WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA DO

Podobne dokumenty
WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA DO

WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA DO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej działalności.. 5. Data rozpoczęcia działalności PKD (przeważające)...

CZĘŚĆ A wypełnia pracodawca

WNIOSEK APLIKACYJNY WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1.1.ADRES PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI. Strona 1 z 5 OLSZTYN

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

W N I O S E K o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego po 50 roku życia

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIE ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

UCHWAŁA NR 544.XL.2017 RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia 24 kwietnia 2017 r.

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm.

POWIATOWY URZĘD PRACY W RZESZOWIE

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

WNIOSEK o przyznanie środków na finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA AKTYWIZACYJNEGO DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

W N I O S E K o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

UMOWA O DORADZTWO. 1.PRZEDSIĘBIORCĄ: (proszę zaznaczyć właściwą formę A/B/C/D/E i uzupełnić dane)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

... Nisko dnia.. ( pieczęć firmowa wnioskodawcy )

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

UCHWAŁA NR LVII/413/14 RADY MIEJSKIEJ TRZCIANKI. z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie zwolnień z podatku od nieruchomości w ramach pomocy de minimis

. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa)

FORMULARZ APLIKACYJNY DO PARKU NAUKOWO-TECHNOLOGICZNEGO W EŁKU (PNT w Ełku)

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

Szczecin, dnia 4 czerwca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/411/14 RADY MIEJSKIEJ W ŁOBZIE. z dnia 28 maja 2014 r.

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

Adres siedziby/ oddziału lub głównego miejsca działalności zgodnie z dokumentem rejestrowym

... W N I O S E K Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej działalności Data rozpoczęcia działalności...

CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy)

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

Wniosek o przyjęcie do Krośnieńskiego Inkubatora Technologicznego

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W STALOWEJ WOLI

. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa) WNIOSEK

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

W N I O S E K o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

W N I O S E K O PRZYZNANIE NA OKRES 12 MIESIĘCY REFUNDACJI WYNAGRODZEŃ ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE OSÓB BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA

W N I O S E K o organizowanie prac interwencyjnych

Powiatowy Urząd Pracy w Bełchatowie ul. Bawełniana 3, Bełchatów

Wykaz dokumentów identyfikujących Klienta i określających jego status prawny

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

... WNIOSEK PRACODAWCY O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

W N I O S E K O PRZYZNANIE NA OKRES 12 MIESIĘCY REFUNDACJI WYNAGRODZEŃ ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE OSÓB BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

za pośrednictwem I. Charakterystyka organizowanego w ramach bonu zatrudnieniowego miejsca pracy. Stanowisko- rodzaj wykonywanych prac

WYPEŁNIA ORGANIZATOR:

... (pieczęć wnioskodawcy) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Przasnyszu

za pośrednictwem I. Charakterystyka organizowanego w ramach bonu zatrudnieniowego miejsca pracy.

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Procedura oraz zasady udzielania pomocy de minimis w Centrum Przedsiębiorczości Smolna w Warszawie

Powiatowy Urząd Pracy w Bełchatowie ul. Bawełniana 3, Bełchatów

WNIOSEK. o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy

Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim. 1 z 7. I. Dane wnioskodawcy. II. Informacje dotyczące zatrudnienia osób bezrobotnych po 50 roku życia

WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU NA UTWORZENIE STANOWSKA PRACY W FORMIE TELEPRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIE ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

Grudziądz, dnia... Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 W N I O S E K

B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE.

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

POWIATOWY URZĄD PRACY w Końskich

Powiatowy Urząd Pracy w Łęcznej Centrum Aktywizacji Zawodowej Aleja Jana Pawła II 95, Łęczna Tel. (81) , Fax.

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

ZASADY PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

Powiatowy Urząd Pracy w Bełchatowie ul. Bawełniana 3, Bełchatów

... pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Powiatowy Urząd Pracy w Łęcznej Centrum Aktywizacji Zawodowej Aleja Jana Pawła II 95, Łęczna Tel. (81) , Fax.

ZASADY PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

..., dnia... (miejscowość) Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w...

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

Mikroprzedsiębiorca Mały przedsiębiorca Średni przedsiębiorca Duży przedsiębiorca

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA NA WDROŻENIE CSR SZWAJCARSKO-POLSKI PROGRAM WSPÓŁPRACY NABÓR III

... I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko) Adres siedziby...

Poznań, dnia 12 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LII/234/2014 RADY GMINY ŁĘKA OPATOWSKA. z dnia 30 września 2014 r.

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

WNIOSEK o zorganizowanie prac interwencyjnych art. 51

Starosta Powiatu Mieleckiego za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Mielcu

STUDIA PODYPLOMOWE ROZWIĄZANIA EKOLOGICZNE W WARSZTACIE SAMOCHODOWYM

Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy

Projekt Lubuskie Bony Rozwojowe w subregionie zielonogórskim realizowany w ramach Działania 6.5 Usługi rozwojowe dla MMŚP

Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:

FORMULARZ APLIKACYJNY

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu IPiT WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA DO INKUBATORA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I TECHNOLOGII WPT S.A. WROCŁAWSKIEGO PARKU TECHNOLOGICZNEGO S.A. Imię, nazwisko wnioskodawcy /Nazwa przedsiębiorstwa oraz imię i nazwisko osoby składającej wniosek upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa (w przypadku spółki cywilnej należy podać imiona i nazwiska wszystkich wspólników): PESEL ( w przypadku osób fizycznych): NIP: REGON: Adres zamieszkania/ Adres siedziby przedsiębiorstwa: Telefon: E-mail: Planowana działalność gospodarcza pod nazwą: 1/6

Branża oraz rodzaj planowanej/ prowadzonej działalności gospodarczej według PKD: DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Czy Wnioskodawca (osoba fizyczna) jest: Studentem Absolwentem Doktorantem Pracownikiem naukowym Byłym pracownikiem naukowym, którego umowa została rozwiązana w ciągu ostatnich 5 lat Czy Wnioskodawca jest mieszkańcem Dolnego Śląska? Czy wnioskodawca prowadzi/ł inną działalność gospodarczą? Czy przedsiębiorstwo, którego dotyczy wniosek zostało już zarejestrowane? Proszę wskazać formę organizacyjno-prawną wnioskowanej działalności. (w przypadku niezarejestrowanej działalności proszę wskazać planowaną formę) Indywidualna działalność gospodarcza Spółka cywilna Fundacja Spółka osobowa: Spółka jawna Spółka partnerska Spółka komandytowa Spółka komandytowo-akcyjna 2/6

Spółka kapitałowa: Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka akcyjna Inne: Proszę przedstawić charakter działalności Handel Produkcja Usługi Czy przedsiębiorstwo prowadzi/planuje prowadzić działalność na terenie Dolnego Śląska? Czy prowadzona działalność ma/będzie miała charakter technologiczny? Czy profil branżowy prowadzonej/planowanej przez Wnioskodawcę działalności jest/będzie adekwatny do oferty posiadanej przez WPT infrastruktury, pracowni i laboratoriów? Czy planowane jest zatrudnienie dodatkowych pracowników, w tym osób niepełnosprawnych? Czy wnioskodawca planuje korzystać z odpłatnej umowy rezerwacyjnej jeśli tak to na jak długo? (max 3 miesiące od daty podpisania umowy rezerwacyjnej, na każdy miesiąc rezerwacji odrębnie; Opłata rezerwacyjna stanowi 50 % miesięcznej stawki opłaty czynszowej) Proszę wskazać wnioskowaną formę inkubacji, o którą ubiega się Wnioskodawca IPiT (0 2 lata) Inkubacja 2+ (ponad 2 5 lat) Zainteresowany przedkłada biznesplan (według Załącznika nr 2 do Regulaminu IPiT). 3/6

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: Oświadczam, że jestem podmiotem spełniającym kryteria pozwalające zaliczyć mnie do następującej kategorii przedsiębiorstw zgodnie z warunkami określonymi w Załączniku I Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17.06.2014 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art.107 i 108 Traktatu (UE) Mikroprzedsiębiorcy Małego przedsiębiorcy Średniego przedsiębiorcy Dużego przedsiębiorcy Zapoznałem się z Regulaminem Inkubatora Przedsiębiorczości i Technologii WPT S.A. Wrocławskiego Parku Technologicznego dostępnym na stronie WPT S.A. (www.technologpark.pl) i w przypadku przyjęcia do Inkubatora Przedsiębiorczości i Technologii WPT S.A. (IPiT) zobowiązuje się do jego stosowania. Prowadzona działalność gospodarcza nie będzie uciążliwa dla pozostałych firm działających w IPiT. Prowadzona działalność gospodarcza nie będzie sprzeczna z powszechnie przyjętymi normami obyczajowymi i etycznymi. Oświadczam, że posiadam ustalony stopień niepełnosprawności Oświadczam, że zatrudniam osoby z ustalonym stopniem niepełnosprawności Oświadczam, że nie zalegam z zapłatą zobowiązań podatkowych w stosunku do właściwych organów oraz nie zalegam z składkami na ubezpieczenie społeczne... Data i Podpis wnioskodawcy 4/6

Proszę podać /zaznaczyć/ cel ubiegania się o miejsce w IPiT: Najem powierzchni biurowej na prowadzenie działalności gospodarczej Dostęp do infrastruktury, pracowni i laboratoriów WPT S.A. Uzyskanie wsparcia dla osób rozpoczynających działalność gospodarczą Uzyskanie wsparcia informacyjnego, doradczego i szkoleniowego Uzyskanie dostępu do sal szkoleniowych i konferencyjnych wyposażonych w nowoczesny sprzęt multimedialny Uzyskanie dostępu do usług umożliwiających pracę w trybie cloud computing Aktywizacja zawodowa i rozwój przedsiębiorczości wśród osób niepełnosprawnych Ułatwienie komercyjnego wykorzystania dorobku intelektualnego i wyników prac badawczych i rozwojowych realizowanych na wyższych uczelniach Wrocławia Inny: Proszę podać /zaznaczyć/ rodzaj oczekiwanej pomocy w tym usług oferowanych przez IPiT: Udostępnianie miejsca na prowadzenie działalności gospodarczej, Najem powierzchni biurowej oraz laboratoryjnej wraz z wyposażeniem, Najem przestrzeni produkcyjnej, Obsługa biurowa (w tym obsługa recepcyjna oraz korespondencji) Doradztwo prawne, Organizacja szkoleń, Promocja przedsiębiorców m. in. poprzez stronę internetową WPT Udostępnianie łączy internetowych, Usługi informatyczne w zakresie dostępu do Internetu i łącz telekomunikacyjnych, Świadczenia z zakresu Platformy usług Cloud Udostępnianie salek konferencyjnych i salek narad, Udostępnianie pomieszczeń socjalnych Inne: WYJAŚNIENIE: Rada IPiT może negatywnie zaopiniować wniosek lub biznesplan w szczególności, gdy stwierdzi, że: wniosek jest niekompletny lub nie są spełnione warunki formalne, 5/6

przedmiot działalności lub biznes plan jest nierealistyczny, tzn. przedstawiony w biznesplanie opis nie prezentuje wystarczających przesłanek do osiągnięcia sukcesu rynkowego w założonym czasie lub przedstawiony plan finansowy oparty jest na nierealistycznych w opinii Rady założeniach dotyczących potencjału rynku lub uzyskania płynności finansowej. IPiT nie dysponuje warunkami spełniającymi oczekiwania wnioskodawcy Decyzja Rady IPiT jest ostateczna. Podmiot starający się o przyjęcie do IPiT otrzyma odpowiedź o zakwalifikowaniu lub odmowie w ciągu 30 dni od złożenia wniosku. DO NINIEJSZEGO WNIOSKU WNIOSKODAWCA POTWIERDZA ZAŁĄCZENIE PONIŻSZYCH DOKUMENTÓW: Biznesplan Wnioskodawcy według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu IPiT Zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON Kserokopia umowy spółki lub statutu, pełnomocnictw do reprezentowania przedsiębiorcy oraz innych dokumentów prawnych i organizacyjnych świadczących o prowadzonej działalności Wniosek o udzielenie pomocy de minimis według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do Regulaminu IPiT Formularz informacyjny przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do Regulaminu IPiT Oświadczenie o wielkości otrzymanej pomocy de minimis albo o nieotrzymaniu takiej pomocy według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do Regulaminu IPiT Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie Oświadczenie o niezachodzeniu przesłanek wyłączających udzielenie pomocy według wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do Regulaminu IPiT Data i Podpis wnioskodawcy Data i Podpis osoby przyjmującej wniosek 6/6