Nr wniosku Krasnystaw, dnia: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.) i rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 roku w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 roku, poz. 639). 1. Pełna nazwa wnioskodawcy: I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY..... 2. Adres siedziby wnioskodawcy: Telefon: Fax:. Adres e-mail:.. 3. Miejsce prowadzenia działalności:.. Numer REGON:... Numer NIP:.... 4. Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych) : 5. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze): 6. Rodzaj działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z PKD symbol przeważający):.. 7. Forma prawna działalności wnioskodawcy:. 8. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej proszę określić wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2013r. poz. 672, z późn. zm.): mikro mały średni 1
inny* 9. Forma opodatkowania: Księga przychodów i rozchodów (18%, 19%, 30%, 32%, 40%)* Pełna księgowość (18%, 19%, 30%, 32%, 40%)* Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (3%, 5,5%, 8,5%, 17%, 20%)* 10. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby/osób uprawnionej/ych do podpisania umowy:. 11. Imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej osoby wskazanej przez wnioskodawcę do kontaktów z Urzędem:. 12. Nazwa banku oraz numer konta bankowego pracodawcy:.. 13. Liczba pracowników zatrudnionych przez wnioskodawcę na podstawie umowy o pracę na dzień złożenia wniosku:*. *Pracownik oznacza osobę fizyczną zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Pracownikiem jest tylko osoba wykonująca pracę w ramach stosunku pracy. Nie jest pracownikiem osoba, która wykonuje pracę w ramach przepisów prawa cywilnego, np. na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło czy też innych rodzajów umów cywilnoprawnych. 14. Termin realizacji kształcenia ustawicznego: 15. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego według kategorii działań: 2
1. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących dofinansowania kształcenia ustawicznego: Lp. Forma kształcenia ustawicznego Liczba osób planowanych do objęcia wsparciem MĘŻCZYŹNI KOBIETY 15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej poniżejgimnazjalne i Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i Średnie zawodowe wyższe Całkowita wysokość wydatków w zł Wnioskowana wysokość z KFS w zł (według działań) Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł K M K M K M K M K M 1 Kurs X X X 2 Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu 3 Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem X X X X X X SUMA Uwaga! Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: Uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego Nie uwzględnia się innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy 3
a) Lp. Nazwa, termin i miejsce realizacji kursu organizowanego z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą; nazwa instytucji szkoleniowej Termin płatności za kurs INFORMACJA DOTYCZĄCA WYDATKÓW NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE Liczba osób, których wydatek dotyczący w wieku 45 lat i więcej Koszt szkolenia dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł. Pracodawca Pracownicy 4
b) Lp. Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu oraz termin przeprowadzenia badań, nazwa placówki medycznej przeprowadzającej badania Termin płatności za badania Liczba osób, których wydatek dotyczący w wieku 45 lat i więcej Pracodawca Pracownicy Koszt badań lekarskich lub psychologicznych dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł. 5
c) Lp. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem, okres objęcia ubezpieczeniem, nazwa Ubezpieczyciela Termin płatności za egzamin Liczba osób, których wydatek dotyczący w wieku 45 lat i więcej Pracodawca Pracownicy Koszt ubezpieczenia od NNW dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł. 6
ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ WYDATKÓW NA DZIAŁANIA OBEJMUJĄCE KSZTAŁCENIEM USTAWICZNYM PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY Całkowita wysokość wydatków obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez Pracodawcą 7
2. Uzasadnienie (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy ).............................. (data, miejscowość). (podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy) Uwaga: - Na podstawie art. 69b ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 roku poz. 674 z późn. zm.) na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przeznaczyć środki z KFS na sfinansowanie: kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w wysokości: 1) 80% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika; 2) 100% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika w przypadku mikroprzedsiębiorstw. - Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. - Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Ewentualnie dodatkowe informacje należy sporządzić jako załącznik. Wniosek może być złożony, jeżeli pracodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie powiatu krasnostawskiego. - W przypadku, kiedy pracodawca składa wniosek na wybrane formy kształcenia ustawicznego wyszczególnione w informacji dotyczącej wydatków na kształcenie ustawiczne, tabele, których nie dotyczy wniosek należy pozostawić niewypełnione. Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część: 1. Załącznik nr 1 - formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 2. Załącznik nr 2 - oświadczenie Wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis 3. Załącznik nr 3 oświadczenie pracodawcy 4. Załącznik nr 4 procedura dotycząca zakupu usługi 5. Załącznik nr 5 oświadczenie pracodawcy dotyczące podatku VAT 6. Załącznik nr 6 wzór umowy 8
I. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY 3. Sposób rozpatrzenia wniosku Wniosek (właściwe podkreślić i opatrzyć datą): Przyjęty do realizacji Odesłany do poprawy/uzupełnienia Odrzucony ze względu na: - niezgodność z założeniami KFS - brak środków 4. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Krasnymstawie Przyznaję / nie przyznaję środki Funduszu Pracy w formie KFS z przeznaczeniem na finansowanie działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników/pracodawcy w kwocie:. zł (słownie:..) Z przeznaczeniem na: Kurs Działanie Kwota Przyznana kwota słownie Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem RAZEM Krasnystaw, dn...... (pieczęć i odpis dyrektora) 9