Nazwa Oddziału Nr rozliczeniowy Nr wniosku/polisy Nr rachunku bankowego do wpłat składek regularnych Wniosek o ubezpieczenie na ycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Ubezpieczenie z przysoêcià - PLUS ze składkà regularnà Imi (w przypadku przedstawienia u) : Tel. kontaktowy Typ Klienta: Nazwisko / Nazwa firmy Imi / Nazwa firmy NIP (wypełniç w przypadku Klienta sta ego / Siedziba i adres (w przypadku przedstawienia u) KRS (wypełniç w przypadku Klienta : Tel. kontaktowy Numer rachunku bankowego przeznaczony do realizacji wniosku o wypłat /zwrot Êrodków z polisy* (pole wypełniane przez Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego jeżeli jest tà samà osobà co Ubezpieczajàcy) w aêciciela Kod SWIFT** rachunku IBAN** Nr rachunku ( ) * wypłata/zwrot Êrodków z polisy dokonywane sà wyłàcznie na podstawie pisemnego oêwiadczenia Ubezpieczajàcego ** pola wymagane tylko w przypadku przelewu zagranicznego Umowa ubezpieczenia Ubezpieczenie na ycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Ubezpieczenie z przysoêcià - PLUS ze składkà regularnà Suma ubezpieczenia 1 0 0 0 0 0 0 WysokoÊç Składki regularnej Cz stotliwoêç opłacania Składek regularnych roczna półroczna kwartalna miesi czna * osoba trzecia - podmiot opłacajàcy składki inny ni Ubezpieczajàcy; w przypadku zaznaczenia tego pola nale y wypełniç formularz dot. identyfikacji wpłacajàcego Sposób opłacania pierwszej Składki regularnej przelew bankowy / przekaz pocztowy Ubezpieczajàcego przelew bankowy / przekaz pocztowy Ubezpieczonego innego ni Ubezpieczajàcy przelew bankowy / przekaz pocztowy osoby trzeciej* Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341 kapitał zakładowy 61.000.000 PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43 8e-171-01.2014
Umowy dodatkowe Umowy dodatkowe Suma ubezpieczenia () dla wybranej cz stotliwoêci () Roczna Półroczna Kwartalna Miesi czna Âmierç wyniku Nieszcz Êliwego wypadku* 20 000 60 30 15 5 Trwałe całkowite inwalidztwo w wyniku Nieszcz Êliwego wypadku* 30 000 120 60 30 10 Pobyt w szpitalu w wyniku Nieszcz Êliwego wypadku* 10 000 60 30 15 5 Przej cie opłacania składek w wyniku Nieszcz Êliwego wypadku* Nie dotyczy ** Umowa prowadzenia Indywidualnego Konta Emerytalnego Umowa prowadzenia Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego Nie dotyczy Nie dotyczy Deklarowana pierwsza IKE (nie mniej ni 100 ) Deklarowana pierwsza IKZE (nie mniej ni 100 ) * Składki za Umowy dodatkowe z wyłàczeniem IKE i IKZE opłacane sà w tych samych terminach i z tà samà cz stotliwoêcià co regularna. ** Wskaênik do obliczenia wysokoêci składki za Umow dodatkowà przej cia opłacania składek wynosi 21 sumy Składki regularnej i składek z tytułu Umów dodatkowych z wyłàczeniem IKE i IKZE. do zapłaty Umowa podstawowa ( regularna) Umowy dodatkowe Razem Fundusze/Alokacja Składki regularnej i/lub dodatkowej (suma = 100 minimalna cz Êç Składki w Funduszu 10) UFK Generali Agresywny PLUS regularna dodatkowa UFK Generali Skarbiec Akcja regularna dodatkowa UFK Generali Mieszany PLUS UFK Generali Obligacji PLUS UFK Generali Gwarantowany PLUS UFK Generali Global Absolute Return Fund Portfel Cyklu Koniunkturalnego Portfel Aktywnej Alokacji Portfel Dynamiczny Portfel Zasobów Naturalnych UFK Generali Arka BZ WBK Akcji UFK Generali Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych UFK Generali Arka BZ WBK Zrównowa ony UFK Generali Investor Płynna Lokata UFK Generali Ipopema Short Equity UFK Generali Ipopema Obligacji UFK Generali Legg Mason Akcji UFK Generali Legg Mason Strateg UFK Generali Legg Mason Pieni ny UFK Generali Noble Akcji UFK Generali Noble Fund Akcji Małych i Ârednich Spółek UFK Generali Noble Mieszany UFK Generali Novo Akcji UFK Generali Novo Obligacji Przedsi biorstw UFK Generali Skarbiec Lokacyjny UFK Generali UniKorona Akcji UFK Generali UniLokata UFK Generali UniObligacje Aktywny UFK Generali Quercus Agresywny UFK Generali BlackRock Asian Dragon Fund (EUR) UFK Generali BlackRock New Energy Fund (EUR) UFK Generali BlackRock World Gold Fund (EUR) UFK Generali BlackRock World Mining Fund (EUR hedged) UFK Generali Fidelity Emerging Markets Fund (EUR) UFK Generali Fidelity European Smaller Companies Fund (EUR) UFK Generali Fidelity Global Real Asset Securities Fund (EUR hedged) UFK Generali Franklin India Fund (USD) UFK Generali Franklin Natural Resources Fund (PLN hedged) UFK Generali JPMorgan Highbridge US STEEP Fund (PLN hedged) UFK Generali JPMorgan Funds - Greater China Fund (USD) UFK Generali PPF Commodity Fund (PLN hedged) UFK Generali PPF Corporate Bonds Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Asian Smaller Companies (USD) UFK Generali Templeton Frontier Markets Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Global Bond Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Global Total Return Fund (USD) WysokoÊç Składki dodatkowej UFK Generali Templeton Latin America Fund (USD) dyspozycja jednorazowa dyspozycja stała* * Powy sza dyspozycja stała dotyczy wszystkich Składek dodatkowych opłaconych po dacie otrzymania niniejszego oêwiadczenia przez Towarzystwo do daty wpływu jego zmiany lub odwołania. Dotyczy Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Emerytalnego i Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego IKE IKZE IKE IKZE UFK Generali Agresywny PLUS UFK Generali Mieszany PLUS UFK Generali Obligacji PLUS Portfel Cyklu Koniunkturalnego Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341 kapitał zakładowy 61.000.000 PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43
OÊwiadczenia Ubezpieczony 1. OÊwiadczam e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powy ej sà prawdziwe i wyczerpujàce. Ja ni ej podpisany(a) wyra am zgod aby wszystkie oêwiadczenia o one w tym wniosku oraz innych dokumentach przedło onych Generali ycie T.U. S.A. w zwiàzku z umowà ubezpieczenia stanowiły podstaw do zawarcia umowy ubezpieczenia. Podpisujàc wniosek wyra am jednoczeênie zgod na obj cie mnie ochronà ubezpieczeniowà. 2. Wyra am zgod na przekazanie na àdanie Generali ycie T.U. S.A. przez inne zakłady ubezpieczeƒ oraz podmioty o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalnoêci leczniczej - tekst jednolity z dnia 7 grudnia 2012 r. (Dz.U. 2013 nr 0 poz. 217) które udzielały mi lub udzielaç b dà Êwiadczeƒ zdrowotnych informacji o okolicznoêciach zwiàzanych z ocenà ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacjà podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia ustaleniem prawa do Êwiadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoêcià tego Êwiadczenia a tak e informacji o stanie mojego zdrowia psychicznego oraz o przyczynie Êmierci z wyłàczeniem wyników badaƒ genetycznych. Wyra am zgod na poddanie si badaniom diagnostycznym włàcznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał anty-hiv z wyłàczeniem badaƒ genetycznych. 3. Informujemy e Pani/Pana dane osobowe w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie przy ul. Post pu 15 B w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia w celu analitycznym a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne ale niezb dne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych pozyskanych w przysoêci jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A. Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15 B w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego do przetwarzania w celu analitycznym innym podmiotom ni wskazane wy ej nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. Ubezpieczajàcy 1. OÊwiadczam e przed zawarciem umowy ubezpieczenia został mi dor czony tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ubezpieczenie z przysoêcià - PLUS ze składkà regularnà zatwierdzony Uchwałà Zarzàdu Towarzystwa nr GL/1/2/1/2014 z dnia 13 stycznia 2014 roku - kod RPFNB_OWU_01.2014 wraz z załàcznikami nr 1-10 do niniejszych OWU. 2. Informujemy e Pani/Pana dane osobowe w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie przy ul. Post pu 15 B w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia w celu analitycznym a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne ale niezb dne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych pozyskanych w przysoêci jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A. Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15 B w celu w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego do przetwarzania w celu i analitycznym innym podmiotom ni wskazane wy ej nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 3. Zostałem(am) poinformowany(a) e Towarzystwo udost pnia za poêrednictwem strony internetowej konto.generali.pl serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta 1). 4. OÊwiadczam e jestem nie jestem osobà zajmujàcà eksponowane stanowisko polityczne. W zwiàzku ze o onym oêwiadczeniem w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy i finansowaniu terroryzmu zobowiàzuj si do informowania Generali ycie T.U. S.A. o ka dorazowej zmianie w stosunku do treêci o onego oêwiadczenia. Uprzedzony o odpowiedzialnoêci karnej z art. 233 Kodeksu karnego w zwiàzku z art. 9e ust. 5 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym prawdziwoêç powy szych danych stwierdzam własnor cznym podpisem. OÊwiadczenia dotyczàce Umowy prowadzenia Indywidualnego Konta Emerytalnego (IKE) Pouczenie: W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy Oszcz dzajàcy (Ubezpieczajàcy) podlega odpowiedzialnoêci przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z póên. zm.). W przypadku gromadzenia oszcz dnoêci na wi cej ni jednym IKE z zastrze eniem art. 14 i 23 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o IKE oraz IKZE (Dz. U. Nr 116 poz. 1205 z póên. zm.) opodatkowaniu w trybie i na zasadach okreêlonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych podlegajà dochody uzyskane z tytułu gromadzenia oszcz dnoêci na wszystkich IKE. Oszcz dzajàcy (Ubezpieczajàcy) oêwiadcza e 2) : 5. nie dokonał wypłaty Êrodków z IKE w przesoêci 3) 6. nie dokonał w tym roku kalendarzowym wypłaty transferowej z IKE do programu emerytalnego 7. nie gromadzi Êrodków na IKE prowadzonym przez innà instytucj finansowà 8. gromadzi Êrodki na IKE prowadzonym przez... która dokona wypłaty transferowej na IKE do Generali ycie T.U. S.A. 9. gromadzi Êrodki na PPE prowadzonym przez... która dokona/nie dokona 2) wypłaty transferowej na IKE do Generali ycie T.U. S.A. 10. został pouczony o konsekwencjach gromadzenia oszcz dnoêci na wi cej ni jednym IKE oraz został pouczony o konsekwencjach podpisania umowy o prowadzenie IKE w roku kalendarzowym w którym dokonano wypłaty transferowej z uprzednio posiadanego IKE do programu emerytalnego 11. został pouczony o odpowiedzialnoêci karnej za o enie fałszywego oêwiadczenia. OÊwiadczenia dotyczàce Umowy prowadzenia Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego (IKZE) Pouczenie: W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy Oszcz dzajàcy (Ubezpieczajàcy) podlega odpowiedzialnoêci przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z póên. zm.). Oszcz dzajàcy (Ubezpieczajàcy) oêwiadcza e 2) : 12. nie gromadzi Êrodków na IKZE prowadzonym przez innà instytucj finansowà 13. gromadzi Êrodki na IKZE prowadzonym przez... która dokona wypłaty transferowej na IKZE do Generali ycie T.U. S.A. 14. został pouczony o odpowiedzialnoêci karnej za o enie fałszywego oêwiadczenia. 1) Korzystanie z Konta Klienta odbywa si na warunkach okreêlonych w Regulaminie Êwiadczenia usług drogà elektronicznà (zwanym dalej Regulaminem ) którego treêç dost pna jest m.in. na stronie konto.generali.pl w trakcie procesu rejestracji oraz po zalogowaniu do Konta Klienta. Korzystanie z Konta Klienta wymaga akceptacji Regulaminu. Klucz aktywacyjny umo liwiajàcy zarejestrowanie si w Koncie Klienta zostanie przekazany za poêrednictwem SMS-a na numer telefonu podany w trakcie procesu rejestracji w Koncie Klienta. 2) zaznaczyç właêciwe 3) dotyczy osób które ukoƒczyły 55 rok ycia Generali ycie T.U. S.A. oêwiadcza e wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane obj te sà tajemnicà w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia 22.05.2003 r. o działalnoêci ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124 poz. 1151 z póêniejszymi zmianami). Podpisy składane przez Ubezpieczonego/Ubezpieczajàcego b dàcego osobà fizycznà muszà byç zgodne ze wzorem podpisu o onym na wniosku. Ubezpieczajàcy b dàcy osobà fizycznà który zmienił swój podpis zobowiàzany jest do niezwłocznej aktualizacji wzoru podpisu na formularzu aktualizacji danych klienta. Ubezpieczony (jeêli jest innà osobà ni Ubezpieczajàcy) Nazwisko i imi Podpis Dnia Ubezpieczajàcy Nazwisko i imi Podpis PoÊrednik Ubezpieczeniowy Nazwisko i imi Pieczàtka i podpis Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341 kapitał zakładowy 61.000.000 PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43
ZGODA DO OBCIĄŻANIA RACHUNKU Niniejszym wyrażam zgodę do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty kwotami wynikającymi z moich zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej z Generali Życie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres odbiorcy Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B 02-676 Warszawa Nazwa i dokładny adres płatnika - Klienta Identyfikator odbiorcy NIP 521-28-87-341 Nazwa banku płatnika / banku Klienta Numer rachunku bankowego płatnika (wypełnia płatnik - Klient) numer wniosku/polisy (wypełnia Ubezpieczający) identyfikator płatności (wypełnia Generali Życie T.U. S.A.) / Niniejszym zobowiązuję się do zapewnienia środków na wskazanym rachunku bankowym każdorazowo w okresach począwszy od terminu wymagalności składki do upływu 5 dni roboczych od dnia wymagalności składki w wysokości składki wynikającej z ww. umowy ubezpieczenia. W przypadku braku odpowiedniej ilości środków na moim rachunku w powyższym terminie upoważniam Towarzystwo do pobrania zaległej składki w terminie późniejszym pod warunkiem że nie nastąpiło rozwiązanie umowy ubezpieczenia. Miejsce i data Podpis płatnika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje odbiorca ZGODA DO OBCIĄŻANIA RACHUNKU Niniejszym wyrażam zgodę do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty kwotami wynikającymi z moich zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej z Generali Życie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres odbiorcy Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B 02-676 Warszawa Nazwa i dokładny adres płatnika - Klienta Identyfikator odbiorcy NIP 521-28-87-341 Nazwa banku płatnika / banku Klienta Numer rachunku bankowego płatnika (wypełnia płatnik - Klient) numer wniosku/polisy (wypełnia Ubezpieczający) identyfikator płatności (wypełnia Generali Życie T.U. S.A.) / Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Miejsce i data Podpis płatnika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje bank płatnika BLANKIET WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa ul. Post pu 15B Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa ul. Post pu 15B
OÊwiadczenie beneficjenta rzeczywistego - wypełniane w przypadku kiedy Ubezpieczajàcym jest klient instytucjonalny lub osoba niepełnoletnia lub osoba ubezwłasnowolniona lub w ka dym przypadku kiedy z okolicznoêci wynika e osoba Ubezpieczajàca jest kontrolowana przez innà osob fizycznà. Nr wniosku/nr polisy OÊwiadczenie dotyczàce beneficjenta rzeczywistego 1) w rozumieniu ustawy z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. Nr. 46 poz. 276.) 1. Dane Ubezpieczajàcego 2) osoby fi zycznej / Nazwa fi rmy klient instytucjonalny osoba fi zyczna 3) D D MM R R R R PESEL NIP (wypełniç w przypadku klienta stałego / siedziby 2. OÊwiadczam/y e beneficjentami rzeczywistymi Ubezpieczajàcego sà 4) : 1. benefi cjenta rzeczywistego : (w przypadku u) 2. benefi cjenta rzeczywistego : (w przypadku u) 3. benefi cjenta rzeczywistego : (w przypadku u) 3. OÊwiadczam/y e właêcicielami/udziałowcami Ubezpieczajàcego sà 5) : 1. : (w przypadku u) 2. D D MM R R R R : (w przypadku u) Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341 kapitał zakładowy 61.000.000 PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali fi gurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343 (0 22) 543 05 43
3. D D MM R R R R : (w przypadku u) 4. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 5. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 6. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 4. OÊwiadczam e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przekazaniu jego danych osobowych Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie ul. Post pu 15 B w celu identyfikacji a tak e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przysługujàcym mu prawie dost pu do tych danych i prawie do ich poprawiania. dnia Podpisy przedstawicieli Ubezpieczajàcego 1) Beneficjent rzeczywisty to: a) osoba fi zyczna lub osoby fi zyczne które sà właêcicielami osoby prawnej lub sprawujà kontrol nad klientem albo majà wpływ na osob fi zycznà w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalnoêç b) osoba fi zyczna lub osoby fi zyczne które sà udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadajà prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokoêci powy ej 25 w tej osobie prawnej w tym za pomocà pakietów akcji na okaziciela z wyjàtkiem spółek których papiery wartoêciowe sà w obrocie zorganizowanym podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji a tak e podmiotów Êwiadczàcych usługi fi nansowe na terytorium paƒstwa conkowskiego Unii Europejskiej albo paƒstwa równowa nego - w przypadku osób prawnych c) osoba fi zyczna lub osoby fi zyczne które sprawujà kontrol nad co najmniej 25 majàtku - w przypadku podmiotów którym powierzono administrowanie wartoêciami majàtkowymi oraz rozdzielanie takich wartoêci z wyjàtkiem podmiotów wykonujàcych czynnoêci o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami fi nansowymi (czynnoêci polegajàce na zarzàdzaniu portfelami w skład których wchodzi jeden lub wi ksza liczba instrumentów fi nansowych) 2) prosz zaznaczyç kogo dotyczy formularz 3) w przypadku Ubezpieczajàcego - osoby fi zycznej - formularz nale y wype niç w przypadkach kiedy z okolicznoêci wynika e osoba ta jest kontrolowana przez innà osob fi zycznà np. w przypadku klienta niepe noletniego/ubezw asnowolnionego 4) OÊwiadczenie ma na celu ustalenie benefi cjenta rzeczywistego 5) OÊwiadczenie ma na celu ustalenie struktury własnoêci osoby prawnej (prosz wypełniç w przypadku klienta. UWAGA! Składanie oêwiadczeƒ o których mowa w polu nr 2 i nr 3 nie jest konieczne o ile dotyczy: a) spółek których papiery wartoêciowe sà w obrocie zorganizowanym podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji b) podmiotów Êwiadczàcych usługi fi nansowe na terytorium paƒstwa conkowskiego Unii Europejskiej. 5. Dane dotyczàce przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej (wypełniç tylko w przypadku gdy dane przedstawiciela ustawowego sà inne ni dane benefi cjenta rzeczywistego wskazanego powy ej) przedstawiciela ustawowego D D MM R R R R PESEL stałego Ulica nr domu nr mieszkania dziecka PESEL (w przypadku u) Kod pocztowy OÊwiadczenie przedstawiciela ustawowego: Wyra am zgod na zawarcie przez mojego syna/córk wskazanego/à poni ej umowy ubezpieczenia na podstawie o onego wniosku. OÊwiadczam e do momentu uzyskania pełnoletnoêci przez Ubezpieczajàcego zobowiàzuj si do opłacania składek w wysokoêci wynikajàcej z umowy ubezpieczenia. D D MM R R R R Poczta dnia Podpis przedstawiciela ustawowego Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341 kapitał zakładowy 61.000.000 PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali fi gurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343 (0 22) 543 05 43
Formularz dotyczàcy identyfikacji wpłacajàcego - wypełniany w przypadku kiedy podmiot inny ni Ubezpieczajàcy dokonuje przelewu bankowego lub przekazu pocztowego na poczet zapłaty pierwszej Składki. Nr wniosku/nr polisy Formularz dotyczàcy identyfikacji wpłacajàcego* Dane osoby trzeciej** zaznaczyç pole w przypadku kiedy wpłacajàcym pierwszà składk jest Ubezpieczony (w takim przypadku nie ma obowiàzku wypełniania pól z danymi osobowymi poni ej) Nazwisko/ Nazwa fi rmy Imiona/ Nazwa fi rmy DD M M RRRR : Nr dowodu PESEL (w przypadku u) NIP (wypełniç w przypadku klienta stałego /Siedziba firmy Ulica nr domu nr mieszkania Poczta Kod pocztowy Tel. kontaktowy E-mail: Podpis wpłacajàcego i data * formularz nale y wypełniç w przypadku kiedy podmiot inny ni Ubezpieczajàcy dokonuje przelewu bankowego lub przekazu pocztowego na poczet zapłaty pierwszej składki ** osoba trzecia - podmiot opłacajàcy składki inny ni Ubezpieczajàcy i Ubezpieczony Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341 kapitał zakładowy 61.000.000 PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali fi gurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343 (0 22) 543 05 43