* proszę sobie zostawić tę kartke INFORMACJE OBÓZ HARCERSKI 2015 (27 czerwca 18 lipca) CZEKI I PRZEKAZY PIENIĘŻNE NALEŻY WYSTAWIĆ TYLKO NA: PSA ZHP BALTYK Wypełnione Zgłoszenie, Permission Form i Emergency/Health Form wraz z pełną opłatą należy przesłać na adres Komendanta do dnia 24go maja, 2015 lub doręczyć do rąk: dh. Mateusza Bieńczyka lub drużynowych w czasie zbiórek. (Zgłoszenia telefoniczne i polecone listy nie będą honorowane.) Dh. Michał Żabiński 3506 Ash Row Cr. Mississauga, ON. L5L 1K4 OPŁATY: Opłata za trzy (3) tygodnie wynosi $650.00 od członków drużyn (za każdą następną osobę z rodziny opłata wynosi $550.) Harcerz, który nie był zarejestrowany w roku 2014/15 w ZHP dodatkowo musi zapłacić $125 (nie zwrotne za ubezpieczenie). Opłata za dwa (2) tygodnie wynosi $550.00 od członków drużyn. Nie przyjmujemy zgłoszeń na 1 tydzień. Cena wzrosła o $25.00 z powodów opłat dla Hufca Karpaty. OGŁOSZENIE: Przyjmujemy na obóz nowych kandydatów do szczepu na minimum 2 tygodnie. Opłata: $725.00 dwa (2) tygodnie, $825.00 trzy (3) tygodnie (wliczony mundur letni). Pobyt 2 tygodniowy nie jest zalecany ze względu na negatywny efekt dla pracy obozu jak i korzyść uczestnika. Czeki lub przekazy pieniężne ( Money Orders ) należy wystawić na konto PSA ZHP BALTYK. Post-dated czeki nie mogą być później datowane niż 24go maja 2015. Post-dated czek datowany później niż 24go maja jest traktowany jako spóźnione zgłoszenie z dopłatą $50.00. Na czeku proszę napisać imię uczestnika. Na zgłoszeniu prosimy ręcznie wpisać każdą wpłaconą sumę. Za czeki bez pokrycia bankowego, tzw. NSF (non-sufficient funds) naliczona będzie dodatkowa opłata $30. FORMY: Po 24go maja, przyjmujemy spóźnione formy z dodatkową opłatą $50.00 nie później jak do 14go czerwca. W razie rezygnacji z udziału w obozie z winy uczestnika po 14go czerwca 2015 zwrot opłaty pomniejszony będzie o $300.00 opłaty administracyjnej. W wypadku dyscyplinarnego usunięcia uczestnika lub wcześniejszego opuszczenia obozu nie przewidujemy zwrotu kosztów. TRANSPORT: Autobus jest planowany na Kaszuby w jedną stronę za $45. Wyjazd będzie z Centrum Jana Pawła II o 7:30 rano. Rejestracja uczestników (w pełnych mundurach przy bramie) na terenie Stanicy Bałtyku (1920 Old Barry's Bay Road, Kaszuby) zacznie się o godzinie 12:00, 27go czerwca. Uczestnicy opuszczają ośrodek od godzinie 12:00, 18go lipca. Prosimy o przywożenie i odbiór na czas. Dla tych, którzy będą chcieli korzystać z autobusu 4go lipca lub na powrót, autobus organizowany będzie przez Hufiec razem z zuchami. Pytania o autobusie kierować do Komendanta obozu. Inne informacje i uaktualnienia o obozie będą wysłane e-mailem lub będą publikowane na stronie internetowej: www.szczepwodnybaltyk.com MUNDUR: Mundury i części mundurowe są dostępne od Dh. Mateusza Bieńczyka. Proszę się skontaktować przez e- mail (mateusz.bienczyk@hotmail.com) żeby zamówić mundur lub części do munduru. Mogę mieć dostępne na zbiórkach, zakończeniu roku lub, awaryjnie, na pierwszy dzień obozu przy bramie. Każdy harcerz powinien mieć: beret z lilijką, koszule i chustę ze skuwką (dobrze mieć zapasowe skuwki), koszulkę "Bałtyk", czarny pas mundurowy, granatowe szorty mundurowe, granatowe długie spodnie, czarne półbuty i getry, oraz bluzę Bałtykową.
* Proszę sobie zostawić tę kartkę. OBÓZ HARCERSKI 2015 SZCZEP WODNY BAŁTYK LISTA EKWIPUNKU Ekwipunek Ilość Ekwipunek Ilość Części Mundurowe Przybory do mycia (w kosmetyczce nie reklamówce) Bluza mundurowa z naszywkami 1 Pasta i szczotka do zębów 1 Chusta szczepu (i skuwka) 1 Mydło w mydelniczce (biodegradable) 1 Granatowe krótkie spodnie mundurowe Szampon (biodegradowalne) 1 (Nie sportowe, bez żadnych innych Mały i duży ręcznik 1 odznak/kolorów/pasków) 1 Dezodorant (bez zapachowy) 1 Granatowe długie spodnie mundurowe 1 Przybory do jedzenia Czarny pasek 1 (w materiałowym woreczku) Skarpetki mundurowe (granatowe Menażka, kubek (i ścierka) 1 podkolanówki z zieloną górą) 2 pary Sztućce (nóź, widelec, łyżka) 1 Podwiązki mundurowe (na podkolanówki) 1 para Manierka (lub plastikowa butelka) 1 Czarne buty mundurowe (półbuty, nie tenisówki albo adidasy) 1 Przybory biwakowe Granatowy beret harcerski z lilijką 1 Chlebak (tornister na wycieczkę) 1 Podkoszulka szczepu (Bałtyku) 2 Finka/scyzoryk 1 Sznur harcerski i gwizdek Kompas 1 Inne Ubranie Lina (1/4" grubości) 20m Bluza granatowa "Bałtykowa" 1 Mała apteczka 1 Długie spodnie 2 Inne Krótkie spodnie sportowe 2 ZZO Książka i Śpiewnik Harcerski 1 Podkoszulki (T-Shirt) 7 Zeszyt i długopis 1 Koszulki z długim rękawem 2 Spray przeciw komarom 1 Ciepła bluza/sweter 1 Krem po ugryzieniu komarów 1 Wiatrówka 1 Sunblock (co najmniej SPF 30) 1 Peleryna 1 Latarka i baterie 1 Czapka baseballowa 1 Przybory do szycia 1 Tenisówki (running shoes) 1 Można wziąć Sandały/buty do żeglowania 1 Gitarę Skarpetki 7 Aparat fotograficzny Majtki 7 Lornetkę Kąpielówki 2 Wetsuit, rękawiczki żeglarskie, okulary Worek na brudną bieliznę 1 Surowo zabronione (będzie Przybory do spania skonfiskowane) Śpiwór (na 0-10 C) 1 Wszelki sprzęt elektryczny (MP3, ipod, Poduszka 1 Gameboy, PSP, iphone, komórka, itp.) Koc/prześcieradło 1 Zapalniczki Piżama 1 Jedzenie (guma, cukierki, chipsy, czekolada, kanapki, owoce, itd.) ~ Proszę sobie zostawić tę kartkę. ~ Niedopuszczalne jest przywożenie osobistego ekwipunku w walizkach, pudłach plastikowych i workach. Cały ekwipunek harcerza ma być spakowany w duży plecak lub w ostateczności torbę płócienną ("duffel bag"). ~ Prosimy brać rzeczy w małych ilościach, aby harcerz mógł sam przenieść cały ekwipunek.
ZGŁOSZENIE SZCZEP WODNY BAŁTYK OBÓZ HARCERSKI 2015 (27 czerwca 18 lipca) PROSZĘ WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE RUBRYKI NAZWISKO I IMIĘ UCZESTNIKA: OPŁATA (PRICE) - OPŁATA $25.00 NA HUFIEC WLICZONA OPŁATA ZAPŁACONE PEŁNA OPŁATA ZA TRZY (3) TYGODNIE PRZED 24 MAJA $650.00 $ OPŁATA ZA TRZY (3) TYGODNIE OBOZU PO 24 MAJA $700.00 $ PEŁNA OPŁATA ZA DWA (2) TYGODNIE PRZED 24 MAJA $550.00 $ OPŁATA ZA DWA (2) TYGODNIE OBOZU PO 24 MAJA $600.00 $ OPŁATA ZA AUTOBUS NA KASZUBY 27 CZERWCA $45.00 $ Dobrowolna DOTACJA na cele stanicy BAŁTYK $ Dotacje ponad $20.00 otrzymują oficjalne pokwitowanie RAZEM (TOTAL) $ Koszulka pamiątkowa (proszę zakreślić rozmiar): YOUTH> L ADULT> S M L Pokwitowanie (receipt): Tak (Yes) - Załączam kopertę (z adresem i znaczkiem). Proszę o pokwitowanie (bez koperty nie będzie wysłane). LUB Nie (No) - Pokwitowanie nie jest potrzebne. PRZYJMUJE DO WIADOMOŚCI NASTĘPUJĄCE UWAGI: Forma musi być podpisana przez szczepowego Czek należy wystawić na konto PSA ZHP Baltyk Czeki bez pokrycia bankowego, tzw. NSF cheques, obciążone będą $30 opłatą. Postdated cheques nie mogą mieć daty późniejszej niż 24go maja 2015. PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA: ZAŚWIADCZENIE SZCZEPOWEGO: NINIEJSZYM STWIERDZAM, ŻE JEST AKTYWNYM CZŁONKIEM SZCZEPU WODNEGO BALTYK. UWAGI: DATA PODPIS SZCZEPOWEGO ADMINISTRACJA: Zgłoszenie Permission Form Emergency/Health Opłata # czeku:
ZWIAZEK HARCERSTWA POLSKIEGO Polish Scouting Association in Canada Permission & Health Form / Pozwolenie Szczep Wodny Bałtyk - Obóz Harcerski 2015 Participant s Name: Stopień: Parent(s)/Guardian Names: Szczep: Participant s Home Address: City: Province: Postal Code: Home Phone: Contact E-mail address: Mother s Work/Mobile Phone #: Father s Work /Mobile Phone: Emergency Contact Name: Emergency Contact Number: Date of Birth (DD/MM/YY): Health Card Number: Allergies: Swimming Level: beginner advanced expert Swimming badge: Permission / Pozwolenie I give permission for to take part in the: (participant s Name & Surname) Baltyk Sea Scouts camp taking place from 27 th June 2015 to 18 th July 2015, at Kaszuby, Ontario. Description of activities involved: During the three week camp, the scouts (harcerze) will be camping and tenting in the forest. Furthermore, they will be doing scouting activities such as: singing, earning badges (sprawności), learning sailing theory as well as sailing, canoeing, kayaking, marching (musztra), sport, physical activities, swimming, earning scouting ranks (bieg na stopnie), night raids and night watch (warta), campfires, cooking and preparing food. In addition, we will be going on day long hikes, overnight camping trips and a potential canoe or sailing trip with overnight stay. They will be using tools and equipment (ex. axes, saws, hammers) necessary to carry out above activities as well as setting up camp, preparing campfires or pioneering (pionierka). I release and agree to indemnify and hold harmless the Polish Scouting Association, its units, members and volunteers from any liability concerning my Participant child s involvement in approved scouting activities. I understand that photographs may be taken during this scouting activity by the organizers, and the resulting images may be used in the Association s brochures and promotional materials including the Association s websites, without further notice to me, and I consent to such use of the photos. I understand that, in the event my child is sent home due to a violation of the standards of conduct, I will bear all costs of the transport home and I acknowledge that I will receive no reimbursement of scouting or activity fees. It is important that during the duration of camp, there is a parent/guardian available to contact in case of emergency or transport home. Parent s/guardian s signature: Date: Parent s/guardian s name (please print): By signing below, I agree to abide by all rules, regulations and procedures and standards of conduct as prescribed by the Polish Scouting Association and its units (camp leaders and instructors). Participant s signature: Date: Permission Form Updated February 2015
ALLERGIES / ASTHMA List any allergies such as food, insect stings, drugs, etc. Clearly explain asthma symptoms. If reaction is severe, please make certain that the severity of the reaction is clearly indicated. If more space is required to explain the medical concern, please attach the explanation on a separate piece of paper. Allergy/Asthma Rate Severity Specific Type of Reaction Usual Treatment mild severe 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DIETARY RESTRICTIONS List any foods the participant should not eat for medical reasons. If foods are life threatening, explain the symptoms. MEDICAL CONDITIONS Please check off any life threatening conditions, physical limitations or any other concerns which might affect participation in the program. Epilepsy yes no Fainting Spells yes no Diabetes yes no Digestive Upsets yes no Migraine Headaches yes no Sleepwalking yes no Bleeding Disorder yes no Chronic Ear, Nose, Throat Infections yes no Urinary Infections yes no Nosebleeds yes no Medic Alert Information yes no Bed Wetting yes no Medic Alert For: Other Details for usual treatment: MEDICATION (information for day or overnight trips) The medication being carried by the participant will be monitored by an Instructor: Name of Medication Dosage Method of Administration Reason Self* Medicating? * Self indicates the participant is in possession of the medication. If necessary, may Tylenol be administered to relieve minor discomfort? YES NO Has the participant received a Tetanus shot within the last 10 yrs? YES NO Date of last Tetanus shot CONSENT/POZWOLENIE REGARDING (PARTICIPANT S NAME): In the event that medical care is required, I understand that every effort will be made to contact me. I acknowledge that in the case of an emergency, medical treatment may be sought by an Instructor and/or provided by health care practitioners without my consent. I hereby authorize the Scouting Instructors to secure such medical advice and services as may be required for the health and safety of myself or my child (or ward). I agree to accept financial responsibility in excess of the benefits allowed by my Provincial Health Plan. W wypadku potrzeby uzyskania opieki medycznej rozumiem, że Instruktorzy/Drużynowy prowadzący zajęcia dołożą wszelkich możliwych starań by się ze mną skontaktować. Rozumiem, że w sytuacjach nagłych interwencja medyczna może nastąpić bez mojego pozwolenia. Upoważniam osoby prowadzące harcerskie zajęcia do zasięgnięcia potrzebnej opieki medycznej dla zapewnienia zdrowia i bezpieczeństwa mojego lub mojego dziecka (czy mojego podopiecznego). Przyjmuje odpowiedzialność finansowa za koszty niepokryte przez rządowy plan zdrowia. Signature of Participant (or parent/guardian if participant is under 18 years of age) Date Note: The signature of a physician is only required for a participant with a life threatening medical condition. Physician s Name: Physician s Telephone Number: Signature of Physician: Date: Permission Form Updated February 2015