... Susiec dnia...... (Nazwisko i imię oraz adres składającego wniosek lub pieczęć szkoły składającej wniosek)... (telefon kontaktowy, nieobowiązkowo) Wójt Gminy Susiec Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci 1 : stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego dla: 1. Nazwisko ucznia... 2. Imiona ucznia... 3. Data urodzenia ucznia... 4. Nr PESEL. 5. Nazwisko i imię ojca... 6. Nazwisko i imię matki... 7. Adres zamieszkania ucznia (stałego zameldowania ucznia)...... 8. Nazwa typ i adres szkoły (kolegium, technikum, liceum, zasadnicza szkoła zawodowa, szkoła podstawowa, gimnazjum)... 9. Klasa lub rok nauki... Informacja o sytuacji rodziny ucznia uzasadniająca staranie się o świadczenie pomocy materialnej. W rodzinie ucznia występuje 1 : a) bezrobocie b) niepełnosprawność c) ciężka lub długotrwała choroba d) wielodzietność e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych f) alkoholizm g) narkomania h) niepełna rodzina i) wystąpiło zdarzenie losowe 1 Należy podkreślić właściwe Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 1
10. Pożądana forma pomocy materialnej inna niż forma pieniężna 2. Lp. Rodzaj formy stypendium Opis Koszty w zł 1. pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych w szkole (opisać rodzaj zajęć oraz wskazać szkołę, która je realizuje) 2. pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych poza szkołą (opisać rodzaj zajęć oraz wskazać ich organizatora) 3. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (wskazać nazwę rzeczy, będących przedmiotem pomocy) 4. pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 3 (wskazać rodzaj kosztów oraz miejsce ich ponoszenia) 5. RAZEM: 11. Opinia dyrektora szkoły na temat przyznania uczniowi świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym....... pieczątka szkoły pieczątka imienna i podpis dyrektora szkoły 2 Należy zakreślić jedną lub kilka pożądanych form pomocy materialnej oraz uzupełnić kolumnę opisu i kosztów 3 Dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 2
12. Oświadczenie rodzica ucznia lub pełnoletniego ucznia; Oświadczam że członkowie mojej rodziny w miesiącu... roku 2012 uzyskali dochody z następujących źródeł: 1) Z pracy najemnej: 4 TAK NIE 2) Prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej: 4 TAK NIE 3) Ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej: 4 TAK NIE 4) Z gospodarstwa rolnego: 4 TAK NIE a) Jeśli tak to proszę dołączyć zaświadczenie z właściwego urzędu gminy o ilości hektarów przeliczeniowych posiadanych przez członków rodziny z uwzględnieniem udziału lub uzyskać potwierdzenie na niniejszym wniosku. Lp Nazwisko Imię adres Ilość ha przeliczeniowych 1 2 Razem...... pieczątka urzędu pieczątka imienna i podpis pracownika b) Przyjmuje się że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207,00. zł. c) Dochód z gospodarstwa rolnego wynosi: ha x 207. zł = zł 5) Z innych źródeł: 4 TAK NIE Jeśli tak to z jakich: a)... b)... c)... 13. Do wniosku należy dołączyć udokumentowane dochody członków rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony. Dochody są ustalane na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej (j. t. Dz. U. 2009 Nr 175, poz. 1362 ze zm. ) 4 Należy wstawić krzyżyk we właściwej kratce Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 3
14. Do wniosku załączam dokumenty wszystkich dochodów członków rodziny ustalone na zasadach, o którym mowa w pkt. 12 wniosku. Są nimi: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 15. W przypadku rodziny, która korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczeń o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. 16. Oświadczam, że wskazany w niniejszym wniosku uczeń otrzymuje stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych 4 TAK NIE Jeśli tak, to załączam decyzję (zaświadczenie) o formie, wysokości i okresie przyznania tego stypendium. 17. Moja rodzina składa się z wyszczególnionych poniżej osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 18. Łączne dochody członków rodziny ustalone na zasadach o którym mowa w pkt. 12 z uwzględnieniem pkt.14 wniosku w miesiącu... roku 2012 wynoszą: Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy, nauki Stopień pokrewieńs twa Wysokość dochodu Dochód z gospodarstwa rolnego patrz pkt 12, ppkt 4) lit. c) wniosku Łączny dochód całego gospodarstwa domowego 19. Średni miesięczny dochód na członka rodziny za miesiąc... roku 2012 wynosi zł słownie..... Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 4
20. W przypadku przyznania stypendium proszę o przekazanie środków na konto: Nazwisko, imię/nazwa, adres Nazwa pełna banku Oddział, nr, miejscowość Pełny nr rachunku 21. Uwaga! Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Susiec o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Powyższy obowiązek dotyczy odpowiednio pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły (kolegium, ośrodka). Należności z tytułu nienależnie pobranych stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 22. Oświadczam, że jestem uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233, 1 kodeksu karnego i własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. 23. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy Susiec dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)....... podpis rodzica ucznia lub podpis pełnoletniego ucznia, którego wniosek dotyczy 24. Adnotacje dotyczące przyznania stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego) 5 : Przyznaje się stypendium szkolne w wysokości na. m-ce II półrocza 2012 r. w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym.... Podpis Wójta Gminy Susiec Przyznaje się stypendium szkolne w wysokości na. m-ce I półrocza 2013 r. w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym.... Podpis Wójta Gminy Susiec 5 Niepotrzebne skreślić Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 5
OŚWIADCZENIE Oświadczam, ze jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oznajmiam, że dochód w przeliczeniu na jednego członka rodziny wspólnego gospodarstwa domowego, do którego należę w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o stypendium/zasiłek szkolne/y w roku 2012 wyniósł... zł, słownie,...... Susiec, 2012 r. (data złożenia wniosku) (imię i nazwisko składającego wniosek) Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 6