Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 4 2013/2014 Dyrektora Gimnazjum im. Ignacego Jana Paderewskiego w Skórzewie z dnia 28 lutego 2014 r.., dnia.r. WNIOSEK zgłoszenie do gimnazjum na rok szkolny 2014/2015 Proszę o przyjęcie syna/córki* do Gimnazjum im. Ignacego Jana Paderewskiego w Skórzewie do klasy pierwszej**: matematyczno przyrodnicza; język angielski i język francuski z językiem angielskim i językiem francuskim *niepotrzebne skreślić **należy wstawić znak x Dane osobowe kandydata Imiona Nazwisko PESEL Obcokrajowcy zamiast nr PESEL podają datę urodzenia (RRMMDD) oraz płeć (M/K) Gimnazjum obwodowe (jeśli zgłoszenie do gimnazjum poza obwodem) Nazwa Województwo Powiat Gmina Województwo Powiat Gmina
Dodatkowe informacje o kandydacie Adres stałego zameldowania Miejsce urodzenia Dane rodziców/prawnych opiekunów Dane matki/prawnej opiekunki Imię Nazwisko Telefon kontaktowy/email Adres zameldowania (jeśli inny niż adres zamieszkania) Dane ojca/ prawnego opiekuna Imię Nazwisko Telefon kontaktowy/email Adres zameldowania (jeśli inny niż adres zamieszkania)
Przedmioty: religia etyka rezygnacja z udziału w w/w zajęciach *(właściwe zaznaczyć znakiem x ) Deklaracja wyboru* Załączniki: (właściwe zaznaczyć znakiem x ) świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenie o wynikach sprawdzianu przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej wydanego przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną, dyplomy, zaświadczenia i inne dokumenty potwierdzające osiągnięcia ucznia wymienione na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej, skrócony odpis aktu urodzenia, kserokopia dokumentu zawierającego PESEL, zaświadczenie o zameldowaniu na terenie Gminy Dopiewo (jeśli nastąpiło po 01. 01. 2014 r.), 2 fotografie, opinia/orzeczenie Poradni PsychologicznoPedagogicznej, karta zdrowia dziecka, kserokopia dowodów osobistych rodziców/prawnych opiekunów, zgłoszenie w macierzystym gimnazjum/karta przekazania, Kandydaci spoza obwodu składają dodatkowo (jeśli posiadają) oryginały, notarialnie poświadczone kopie bądź odpisy lub wyciąg następujących dokumentów: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność kandydata, prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód, separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą. Podpis kandydata..
Oświadczenie Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły. Nadto, w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę oraz organ założycielski i ograny uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U, z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Oświadczenie Oświadczam, że brak podpisu drugiego rodzica/prawnego opiekuna wynika z*: rozwód, sprawa rozwodowa w toku, pozbawienie praw rodzicielskich, nie żyje, inne... *zaznaczyć właściwe Oświadczenie... (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna) Gwarantuję dojazd dziecka do szkoły we własnym zakresie (dot. dzieci spoza obwodu). Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
ZGODA NA PRZETWARZANIE WIZERUNKU Na podstawie art. 23 ust.1 pkt 1 (oraz/lub art. 27.2 pkt 1 dla danych wrażliwych) ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926), wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka oraz mojego, poprzez zamieszczanie zdjęć na stronie internetowej gimnazjum, tablicach informacyjnych, gazetkach, płytach CD (udostępnianych także innym rodzicom), ich publikację prasową, a także publikowanie nagrań radiowych i telewizyjnych z udziałem mojego dziecka i moim, w zakresie działalności opiekuńczo wychowawczej i dydaktycznej gimnazjum oraz w celach promocyjnych szkoły, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2000r., nr 80, poz. 904 z późń. zm.). Jednocześnie zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że: Administratorem danych jest Gimnazjum im. Ignacego Jana Paderewskiego w Skórzewie ul. ks. Stanisława Kozierowskiego 1, Skórzewo, 60185 Poznań, dane będą przetwarzane wyłączenie zgodnie z określonym celem, dane nie będą udostępniane żadnym odbiorcom, oprócz określonych odrębnymi przepisami prawa, przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, dane podaję dobrowolnie.., dnia..