/szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Miejskiej Kraków, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Podpis matki/opiekunki prawnej (Nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono pole Nie żyje lub Nieznany) Podpis ojca/opiekuna prawnego (Nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono pole Nie żyje lub Nieznany) Strona 5