WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA:
|
|
|
- Damian Ostrowski
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: PFD: 800# CLAIM TYPE: W/E: C/N: WZ0-PL-1 FORMULARZ POMOCNICZY DO PODANIA O ŚWIADCZENIA Z AMERYKAŃSKIEGO SYSTEMU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH (U.S. SOCIAL SECURITY) I. RODZAJ ŚWIADCZENIA, O KTÓRE PAN/PANI SIĘ UBIEGA: emerytura świadczenie dla współmałżonka renta wdowia renta inwalidzka świadczenie dla dziecka zasiłek pośmiertny II. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ (która pracowała w USA) wypełnia każdy wnioskodawca: 1. Imię i nazwisko: 2. Numer Social Security: PESEL: 4. Data urodzenia: / / (miesiąc/dzień/rok) 5. Miejsce urodzenia: miasto: stan lub kraj: 6. Inne używane imiona i nazwiska (np. nazwisko panieńskie): 7. Kraje obywatelstwa: jeśli obywatelstwo Polskie - daty pobytów w USA: jeśli stały rezydent USA, proszę podać tzw. Alien Number : A 8. Dzieci nieletnie lub niepełnosprawne pozostające na utrzymaniu: TAK NIE 9. Stan cywilny: żonaty/zamężna wolny rodzwiedziony/a wdowiec/wdowa 10. Czy osoba ubezpieczona jest uprawniona do otrzymywania świadczeń emerytalno-rentowych z innej instytucji niż Social Security, np. z Polski (ZUS, KRUS), obecnie lub w przyszłości? NIE TAK, rodzaj świadczenia: od: / / (miesiąc/dzień/rok) z ZUS z KRUS z innej instytucji: podanie o świadczenie jest w trakcie rozpatrywania
2 III. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ŚWIADCZENIA (Uwaga: jeśli ubiega się Pan/Pani o emeryturę lub rentę inwalidzką za własną pracę w USA, proszę od razu przejść do sekcji IV) 1. Imię i nazwisko: 2. Numer Social Security: PESEL: 4. Data urodzenia: / / (miesiąc/dzień/rok) 5. Miejsce urodzenia: miasto: stan lub kraj: 6. Inne używane imiona i nazwiska (np. nazwisko panieńskie): 7. Kraje obywatelstwa: jeśli obywatelstwo Polskie - daty pobytów w USA: jeśli stały rezydent USA, proszę podać tzw. Alien Number : A 8. Dzieci nieletnie lub niepełnosprawne pozostające na utrzymaniu: TAK NIE 9. Stan cywilny: żonaty/zamężna wolny rodzwiedziony/a wdowiec/wdowa IV. DANE DOTYCZĄCE MAŁŻEŃSTW OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ŚWIADCZENIA: 1. Obecnie trwające lub ostatnie małżeństwo (jeśli brak, proszę wpisać nie ma ) a) Imię i nazwisko małżonka: b) Nazwisko rodowe: c) Numer Social Security: - - brak d) PESEL: e) Data urodzenia: / / (miesiąc/dzień/rok) f) Miejsce urodzenia: miasto: stan lub kraj: g) Kraje obywatelstwa: jeśli stały rezydent USA, proszę podać tzw. Alien Number : A h) Data zawarcia małżeństwa: / / (miesiąc/dzień/rok) WZ0-PL-01 2
3 i) Miejsce zawarcia małżeństwa: miasto: stan lub kraj: j) Małżeństwo trwa nadal Małżeństwo zakończyło się Powód ustania małżeństwa: rozwód zgon unieważnienie Data ustania małżeństwa: / / (miesiąc/dzień/rok) Miejsce ustania małżeństwa: miasto: stan lub kraj: W przypadku rozwodu proszę podać dane dotyczące byłego małżonka: Dane nieznane adres: telefon: 2. Poprzednie małżeństwo (jeśli brak, proszę wpisać nie ma ) a) Imię i nazwisko małżonka: b) Nazwisko rodowe: c) Numer Social Security: - - brak d) PESEL: e) Data urodzenia: / / (miesiąc/dzień/rok) f) Miejsce urodzenia: miasto: stan lub kraj: g) Kraje obywatelstwa: jeśli stały rezydent USA, proszę podać tzw. Alien Number : A h) Data zawarcia małżeństwa: / / (miesiąc/dzień/rok) i) Miejsce zawarcia małżeństwa: miasto: stan lub kraj: j) Małżeństwo trwa nadal małżeństwo zakończyło się Powód ustania małżeństwa: rozwód zgon unieważnienie Data ustania małżeństwa: / / (miesiąc/dzień/rok) Miejsce ustania małżeństwa: miasto: stan lub kraj: W przypadku rozwodu proszę podać dane dotyczące byłego małżonka: Dane nieznane adres: telefon: W przypadku większej liczby małżeństw niż dwa, dane na ich temat należy podać w miejscu przeznaczonym na UWAGI na końcu formularza. WZ0-PL-01 3
4 V. DANE DOTYCZĄCE PRACY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ŚWIADCZENIA 1. Praca własna lub małżonka w kraju innym niż USA, np. w Polsce, obecnie lub w przeszłości? TAK NIE Imię i nazwisko: kraje: 2. Praca własna lub małżonka na kolei w USA obecnie lub w przeszłości? TAK NIE 3. Zatrudnienie w USA lub w Polsce? w roku bieżącym w zeszłym roku dwa lata temu Nie byłem/byłam zatrudniony/a w ciągu ostatnich 3 lat (w tym wypadku proszę przejść od razu do punktu 7). 4. W przypadku pracy w ciągu ostatnich 3 lat proszę podać nazwy i adresy pracodawców: a) ostatnie miejsce pracy (nazwa i adres): zatrudnienie od: / / (miesiąc/dzień/rok) do: / / (miesiąc/dzień/rok) praca trwa nadal i zakończy się dnia: / / (miesiąc/dzień/rok) a) poprzednie miejsce pracy (nazwa i adres): zatrudnienie od: / / (miesiąc/dzień/rok) do: / / (miesiąc/dzień/rok) 5. Czy jest Pan/Pani członkiem zarządu firmy, w której Pan/Pani pracuje? TAK NIE 6. Czy udziela Pan/Pani zgody na skontaktowanie się z pracodawcami? TAK NIE W przypadku pracy w USA w roku bieżącym proszę podać przewidywane zarobki: $ 7. Własna działalność gospodarcza? w roku bieżącym w zeszłym roku dwa lata temu W przypadku prowadzenia własnej działalności gospodarczej w ciągu ostatnich 3 lat należy podać: a) rodzaj działalności: b) dochód roczny: kwota: waluta: w okresie: od / / (miesiąc/dzień/rok) do: / / (miesiąc/dzień/rok) Nie prowadziłem/prowadziłam własnej działalności gospodarczej w ciągu ostatnich 3 lat (w tym wypadku proszę przejść od razu do sekcji VI). 8. Czy obecnie pracuje Pan/i w wymiarze większym niż 45 godzin w miesiącu? TAK NIE 9. Czy zarobki wykazane na zestawieniu z Social Security są prawidłowe? TAK NIE nie posiadam takiego zestawienia Jeśli nie, proszę wyjaśnić: WZ0-PL-01 4
5 VI. DANE DOTYCZĄCE DZIECI OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ŚWIADCZENIA 1. Czy ma Pan/Pani dzieci do 18 roku życia lub do 19 roku życia uczące się w szkole średniej lub dzieci pozostające na całkowitym utrzymaniu z uwagi na inwalidztwo? TAK NIE Jeśli NIE proszę przejść do sekcji VII. Jeśli TAK proszę podać: Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka : / / (miesiąc/dzień/rok) Numer Social Security dziecka: - - brak Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka : / / (miesiąc/dzień/rok) Numer Social Security dziecka: - - brak Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka : / / (miesiąc/dzień/rok) Numer Social Security dziecka: - - brak VII. INNE DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIE O ŚWIADCZENIA 1. Jeśli niniejsze podanie o świadczenia jest składane w imieniu osoby nieletniej lub niezdolnej do samodzielnego rozporządzania funduszami, proszę podać imię i nazwisko opiekuna prawnego lub przedstawiciela: Numer Social Security opiekuna: - - brak 2. W przypadku podania o rentę inwalidzką proszę podać datę ostatecznej utraty zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej: / / (miesiąc/dzień/rok) 3. Służba wojskowa własna lub małżonka w USA? TAK NIE Jeśli tak, imię i nazwisko: Służba w terminie od: / / (miesiąc/dzień/rok) do: / / (miesiąc/dzień/rok) 4. Czy kwalifikuje się Pan/Pani do otrzymywania świadczeń za pracę dla amerykańskiej instytucji rządowej (federalnej lub stanowej): TAK NIE 5. Od kiedy Pan/Pani życzy sobie otrzymywać świadczenia Social Security? najwcześniej jak to możliwe, nawet jeśli to oznacza redukcję wysokości świadczeń świadczenia niezredukowane, od pełnego wieku emerytalnego (patrz tabelka poniżej) od (miesiąc/rok) / z powodu: WZ0-PL-01 5
6 Rok urodzenia: 1938: 65 lat + 2 mies. 1939: 65 lat + 4 mies. 1940: 65 lat + 6 mies. 1941: 65 lat + 8 mies. 1942: 65 lat + 10 mies : 66 lat Pełny wiek emerytalny: 1955: 66 lat + 2 mies. 1956: 66 lat + 4 mies. 1957: 66 lat + 6 mies. 1958: 66 lat + 8 mies. 1959: 66 lat+10 mies. od 1960 wzwyż: 67 lat 6. Świadczenia mogą być wypłacane w formie papierowego czeku przesyłanego pocztą na adres zamieszkania lub drogą elektroniczną na konto dolarowe w USA lub w Polsce. Dane dotyczące rachunku bankowego do przelewów świadczeń Social Security: Bank w USA: RTN: numer rachunku: rodzaj rachunku: checking savings UWAGA! Należy podać dziewięciocyfrowy numer rozrachunkowy banku tzw. Routing Transit Number (RTN), a nie nazwę i adres banku. Bank w Polsce: Pierwsza wypłata elektroniczna w Polsce może przyjść jedynie na indywidualne konto dolarowe w banku Pekao SA. Prosimy podać pełny numer konta: W przypadku nieposiadania dolarowego konta w banku Pekao SA istnieje możliwość otrzymywania wypłat (poza pierwszą) na konta dolarowe w bankach: PKO BP, BPH, BGŻ oraz Citi Handlowy. W takim wypadku należy zgłosić nam numer konta dopiero po otrzymaniu pierwszej płatności w formie papierowego czeku wysłanego na adres domowy (w takim przypadku należy liczyć się z kilkutygodniowym opóźnieniem). 7. Aktualny adres zamieszkania: ulica/wieś, numer domu i mieszkania PL UWAGI: Numer telefonu: kod pocztowy miasto/poczta WZ0-PL-01 6
DO WYPEŁNIENIA PRZEZ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA:
WZ0-PL-1 DO WYPEŁNIENIA PRZEZ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: PFD: 800# CLAIM TYPE: W/E: C/N: FORMULARZ POMOCNICZY DO PODANIA O ŚWIADCZENIA Z AMERYKAŃSKIEGO SYSTEMU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH (U.S.
WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA:
WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: PFD: 800# CLAIM TYPE: W/E: WZ0-PL-1 C/N: FORMULARZ POMOCNICZY DO PODANIA O ŚWIADCZENIA Z AMERYKAŃSKIEGO SYSTEMU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH (U.S. SOCIAL SECURITY)
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ (CZĘŚĆ DALSZA Z FORMULARZA ZUS Rp-2 III. DANE CZŁONKÓW RODZINY UBIEGAJĄCYCH SIĘ O RENTĘ) MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ / INSPEKTORAT
WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *
UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza)
.. (miejsce) (data) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul. Marcelińska 15 A 61-716 POZNAŃ 102 skrytka poczt. 129 WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się
WNIOSEK O EMERYTURĘ. Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP
Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek Instrukcja wypełniania WNIOSEK O EMERYTURĘ dd / mm / Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.
WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ KOREI KR-PL 5 WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca
12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)
WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ
Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza
WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza
WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:
Część I. Dane osoby wypełniającej oświadczenie: Imię i nazwisko. Obywatelstwo... Nr PESEL. Adres zamieszkania... Nr telefonu ..
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTALENIA PAŃSTWA WŁAŚCIWEGO DO WYPŁATY ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH (w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego
Adres zamieszkania... Nr telefonu... e-mail. Obywatelstwo... Nr PESEL. Nr i seria dowodu osobistego.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTALENIA PAŃSTWA WŁAŚCIWEGO DO WYPŁATY ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH (w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 43-100 TYCHY UL. BARONA 30 Wniosek nr DSR....... DATA WPŁYWU WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1.
08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE
WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek
WNIOSEK O EMERYTURĘ Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek dd / mm / Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE
Miłości opieki/finansowej pomocy aplikacji formularz instrukcji
Miłości opieki/finansowej pomocy aplikacji formularz instrukcji To jest wniosek o pomoc finansową (znany również jako opieki charytatywnej) w Providence Health and Services. Prawo federalne i stanowe wymaga
WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014
... (data wpływu wniosku do OPS) Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe
... 09. Imię pierwsze 10. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
WNIOSEK O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek
ZUS Rp-2. WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr): Data
WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza
WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ
Świadczenia z tytułu śmierci pracownika
Świadczenia z tytułu śmierci pracownika Kontakt z Urzędem Ubezpieczenia Społecznego Zapraszamy na naszą stronę internetową Nasza strona internetowa www.socialsecurity.gov jest cennym źródłem informacji
... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)
WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,
Renty z tytułu niezdolności do pracy
I Renty z tytułu niezdolności do pracy Wiadomości ogólne Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnia łącznie następujące warunki: został uznany za niezdolnego
09. Imię pierwsze 10. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE W WYSOKOŚCI DODATKU KOMBATANCKIEGO / DODATEK KOMBATANCKI / DODATEK KOMPENSACYJNY ORAZ RYCZAŁT ENERGETYCZNY (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI
Wojskowe Biuro Emerytalne w Olsztynie Al. Warszawska 96 10-702 OLSZTYN WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr): Data
DOKUMENTY POTRZEBNE DO ROZLICZENIA PODATKU Z ZAGRANICY ROZLICZENIE PODATKU Z HOLANDII INDYWIDUALNE DODATEK DO UBEZPIECZENIA (ZORGTOESLAG)
DOKUMENTY POTRZEBNE DO ROZLICZENIA PODATKU Z ZAGRANICY ROZLICZENIE PODATKU Z HOLANDII INDYWIDUALNE 1. KOPIE WSZYSTKICH JAAROPGAAFÓW 2. DOWÓD OSOBISTY BĄDŹ PASZPORT 3. ZAŚWIADCZENIE Z BANKU ŻE JESTEŚ WŁAŚCICIELEM
MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową
Data: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie Mercy Hospital and Medical Center w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej. W celu umożliwienia nam stwierdzenia,
WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ II. CZŁONKOWIE RODZINY UBIEGAJĄCY SIĘ O RENTĘ
Data wpływu do WBE WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ Wojskowe Biuro Emerytalne al. Warszawska 96 10-702 Olsztyn I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO ŻOŁNIERZA EMERYTA RENCISTY 1. Wypełnić drukowanymi literami Stopień
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO
WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli chcesz, abyśmy: ustalili Twój kapitał początkowy, ponownie ustalili Twój kapitał początkowy. Zanim wypełnisz
WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ
WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ Data sporządzenia wniosku... Data zgłoszenia wniosku... I. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną 1 Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia) 3 Pierwsze imię 4
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza)
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE)
WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek
Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli
Wniosek o Przyjęcie do Programu Pomocy Finansowej Shirley Ryan AbilityLab
Wniosek o Przyjęcie do Programu Pomocy Finansowej Shirley Ryan AbilityLab Uwaga: MOŻE PAN/I OTRZYMAĆ BEZPŁATNĄ LUB ZNIŻKOWĄ OPIEKĘ ZDROWOTNĄ. Wypełnienie tego wniosku pomoże Shirley Ryan AbilityLab w ustaleniu,
... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K
... dnia... (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO W W N I O S E K Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym
Warszawa, dnia 31 października 2017 r. Poz. 2027
Warszawa, dnia 31 października 2017 r. Poz. 2027 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 24 października 2017 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 24 czerwca 2009 r.
Dz.U.2009.107.890 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 24 czerwca 2009 r. w sprawie funduszu socjalnego dla emerytów i rencistów wojskowych oraz przekazywania środków funduszu socjalnego między
05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
WNIOSEK OSOBY ZAMIESZKAŁEJ ZA GRANICĄ O q ZMIANĘ DANYCH ADRESOWYCH q ZMIANĘ NAZWISKA/IMIENIA q WYPŁATĘ POLSKIEGO ŚWIADCZENIA q ZMIANĘ RACHUNKU BANKOWEGO I. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ 01.
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Imię 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) : Nazwisko Numer PESEL 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ
Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza
WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Weryfikacja kryteriów dochodowych uprawniających do świadczeń rodzinnych oraz kwot świadczeń.
Rodzaje i wysokość świadczeń rodzinnych Świadczeniami rodzinnymi są: 1) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, 2) jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka, 3) świadczenia opiekuńcze:
Renta rodzinna. Osoby uprawnione do otrzymania renty rodzinnej
Renta rodzinna Rentę rodzinną może otrzymać uprawniony członek rodziny po śmierci osoby, która miała prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy - lub po osobie ubezpieczonej, która spełniała
WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) ...
WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr):
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd / mm / rrrr): Data wpływu
... / imię i nazwisko / / dokładny adres zamieszkania / Nr PESEL... NIP... Nr dowodu osobistego... Nr telefonu... Nazwa banku...
Nr wniosku... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Dane dotyczące Wnioskodawcy
WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2019/2020
WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2019/2020 DOKUMENTY OBLIGATORYJNE dla każdego studenta składającego wniosek o przyznanie stypendium
Świadczenia emerytalno-rentowe podlegające koordynacji na podstawie umowy o zabezpieczeniu społecznym między Polską i USA Dni Poradnictwa ZUS w USA
USA, listopad 2017 r. Świadczenia emerytalno-rentowe podlegające koordynacji na podstawie umowy o zabezpieczeniu społecznym między Polską i USA Dni Poradnictwa ZUS w USA Polskie świadczenia emerytalno-rentowe
WNIOSEK O EMERYTURĘ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)
WNIOSEK O EMERYTURĘ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr): Data wpływu
Świadczenie pielęgnacyjne jest świadczeniem, o które może ubiegać się: - orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE OSOBY UPRAWNIONE: Świadczenie pielęgnacyjne jest świadczeniem, o które może ubiegać się: 1. matka lub ojciec, 2. opiekun faktyczny dziecka, 3. osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną
WNIOSEK O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza ...
WNIOSEK O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr):
Referat Spraw Obywatelskich
Wydanie dowodu osobistego. Referat Spraw Obywatelskich - Odpis skrócony aktu urodzenia lub odpis skrócony aktu małżeństwa (przy zmianie stanu cywilnego) Dokumentów nie przedkładamy gdy: 1). urodzenie na
Rejestracja osób bezrobotnych
Rejestracja osób bezrobotnych Rejestracja w Powiatowym Urzędzie Pracy odbywa się w Dziale Ewidencji i Świadczeń Referat Rejestracji i Orzecznictwa w pokoju 30 (parter), w godz. 8 00 14 00. Zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM
4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu
Nr świadczenia.. WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ *) WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem proszę zapoznać się z Informacją zamieszczona w dalszej części wniosku) I. DANE ZMARŁEGO EMERYTA-RENCISTY,
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
... 09. Imię pierwsze 10. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
WNIOSEK O NAUCZYCIELSKIE ŚWIADCZE KOMPENSACYJNE (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek
I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY
Załącznik nr 1 do uchwały nr. Rady miejskiej Leszna z dnia.. Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia WE w Lesznie) Leszno, dn.... WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym na
Sekcja 1 - Dane wnioskującego Ta sekcja musi zostać wypełniona zgodnie z instrukcjami. W innym przypadku rozpatrzenie może zostać opóźnione lub wniosek zostanie odrzucony A. Dane osobowe Zdjęcia należy
Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.
WNIOSEK O PRZYZNANIE EMERYTURY POLICYJNEJ -RENTY INWALIDZKIEJ na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza) ... ...
ZUS Rp-2 WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza)....................................................................................
Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka
Nr wniosku.. Data przyjęcia wniosku /.. / 2015r. wypełnia osoba przyjmująca wniosek Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie
WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)
WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr):
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 1) 15-634 Białystok ul. Klepacka 18. Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 08 grudnia 2015r. (poz.
Jakie warunki musisz spełnić, aby otrzymać świadczenie
Rodzicielskie świadczenie uzupełniające Od 1 marca 2019 roku możesz ubiegać się o rodzicielskie świadczenie uzupełniające. Świadczenie to ma zapewnić niezbędne środki utrzymania osobom, które zrezygnowały
WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY
WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)
Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Dane wnioskodawcy Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Wnoszę o przyznanie
WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2017/2018
WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2017/2018 DOKUMENTY OBLIGATORYJNE dla każdego studenta składającego wniosek o przyznanie stypendium
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU Część I URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
. Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Łódź, dnia... CZĘŚĆ A I. Dane wnioskodawcy: 1) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń/słuchacz
WNIOSEK. Pierwsze i drugie imię. Imiona rodziców. Nr ewidencyjny PESEL Stan cywilny...
..., dnia... miejscowość WNIOSEK o emeryturę rolniczą rentę rolniczą z tytułu niezdolności do pracy dla właściciela współwłaściciela posiadacza gospodarstwa rolnego (działu specjalnego) z tytułu pracy
WNIOSEK O ZMIANĘ IMIENIA / NAZWISKA
... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Płock, dnia...... (adres zamieszkania)... (obywatelstwo)... (nr PESEL) KIEROWNIK URZĘDU STANU CYWILNEGO W PŁOCKU... (telefon) WNIOSEK O ZMIANĘ IMIENIA / NAZWISKA Zwracam
Część I. Dane osoby wypełniającej oświadczenie: Imię i nazwisko. Obywatelstwo... Nr PESEL. Adres zamieszkania... Nr telefonu ..
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTALENIA PAŃSTWA WŁAŚCIWEGO DO WYPŁATY ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH W TYM ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO (w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw Unii Europejskiej,
Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu r... nazwisko i imię osoby zmarłej
DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul. Marcelińska 15 A 61-716 POZNAŃ 102 skrytka poczt. 129 WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Przed wypełnieniem proszę zapoznać się z POUCZENIEM i INFORMACJĄ
1. Fundusz Pośmiertny działa przy Pracowniczej Kasie Zapomogowo-Pożyczkowej przy Komendzie Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie.
REGULAMIN FUNDUSZU POŚMIERTNEGO Regulamin Fundusz Pośmiertnego stanowi integralną część Statutu Pracowniczej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej przy Komendzie Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie
Imię i nazwisko... PESEL.. Stan cywilny... Obywatelstwo... Telefon... Miejsce zamieszkania. Miejsce stałego zameldowania
INFORMACJA UDZIELONA PRZEZ OSOBĘ UBIEGAJĄCĄ SIĘ O ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE/ SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY 1 I. Dane osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne/specjalny zasiłek opiekuńczy 2 : Imię
ul. 5-go Stycznia Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel (wypełnia PCPR)
POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY Data wpływu wniosku RODZINIE W WOLSZTYNIE (wypełnia PCPR) ul. 5-go Stycznia 5 64-200 Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel. 068 384-56-12 (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
. Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO CZĘŚĆ A Łódź, dnia... I. Dane wnioskodawcy: 1) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń/słuchacz dyrektor
Przebieg ubezpieczenia
Komisja Administracyjna ds. Koordynacji Systemów Zabezpieczenia Społecznego Przebieg ubezpieczenia Art. 61 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; art. 54 ust. 1 rozporządzenia nr 987/2009 Liczba załączników:
Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR
Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) WZÓR Załącznik nr 1 Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:
6 kobieta 6 mężczyzna
WNIOSEK O EMERYTURĘ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza........................................ Data sporządzenia wniosku Data wpływu wniosku
Zasiłek pielęgnacyjny
Zasiłek pielęgnacyjny Wysokość zasiłku pielęgnacyjnego wynosi 153,00 zł miesięcznie. Zasiłek pielęgnacyjny przyznaje się w celu częściowego pokrycia wydatków wynikających z konieczności zapewnienia opieki
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Uwagami oraz Informacją zamieszczonymi w dalszej części formularza)
ZUS Rp-2 WNIOSE O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Uwagami oraz Informacją zamieszczonymi w dalszej części formularza) I. Dane pracodawcy Pieczątka pracodawcy Numer NIP
I. Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego:
Informacja dotycząca osób uprawnionych do świadczeń rodzinnych oraz zasad przyznawania świadczeń rodzinnych zgodnie z ustawą z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tj.: Dz. U. z 2006
LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową
Data: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie usług Loyola University Medical Center w zakresie opieki zdrowotnej. W celu sprawdzenia, czy kwalifikują się Państwo
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE (przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE (przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
Regulamin wypłaty stypendium. szkoleniowego i stażowego w ramach projektu. Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR
Regulamin wypłaty stypendium szkoleniowego i stażowego w ramach projektu Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR.01.02.02-32-0031/15 1. Regulamin przyznawania i wypłacania stypendiów szkoleniowych i stażowych
Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły
Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez
ZMIANA DANYCH ORAZ ZMIANA W STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH CZŁONKA FUNDUSZU
PKO BP BANKOWY OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY ul. Puławska 15; 02-515 Warszawa D ZMIANA DANYCH ORAZ ZMIANA W STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH CZŁONKA FUNDUSZU 1. DANE CZŁONKA FUNDUSZU (w przypadku zmian w poniższych
Świadczenia rodzinne. Świadczeniami rodzinnymi są:
Świadczenia rodzinne Świadczeniami rodzinnymi są: 1. zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, 2. jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka, 3. świadczenia opiekuńcze: zasiłek pielęgnacyjny
10 Data śmierci (dzień miesiąc rok) nr aktu zgonu z dnia...
.. (miejsce) (data) WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ, INFORMACJĄ O OKOLICZNOŚCIACH PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY WNIOSKUJĄCEJ oraz
I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL
Nr wniosku Data przyjęcia wniosku/podpis przyjmującego Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej 1 DO BURMISTRZA BIAŁEJ PISKIEJ Wniosek o przyznanie na rok szkolny 2016/2017 dla ucznia
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Miłkach Adres: ul. Mazurska 2, 11-513 Miłki WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie