Numer rozliczeniowy. Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod pocztowy. Kod pocztowy

Transkrypt

1 Nazwa Oddziału Numer rozliczeniowy Numer wniosku/polisy Nr rachunku bankowego do wpłaty składki jednorazowej Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort Oszczędzania Program Inwestycyjny ze składką jednorazową Dane Ubezpieczającego (Ubezpieczonego) Płeć Kobieta Mężczyzna Stan cywilny: wolna(y) zamężna/żonaty Nazwisko Imię przedstawienia u) Ulica, nr domu, nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy _ Poczta Kraj Tel. kontaktowy Adres do korespondencji (jeżeli inny niż ) Ulica, nr domu, nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy Numer rachunku bankowego przeznaczony do realizacji wniosku o wypłatę/zwrot środków z polisy 1) _ Poczta Kraj Imię i nazwisko właściciela rachunku Numer rachunku IBAN 2) ( ) 1) Wypłata/zwrot środków z polisy dokonywane są wyłącznie na podstawie pisemnego oświadczenia Ubezpieczającego. 2) Pola wymagane tylko w przypadku przelewu zagranicznego. Kod SWIFT 2) Uposażeni (łączna wartość świadczeń powinna wynosić 100%) Umowa ubezpieczenia Imię i nazwisko/nazwa /REGON Rodzaj pokrewieństwa Udział w % Sposób opłacenia Składki X X Ubezpieczenie na życie Suma Ubezpieczenia , 0 0 zł Wysokość składki jednorazowej, zł X przelew bankowy / przekaz pocztowy Ubezpieczającego Fundusze/Alokacja Składki jednorazowej (suma = 100%, minimalna część składki w Funduszu 10%) jednorazowa % dodatkowa % jednorazowa % dodatkowa % Fundusze Rynku pieniężnego (grupa I) Fundusze Akcji (grupa IV) c.d. UFK Generali Gwarantowany PLUS Portfel Zagraniczny Nieruchomości UFK Generali Aviva Investors Nowoczesnych Technologii Fundusze Dłużne (grupa II) UFK Generali Aviva Investors Polskich Akcji UFK Generali Obligacji PLUS UFK Generali BPH Akcji UFK Generali BPH Obligacji 1 UFK Generali BPH Akcji Dynamicznych Spółek UFK Generali BPH Obligacji 2 UFK Generali Fidelity America Fund (EUR) UFK Generali - JPMorgan Global Strategic Bond (PLN hedged) UFK Generali Fidelity Emerging Markets Fund (EUR) UFK Generali KBC Obligacji Korporacyjnych UFK Generali Fidelity European Smaller Companies Fund (EUR) UFK Generali - NN Globalny Długu Korporacyjnego UFK Generali - Franklin India Fund (USD) UFK Generali - Skarbiec Lokacyjny UFK Generali JPMorgan Funds Greater China Fund (USD) UFK Generali Templeton Global Bond Fund (PLN hedged) UFK Generali JPMorgan Global Healthcare Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Global Total Return Fund (USD) UFK Generali UniObligacje Aktywny UFK Generali UniObligacje: Nowa Europa UFK Generali JPMorgan Highbridge US STEEP Fund (PLN hedged) UFK Generali JPMorgan Turkey Equity Fund (EUR) UFK Generali KBC Akcji Małych i Średnich Spółek

2 Fundusze/Alokacja Składki jednorazowej ciąg dalszy Fundusze Mieszane (grupa III) UFK Generali Global Absolute Return Fund UFK Generali Mieszany PLUS Portfel Cyklu Koniunkturalnego UFK Generali - Aviva Investors Stabilnego Inwestowania UFK Generali Aviva Investors Zrównoważony UFK Generali BPH Selektywny UFK Generali BPH Stabilnego Wzrostu UFK Generali BPH Zrównoważony UFK Generali Franklin Global Fundamental Strategies Fund (PLN hedged) UFK Generali JPMorgan Global Macro Opportunities Fund (EUR) UFK Generali KBC Aktywny UFK Generali KBC Stabilny UFK Generali Legg Mason Strateg UFK Generali Noble Fund Stabilnego Wzrostu Plus UFK Generali Noble Mieszany UFK Generali Quercus Selektywny UFK Generali UniKorona Zrównoważony Fundusze Akcji (grupa IV) UFK Generali Agresywny PLUS Portfel Polski Akcyjny Portfel Zagraniczny Cztery strony świata Akcyjny jednorazowa % dodatkowa % UFK Generali KBC Akcyjny UFK Generali Legg Mason Akcji UFK Generali NN Ameryki Łacińskiej UFK Generali NN Europejski Spółek Dywidendowych UFK Generali NN Globalny Spółek Dywidendowych UFK Generali NN Japonia UFK Generali Noble Akcji UFK Generali Noble Fund Akcji Małych i Średnich Spółek UFK Generali Quercus Agresywny UFK Generali Quercus short UFK Generali - Skarbiec Akcja UFK Generali - Skarbiec Spółek Wzrostowych UFK Generali Templeton Asian Growth Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Asian Smaller Companies (USD) UFK Generali Templeton Frontier Markets Fund (PLN hedged) UFK Generali UniAkcje Dywidendowy UFK Generali UniKorona Akcji Fundusze Akcji/Rynek surowców (grupa IV) Portfel Zagraniczny Surowcowy UFK Generali BPH Globalny Żywności i Surowców UFK Generali Quercus Gold jednorazowa % dodatkowa % Oświadczenia związane z ankietą dotyczącą potrzeb Klienta Oświadczam, iż zostałam(em) poinformowana(y), że wypełnienie przed zawarciem umowy ubezpieczenia ankiety dotyczącej potrzeb Klienta jest dobrowolne oraz, że w przypadku odmowy wypełnienia całości lub części ankiety Towarzystwo nie ma możliwości zaproponowania umowy ubezpieczenia dostosowanej do moich potrzeb i możliwości 1). Przyjęcie rekomendacji Towarzystwa Mając na uwadze powyższe, wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia zgodnie z rekomendacją Towarzystwa. Odrzucenie rekomendacji Towarzystwa Ponadto oświadczam, że zostałam(em) poinformowana(y), iż wynik analizy ankiety lub oferta Towarzystwa uniemożliwia zaoferowanie produktu adekwatnego do moich potrzeb oraz, że wskazano mi potrzeby lub możliwości analizowane w ankiecie, w zakresie których Towarzystwo stwierdziło nieadekwatność. Mając na uwadze powyższe, wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia niezgodnie z rekomendacją Towarzystwa. Odmowa wypełnienia ankiety Mając na uwadze powyższe, odmawiam wypełnienia ankiety dotyczącej potrzeb Klienta, jednocześnie wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia. Podpis Ubezpieczającego Nazwisko i imię Podpis 1) Zaznacz jedno właściwe oświadczenie. Oświadczenia Ubezpieczający/Ubezpieczony 1. Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia zostały mi doręczone oraz zapoznałam(em) się z warunkami umowy, w tym z treścią Ogólnych warunków ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort Oszczędzania Program Inwestycyjny ze składką jednorazową (kod SPFBB_OWU_ ) zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Generali Życie T.U. S.A. i obowiązujących od dnia 1 kwietnia 2016 roku wraz z załącznikami (zwanych dalej OWU ), Skorowidzem, zakresem ochrony oraz wysokością sum ubezpieczenia wynikających z umowy ubezpieczenia. 2. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powyżej są prawdziwe i wyczerpujące. Ja, niżej podpisana(y) wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w tym wniosku oraz innych dokumentach przedłożonych Generali Życie T.U. S.A. w związku z umową ubezpieczenia, stanowiły podstawę objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie tej umowy. Podpisując wniosek oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na zasadach określonych w umowie ubezpieczenia i wyrażam jednocześnie zgodę na jej warunki, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. 3. Upoważniam podmioty prowadzące działalność leczniczą do udzielenia na wniosek Generali Życie T.U. S.A., pełnej informacji, w tym dokumentacji, dotyczącej mojego stanu zdrowia z wyłączeniem wyników badań genetycznych - w tym historii choroby, jak również przyczyny śmierci, w celu dokonania oceny ryzyka lub prowadzenia postępowania celem ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia; niniejsze upoważnienie nie wygasa z dniem mojej śmierci. 4. Upoważniam Generali Życie T.U. S.A. do udostępnienia na żądanie innego zakładu ubezpieczeń przetwarzanych przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych, w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przez ubezpieczającego lub ubezpieczonego lub osobę na rzecz, której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, ustalenia prawa do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych informacji o przyczynie śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia lub jego wysokości. 5. Wyrażam zgodę na udostępnienie i dalsze przetwarzanie moich danych osobowych, w tym objętych tajemnicą ubezpieczeniową, podmiotom należącym do Grupy Generali w Polsce (w szczególności: Generali T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o., Generali PTE S.A., z siedzibami w Warszawie, przy ul. Postępu 15B) w celach marketingowych tych podmiotów. 6. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali Życie T.U. S.A oraz innych podmiotów z Grupy Generali w Polsce drogą elektroniczną, w tym za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, informacji promocyjnych i handlowych dotyczących produktów i usług podmiotów z Grupy Generali w Polsce. 7. Zostałam(em) poinformowana(y), że Generali Życie T.U. S.A. udostępnia za pośrednictwem strony internetowej konto.generali.pl serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta 1). 8. Wyrażam zgodę na doręczanie wszelkiej dokumentacji związanej z umową ubezpieczenia, w tym dokumentu ubezpieczenia potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia (polisy) oraz korespondencji kierowanej przez Generali Życie T.U. S.A. w trakcie trwania umowy ubezpieczenia, o ile zapisy OWU nie stanowią inaczej: za pośrednictwem serwisu informacyjno-transakcyjnego Konto Klienta, na wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku, w sekcji Dane Ubezpieczającego/Ubezpieczonego, adres Oświadczam, że jestem nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne. W związku ze złożonym oświadczeniem w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego, w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu zobowiązuję się do informowania Generali Życie T.U. S.A. o każdorazowej zmianie w stosunku do treści złożonego oświadczenia. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego w związku z art. 9e ust. 5 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. 1) Korzystanie z Konta Klienta odbywa się na warunkach określonych w Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną (zwanym dalej Regulaminem ), którego treść dostępna jest m.in. na stronie konto.generali.pl w trakcie procesu rejestracji oraz po zalogowaniu do Konta Klienta. Korzystanie z Konta Klienta wymaga akceptacji Regulaminu. Klucz aktywacyjny umożliwiający zarejestrowanie się w Koncie Klienta zostanie przekazany za pośrednictwem SMS-a, na numer telefonu podany w trakcie procesu rejestracji w Koncie Klienta.

3 Komunikat informacyjny Ubezpieczycielem i administratorem danych osobowych pozostaje Generali Życie T.U. S.A z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15B. Pani(a) dane będą przetwarzane w celu zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia oraz - w ramach usprawiedliwionego celu administratora dla potrzeb marketingu produktów i usług własnych administratora. O ile Pani/ Pan wyrazi odrębną zgodę dane mogą być udostępnione do podmiotów z Grupy Generali w Polsce (w szczególności: Generali T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o., Generali PTE S.A., z siedzibami w Warszawie, przy ul. Postępu 15B) w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne i przysługuje Pani(u) prawo wglądu do danych oraz ich poprawiania, jak również prawo odwołania zgody. Załącznik do wniosku W celu wypełnienia postanowień umowy międzynarodowej pomiędzy rządem Rzeczpospolitej Polskiej oraz rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 roku oraz ustawodawstwa wykonującego jej postanowienia konieczne jest dołączenie do niniejszego wniosku wypełnionego formularza Oświadczenie o statusie FATCA. Podpisy Generali Życie T.U. S.A. oświadcza, że wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane objęte są tajemnicą ubezpieczeniową w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U. z 2015 r., poz. 1844). Składając własnoręczny podpis potwierdzam wolę zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie danych podanych przeze mnie w niniejszym wniosku oraz akceptuję treść oświadczeń. Podpis Ubezpieczającego (Ubezpieczonego) Podpis Pracownika Banku Nazwisko i imię Podpis Miejscowość... Nazwisko i imię Podpis dnia

4 BLANKIET WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B wpłata składki jednorazowej z tytułu umowy ubezpieczenia

5 Oświadczenie beneficjenta rzeczywistego - wypełniane w przypadku, kiedy Ubezpieczającym jest klient instytucjonalny lub osoba niepełnoletnia lub osoba ubezwłasnowolniona lub w każdym przypadku, kiedy z okoliczności wynika, że osoba Ubezpieczającą jest kontrolowana przez inną osobę fizyczną. Numer Wniosku/Polisy Oświadczenie dotyczące beneficjenta rzeczywistego 1) w rozumieniu ustawy z dnia r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. Nr. 46 poz. 276.) 1. Dane Ubezpieczającego 2) Imię i nazwisko osoby fizycznej / Nazwa firmy klient instytucjonalny osoba fizyczna 3) Data założenia firmy / Adres siedziby 2. Oświadczam/y, że beneficjentami rzeczywistymi Ubezpieczającego są 4) : 1. Imię Nazwisko beneficjenta rzeczywistego przedstawienia u) NIP (wypełnić w przypadku klienta instytucjonalnego) Kraj rejestracji firmy 2. Imię Nazwisko beneficjenta rzeczywistego przedstawienia u) 3. Imię Nazwisko beneficjenta rzeczywistego przedstawienia u) 3. Oświadczam/y, że właścicielami/udziałowcami Ubezpieczającego są 5) : 1. Imię Nazwisko przedstawienia u) 2. Imię Nazwisko przedstawienia u)

6 3. Imię Nazwisko przedstawienia u) 4. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 5. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 6. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 4. Oświadczam, że poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przekazaniu jego danych osobowych Generali Życie T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 15 B, w celu identyfikacji, a także poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przysługującym mu prawie dostępu do tych danych i prawie do ich poprawiania. Podpisy przedstawicieli Ubezpieczającego Miejscowość... dnia 1) Beneficjent rzeczywisty to: a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych, c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (czynności polegające na zarządzaniu portfelami, w skład których wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych), 2) proszę zaznaczyć kogo dotyczy formularz, 3) w przypadku Ubezpieczającego - osoby fizycznej - formularz należy wypełnić w przypadkach, kiedy z okoliczności wynika, że osoba ta jest kontrolowana przez inną osobę fizyczną np. w przypadku klienta niepełnoletniego/ubezwłasnowolnionego, 4) Oświadczenie ma na celu ustalenie beneficjenta rzeczywistego, 5) Oświadczenie ma na celu ustalenie struktury własności osoby prawnej (proszę wypełnić w przypadku klienta instytucjonalnego). UWAGA! Składanie oświadczeń, o których mowa w polu nr 2 i nr 3 nie jest konieczne o ile dotyczy: a) spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, b) podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej

7 Numer Wniosku/Polisy Formularz oceny ryzyka (wypełnia pośrednik) Wymagany w odniesieniu do Klientów, którzy zadeklarowali składkę roczną / jednorazową / dodatkową przekraczającą równowartość EUR 1) Dane Ubezpieczającego Imię i nazwisko / Nazwa firmy Dane Pośrednika Imię i nazwisko Pośrednika Nazwa Oddziału / Agencji Część A Źródło pochodzenia środków na finansowanie składki: wynagrodzenie, dochody z prowadzonej działalności, oszczędności, rodzaj prowadzonej przez Klienta działalności gospodarczej: spadek, sprzedaż wartości majątkowych, wygrana w grach losowych, inne, jakie?... Klient odmówił udzielenia odpowiedzi na pytanie. Część B Wymagana, gdy zaobserwowano niestandardowe zachowanie Klienta (proszę opisać): Podpis Pośrednika 1) Średni kurs NBP z dnia podpisania wniosku