W celu poprawnego opisania konkursowego przedsiwzicia prosimy o wypełnienie ankiety. Przedsiwzicie, które nie zostanie opisane w poniszy sposób nie bdzie rozpatrywane przez Komisj Konkursow. Pastwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zastrzega sobie prawo zweryfikowania przedłoonych informacji. W przypadku negatywnej weryfikacji zgłoszone przedsiwzicie nie bdzie rozpatrywane przez Komisj Konkursow. 1. Nazwa organizacji pozarzdowej, która zrealizowała przedsiwzicie z zakresu rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych, adres jej siedziby oraz telefon. 2. Status prawny organizacji pozarzdowej, która zrealizowała przedsiwzicie z zakresu rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych. 3. Nazwa przedsiwzicia. 4. Okres realizacji przedsiwzicia. od do 5. Typ przedsiwzicia. dochodowy niedochodowy 6. Obszar, na którym przedsiwzicie zostało zrealizowane (zaznaczy właciwy oraz poda nazw). województwo powiat gmina miejscowo 7. Charakterystyka obszaru, na którym przedsiwzicie zostało zrealizowane (zaznaczy właciwe). teren objty strukturalnym bezrobociem teren popegeerowski teren przemysłowy teren rolniczy teren turystyczno rekreacyjny inne 1
8. Czy organizacja pozarzdowa realizowała inne przedsiwzicia z zakresu rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych, jeeli tak poda jakie: L.P. Nazwa przedsiwzicia Charakterystyka Warto Okres przedsiwzicia przedsiwzicia trwania od-do 1. 2. 3. 4. 5. 9. Skrócony opis przedsiwzicia zgłoszonego do konkursu. 2
3
10. Uzasadnienie potrzeby realizacji przedsiwzicia. 11. Charakterystyka osób niepełnosprawnych, do których było skierowane przedsiwzicie? a). stopie niepełnosprawnoci liczba osób umiarkowany znaczny b). rodzaj niepełnosprawnoci ( wymieni ) liczba osób c). Sytuacja zawodowa osoby przed udziałem w przedsiwziciu pracujca w tym: zatrudniona zagroona utrat zatrudnienia pracujca na własny rachunek niepracujca w tym: wolontariusz uczca lub szkolca si zarejestrowana w Powiatowym Urzdzie Pracy jako bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzdzie Pracy jako poszukujca pracy bierna zawodowo liczba osób 12. Uzasadnienie rodzaju oraz charakteru realizowanego wsparcia osób niepełnosprawnych, do których zostało skierowane przedsiwzicie. 4
13. W jaki sposób została przeprowadzona rekrutacja osób niepełnosprawnych, do których zostało skierowane przedsiwzicie? 14. Ile osób skorzystało z przedsiwzicia? ogółem liczba osób, które wziły udział w przedsiwziciu liczba osób na pocztku realizacji przedsiwzicia liczba osób, które dołczyły w trakcie realizacji przedsiwzicia liczba osób, które brały udział od pocztku do koca realizacji przedsiwzicia liczba osób, które wziły udział w przedsiwziciu od pocztku i zrezygnowały w trakcie jego realizacji liczba osób, które dołczyły w trakcie realizacji przedsiwzicia i zrezygnowały w trakcie jego realizacji liczba osób na koniec realizacji przedsiwzicia 15. W jaki sposób zostały zmierzone rezultaty przedsiwzicia? sposoby mierzenia rezultatów przedsiwzicia jakie rezultaty były załoone jakie rezultaty zostały osignite 5
16. Jaki jest status osoby niepełnosprawnej (uczestnika przedsiwzicia) po zakoczeniu udziału w przedsiwziciu. sytuacja zawodowa osoby po udziale w liczba osób przedsiwziciu została zatrudniona zmieniła zatrudnienie utrzymała zatrudnienie w przypadku zagroenia utrat zatrudnienia kontynuuje zatrudnienie kontynuuje prac na własny rachunek podjła prac na własny rachunek kontynuuje wolontariat podjła wolontariat kontynuuje nauk, szkolenie podjła nauk, szkolenie została zarejestrowała w Powiatowym Urzdzie Pracy jako bezrobotna została zarejestrowana w Powiatowym Urzdzie Pracy jako poszukujca pracy bierna zawodowo 18. Jak wygldała struktura zarzdzania przedsiwziciem? 19. Jaka kadra i ile osób było zaangaowanych w realizacj przedsiwzicia? rodzaj zaangaowanej kadry, stanowisko liczba osób słubowe. 20. Jakie zaplecze techniczne (pomieszczenia, urzdzenia, wyposaenie) zostało wykorzystane w trakcie realizacji przedsiwzicia? 6
21. Wysoko zaangaowanych rodków i ródło ich pochodzenia pochodzenie rodków wysoko nazwa instytucji własne zewntrzne publiczne krajowe unijne prywatne 22 Kategorie wydatków w budecie przedsiwzicia? kategoria wydatku kwota 23. Napotkane problemy w trakcie planowania, realizacji rozliczania przedsiwzicia i sposoby ich rozwizywania. a). w trakcie planowania problem sposób rozwizania 7
b). w trakcie realizacji problem sposób rozwizania c). w trakcie rozliczania problem sposób rozwizania 26. Załczniki: - owiadczenie, i podane informacje s zgodne ze stanem faktycznym, - powiadczona za zgodno z oryginałem kserokopia składanego wniosku o wsparcie ze rodków publicznych (w przypadku wystpowania o tego typu rodki). 8