(Pieczęć adresowa Wykonawcy) Nazwa przedmiotu zamówienia: FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 4 do SIWZ Świadczenie drogą kablową usług telekomunikacyjnych, szerokopasmowego łącza transmisji danych (VPN) oraz dostępu do sieci Internet dla Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie Zamawiający: Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie Ul. Jana Sebastiana Bacha 2 02-743 Warszawa Nazwa Wykonawcy:...... Adres:... nr telefonu:..., nr faksu:... REGON:... NIP... e-mail:... Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ za: cenę netto (bez podatku VAT):...zł (słownie złotych:...) plus podatek VAT w wysokości:... %, tj.... zł (słownie zł...) tj. za łączną cenę brutto (łącznie z podatkiem VAT):... zł (słownie złotych:...)
Tabela nr 1: Usługa telefoniczna Lp. Lokalizacja Numer abonencki technologia Wartość abonamentu telefonicznego brutto w zł (1) Planowana liczba abonentów miesięcznych w usługi (od 01.01.2012 r. do 31.12.2013 r.) Razem wartość w usługi (od 01.01.2012 r. do 31.12.2013 r.) brutto w zł (2) [5x6] 1 2 3 4 5 6 7 1. 022 843 69 45 analogowa 24 2. 022 843 69 95 analogowa 24 3. 022 843 76 09 analogowa 24 4. 022 847 96 93 analogowa 24 5. 02-743 Warszawa 022 847 97 49 analogowa 24 ul. J. S. Bacha 2 6. 022 853 24 14 analogowa 24 7. 022 853 28 18 analogowa 24 8. 022 853 37 42 analogowa 24 9. 022 853 53 02 analogowa 24 10. 022 853 53 17 analogowa 24 11. 022 853 53 21 analogowa 24 12. 022 843 08 42 analogowa 24
13. 06-400 Ciechanów 023 672 14 69 ISDN 24 ul. Mickiewicza 7 023 674 36 23 nr podrzędny (MSN) 24 14. 023 672 48 77 analogowa 24 15. 023 673 23 36 ISDN 24 16. 09-400 Płock 024 264 19 34 analogowa 24 17. ul. 024 264 19 87 analogowa 24 Małachowskiego 8 18. 024 264 19 94 ISDN 24 19. 08-110 Siedlce 025 644 15 40 analogowa 24 20. ul. Asłanowicza 18 025 644 54 21 ISDN 24 025 644 10 45 nr podrzędny (MSN) 24 21. 07-400 Ostrołęka 029 760 03 32 analogowa 24 22. ul. Piłsudskiego 38 029 760 83 50 analogowa 24 23. 26-600 Radom 048 360 78 33 ISDN 24 24. ul. Grzybowska 4/6 048 364 49 10 ISDN 24 25. 048 366 93 47 analogowa 24 Razem (suma wierszy 1-25 z kolumny 7): (1) Koszty dodatkowe (np.: instalacja, kupno/dzierżawa niezbędnych urządzeń do świadczenia usługi i inne) należy rozłożyć w abonamencie.
(2) Wartość abonamentów brutto w usług telekomunikacyjnych w okresie od 01.01.2012 do 31.12.2013 r. jest iloczynem wartości brutto abonamentu telefonicznego z kolumny 5 i planowaną ilością abonamentów z kolumny 6. Tabela nr 2: Szerokopasmowe łącze transmisji danych wraz z dostępem do sieci Internet Lp. Lokalizacja Miejscowość Łącze asymetryczne o przepustowości do/od [kbit/s] Wartość abonamentu na usługę transmisji danych wraz z dostępem do sieci Internet w zł (1) Planowana liczba abonamentów miesięcznych w okresie świadczenia usługi (od 01.01.2012 do 31.12.2013 r.) Razem wartość w usługi (od 01.01.2012 do 31.12.2013 r.) brutto w zł (2) [5x6] 1 2 3 4 5 6 7 1. Centrala CENTRUM + 02-743, Warszawa INTERNET ul. J. S. Bacha 2 4096/4096 24 2. LINK 3. LINK 4. LINK 5. LINK 6. LINK WZ w Ciechanowie 06-400, Ciechanów ul. Mickiewicza 7 WZ w Płocku 09-400, Płock ul. Małachowskiego 8 WZ w Siedlcach 08-110, Siedlce ul. Asłanowicza 18 WZ w Ostrołęce 07-410, Ostrołęka ul. Gorbatowa 16 WZ w Radomiu 26-600, Radom ul. Grzybowska 4/6 Razem (suma wierszy 1-6 z kolumny 7): (1) Koszty dodatkowe (np.: instalacja, kupno/dzierżawa niezbędnych urządzeń do świadczenia usługi i inne) należy rozłożyć w abonamencie.
(2) Wartość abonamentów brutto w usługi szerokopasmowego łącza transmisji danych wraz z dostępem do Internetu w okresie od 01.01.2012 do 31.12.2013 r. jest iloczynem wartości brutto abonamentu z kolumny 5 i planowaną ilością abonamentów z kolumny 6. Tabela nr 3: Usługa dostępu do Internetu Lp. Lokalizacja Technologia Oferowana przepustowość od/do [kbit/s] Wartość abonamentu na usługę dostępu do sieci Internet w zł (1) Planowana liczba abonamentów miesięcznych w okresie świadczenia usługi (od 01.01.2012 do 31.12.2013 r.) Razem wartość w usługi (od 01.01.2012 do 31.12.2013 r.) brutto w zł (2) [5x6] 1 2 3 4 5 6 7 1. Centrala 02-743, Warszawa xdsl 24 ul. J. S. Bacha 2 Razem (suma wierszy 1-1 z kolumny 7): Tabela nr 4 Połączenia Lp. Rodzaj wykonywanych połączeń telefonicznych Wartość za 1 minutę połączenia brutto w zł Planowane zapotrzebowanie na połączenia w usługi w minutach (1) Razem wartość brutto w zł (2) [3x4] 1 2 3 4 5 1 Połączenia lokalne i strefowe 140 000 2 Połączenia międzystrefowe 100 000 3 Połączenia do krajowych sieci komórkowych 110 000 Razem (suma wierszy 1-3 z kolumny 5): (1) Planowane zapotrzebowanie nie zawiera połączeń pomiędzy Wydziałami Zamiejscowymi WFOŚiGW w Warszawie; zestawienie numerów Wydziałów Zamiejscowych znajduje się w Tabeli Usługa telefoniczna.
(2) Razem wartość brutto jest iloczynem wartości za 1 minutę połączenia brutto z kolumny 3 i planowanym zapotrzebowaniem na połączenia w usługi z kolumny 4. Wartość oferty brutto (suma pola Razem Tabel: Usługa telefoniczna, Szerokopasmowe łącze transmisji danych, Usługa dostępu do sieci Internet oraz Połączenia) Wartość oferty netto.% podatek VAT RAZEM WARTOŚĆ OFERTY..zł (słownie złotych.)..zł (słownie złotych.)..zł (słownie złotych.) Oświadczenia i deklaracje Wykonawcy: 1. Oświadczamy, że cena podana w ofercie obejmuje wszystkie koszty i składniki związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia opisane i wymagane przez zamawiającego w SIWZ. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym z projektem umowy) i przyjmujemy ją bez zastrzeżeń. 3. Oświadczamy, że posiadamy możliwości techniczne na świadczenie drogą kablową usług telefonicznych, transmisji danych (VPN) oraz dostępu do sieci Internet zgodnych ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia w Wojewódzkim Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie w terminie od 01.01.2012 do 31.12.2013. 4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ, tj. 30 dni. 5. W przypadku wyboru naszej oferty, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego. 6. Opłaty za inne połączenia będą zgodne z obowiązującym w dniu złożenia oferty planem taryfowym stanowiącym załącznik do oferty. 7. Podczas realizacji oferujemy następujące warunki płatności: 14 dni od daty dostarczenia do zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury. 8. Osoba do kontaktów z zamawiającym odpowiedzialna za wykonanie zobowiązań umowy:... tel. kontaktowy, faks:... zakres odpowiedzialności:... 9. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej: Nazwisko, imię... Stanowisko...
Telefon... faks... Zakres (zaznaczyć odpowiednie): - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy. 10. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1) wszystkie załączniki do oferty wymagane w SIWZ jako niezbędne (nr 1...) 2)... 3)... 4)... 5)... 11. Oferta razem z powyższymi załącznikami stanowiącymi jej część została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych. 12. Inne informacje Wykonawcy..... miejscowość i data. podpis i pieczątka imienna osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Jeżeli do oferty dołączane są odpisy dokumentów lub ich kopie, to muszą być one poświadczone na każdej stronie przez upoważnionych przedstawicieli za zgodność z oryginałem.