Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 20 lutego 2014r.

Podobne dokumenty
Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 15 maja 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 maja 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 28 maja 2014r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 15 lutego 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 11 czerwca 2014 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 18 czerwca 2013r.

Aktualność dokumentacji w podmiocie wykonującym działalność leczniczą :

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 13 lutego 2013r.

upoważnienie Wojewody

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 listopada 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 23 stycznia 2014 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 14 czerwca 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 października 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 czerwca 2012r.

Protokół kontroli problemowej. podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 23 września 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 13 sierpnia 2013r.

Oznakowanie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego oraz pomieszczeń (nazwa): zgodne z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 1 lipca 2011r.,do dnia kontroli. 8. Imię i nazwisko, stanowisko osoby udzielającej wyjaśnień:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 września 2013r.

Protokół kontroli problemowej. podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 13 sierpnia 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 3 września 2013r.

1. Nazwa oraz adres siedziby podmiotu leczniczego: Higiena szkolna IMPULS s.c. J. Helwich, B. Szymańska, M. Piwońska, E. Pukacka

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 11 marca 2011r., (data złożenia wniosku o wpis zmian w rejestrze) do dnia kontroli.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 czerwca 2013r.

Stwierdzone nieprawidłowości:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 8 marca 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 6 grudnia 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 22 listopada 2013 r.

Nr księgi w RPWDL , oznaczenie organu: W-08.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 18 października 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 31 sierpnia 2012 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego:

Nr księgi w RPWDL , oznaczenie organu: W-08.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 22 listopada 2012 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego: Reg Med

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 14 września 2012r.

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 11 maja 2012r., (data zmiany wpisu do rejestru) do dnia kontroli.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 10 czerwca 2014r.

a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Lubuskiego nr 182-1/2015 z dnia r. przewodnicząca zespołu.

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Stomatologiczna KADENT ul. Kombatantów 8, Nowa Sól,

prowadzący przedsiębiorstwo: EURODENT S.C. M.BUSZKIEWICZ & W.DMYTRÓW

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

3. testy przesiewowe u dzieci podlegających tym badaniom w wieku 4 lat w okresie od r. do r. pielęgniarki POZ wykonały w 33%

7. Opis stwierdzonego stanu faktycznego

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 2 i 5 lutego 2015 r. 1. Firma albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego:

2. Adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 26 września 2013r.

- komórki org., które nie prowadzą działalności brak.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 23 i 24 maja 2013r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul.jagiellończyka Gorzów Wlkp.

4. Skład zespołu kontrolnego: a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu

są we wtorki od godziny do i w czwartki od godziny do 14.00, istnieje możliwość przyjęcia dziecka zdrowego w każdy inny dzień (w

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 12 i 15 kwietnia 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 14 i 17 września 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 27 września 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 8 maja 2014r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 20 i 24 kwietnia 2015 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 12 listopada 2013r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 10 i 11 września 2014r.

ZP JZ

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 10 i 15 stycznia 2013r.

Protokół kontroli sprawdzającej podmiotu leczniczego z dnia 09 marca 2012r.

a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Lubuskiego nr 195-1/2015 z dnia r. przewodnicząca zespołu.

ZP JL Egz. nr 1 PROTOKÓŁ

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 12 i 13 maja 2014r.

PROTOKÓŁ. z kontroli problemowej przeprowadzonej w podmiocie leczniczym pn.: Centralny Zarząd Spółdzielni Inwalidów w Wałczu przy ul. Kościuszki 4.

4. Skład zespołu kontrolnego: a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu

PROTOKÓŁ. Wyjaśnień udzielała: Aleksandra Hawryluk kierownik Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Lipianach.

Protok6l kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 lutego 2012r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 i 8 marca 2013r.

ZP AL Egz. nr 2

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 4 i 9 lutego 2015 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 25 i 26 kwietnia 2013r.

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 33/2014 z dnia 11 lipca 2014 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

PS PW. Egz. nr

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 19/2015 z dnia 22 kwietnia 2015 r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej w Ośrodku Terapii i Opieki nad Nietrzeźwymi Sp. z o.o. w Koszalinie

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 29 maja 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 sierpnia 2013r.

PS JL Egz. nr 1 PROTOKÓŁ

kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 23 sierpnia 2012 r. w Gminnym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Kętach, ul. Sobieskiego 45, Kęty.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

PROTOKÓŁ KONTROLI PLANOWEJ

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 23/2014 z dnia 7 maja 2014 r.

Wystąpienie pokontrolne

W Y S T Ą P I E N I E P O K O N T R O L N E

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

Wystąpienie pokontrolne

Transkrypt:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 20 lutego 2014r. 1. Imię i nazwisko oraz adres miejsca zamieszkania albo firma oraz adres siedziby: HOSPICJUM IM. LADY RYDER OF WARSAW ul. Zyty 26; 65-046 Zielona Góra (Nr księgi w RPWDL 000000019792) Zapis rubryki 13 księgi rejestrowej, w której ustalono, że podmiotem tworzącym jest Rada Miasta Zielona Góra jest niespójny z zapisem 1 pkt 2 statutu stanowiącym, że podmiotem tworzącym Hospicjum jest Miasto Zielona Góra. 2. Adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych: HOSPICJUM w Zielonej Górze ul. Zyty 26; 65-046 Zielona Góra Komórka organizacyjna: Hospicjum w Zielonej Górze liczba łóżek: 15 Data rozpoczęcia czynności kontrolnych - 20 lutego 2014r. Data zakończenia czynności kontrolnych - 20 lutego 2014r. 3. Zespół kontrolny w składzie: a) (*) starszy inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, Przewodnicząca Zespołu, posiadająca Lubuskiego Nr 19-1/2014 z dnia 28 stycznia 2014r. upoważnienie Wojewody b) (*) starszy inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, Członek Zespołu, posiadający upoważnienie Wojewody Lubuskiego Nr 19-2/2014 z dnia 28 stycznia 2014r. 4. Przedmiot kontroli: Ocena zgodności stanu organizacyjnego podmiotu leczniczego, przedsiębiorstw, jednostek i komórek organizacyjnych z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego oraz aktualności dokumentacji w tym zakresie zgodnie z ustawą o działalności leczniczej. 5. Okres objęty kontrolą - od 1.07.2011r. do dnia kontroli. 6. Imię i nazwisko, stanowisko osoby udzielającej wyjaśnień: Anna Kwiatek dyrektor Hospicjum im. Lady Ryder of Warsaw (*) Wyłączenia dokonał zespół kontrolny na podstawie art. 5 ustawy z dnia 6 września 2001r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. Nr 112 Nr 1198 ze zm.)

7. Opis stwierdzonego stanu faktycznego Podmiot leczniczy: HOSPICJUM IM. LADY RYDER OF WARSAW ul Zyty 26 w Zielonej Górze został wpisany do rejestru zakładów opieki zdrowotnej decyzją Wojewody Lubuskiego z dnia 17 czerwca 2005r. W Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą nadany został numer księgi rejestrowej: 000000019792-W-08. Od dnia wprowadzenia przepisów ustawy o działalności leczniczej podmiot leczniczy nie był kontrolowany przez Wojewodę Lubuskiego w zakresie wpisu do księgi rejestrowej. Data rozpoczęcia działalności 1.06.2005r. Data zmiany wpisu do rejestru 5.02.2014r. Zgodność danych podmiotu leczniczego, przedsiębiorstw, jednostek i komórek organizacyjnych podmiotu leczniczego z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego: Pomieszczenia przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego są oznakowane. Liczba jednostek organizacyjnych ogółem - 1 zgodna w tym : - jednostki org. nie wpisane do rejestru: nie dotyczy. - jednostki org., które nie prowadzą działalności : nie dotyczy Liczba komórek organizacyjnych - 1 zgodna w tym: - komórki org. nie wpisane do rejestru: nie dotyczy - komórki org., które nie prowadzą działalności : nie dotyczy Inne ustalenia kontroli : HOSPICJUM IM. LADY RYDER OF WARSAW mieści się w samodzielnym budynku mieszczącym się na terenie Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze. W przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego znajdują się następujące pomieszczenia: 13 pokoi z 1 łóżkiem oraz 1 pokój 2 łóżkowy, 6 łazienek, 2 pomieszczenia biurowe, świetlica, kaplica, brudownik, dyżurka pielęgniarska, pomieszczenie na leki i sprzęt opatrunkowy. Podmiot leczniczy nie świadczy usług odpłatnych. 2

Podmiot leczniczy zajmuje budynek na podstawie Wyłączenia dokonał zespół kontrolny na podstawie W przedsiębiorstwie: HOSPICJUM IM. LADY RYDER OF WARSAW świadczy usługi: 3 lekarzy, 12 pielęgniarek i 1 położna. Sprawdzono dokumenty specjalizacyjne i prawo wykonywania zawodu specjalisty radiologii onkologicznej i 1 pielęgniarki. Dyrektor HOSPICJUM w Zielonej Górze nie jest lekarzem w związku z powyższym w podmiocie leczniczym nie będącym przedsiębiorcą winno być stanowisko zastępcy kierownika obsadzone przez osobę posiadającą kwalifikacje lekarza. Brak w strukturze organizacyjnej HOSPICJUM w Zielonej Górze stanowiska zastępcy kierownika zajmowanego przez lekarza narusza art. 49 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej. Aktualność dokumentacji w podmiocie wykonującym działalność leczniczą : W trakcie czynności kontrolnych zespół kontrolny otrzymał, wraz z opinią rady społecznej, regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego z 11.12.2012r. który nie jest dostosowany do ustawy o działalności leczniczej. - akta spr. str. 19-36 Informacja o braku opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej zawarta w 14 regulaminu organizacyjnego została podana do wiadomości pacjentów na tablicy ogłoszeń w siedzibie przedsiębiorstwa. W dniu 27.02.2014r. do Delegatury Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp. wpłynął regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego z 24.02.2014r. który został dostosowany do ustawy o działalności leczniczej. - akta spr. str. 37-54 Statut podmiotu leczniczego, przyjęty zarządzeniem, nr 4/2012 z dnia 21.02.2012r., Dyrektora Hospicjum im. Lady Ryder of Warsaw w Zielonej Górze nie jest dostosowany do ustawy o działalności leczniczej. - akta spr. str. 55-64 Zgodnie z art. 42 ust. 4 ustawy o działalności leczniczej statut nadaje podmiot tworzący. Pismem z 24 stycznia 2014r. Dyrektor Wydziału Zdrowia Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp. poinformował Panią Dyrektor Hospicjum o nieprawidłowości związanej z nadaniem ww. statutu zarządzeniem Dyrektora Hospicjum. Statut Hospicjum im. Lady Ryder of Warsaw w Zielonej Górze w 11 ustalił zadania Rady Społecznej Hospicjum, naruszając art. 48 ust 2 ustawy o działalności leczniczej. W 11 pkt. 2 zostały ustalone trzy sprawy, w których Rada Społeczna Hospicjum przedstawia dyrektorowi 3

wnioski i opinie, co narusza art. 48 ust. 2 pkt 2 ww. ustawy, który określa, że rada społeczna przedstawia kierownikowi wnioski i opinie w sześciu sprawach, w tym m.in. w sprawie regulaminu organizacyjnego, który w statucie Hospicjum w 11 pkt 1 lit. e ujęty został w zadaniach wykonywanych na rzecz Rady i Prezydenta Miasta. Opinia PPiS w Zielonej Górze z nr NS-NZ-775-181/06 z 18.12.2006r. stwierdzająca spełnienie wymagań higienicznych i zdrowotnych oraz stwierdzająca możliwość użytkowania zgodnie z przeznaczeniem - akta spr. str. 65-66 Polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawarta 31.02.2012r. okres od 1.02.2012r. do 31.01.2013r. została dostarczona do organu rejestrowego 15.05.2012r. - akta spr. str. 67-70 Polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawarta 24.02.2013r. okres od 1.02.2013r. do 31.01.2014r. została dostarczona do organu rejestrowego 27.11.2013r Zachowana została ciągłość ubezpieczenia. - akta spr. str. 71-74 Polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawarta 24.01.2014r. okres od 1.02.2014r. do 31.01.2015r. została dostarczona do organu rejestrowego 3.02.2014r Zachowana została ciągłość ubezpieczenia. - akta spr. str. 75-82 Wszystkie ww. polisy oc zostały zawarte na kwotę zgodną z rozporządzeniem Ministra Finansów z 22.12.2011r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. Nr 293 poz. 1729). Dokumentacja uzupełniająca pobrana na miejscu: Wykaz personelu medycznego - akta spr. str. 83-84 Wykaz wykonanych świadczeń - akta spr. str. 85-86 Wykaz sprzętu medycznego i wykonanych świadczeń - akta spr. str. 87-88 Wyjaśnienia wniesione do protokołu Brak wyjaśnień Stwierdzone nieprawidłowości: 1. Zapis rubryki 13 księgi rejestrowej nr 000000019792-W-08, w której ustalono, że podmiotem tworzącym jest Rada Miasta Zielona Góra jest niespójny z zapisem 1 pkt 2 statutu stanowiącym, że podmiotem tworzącym Hospicjum jest Miasto Zielona Góra. 4

2. Brak w strukturze organizacyjnej HOSPICJUM w Zielonej Górze stanowiska zastępcy kierownika zajmowanego przez osobę posiadającą kwalifikacje lekarza, co narusza art. 49 ust. 1 pkt 2) ustawy o działalności leczniczej. 3. Statut podmiotu leczniczego jest nie dostosowany do ustawy o działalności leczniczej i zawiera następujące nieprawidłowości: statut został przyjęty zarządzeniem Dyrektora Hospicjum nr 4/2012 z dnia 21.02.2012r. co narusza art. 42 ust. 4 ustawy o działalności leczniczej, zadania Rady Społecznej Hospicjum ustalone w 11 statutu, naruszają art. 48 ust 2 ww. ustawy. W 11 pkt. 2 statutu zostały ustalone trzy sprawy w których Rada Społeczna Hospicjum przedstawia dyrektorowi wnioski i opinie, co narusza art. 48 ust. 2 pkt 2 ww. ustawy, który ustalił, że rada społeczna przedstawia kierownikowi wnioski i opinie w sześciu sprawach, w tym m.in. w sprawie regulaminu organizacyjnego, który w statucie Hospicjum w 11 pkt 1 lit. e ujęty został w zadaniach wykonywanych na rzecz Rady i Prezydenta Miasta. 4. Polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej: zawarta (*) została dostarczona do organu rejestrowego (*)., zawarta (*) została dostarczona do organu rejestrowego (*), zawarta (*) została dostarczona do organu rejestrowego (*). Dostarczenie do organu rejestrowego polis ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej po terminie 7 dni od daty zawarcia narusza art. 25 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej, który stanowi, że kierownik niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od zawarcia umowy, ( ), przekazuje organowi prowadzącemu rejestr, ( ), dokumenty ubezpieczenia potwierdzające zawarcie umowy ubezpieczenia wystawione przez ubezpieczyciela. Wnioski osób wykonujących czynności kontrolne: W dniu kontroli stan organizacyjny HOSPICJUM IM. LADY RYDER OF WARSAW w Zielonej Górze był zgodny z wpisem do rejestru prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego. Na tym kontrolę zakończono. O przeprowadzonej kontroli zespół kontrolny dokonał adnotacji w książce kontroli pod poz. nr 14. Kontrolę przeprowadzono na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 217 ze zm.) oraz ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tj. z 2013r., poz. 672 ze zm.), a także rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012r. poz. 594), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem (*) Wyłączenia dokonał zespół kontrolny na podstawie 5

do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. z 2011r. Nr 221, poz. 1319 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. Nr 293, poz. 1729). Pouczenie: Jeżeli po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą zgłosi umotywowane zastrzeżenia co do faktów stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w protokole, osoby wykonujące czynności kontrolne są obowiązane zbadać dodatkowo te fakty i uzupełnić protokół. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, ma prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których: 1 egz. przekazano podmiotowi leczniczemu 2 egz. wraz z dowodami pozostawiono w aktach Wydziału Zdrowia Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp. w Delegaturze LUW w Zielonej Górze, kopie akt (potwierdzone za zgodność z oryginałem) pozostawiono w aktach Wydziału Zdrowia Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp. Data i miejsce sporządzenia protokołu: Zielona Góra, dnia 17 kwietnia 2014r. Podpisy osób kontrolujących: 1 (*) 2 (*) Nie wnoszę zastrzeżeń do treści protokołu DYREKTOR HOSPICJUM Im. Lady Ryder of Warsaw mgr Anna Kwiatek Miejscowość. Zielona Góra data 09.05.2014r. Podpis... /Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu lub osoby upoważnionej / (*) Wyłączenia dokonał zespół kontrolny na podstawie 6

[ Odmawiam podpisania protokołu z powodu (art. 112 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej - t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 217 ze zm.)...... Miejscowość...data... Do akt kontroli dołączono: upoważnienia do kontroli - akta spr. str. 1-4 oświadczenia do kontroli - akta spr. str. 5-8 program kontroli - akta spr. str. 9-16 powiadomienie przedsiębiorstwa - akta spr. str. 17-18 Sporządziła: (*) Podpis... /Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu lub osoby upoważnionej / (*) Wyłączenia dokonał zespół kontrolny na podstawie 7