Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych Nazwisko beneficjenta beneficjenta beneficjenta Błąd! Nieznana nazwa właściwości dokumentu. i adres biura z SEES Telefon {Wpisz numer telefonu} Tekstfon 0300 200 3103 {Wpisz godziny otwarcia} Numer zasiłku na dziecko Użytkownik do wpisania / zaimportowania Numer ubezpieczenia społecznego Sekcja Data wpisania Użytkownik do wpisania Użytkownik do wpisania Użytkownik do O tym formularzu Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania i o zwrot wypełnionego formularza. Mogą Państwo wykorzystać wysłaną przez nas kopertę. Ważne - prosimy o udzielenie odpowiedzi w terminie użytkownik wpisuje okres od daty wypełnienia tego formularza. O Tobie Czy możemy kontaktować się z osobami trzecimi w celu uzyskania informacji potrzebnych, żeby pomóc nam w rozpatrzeniu Twojego wniosku? Jakie jest Twoje obywatelstwo? W przypadku podwójnego obywatelstwa, podaj nazwy obu krajów. Kraj 1 Kraj 2 Jaki jest Twój numer NIP? NIP Jaki jest Twój numer PESEL? PESEL Prosimy o podanie nazwy województwa, w którym mieszkasz w Polsce. CH15 Prawa pochodne 07/14
O Twojej pracy Czy pracujesz lub prowadzisz własną działalność w (użytkownik wpisuje kraj) od (użytkownik wpisuje datę)? Prosimy o podanie pełnego nazwiska i adresu pracodawcy Jeżeli prowadzisz własną działalność, prosimy o wpisanie własna działalność Imię i nazwisko Prosimy o podanie dat zatrudnienia lub samozatrudnienia w kraju, w którym mieszkasz. Według prawa którego państwa opłacasz składki z tytułu ubezpieczenia społecznego? Jeżeli opłacasz składki w ramach brytyjskiego ubezpieczenia społecznego, czy posiadasz certyfikat E101, E102 lub A1? Jeżeli Tak, prosimy o przesłanie nam kopii O Twoich dochodach Ile godzin zazwyczaj pracujesz tygodniowo? Prosimy o podanie Twoich średnich miesięcznych dochodów z zatrudnienia lub z własnej działalności. Ł 0 0 Jakie było Twoje wcześniejsze roczne wynagrodzenie do dnia 5 kwietnia (użytkownik wpisuje rok)? Ł 0 0 Jeżeli wykonywałeś więcej niż jedną pracę w roku, potrzebujemy informacji o łącznym wynagrodzeniu za wszystkie prace. Ł 0 0 2
O Twoich dochodach Czy masz jakieś inne dochody? Przykładem dochodów mógłby być dochód z wynajmu własności, pomoc od rodziny lub przyjaciół, dochód z posiadanych przedsiębiorstw lub posiadanie w nich udziałów. Jeżeli Tak, prosimy o podanie średnich miesięcznych dochodów. O pobieranych świadczeniach Czy pobierałeś lub pobierasz świadczenie z tytułu zabezpieczenia społecznego, gdy mieszkałeś w (użytkownik wpisuje kraj)? Przykładowe świadczenia z tytułu zabezpieczenia społecznego: renta inwalidzka, świadczenie emerytalne zapomoga z tytułu wdowieństwa/utraty bliskich świadczenie z tytułu wypadków przy pracy zasiłek dochodowy dla osób niepracujących o charakterze składkowym (począwszy od 14. tygodnia) zasiłek z tytułu ciężkiego kalectwa. Jeżeli Tak, prosimy o podanie nazwy świadczenia i numeru referencyjnego. świadczenia Numer referencyjny Prosimy o podanie nazwy i adresu zakładu ubezpieczeń społecznych, który wypłacał świadczenie. Czy płatność świadczenia ustała? Jeżeli Tak, jaka jest data otrzymania ostatniej płatności? DD MM RRRR 3
O pobieranych świadczeniach Czy pobierałeś lub pobierasz świadczenie rodzinne, gdy mieszkałeś w (użytkownik wpisuje kraj)? Czy płatność świadczenia ustała? Jeżeli Nie, jaki okres obejmowała płatność? Jaka była miesięczna stawka ostatniej otrzymanej płatności? Prosimy o podanie numeru referencyjnego świadczenia lub zasiłku. Prosimy o podanie nazwy i adresu zakładu ubezpieczeń społecznych, który wypłacał świadczenie. Czy Ty i Twoje dziecko/dzieci jesteście finansowo zależni od kogoś? Jeżeli Tak, prosimy o podanie pełnego nazwiska tej osoby i rodzaju jej relacji z Tobą Relacja Ile kosztuje Cię zaspokojenie potrzeb (użytkownik wpisuje imię i nazwisko dziecka)? Przykładowo: wyżywienie pomoc z kosztami zakwaterowania opłacenie ubrań lub upominków. Ile płacisz tygodniowo? 4
O (użytkownik wpisuje imię i nazwisko pracownika migrującego) Jakie jest pełne imię i nazwisko tej osoby? Jakie jest obywatelstwo tej osoby? W przypadku podwójnego obywatelstwa, podaj nazwy obu krajów. Kraj 1 Kraj 2 Jaki jest numer NIP tej osoby? NIP Jaki jest numer PESEL tej osoby? PESEL Jaki jest numer brytyjskiego ubezpieczenia społecznego tej osoby? Jaka jest jego data urodzenia? DD MM RRRR Czy jesteś w związku małżeńskim ze swoim partnerem? Jeżeli Tak, podaj datę ślubu DD MM RRRR Czy pozostajesz w trwałej separacji? Jeżeli Tak, od jakiej daty DD MM RRRR Czy separacja wynika tylko z odległości geograficznej? Jeżeli Tak, od jakiej daty DD MM RRRR Kiedy ostatnim razem ta osoba przyjechała do Wielkiej Brytanii? DD MM RRRR W jakim innym kraju lub krajach ta osoba była. 5
O (użytkownik wpisuje imię i nazwisko pracownika migrującego) Daty pobytu tej osoby w innych krajach. Z jakiego powodu ta osoba tam była? Jak długo osoba ta zamierza obecnie przebywać w Wielkiej Brytanii? Czy regularnie przekazuje pieniądze lub pomaga wspierać (użytkownik wpisuje imię i nazwisko dziecka / dzieci))? Jeżeli Tak, ile ta osoba płaci tygodniowo? Prosimy o dostarczenie dowodówf lub przykładowego wyciągu bankowego, potwierdzeń międzynarodowego przekazu pieniężnego lub pisma potwierdzającego od adwokata. O pracy tej osoby Czy osoba ta pracowała lub prowadziła własną działalność w Wielkiej Brytanii w dowolnym momencie od (użytkownik wpisuje datę)? Prosimy o podanie pełnego nazwiska i adresu pracodawcy tej osoby Jeżeli prowadzi własną działalność, prosimy o wpisanie własna działalność 6
O pracy tej osoby Którego dnia osoba ta rozpoczęła pracę? Jeżeli osoba ta wykonywała więcej niż 1 pracę, prosimy o informację o innych pracach na oddzielnej kartce. Prosimy o podpisanie kartki i odesłanie jej wraz z tym formularzem. DD MM RRRR Czy osoba ta opłaca lub będzie opłacać składki z tytułu brytyjskiego ubezpieczenia społecznego za pośrednictwem swojego pracodawcy lub samodzielnie, jeżeli prowadzi własną działalność? Czy osoba ta pracowała w kraju, w którym mieszkałeś? Prosimy o podanie pełnego nazwiska i adresu pracodawcy tej osoby w (użytkownik wpisuje kraj) Jeżeli osoba ta prowadziła własną działalność, należy wpisać własna działalność. Prosimy o podanie dat zatrudnienia lub samozatrudnienia tej osoby w kraju, w którym mieszkasz. Według prawa którego państwa osoba ta opłaca składki z tytułu ubezpieczenia społecznego? Jeżeli osoba ta opłacała składki w ramach brytyjskiego ubezpieczenia społecznego, czy posiadała certyfikat E101, E102 lub A1? Jeżeli Tak, prosimy o przesłanie nam kopii 7
O świadczeniach tej osoby Czy osoba ta otrzymuje lub otrzymywała świadczenia z tytułu zabezpieczenia społecznego z Wielkiej Brytanii? Przykładowe świadczenia z tytułu zabezpieczenia społecznego: renta inwalidzka, świadczenie emerytalne zapomoga z tytułu wdowieństwa/utraty bliskich świadczenie z tytułu wypadków przy pracy Zasiłek dochodowy dla osób niepracujących o charakterze składkowym (począwszy od 14. tygodnia) zasiłek z tytułu ciężkiego kalectwa. Jeżeli Tak, prosimy o podanie nazwy świadczenia i numeru referencyjnego. Świadczenie Numer referencyjny Prosimy o podanie nazwy i adresu zakładu ubezpieczeń społecznych, który wypłacał świadczenie. Czy płatność świadczenia ustała? Jeżeli Tak, jaka była data ostatniej płatności DD MM RRRR O Twoim partnerze za granicą Czy masz partnera w (użytkownik wpisuje kraj)? Jakie jest pełne imię i nazwisko tej osoby? Jakie jest obywatelstwo tej osoby? W przypadku podwójnego obywatelstwa, podaj nazwy obu krajów. Kraj 1 Kraj 2 Jaki jest numer NIP tej osoby? NIP Jaki jest numer PESEL tej osoby? PESEL 8
O Twoim partnerze za granicą Jaki jest numer brytyjskiego ubezpieczenia społecznego tej osoby? Jaka jest jego data urodzenia? DD MM RRRR? Czy Twój partner mieszkał przedtem w Wielkiej Brytanii? Kiedy ostatnim razem Twój partner przyjechał do Wielkiej Brytanii? DD MM RRRR W jakim okresie Twój partner przebywał w Wielkiej Brytanii? Prosimy o podanie, w jakim innym kraju lub krajach Twój partner był wraz z datami pobytu. Kraj 1 Kraj 2 Kraj 3 Z jakiego powodu Twój partner tam był? Czy jesteś w związku małżeńskim ze swoim partnerem? Jeżeli Tak, podaj datę ślubu DD MM RRRR 9
O pracy tej osoby Czy Twój partner pracuje lub prowadzi własną działalność w (użytkownik wpisuje kraj) od (użytkownik wpisuje datę)? Prosimy o podanie pełnego nazwiska i adresu pracodawcy tej osoby Jeżeli prowadzi własną działalność, prosimy o wpisanie własna działalność Prosimy o podanie dat zatrudnienia lub samozatrudnienia tej osoby w(użytkownik wpisuje kraj). Według prawa którego państwa osoba ta opłacała składki z tytułu ubezpieczenia społecznego? Jeżeli osoba ta opłacała składki w ramach brytyjskiego ubezpieczenia społecznego, czy posiadała certyfikat E101, E102 lub A1? Jeżeli Tak, prosimy o przesłanie nam kopii O dochodach tej osoby Ile godzin zazwyczaj ta osoba pracuje tygodniowo? Prosimy o podanie nam średnich miesięcznych dochodów tej osoby z zatrudnienia lub z własnej działalności. Jaka było poprzednie roczne wynagrodzenie tej osoby? 10
O dochodach tej osoby Jeżeli osoba ta wykonywała więcej niż jedną pracę w roku, potrzebujemy informacji o jej łącznym wynagrodzeniu za wszystkie prace. Czy osoba ta ma jakieś inne dochody? Przykładem dochodów mógłby być dochód z wynajmu własności, pomoc od rodziny lub przyjaciół, dochód z posiadanych przedsiębiorstw lub posiadanie w nich udziałów. Jeżeli Tak, prosimy o podanie średnich miesięcznych dochodów. O świadczeniach pobieranych przez tę osobę Czy osoba ta pobierała lub pobiera świadczenie z tytułu zabezpieczenia społecznego, gdy mieszkała w (użytkownik wpisuje kraj)? Jeżeli Tak, prosimy o podanie nazwy świadczenia Przykładowe świadczenia z tytułu zabezpieczenia społecznego: renta inwalidzka, świadczenie emerytalne zapomoga z tytułu wdowieństwa/utraty bliskich świadczenie z tytułu wypadków przy pracy Zasiłek dochodowy dla osób niepracujących o charakterze składkowym (począwszy od 14. tygodnia) zasiłek z tytułu ciężkiego kalectwa. Prosimy o podanie nazwy i adresu zakładu ubezpieczeń społecznych, który wypłacał świadczenie. Czy płatność świadczenia ustała? Jeżeli Tak: jaka jest data otrzymania ostatniej płatności? DD MM RRRR O Twoich dzieciach Pełne nazwisko Twojego dziecka (dzieci) Jeżeli masz więcej niż troje dzieci, prosimy o informacje o nich na oddzielnej kartce. Prosimy o podpisanie kartki i odesłanie jej wraz z tym formularzem. Imię i nazwisko dziecka 1 Imię i nazwisko dziecka 2 Imię i nazwisko dziecka 3 11
Oświadczenie Jeżeli podasz informacje, o których wiesz, że są fałszywe lub niepełne, możesz podlegać karze pieniężnej lub postępowaniu karnemu. Oświadczam, że podane w niniejszym formularzu informacje są prawdziwe i kompletne, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i wiarą. Podpis Data DD MM RRRR Co potem należy zrobić Prosimy o podpis i wpisanie daty na tym formularzu i odesłanie go do nas, wraz z wszelkimi innymi dokumentami, o które poprosiliśmy. 12