Kortykotomia wyrostka zębodołowego z użyciem laserów Nowa procedura przyspieszająca leczenie ortodontyczne Autor_ Brice Savard Ryc. 1a-f_Sytuacja początkowa. _Coraz większa liczba dorosłych pacjentów odwiedza nas, ponieważ chcą oni odzyskać harmonijny, estetyczny i młody uśmiech. Ładnie ułożone zęby to życzenie, które słyszymy bardzo często. Zębowo-szczękowy dysonans jest stanem, który występuje u całej dorosłej populacji. Dzieje się tak dlatego, że z czasem zęby zaczynają na siebie nachodzić i/lub to stłoczenie zwiększa się z różnych powodów (resorpcja bazy kostnej, zmniejszone wsparcie ozębnej, niewłaściwe funkcjonowanie, itp.). Wielu pacjentów unika jednak leczenia ortodontycznego. Obecnie mamy do dyspozycji różne estetyczne metody i rozwiązania ortodontyczne, które w czasie użytkowania pozostają praktycznie niewidoczne (leczenie ortodontyczne od strony języka i bezbarwne aparaty sprawiają, że tego rodzaju terapie są bardzo popularne wśród wielu dorosłych). Wciąż jednak procedury te, nawet jeżeli wykonywane estetycznie, wymagają większego przekonania (długi okres leczenia, wpływ na codzienne życie, częste wizyty, trudności z mową, rany, ból itp.). Właśnie dlatego często spotykamy się z pacjentami, którzy preferują rehabilitację ich uśmiechu poprzez wybór metody protetycznej. Na szczęście istnieje technika redukująca czas potrzebny do leczenia ortodontycznego i ułatwiająca jego przebieg: to kortykotomia wyrostka zębodołowego. Jest to technika Ryc. 1a Ryc. 1b Ryc. 1c Ryc. 1d Ryc. 1e Ryc. 1f 18 laser
Ryc. 2a-d_Sytuacja bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym w szczęce i żuchwie. Ryc. 2a Ryc. 2b Ryc. 2c Ryc. 2d chirurgiczna, w której wykonuje się pionowe nacięcia na przedsionkowej kości kortykalnej szczęki i żuchwy tak, aby przyspieszyć ortodontyczne przesuwanie zęba. Ze względu na rosnący popyt dorosłych pacjentów na polepszanie swojego uśmiechu oraz utrzymanie zębów w dobrym stanie, estetyczne leczenie ortodontyczne oraz kortykotomia wyrostka zębodołowego są przeprowadzane bardzo często, szczególnie od kiedy stosowane są mniej inwazyjne metody. _Historia Pierwsze kortykotomie zostały opisane pod koniec XIX w. W 1959 r. Köle zaproponował protokół łączący kortykotomie językowe i przedsionkowe z poziomą osteotomią pod wierzchołkiem po podniesieniu całości płata okostnej. Köle rozwinął teorię bloków kości w celu wyjaśnienia szybszego poruszania się zęba. W tamtym czasie ortodonci uważali, że konieczne było osiągnięcie niemal całkowitej dysocjacji bloku kości do przyspieszenia ruchu zęba. Niezwykle inwazyjna technika nie była zbyt popularna wśród ortodontów. W kolejnych latach zostały wynalezione uproszczone protokoły bez osteotomii pod wyrostkiem 2-4, 20-21, jednak one również polegały na teorii bloków kości. Frost, ortopeda z USA pokazał, że po interwencji chirurgicznej w kościach długich dochodziło do przyspieszonego ponownego modelowania kości oraz do przejściowej osteopenii bezpośrednio w miejscu interwencji. Wprowadził koncept tzw. zjawiska miejscowej aktywacji (RAP), by wyjaśnić ten proces izjologicznego powstawania blizn. Koncept oraz korelacja pomiędzy pooperacyjnym RAP i ruchomością zębów został później potwierdzony przez różne badania. Yaffe A. et al. zasugerowali, że RAP jest odpowiedzialny za zwiększoną mobilność zęba po operacji ozębnej. Verna pokazał, że istnieje korelacja pomiędzy ponownym modelowanie kości i ruchem zęba. _Biologiczny koncept kortykotomii Bazując na różnych badaniach oraz koncepcie RAP, bracia Wilcko (ortodonta i periodontolog z USA) wprowadzili biologiczny koncept w 2001 r. w celu wyjaśnienia zwiększonej szybkości przemieszczania się zębów po kortykotomii. Ich metoda postępowania jest jednak wciąż konwencjonalna i pozostaje inwazyjna: odciągany jest płat śluzówkowo-okostnowy od strony przedsionkowej i językowej i wiertłem do kości przeprowadzana jest kortykotomia (czasem przy włączeniu tkanki miękkiej i/lub kostnej). W późniejszym czasie inne badania pokazały, że efekt RAP jest także obecny w miejscach oddalonych od stref kortykotomii 14-17, doprowadziło to do stworzenia mniej inwazyjnych protokołów metody bezpłatowej. laser 19
Ryc. 3a-d_Stan 15 dni po zabiegu. Ryc. 3a Ryc. 3b Ryc. 3c W 2007 r. Vercellotti wprowadził do użytku piezochirurgiczną mikropiłę. Metoda ta wciąż wymaga podnoszenia płata przedsionkowego. W toku rozwoju wiedzy i rozumienia podstawowych biologicznych zjawisk (koncept RAP), metody stawały się prostsze bez uszczerbku na ich skuteczności. W 2009 r. Dibart, Sebaoun i Surmenian użyli piezochirurgii do utworzenia minimalnie inwazyjnej kortykotomii segmentowej. Ta nowa metoda działa bez kortykotomii podniebienia i płata śluzówkowo-okostnowego. Zabiegi są przeprowadzane z użyciem piezotomu bezpośrednio przez dziąsło przytwierdzone po pionowym nacięciu skalpelem. Może to być połączone z przeszczepem tkanki miękkiej i/lub twardej. _Wskazania i przeciwwskazania do wykonania kortykotomii Kortykotomie pomagają zredukować czas trwania leczenia ortodontycznego i ułatwiają jego przebieg. Mogą być używane w większości przypadków wad zgryzu, szczególnie klasy I z DMD. Są stosowane głównie do wyrównania zębów (tymczasowy RAP 4-6 miesięcy), ale też w przypadkach skomplikowanych przemieszczeń u dorosłych (dystalizacja zębów trzonowych, zbiorowe dystalizacje, wstępowanie itp.), ponieważ upraszczają plan leczenia i zmniejszają liczbę ekstrakcji ortodontycznych. Kortykotomie oznaczone są również dekompensacją zębów podczas chirurgii ortodontycznej. Co więcej, mogą Ryc. 3d być łączone ze wszystkimi metodami ortodontycznymi (przedsionkową, językową, aparatami). Pacjenci, którzy mają być poddani temu rodzajowi leczenia nie mogą mieć aktywnych kieszeni przyzębnych, zmian okołowierzchołkowych, miejscowych lub ogólnych patologicznych zmian kości. Nie mogą także przechodzić leczenia immunosupresyjnego, terapii bisfosfonianami lub kortyzonem (modyikacja luktuacji komórek). Nie może istnieć ryzyko zakaźnego zapalenia wsierdzia lub wcześniejszych terapii radiacyjnych w obszarze szyi i twarzy. Palacze są narażeni na większe ryzyko zakażeń pooperacyjnych. Przed zabiegiem chirurgicznym należy przeprowadzić badanie zębów oraz badanie przyzębia. Próchnica, ropnie okołowierzchołkowe czy choroba przyzębia muszą być wyleczone przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. Na krótko przed zabiegiem powinno być przeprowadzone czyszczenie zębów oraz, jeśli to konieczne, root planning korzeni. Dodatkowo potrzebne jest radiologiczne trójwymiarowe badanie (promień stożkowy) szczęki i/lub żuchwy, by określić oś korzeni, grubość blaszki kortykalnej oraz otwory bródkowe w żuchwie. _Kortykotomia z użyciem laser procedura kortykotomii z cięciem laserem ( lasercision ) Laser erbowy jest od wielu lat używany z dużym powodzeniem przy bardzo precyzyjnych operacjach chirurgicznych kości oraz chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej (pod- 20 laser
Ryc. 4a Ryc. 4b Ryc. 4c Ryc. 4d Ryc. 4e Ryc. 4f niesienie dna zatoki szczękowej, wydłużanie korony klinicznej, chirurgia endodontyczna, chirurgia periodontologiczna itp.). Istnieją 2 typy laserów erbowych: Er:YAG (odbijające średniowzmacniany erbem itr aluminium granat, długość fal 2,940 nm) oraz Er,Cr:YSGG (erb, chrom, granat itrowo- -skandowo-galowy, długość fal 2,780 nm). Warto podkreślić, że lasery erbowe są jedynym typem laserów używanym w ortodoncji, który umożliwia chirurgiczne leczenie tkanki twardej. W 2012 r. Seii et al. pokazali, że kortykotomie bez płata, które zostały przeprowadzone laserem erbowym (Er,Cr:YSGG, Waterlase, Biolase, USA) na królikach przyspieszały przemieszczenia zębów. Nadrzędny efekt lasera erbowego na kości korowej prowadzi do reakcji RAP bez żadnych pooperacyjnych komplikacji czy efektów ubocznych. Sugerujemy minimalnie inwazyjną metodę kortykotomii wyrostka zębodołowego, bezpłatową przy użyciu lasera erbowego procedurę kortykotomii cięcia laserem. Ryc. 4a-f_Koniec leczenia ortodontycznego, które trwało 9 miesięcy. Warunki do leczenia protetycznego są teraz lepsze. laser 21
Ryc. 5a Ryc. 5b Ryc. 5c Ryc. 5d Ryc. 5e Ryc. 5f Ryc. 5a-f_Sytuacja początkowa. _Funkcjonalne zasady lasera erbowego Długość fal laserów erbowych (2,940 i 2,780) są silnie absorbowane przez wodę i hydroksyapatyt. Przekaz energii prowadzi do natychmiastowej miejscowej waporyzacji molekułów wody (głębokość 5 μm). Gwałtowne podniesienie ciśnienia wewnątrztkankowego rozpoczyna mikro-eksplozję (nazywaną także eksplozywną waporyzacją) oraz dysocjację komórek z tkanki docelowej. To efekt foto- -ablacyjny. Jest także bezpośrednie działanie na hydroksyapatyt (efekt foto-mechaniczny), ale nie jest tak ciężki. Z powodu silnej absorpcji wody, nie następuje karbonizacja tkanki docelowej. Co więcej, nie ma dalszego efektu termicznego i, co za tym idzie, nie ma ryzyka nekrozy tkanki. Ablacja dotyczy jedynie małego obszaru (głębokość 5 μm), skutkując niesamowicie dokładnym nacięciem. _Procedura kliniczna z użyciem lasera erbowego Interwencja jest przeprowadzana kilka dni po założeniu aparatu ortodontycznego 22 laser
Ryc. 6a Ryc. 6b lub tego samego dnia, jeżeli użyty został aparat przezroczysty. Używamy lasera Er:YAG irmy LightWalker o długości fal 2,940 z Fotony (Ljubljana, Słowenia). Używaliśmy 2 W na otaczającym dziąśle (energia = 2 mj, częstotliwość = 10 Hz, tryb MSP oraz spraye wodne i powietrzne), a później 3 W (energia = 200 mj, częstotliwość = 15 Hz, tryb QSP oraz spraye wodne i powietrzne). Jest to wystarczające do uzyskania szybkiej ablacji kości i dziąseł bez ryzyka poparzeń. Wcześniej podano miejscowo znieczulenie. Szairową nakładką o kształcie dłuta dokonujemy precyzyjnego nacięcia na dziąśle i kości. Interwencja ma miejsce jedynie na stronie przedsionkowej. Penetrujemy dziąsło przyczepione bezpośrednio za pomocą nakładki aż do kości kortykalnej. Końcówka musi być zawsze nastawiona pod kątem 45-60 względem powierzchni. Końcówka działa w trybie bezkontaktowym. Dziąsła i kość kortykalna nie powinny być dotknięte. Rekomendujemy rozpoczęcie nacięcia na poziomie połączenia śluzówkowo-dziąsłowego i kontynuowanie aż do brodawki, bez jej naruszenia. Trzeba wykonać kilka takich przejść. Zalecamy zamiecenie powierzchni poprzez rozpoczęcie w punkcie początkowym za każdym razem, aby końcówka nie rozerwała dziąsła. Wykonujemy potem ablację kości wyrostka zębodołowego pomiędzy każdym zębem, który ma być przemieszczony wraz z dziąsłem przyczepionym (przesuwając koncówkę od części wierzchołkowej do korony, aby kość korowa nie została dotknięta). Głębokość penetracji wewnątrz kości kortykalnej to 2-3 mm zależnie od głębokości kory, mierzonej promieniem stożkowym. Kość korowa nie może zostać przebita. Głębokość penetracji jest mierzona stopniowaną sondą periodontologiczną. Ważne jest pozostanie w obrębie dziąsła przyczepionego, aby zredukować napięcie cięcia mocno unaczynionego nabłonka. Jest jednak możliwa penetracja nabłonka końcówką w celu dotarcia do kości pod korą, aby mogła zostać wykonana bardziej rozległa kortykotomia wierzchołkowa. Robimy to systematycznie. Możliwe jest również wprowadzenie przeszczepu dziąsła i/lub kości w obszarach, gdzie kość korowa jest płytka, poprzez podniesienie dziąsła pomiędzy pojedynczymi nacięciami, jak opisał to Sebaoun et al. Na koniec zabiegu przeprowadza się hemostazę przy użyciu sterylnych wkładek. Nie zakłada się szwów, ponieważ dziąsła goją się bardzo szybko. Antybiotyki również nie są potrzebne (laser ma właściwości bakteriobójcze). Przez większość czasu pacjent nie odczuwa bólu po zabiegu, jedynie lekkie kłucie (przeciwbólowe działanie lasera). Nie występuje obrzęk (przeciwzapalny efekt lasera). Pacjent może wrócić do pracy tego samego dnia. Wizyta kontrolna ma miejsce tydzień po interwencji. Łuki ortodontyczne muszą być wymieniane co 15 dni (a nie co 4-6 tygodni). Aparaty/szyny muszą być wymieniane co tydzień (a nie co 2-3 tygodnie). _Zalety używania lasera erbowego w kortykotomii Używanie lasera ma wiele zalet w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem: 1) Laser jest używany w sposób bezkontaktowy, pacjent nie odczuwa nieprzyjemnych doznań podczas zabiegu (brak wstrząsów, itp.), 2) Brak bólu i obrzęku po zabiegu (przeciwbólowe i przeciwzakaźne działanie lasera wynikające z biomodulacji), Ryc. 6a-b_ Sytuacja natychmiast po wykonaniu zabiegu w szczęce. Na życzenie pacjenta zabieg w żuchwie przeprowadzono 15 dni później. laser 23
Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 7_Sytuacja natychmiast po zabiegu w żuchwie i stan 15 dni po zabiegu w szczęce. Ryc. 8_Stan 15 dni po operacji żuchwy. 3) Brak ciepła (spraye wodne i powietrzne), brak ryzyka nekrozy tkanek, 4) Dziąsła goją się bardzo szybko i bez blizn (efekt biomodulacji w gojeniu i zabliźnianie dziąseł), 5) Dzięki korzystaniu z odpowiedniej końcówki można przeprowadzać bardziej obszerną kortykotomię pod nabłonkiem, bez uszkadzania go, 6) Szybkie leczenie mocą ok. 3 W, 7) Możliwe powiązanie z biostymulacyjnym efektem wszystkich laserów (LLLT) kilka badań pokazało wpływ na przyspieszenie przemieszczenia zębów. _Przypadek 1 Zostaliśmy poproszeni o przeprowadzenie leczenia ortodontycznego przed zaplanowanym ogólnym leczeniem zakładającym rehabilitację szczęki i żuchwy ceramicznymi licówkami i koronami. Pacjent nie był zadowolony ze swojego uśmiechu i chciał optymalnego, długotrwałego rozwiązania. Rozpoznanie: klasa II, 2 z niskim DMD, silny zgryz głęboki oraz ucisk szczękowy skutkujący przesunięciem dojęzykowym zębów oraz znacznie starte zęby. Sytuacja początkowa sprawia, że zakończenie rehabilitacji sukcesem wydaje się mało prawdopodobne. Pacjent życzył sobie szybkiego i estetycznego leczenia ortodontycznego. Wybraliśmy przezroczysty aparat i kortykotomie laserowe (Ryc.1a-f, 2a-d, 3a-d, 4a-f). _Przypadek 2 Po badaniu u pacjentki stwierdzono: klasę II, 2 miejsca nieprawidłowego zgryzu i 5 mm DMD. Pacjentka twierdzi, że wada zgryzu powiększyła się z czasem. Czuje się zakłopotana ze względu na swój uśmiech i nie chce, aby sytuacja się pogorszyła. Chce szybkiego i estetycznego rozwiązania. Wybieramy przezroczysty aparat oraz kortykotomie laserowe (Ryc. 5a-f, 6a-c, 7, 8). _Podsumowanie Wspomagane laserem kortykotomie wyrostka zębodołowego lub Procedura Kortykotomii Laserowej (Lasercision Corticotomy Procedure) jest minimalnie inwazyjną techniką, która jest godna zaufania, dobrze tolerowana przez pacjentów i posiada wszystkie zalety laserowego leczenia. Metoda ta ma ogromny potencjał do dalszego rozwoju, ponieważ coraz więcej praktyk stomatologicznych decyduje się na zakup tych urządzeń. Co więcej, procedura może być jeszcze bardziej uproszczona. Ze względu na rozwój metod estetycznych i minimalnie inwazyjnej kortykotomii, współczesna ortodoncja jest nieodłączną częścią interdyscyplinarnego planu leczenia stomatologicznego. Ortodoncja może uczynić rehabilitację protetyczną łatwiejszą (uzyskując lepszą stabilizację okluzji, wstępowanie trzonowców w przypadku braku zębów antagonistycznych, uzyskanie nowego miejsca w różnych wersjach przypadków, prostowanie siekaczy dla minimalnie inwazyjnych procedur protetycznych itd.) i polepsza długoterminowe wyniki leczenia chorób przyzębia (lepsza higiena, stabilizacja okluzji, itd.). Nie mniej ważny jest fakt uzyskiwania harmonijnego i stabilnego zgryzu, który pozytywnie wpływa na TMJ i ogólne zaburzenia narządu żucia. Mimo, że czas leczenia zostanie wydłużony, wyniki w zakresie funkcjonalności i estetyki będą spełniać oczekiwania pacjentów i motywować ich do dbałości o zdrowie jamy ustnej. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. 24 laser