Ocena zaburzeń subiektywnego postrzegania pionu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym

Otorynolaryngologia Józefowicz-Korczyńska 2014, M i wsp. 13(4): Ocena 205-212 zaburzeń subiektywnego postrzegania pionu u pacjentów ze... 205 Ocena zaburzeń subiektywnego postrzegania pionu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym Examination of subjective visual vertical in patients with multiple sclerosis Magdalena Józefowicz-Korczyńska 1/, Renata Obrębska 2/, Andrzej Napieralski 3/ 1/ Zakład Układu Równowagi, I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego 2/ Zespół Opieki Zdrowotnej w Łęczycy 3/ Katedra Mikroelektroniki i Technik Informatycznych Politechniki Łódzkiej Wprowadzenie. U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (SM) występują rozsiane ogniska demielinizacyjne w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Mogą one być przyczyną zaburzeń orientacji przestrzennej, w tym subiektywnego postrzegania pionu (SPP). Cel pracy. Ocena orientacji przestrzennej u chorych z SM w oparciu o badanie SPP. Materiał i metoda. Badaniami objęto 60 osób, w tym 30 chorych z rozpoznanym SM oraz 30 osób zdrowych. Do oceny SPP zastosowano zaprojektowane według własnego pomysłu urządzenie, wykonane we współpracy z Katedrą Mikroelektroniki i Technik Informatycznych Politechniki Łódzkiej. Badania wykonywano w trzech wariantach; dla postrzegania obuocznego, oraz tylko okiem prawym lub tylko okiem lewym w dwóch kierunkach tj. zgodnie i przeciwnie do ruchu wskazówek zegara. W każdym wariancie przeprowadzano 5 pomiarów, z których wyliczano średnią. Łącznie u każdego pacjenta wykonano 30 pomiarów. Wyniki. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy średnimi bezwzględnymi wartościami obuocznego SPP chorych z SM (2,8 ±2,46 ) w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej (0,87±0,47). Nieprawidłowe wyniki SPP stwierdzono u 33,3% chorych z SM, podczas gdy w grupie kontrolnej zaburzeń takich nie zarejestrowano. Wnioski. U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym mogą występować zaburzenia SPP. Urządzenie do badań SPP w nieinwazyjny i ilościowy sposób pozwala ocenić zaburzenia orientacji przestrzennej. Introduction. Demyelination lesions found in the central nervous system of multiple sclerosis (MS) patients may adversely affect their spatial orientation, including disturbed subjective visual vertical (SVV). Aim. Assessment of spatial orientation in MS patients by SVV test. Material and methods. Sixty subjects, including 30 MS patients, underwent SVV evaluation in Balance Division Department of Otolaryngology, Medical University of Lodz. The SVV equipment has been developed in cooperation with Institute of Electronics, Technical University of Lodz. The SVV was measured in total 30 times under three different conditions for: right and left eye viewing and both eyes viewing in clockwise and counterclockwise direction, 5 times in each direction. Results. In the MS patients, the mean SVV values for all paradigms were significantly higher compared with the control group: 2.8 ±2.46 vs. 0.87 ±0.47, respectively (both eyes viewing). Abnormal SVV were observed significantly more frequently in MS patients than in control group, 33.3% vs. 0%, respectively. Conclusions. Deviation of SVV is frequent in MS patients and may be responsible for spatial disorientation. Application of new-developed noninvasive equipment facilitates quantitative assessment of spatial orientation. Key words: spatial orientation, subjective visual vertical, multiple sclerosis Słowa kluczowe: orientacja przestrzenna, subiektywne postrzeganie pionu, stwardnienie rozsiane Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 205-212 www.mediton.pl/orl Adres do korespondencji / Address for correspondence Prof. dr hab. med. Magdalena Józefowicz-Korczyńska I Katedra Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź tel./fax 042-6785-785; e-mail: magdakoras@wp.pl

206 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 205-212 Wstęp Orientacja przestrzenna jest procesem psychicznym, związanym z uświadomieniem położenia ciała. Dla oceny orientacji przestrzennej względem siły grawitacji, niezbędne jest otrzymanie prawidłowych informacji z systemu wzrokowego, priopioceptywnego i przedsionkowego. Przy braku bodźców wzrokowych (np. pionowe elementy otoczenia), poczucie odchylenia od pionu zależy głównie od pozostałych układów [1-4]. W percepcji przestrzennej uczestniczy wiele dróg, dostarczających informacje do ośrodków koordynujących równowagę, dzięki temu możliwy jest trójwymiarowy indywidualny odbiór obrazu. Ruchy gałek ocznych odgrywają bardzo istotną rolę w przesyłaniu informacji o położeniu ciała w stosunku do otoczenia. Ocenę tych ruchów można odpowiednio interpretować dzięki odniesieniu zarówno do trzech płaszczyzn jak i osi. Badanie subiektywnego postrzegania pionu (SPP) ocenia ruch gałek ocznych wokół osi strzałkowej X (przedniotylnej), tj. ruch obrotowy, zgodny lub przeciwny do ruchu wskazówek zegara, w płaszczyźnie czołowej (ang. frontal, roll plane). W otoneurologii stworzono kliniczną klasyfikację ośrodkowych zaburzeń przedsionkowych w odniesieniu do trzech płaszczyzn [5,8]. Najczęściej oceniamy odruchy wzrokowo-okoruchowe i przedsionkowo-okoruchowe w płaszczyźnie poziomej, na przykład oczopląs samoistny, optokinetyczny, ruchy wywołane śledzeniem, czy szybkie ruchy towarzyszące zmianie kierunku spojrzenia np. sakkadowe. Dysfunkcja układu przedsionkowego w płaszczyźnie czołowej, wokół osi przednio-tylnej X, może mieć formę zarówno zaburzeń ruchowych, jak i nieprawidłowych odczuć percepcyjnych. Objawy i dolegliwości wynikające z zaburzeń równowagi w płaszczyźnie czołowej występują pod postacią przechyleniowej reakcji gałek ocznych (ang. ocular tilt reaction, ORT), na którą składa się obraz kliniczny w postaci rotacji gałek (ang. ocular torsion), tj. obustronna cyklotorsja zgodna z kierunkiem przechylenia głowy, skośne ustawienie osi gałek ocznych, tj. pionowe rozkojarzenie osi wzrokowych (ang. skew deviation, SD), hipertropia oka [8,9] oraz przechylenie głowy (ang. head tilt) na stronę oka ustawionego niżej [10-13]. Ponadto w skład tych zaburzeń wchodzą: oczopląs rotacyjny, boczne odchylenie tułowia, subiektywne odchylenie pionu, oceniane poprzez pomiar subiektywnego postrzegania pionu. Wymienione objawy i zaburzenia percepcyjne występują w jednostronnych uszkodzeniach obwodowych, dotyczących wejściowych pobudzeń synaptycznych łagiewki i kanałów półkolistych pionowych (kanały przednie i tylne) lub grawiceptywnych dróg pnia mózgu, od poziomu jąder przedsionkowych, do śródmiąższowego jądra Cayala w części dziobowej śródmózgowia. Drogi te na poziomie mostu przekraczają linię środkową i przechodzą na stronę przeciwną. W uchu wewnętrznym obwodowymi receptorami grawitoceptywnymi, tj. odbierającymi wrażenia związane ze zmianą położenia ciała względem siły grawitacji, są zakończenia synaptyczne plamki łagiewki oraz receptory osklepka kanałów półkolistych pionowych, których impulsacja integrowana jest na poziomie jąder przedsionkowych i jąder motorycznych mięśni gałek ocznych [4-6]. W warunkach prawidłowych percepcja pionu w płaszczyźnie czołowej jest zgodna z jego odniesieniem grawitacyjnym, co powoduje odpowiednie ustawienie osi oczu i głowy. W badaniach doświadczalnych po jednostronnej stymulacji nerwu łagiewkowego u kota, plamki łagiewki u świnki morskiej lub nerwów kanałów pionowych, stwierdzono przechyleniowe reakcje gałek ocznych [5,6]. Jatrogenne uszkodzenie jednej łagiewki lub nieprawidłowa stymulacja receptorów łagiewki u pacjentów z objawem Tulio może również wyzwolić przechyleniową reakcję gałek ocznych [14]. W uszkodzeniach znajdujących się poniżej skrzyżowania dróg grawiceptywnych, objawy kliniczne okoruchowe i posturalne mają charakter ipsilateralny. W przypadkach jednostronnego uszkodzenia dróg znajdujących się powyżej skrzyżowania, na poziomie mostu i śródmózgowia z zajęciem pęczka podłużnego przyśrodkowego lub ośrodków integracyjnych na poziomie jądra Cayala w części dziobowej śródmózgowia, pojawiają się objawy kontrlateralne. Zaburzenia stwierdzane w badaniu klinicznym udaje się często powiązać z uszkodzeniami struktur w błędniku oraz poszczególnych poziomów pnia mózgu, wpływających na odruch przedsionkowo-okoruchowy lub mechanizmy koordynujące w obrębie śródmózgowia. Zatem lokalizacja uszkodzenia (błędnik, drogi grawiceptywne, ośrodki integrujące) determinuje określony obraz kliniczny, co może być wykorzystywane w diagnostyce topograficznej [6,7,12,13]. Testy kliniczne oceniające funkcję przedsionkową koncentrują się głównie na analizie czynności motorycznych, choć istnieją doniesienia na temat wysokiej specyficzności i czułości testów percepcyjnych, oceniających narząd przedsionkowy [3,13,15]. Odpowiednie określenie pionu jest niezbędne do utrzymania prawidłowej, wyprostowanej postawy ciała. Zaburzone SPP może prowadzić do niestabilności, chwiania, przechylania, zaburzeń chodu, co jest jednym z objawów klinicznych, świadczących

Józefowicz-Korczyńska M i wsp. Ocena zaburzeń subiektywnego postrzegania pionu u pacjentów ze... 207 o dysfunkcji układu przedsionkowego w płaszczyźnie czołowej. Zaburzenie subiektywnego postrzegania pionu jest najbardziej czułym, klinicznym objawem w ostrym jednostronnym zawale pnia mózgu. Brandt i Dieterich [6,15,16] stwierdzili nieprawidłowe SPP u 94% pacjentów w ostrej fazie zawału pnia mózgu. Uszkodzenia pnia mózgu w części ogonowej powodowały ipsilateralne odchylenie SPP, podczas gdy uszkodzenia znajdujące się w wyższej części, odchylenia kontralateralne. Największy stopień nieprawidłowości obserwowano w przypadkach bocznego uszkodzenia rdzenia, spowodowanego zespołem Wallenberga oraz w uszkodzeniach okolicy śródmiąższowego jądra Cayala, w części dziobowej śródmózgowia. W ostrych uszkodzeniach obwodowych i ośrodkowych, wielkość odchylenia SPP zazwyczaj znacznie przekracza granice prawidłowych wyników. W ostrej fazie zaburzeń pnia mózgu, Dieterich i Brandt [15] stwierdzili SPP w przedziale od 2 do 26. Vibert i wsp. [17] u pacjentów po przecięciu nerwu przedsionkowego, zarejestrowali nieprawidłowe SPP w granicach od 5º do 30º. Zaburzenia te podlegały kompensacji w okresie od kilku miesięcy do ponad roku. Friedmann [3] opisał ipsilateralne odchylenie SPP w obwodowym uszkodzeniu przedsionkowym, choć u części pacjentów nawet po chirurgicznym przecięciu tego nerwu zaburzenia ulegały całkowitej normalizacji. Wyniki te świadczą o plastyczności ośrodkowego układu nerwowego i zdolności do kompensowania ostrych zaburzeń SPP. Plastyczność tę potwierdzają Strupp i wsp. [18], którzy po miesiącu od wystąpienia zapalenia neuronu przedsionkowego, zarejestrowali normalizację SPP i cyklorotacji gałek ocznych. Friedmann [3] nie stwierdził natomiast znaczących zaburzeń SPP u chorych z uszkodzeniami korowymi, choć Brandt i wsp. [5-7] opisali kontralateralne odchylenie SPP u osób z urazami okolicy czołowej lub ciemieniowej kory mózgu. W chorobach przebiegających z uszkodzeniami korowymi, hemiplegią i niektórych postaciach choroby Parkinsona, zwrócono uwagę na różnice dotyczące wielkości zaburzeń SPP oraz zmienność kierunku orientacji przestrzennej [6]. Bisdorff i wsp. [2] badali subiektywne odczucie pionu postawy, tzw. percepcję pionowego ustawienia ciała, podczas siedzenia na fotelu i rotacji w dwóch płaszczyznach, czołowej i strzałkowej. Metoda ta okazała się mniej czuła w ocenie uszkodzeń zarówno obwodowych jak i centralnych, ponieważ ustawienie ciała podczas siedzenia zależy głównie od kontaktu priopioceptywnego, i to ten czynnik jest głównie odpowiedzialny za adaptacyjną reakcję pochyleniową. Potwierdzają to badania w nieważkości, gdzie przy braku stymulacji narządów, odbierających wrażenia w płaszczyźnie czołowej (łagiewka i kanały półkoliste pionowe), w ciemności, astronauci potrafili wyznaczyć pozycję oświetlonej linii w sposób precyzyjny. Świadczy to o tym, że przy wykluczeniu bodźców wzrokowych i przedsionkowych ułożenie ciała może być kontrolowane przez system priopioceptywny. Ocenę zaburzeń SPP przeprowadzano w ostatnich latach również u pacjentów z łagodnymi położeniowymi zawrotami głowy (ang. benign paroxysmal positional vertigo, BPPV). Wykazano przydatność tej metody w prognozowaniu zdrowienia po wykonywanych manewrach uwalniających Epleya [19,20]. Zagadnienia oceny subiektywnego postrzegania pionu były przedmiotem pojedynczych badań w literaturze światowej, a w piśmiennictwie polskim brak jest takich opracowań, dlatego też celem pracy była diagnostyka zaburzeń orientacji przestrzennej u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, przy użyciu zaprojektowanego według własnego pomysłu urządzenia. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 60 osób, 34 kobiet i 26 mężczyzn (średnia wieku 39,9±11,4 lat). Grupa chorych składała się z 30 pacjentów z rozpoznanym SM, konsultowanych w Zakładzie Układu Równowagi I Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2001-2004, w tym 18 kobiet i 12 mężczyzn (średnia wieku 39,0±9,2 lat). Kryterium włączenia stanowił odpowiedni stan neurologiczny pacjentów, umożliwiający samodzielny udział w testach. Grupę kontrolną stanowiło 30 osób zdrowych, 16 kobiet i 14 mężczyzn (średnia wieku 38,8±10,4 lat), bez obecności chorób ogólnoustrojowych, zaburzeń neurologicznych, układu równowagi i chorób narządu wzroku w ocenie klinicznej. Osoby uczestniczące w badaniu były poinformowane o jego celu i wyraziły na nie zgodę. Projekt uzyskał akceptację Komisji Bioetyki (uchwała Komisji Bioetyki UM w Łodzi nr RNN/203/03/KE). Do oceny orientacji przestrzennej, która jest możliwa dzięki odpowiedniemu ustawieniu pionu względem sił grawitacji, zastosowano badanie subiektywnego postrzegania pionu (SPP). Aparat do badania SPP zaprojektowano według oryginalnego pomysłu. Wprowadzenie metody możliwe było dzięki współpracy z Katedrą Mikroelektroniki i Technik Informatycznych Politechniki Łódzkiej. Badanie SPP jest metodą nieinwazyjną, nieskomplikowaną i w sposób istotny uzupełnia aktualnie stosowane testy w diagnostyce układu równowagi. Urządzenie składa się z ekranu o wymiarach 1x1,5 m, w środku którego umieszczony jest pręt

208 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 205-212 wskaźnik zbudowany ze stopu metali lekkich, przymocowany w środku na osi pozwalającej na jego ruch. W celu stworzenia nieznacznego kontrastu ekran pomalowano na kolor szary a wskaźnik na kolor czarny, matowy. Obroty wskaźnika umożliwia silnik zamocowany z tyłu ekranu. Zastosowany silnik tzw. krokowy, impulsowo zasilany prądem elektrycznym powoduje, że wirnik nie obraca się ruchem ciągłym, lecz wykonuje za każdym razem ruch obrotowy o ściśle ustalony kąt, zależny od liczby dostarczonych impulsów prądu. Umożliwia to przesuwanie wskaźnika z różną prędkością tak, że ruch może być szybszy widoczny lub wolny niewidoczny. Silnik połączony jest z komputerem, sterującym przesunięciem wskaźnika. Wybór silnika uwarunkowany był konstrukcją, która daje możliwość dokładnego ustawienia i przytrzymania położenia osi silnika z taką siłą, jaka powoduje obrót. Opracowany program komputerowy może losowo wybierać pozycję, od której pacjent rozpoczyna obserwację i wylicza odchylenie od pionu (sygnalizowanego przez pacjenta) w odniesieniu do prawidłowego pionu grawitacyjnego. Omawiany silnik i przekładnia planetarna pozwalają na zmiany kąta wskaźnika od 0,15 do 10. Pozycja wskaźnika jest wykrywana fotokomórką tylko w jednym położeniu, zwanym położeniem bazowym. Zastosowane rozwiązania techniczne, tj. silnik i przekładnia, czujnik i metoda wykrywania położenia bazowego gwarantują powtarzalność pomiarów. Zasada pomiaru kąta wskaźnika polega na liczeniu kroków, jakie wykonał silnik od położenia zero. Silnik i przekładnia dają nadmiar momentu siły, co uniemożliwia zgubienie kroku i nieprawidłowe liczenie kąta odchylenia. Wskaźnik urządzenia musi być ustawiony dokładnie w pionie, pod kątem 90 w stosunku do podstawy aparatu. Przed rozpoczęciem badań i pomiarów urządzenie wypoziomowano, dzięki użyciu trzech śrub regulujących podstawę. We wstępnym etapie opracowywania metody przeprowadzono próby w celu dobrania najlepszych parametrów ruchu wskaźnika i ustalenia odpowiedniej odległości pacjenta od przyrządu. Zaprojektowano i skonstruowano ograniczniki pola widzenia, aby wykluczyć możliwość użycia przez badanego odniesień w otoczeniu, co do prawidłowego ustawienia pionu np. krawędzi mebli, ścian. Dla ustabilizowania głowy osoby badanej zaadaptowano okulistyczny stolik do badania dna oka, tak aby podpórka na czoło i brodę uniemożliwiała ruch, skręt czy przechylenie głowy. Ustalono wygodną dla pacjenta pozycję badania i właściwe warunki oświetlenia. Badanie SPP przeprowadzano u każdej osoby w tych samych warunkach: w pozycji siedzącej na fotelu, z głową nieruchomą, stabilnie opartą w pozycji pionowej, w odległości 1 metra od ekranu. Osoba badana sygnalizowała moment, w którym przesuwający się wskaźnik osiągnął jej zdaniem ustawienie pionowe. Pomiary SPP polegały na ustaleniu w stopniach położenia wskaźnika względem pionu grawitacyjnego. Testy rozpoczynano od odchylenia wskaźnika od pionu o około 45 w lewo lub prawo i przesuwaniu go automatycznie zgodnie lub przeciwnie do ruchu wskazówek zegara (z punktu widzenia badającego). Gdy wskaźnik zatrzymał się po lewej stronie tarczy przed osiągnięciem prawidłowego pionu, wynik podawano ze znakiem (-). Jeżeli podczas tego ruchu przekroczył linię pionu, wynik podawano ze znakiem (+). Następnie w podobny sposób przeprowadzano badanie od strony prawej w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Ryc. 1. Badanie subiektywnego postrzeganie pionu ze stabilizacją podbródka i okolicy czołowej Ryc. 2. Widok wskaźnika do pomiaru subiektywnego postrzegania pionu w ograniczonym obudową polu widzenia Badania wykonywano w trzech wariantach; dla postrzegania obuocznego, tylko okiem prawym lub okiem lewym w dwóch kierunkach tj. zgodnie i przeciwnie do ruchu wskazówek zegara. W każdym wariancie przeprowadzano 5 pomiarów, z których

Józefowicz-Korczyńska M i wsp. Ocena zaburzeń subiektywnego postrzegania pionu u pacjentów ze... 209 wyliczano średnią. Łącznie u każdego pacjenta wykonano 30 pomiarów. Dla parametrów wyrażonych w skali przedziałowej podano minimum i maksimum, obliczono średnią, medianę oraz odchylenie standardowe. Porównanie średnich między grupami w przypadku nie odrzucenia hipotezy o normalności rozkładu na poziomie istotności p=0,05 wykonano testem t Studenta dla prób niezależnych, a w przypadku odrzucenia hipotezy o normalności rozkładów, stosowano nieparametryczny test U Manna Whitney a. Przedziały wyników prawidłowych ustalano, obliczając średnią dla danego parametru w grupie kontrolnej ± 2SD (ang. standard deviation, SD). Porównania między grupami SM i grupą kontrolną wyników nieprawidłowych wykonano testem dokładnym Fishera, ponieważ warunki stosowania testu c 2 nie były spełnione (Statystyka wersja 6.0). WYNIKI Badanie SPP wykonano u trzydziestu osób grupy kontrolnej. U każdej osoby wyliczono średnie i odchylenia standardowe z pięciu pomiarów każdego wariantu badania Wszystkie osoby z grupy kontrolnej wskazywały kierunek odchylenia pionu zgodny z wychyleniami wskaźnika. Na podstawie wyników uzyskanych w grupie kontrolnej określono przedziały wyników, tj. średnią ±2SD: dla badania obuocznego, oka lewego i oka prawego (tab. I). W tabeli II przedstawiono wyniki średnich wartości SPP u pacjentów z SM. Wartości odchylenia od pionu dotyczyły wartości ujemnych (gdy wskaźnik wyznaczający pion znajdował się po lewej stronie tarczy np. -3,5 ) lub dodatnich (gdy wskaźnik wyznaczający pion znajdował się po prawej stronie tarczy np. 3,5 ). Średnie wartości SPP (sumowanie wartości dodatnich i ujemnych) nie oddają nasilenia zaburzeń orientacji przestrzennej, dlatego też w tabeli II przedstawiono średnie, mediany i odchylenia standardowe bezwzględnych wartości SPP obuoczne i jednooczne dla ruchu zgodnego i przeciwnego do wskazówek zegara. Porównano wyniki SPP osób z grupy kontrolnej i pacjentów z SM (ryc. 3). Stwierdzono statystycznie istotne różnice pomiędzy średnimi bezwzględnymi wartościami SPP chorych z SM, a wartościami SPP uzyskanymi przez osoby z grupy kontrolnej, dla trzech wariantów badania: obuocznie (2,8 ±2,46 vs 0,89 ±0,47 ), oko prawe (3,06 ±3,06 vs 0,98 ±0,55 ) i oko lewe (3,23 ±3,30 vs 0,83 ±0,57 ), (p<0,001). Na podstawie wyników SPP uzyskanych w grupie kontrolnej oraz przeglądu piśmiennictwa [12,15,16], za punkt odcięcia, tj. punkt powyżej i poniżej, którego wyniki kwalifikowano jako nieprawidłowy, przyjęto wartości 2,5º. Ocenę wyników przeprowadzano u każdej badanej osoby indywidualnie. Za nieprawidłowy, końcowy wynik badania SPP przyjęto taki, w którym zaburzenia stwierdzono Tabela I. Średnie wartości pomiarów subiektywnego postrzegania pionu (SPP) (w ) i przedziały (średnia ±SD i ±2SD) dla badania obuocznego i jednoocznego w grupie kontrolnej (N=30) Wyniki SPP dla pomiarów Średnia/przedział Ruch zgodny ze wskazówkami zegara Ruch przeciwny do wskazówek zegara SPP dla obu ruchów Obuocznych ±SD -0,79±0,68 0,43±0,98-0,18±0,92 ±2SD -2,14-0,57-1,53-2,38-2,03-1,67 Oka lewego ±SD -0,84±0,83 0,20±1,08-0,32±0,95 ±2SD -2,50-0,82-1,96-2,36-2,22-1,58 Oka prawego ±SD -0,68±0,81 0,31±1,00-0,19±0,90 ±2SD -2,30-0,94-1,70-2,31-1,99-1,62 (-) odchylenie od pionu po lewej stronie tarczy (+) odchylenie od pionu po prawej stronie tarczy Tabela II. Wyniki subiektywnego postrzegania pionu (SPP) dla badania obuocznego i jednoocznego łącznie dla średnich pomiarów ruchu zgodnego i przeciwnego do wskazówek zegara u pacjentów z SM w ( ) Wyniki SPP dla pomiarów Minimum Maksimum Mediana Średnia SD Obuocznego -11,10 10,90 1,20 0,69 3,71 Oka lewego -17,20 15,90 1,19 0,79 4,61 Oka prawego -15,80 17,00 1,30 0,83 4,71 Wartości bezwzględne dla 0,14 11,10 1,90 2,80 2,46 badania obuocznego SD odchylenie standardowe

210 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 205-212 Ryc. 3. Porównanie bezwzględnych wartości subiektywnego postrzegania pionu (SPP) w (º) (mediana, średnia i odchylenie standardowe) dla pomiarów obuocznych i jednoocznych w grupie kontrolnej (N=30) i pacjentów z SM (N=30) w co najmniej dwóch, z trzech wariantów badania. Przy powyższych kryteriach, wynik nieprawidłowy SPP w badanej grupie uzyskano u 10 spośród 30 chorych na SM (33,3%). Nieprawidłowe wyniki obuocznego SPP stwierdzono jedynie u 9 pacjentów z SM (30%) i u żadnej osoby z grupy kontrolnej (p<0,001). Natomiast SPP oka prawego było nieprawidłowe u 10 osób z SM i u 1 osoby z grupy kontrolnej, SPP oka lewego było nieprawidłowe u 11 osób z SM i u 2 osób z grupy kontrolnej. Stwierdzono statystycznie istotne różnice w częstości nieprawidłowych wyników SPP u chorych z SM w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej (p<0,001) we wszystkich wariantach pobudzeń. DYSKUSJA W celu zachowania prawidłowej orientacji w przestrzeni, układ równowagi analizuje informacje płynące głównie z narządu wzroku, błędnika i propioceptorów. Doznania trójwymiarowości uwarunkowane są występującymi w otoczeniu pobudzeniami w różnych płaszczyznach. Informacje pochodzące z łagiewki i kanałów półkolistych pionowych błędnika przez aferentne drogi tzw. grawiceptywne, zorientowane są na ocenę bodźców w płaszczyźnie czołowej. Konsekwencją dezorientacji w tej płaszczyźnie są omówione we wstępie objawy gałkoruchowe oraz odczucia percepcyjne, w których jednym z najważniejszych jest zaburzenie subiektywnego postrzegania pionu. Wyniki wcześniej przeprowadzonych badań własnych [21-23] u chorych z SM, potwierdziły różnorodność zaburzeń ruchomości gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej, pod postacią oczopląsu samoistnego, oczopląsu kierunkowo-spojrzeniowego czy porażenia ocznego międzyjądrowego, dlatego też poszukiwanie dysfunkcji ujawniającej się w innej płaszczyźnie, wydaje się nowym, istotnym celem. W omawianej pracy obuoczne zaburzenia SPP stwierdzono u 33% pacjentów. W dostępnym piśmiennictwie, ocenę postrzegania pionu w stwardnieniu rozsianym przedstawili jedynie Serra i wsp. [24] oraz Crevits i wsp. [25]. Stwierdzili oni nieprawidłowe wyniki SPP odpowiednio u 36% oraz 48% chorych. Cytowani autorzy stosowali manualną metodę badania. W badaniach Serra i wsp. [24], pomiary przeprowadzane były w ciemnym pomieszczeniu, a przyrząd wyznaczający odchylenie pionu przesuwany był przez stojącego w pewnej odległości badającego, natomiast u Crevitsa i wsp. [25], przez pacjenta manipulującego potencjometrem. W omawianej pracy, zaprojektowane według oryginalnego pomysłu prototypowe urządzenie do badania SPP, w sposób ilościowy i powtarzalny pozwala wyliczyć różnicę pomiędzy wyznaczonym przez pacjenta odczuciem pionu, a rzeczywistym pionem grawitacyjnym. W większości stosowanych do tej pory urządzeń, badany sam obracał wskaźnik, określając pion. Rozwiązanie takie stosowali Vibert i wsp. [17,26] oraz Friedmann [3], głównie u pacjentów w uszkodzeniach obwodowego narządu przedsionkowego. W tych warunkach trudno wykluczyć wpływ priopiocepcji dotykowej dłoni na wynik badania. Ręczne ustawienie pionu jest utrudnione u pacjentów z zaburzeniami czuciowymi w obrębie kończyn górnych lub u tych, u których występuje spowolnienie ruchów lub zwolnienie czasu reakcji wykonywania zadań. Uwarunkowania te wzięto pod uwagę przy konstruowaniu własnego urządzenia. Badanie SPP znalazło dotychczas zastosowanie głównie w ocenie i monitorowaniu jednostronnych uszkodzeń obwodowego narządu przedsionkowego oraz nagłych zaburzeń ośrodkowych, np. w początkowej fazie zawału pnia mózgu [3,6,15,17,26]. Zaburzenia przewlekłe są trudniejsze do diagnozowania, ze względu na dobrze rozwinięty system kompensacji układu równowagi. Nieprawidłowe wyniki SPP w badaniach własnych były częste (33%), mimo, że omawiani pacjenci nie znajdowali się w ostrej fazie choroby. Średnie wartości SPP nie były tak duże, podobnie jak w piśmiennictwie, w nagłych uszkodzeniach (obwodowych i ośrodkowych) i wynosiły średnio 2,8 ±2,46 [15,17]. Na podstawie wyników badania SPP omawianych w pracy, nie możemy ustalić lokalizacji uszkodzenia, co u pacjentów z SM, ze względu na wieloogniskowość zmian demielinizacyjnych w obrębie centralnego układu nerwowego jest bardzo

Józefowicz-Korczyńska M i wsp. Ocena zaburzeń subiektywnego postrzegania pionu u pacjentów ze... 211 trudne. Wydaje się jednak, że u podłoża zaburzeń oceny odchylenia pionu w stosunku do siły grawitacji u pacjentów z SM, znajdują się uszkodzenia ośrodkowych połączeń grawiceptywnych, wywołane chorobą. Potwierdzeniem tej tezy są prace, w których stwierdzono korelacje między zaburzeniami SPP, a stopniem niesprawności neurologicznej, ocenianej w skali EDSS, opracowanej przez Kurtzkego (ang. Expanded Disability Status Scale) [24,25]. Istnieje niewielkie prawdopodobieństwo, że zaburzenia mogą być wynikiem uszkodzenia receptorów obwodowych w łagiewce lub kanałach półkolistych pionowych. Ocena tych receptorów jest jednak trudna, ze względu na położenie kanałów pionowych (w głębi kości skroniowej) oraz problemy z ustawieniem ich płaszczyzn podczas rutynowego badania ENG lub VNG. Większość badań uszkodzeń obwodowych receptorów, odbierających pobudzenia w płaszczyźnie czołowej dotyczyła chorych po przecięciu nerwu przedsionkowego, labiryntektomii lub nagłym wypadnięciu błędnika [6,17,26]. U chorych po labiryntektomii, wykonanej głównie z powodu choroby Meniere a, Friedmann [3] uzyskał zaburzenia SPP jedynie u 30% pacjentów, co tłumaczył różnym stadium uszkodzenia błędnika i wynikającym z tego różnym stopniem kompensacji. W chorobach przewlekłych, zazwyczaj występuje tylko pojedyncza składowa zaburzeń czynności układu przedsionkowego w płaszczyźnie czołowej. Objawy dotyczące zaburzeń w płaszczyźnie czołowej w formie kompletnej tj. wszystkie rodzaje reakcji przechyleniowych, częściej występują w stanach ostrych wynikających z uszkodzeń zarówno obwodowych jak i ośrodkowych [12,13,17,26]. Zaburzenia grawiceptywne są zazwyczaj pomijane w badaniach klinicznych. W obecnej pracy zastosowano nowoczesne, prototypowe urządzenie diagnostyczne do oceny subiektywnego postrzegania pionu. Badanie to można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. Wprowadzono metoda zasługuje na uwagę, zwiększa bowiem zakres wiedzy na temat zaburzeń orientacji przestrzennej, zwłaszcza, że uzupełniona jest o narzędzie, z zakresu cyfrowego sterowania procesem badawczym. W przyszłości będzie je można wykorzystać w monitorowaniu przebiegu choroby. Reasumując, u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym występują zaburzenia subiektywnego postrzegania pionu. Urządzenie do badań subiektywnego postrzegania pionu w nieinwazyjny i ilościowy sposób pozwala ocenić zaburzenia orientacji przestrzennej, które dotychczas były nieuchwytne w badaniach klinicznych. Praca finansowana z funduszy UM w Łodzi 503/2-036-02/503-01 Piśmiennictwo 1. Bisdorff AR, Anastasopoulos D, Bronstein AM, Gresty MA. Subjective postural vertical in peripheral and central vestibular disorders. Acta Otolaryngol (Stockh) 1995; 520(Pt 1): 68-71. 2. Bisdorff AR, Wolsley CJ, Anastasopoulos D, Bronstein AM, Gresty MA. The perception of body verticality (subjective postural vertical) in peripheral and central vestibular disorders. Brain 1996; 119(Pt 5): 1523-34. 3. Friedmann G. The judgement of the visual vertical and horizontal with peripheral and central vestibular lesions. Brain 1970; 93(2): 313-28. 4. Gresty MA, Bronstein AM, Brandt T, Dieterich M. Neurology of otolith function. Peripheral and central disorders. Brain 1992; 115(Pt 3): 647-73. 5. Brandt T. Cortical matching of visual and vestibular 3-D co-ordinate maps. Ann Neurol 1997; 42(6): 983-4. 6. Brandt T. Vestibular disorder in (frontal) roll plane. (w) Vertigo. Its multisensory syndromes. Springer 2000; 175 95. 7. Brandt T, Dieterich M. Central vestibular syndromes in roll, pitch and yaw. Neuro-ophtalmology 1995; 15(6): 291-303. 8. Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited. Surv Ophthalmol 2006; 51(2): 105 28 9. Donahue SP. Skew deviation. Am Orthopt J 2005; 55(1): 45-7. 10. Vaphiades M. The ocular tilt reaction. Am Orthopt J 2003; 53(1): 127-32. 11. Loba P, Józefowicz-Korczyńska M, Broniarczyk-Loba A. Przechyleniowa reakcja gałek ocznych. Kontaktologia i Optyka Okulistyczna 2008; 18(2): 29-32. 12. Brandt T, Dieterich M. Skew deviation with ocular torsion: a vestibular brainstem sign of topographic diagnostic value. Ann Neurol 1993; 33(5): 528-34. 13. Brandt T, Dieterich M. Vestibular syndromes in the roll plane: topographic diagnosis from brainstem to cortex. Ann Neurol 1994; 36(3): 337-47. 14. Dieterich M, Brandt T, Fries W. Otolith function in man. Results from a case of otholith Tullio phenomenon. Brain 1989; 112(Pt 5): 1377-92. 15. Dieterich M, Brandt T. Wallenberg s syndrome: lateropulsion, cyclorotation, and subjective visual vertical in thirty-six patients. Ann Neurol 1992; 31(4): 399-408. 16. Dieterich M, Brandt T. Ocular torsion and tilt of subjective visual vertical are sensitive brainstem signs. Ann Neurol 1993; 33(3): 292-9. 17. Vibert D, Häusler R. Long-term evolution of subjective visual after vestibular neurectomy and labyrinthectomy. Acta Otolaryngol (Stockh) 2000; 120(5): 620-2.

212 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 205-212 18. Strupp M, Arbusow V, Maag K, Gell C, Brandt T. Vestibular exercises improve central vestibulospainal compensation after vestibular neuronitis. Neurology 1998; 51(3): 838 44. 19. Cohen HS, Sangi-Haghpeykar H. Subjective visual vertical in vestibular disorders measured with the bucket test. Acta Otolaryngol 2012, 132(8): 850-4. 20. Faralli M, Manzari L, Panichi R, Botti F, Ricci G, Longari F i wsp. Subjective visual vertical before and after treatment of a BPPV episode. Auris Nasus Larynx 2011; 38(3): 307 11. 21. Józefowicz-Korczyńska M. Elektronystagmografia oraz badanie postrzegania pionu w diagnostyce ośrodkowej części układu przedsionkowego w stwardnieniu rozsianym. Praca habilitacyjna. Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2007. 22. Józefowicz-Korczyńska M, Łukomski M, Pajor A. Identification of Internuclear Ophtalmoplegia signs in Multiple Sclerosis patients - saccade test analysis. J Neurol 2008; 255(7): 1006-11. 23. Jozefowicz-Korczynska M, Pajor A. Evaluation of the smooth pursuit tests in MS patients. J Neurol 2011; 258(10): 1795-800. 24. Serra A, Derwenskus J, Downey D L, Leigh RJ. Role of eye movement examination and subjective visual vertical in clinical evaluation of multiple sclerosis. J Neurol 2003; 250(5): 569-75. 25. Crevits L, Venhovens J, Vanoutrive J, Debruyne J. False perception of visual vertical in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2007; 14(2): 228-32. 26. Vibert D, Häusler R, Safran AB. Subjective visual vertical in peripheral unilateral vestibular diseases. J Vest Res 1999; 9(2): 145-52.