Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) rodzic dziecka proszę wstawić znak X we właściwej rubryce opiekun prawny dziecka/podopiecznego (nazwisko i imię/imiona) PESEL. dowód osobisty seria......nr... wydany w dniu...przez... adres zamieszkania....ulica........ nr kodu.. -...poczta...nr telefonu..... ustanowiony opiekunem prawnym/pełnomocnikiem. (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn... sygn. akt* lub na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza Repertorium nr... z dnia... Nazwa banku i nr konta. Dane personalne dotyczące dziecka/podopiecznego... pełnoletni: tak nie (nazwisko i imię) PESEL..... adres zamieszkania....ulica....... nr kodu... -.....poczta...nr telefonu... I. Stopień niepełnosprawności Znaczny (I grupa), niezdolność do samodzielnej egzystencji Umiarkowany (II grupa), całkowita niezdolność do pracy Lekki (III grupa), częściowa niezdolność do pracy Osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat Osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed 1998 r. (KRUS) II. Rodzaj niepełnosprawności Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim*, wrodzony brak* lub amputacja dłoni*, lub rąk*, amputacja nóg* Inna dysfunkcja narządów ruchu (jaka?) Dysfunkcja narządów wzroku Dysfunkcja narządów słuchu lub mowy Inne schorzenia (jakie?) 1
III. Sytuacja zawodowa Zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* Młodzież od 18 do 24 lat, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* Rencista*/ emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy* Dzieci i młodzież do 18 roku życia IV. Prowadzenie gospodarstwa domowego samotnie z rodziną z osobami niespokrewnionymi V. Sposób poruszania się osoba nieporuszająca się osoba poruszająca się samodzielnie osoba na wózku inwalidzkim osoba poruszająca się za pomocą kul, laski lub balkoniku* *właściwe podkreślić proszę wstawić znak X we właściwej rubryce VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Pokrewieństwo Stopień niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności VII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w przeciągu ostatnich trzech lat ( tak*/nie* ): Cel dofinansowania Rok i numer zawartej umowy kwota przyznanego dofinansowania stan rozliczenia VIII. Przedmiot dofinansowania IX. Cel dofinansowania likwidacji barier (uzasadnienie wniosku, że usunięcie bariery poprawi sytuację osoby niepełnosprawnej) 2
X. Planowany koszt przedsięwzięcia /deklarowany udział własny wnioskodawcy /kwota wnioskowana Planowany koszt przedsięwzięcia Udział własny wnioskodawcy (nie mniej niż 20%) Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 80%) XI. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania (wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania)............... 1. Oświadczam, że zamieszkuję: OŚWIADCZENIE razem z innymi osobami we wspólnym gospodarstwie domowym, a wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi...(słownie......) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. samotnie, a mój przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych wynosi...(słownie......) 2. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art. 233 Kk oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 4. Oświadczam, że mam/nie mam* zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz byłem(am)/nie byłem(am) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie z Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni....... ( podpis Wnioskodawcy*/ Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) * niepotrzebne skreślić Decyzja o przyznaniu dofinansowania...... 3... (data i podpis)
Załączniki do wniosku: (oryginały do wglądu) kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, kopia orzeczenia o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 r.ż. kopie orzeczeń osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu (załącznik do wniosku), kserokopia dowodu osobistego oferta cenowa dotycząca zakupu wnioskowanego urządzenia lub przedmiotu, opinia psychologa, pedagoga szkolnego, logopedy, zaświadczenie ze szkoły bądź poradni psychologiczno pedagogicznej ( w przypadku ubiegania się o zakup komputera), 4
Załącznik nr1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych......... (pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Gdańskim (prosimy wypełnić czytelnie) Imię i nazwisko.. zamieszkała(y) PESEL... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zaznaczyć właściwe i opisać): dysfunkcji narządu ruchu w zakresie.. dysfunkcji narządu wzroku w zakresie dysfunkcji narządu słuchu i/lub mowy w zakresie. niepełnosprawności intelektualnej (upośledzenie umysłowe). inne schorzenie (podać jakie):. 3. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny 5... (pieczątka i podpis lekarza)