WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Transkrypt

1 Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) rodzic dziecka proszę wstawić znak X we właściwej rubryce opiekun prawny dziecka/podopiecznego (nazwisko i imię/imiona) PESEL. dowód osobisty seria......nr... wydany w dniu...przez... adres zamieszkania....ulica nr kodu poczta...nr telefonu..... ustanowiony opiekunem prawnym/pełnomocnikiem. (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn... sygn. akt* lub na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza Repertorium nr... z dnia... Nazwa banku i nr konta. Dane personalne dotyczące dziecka/podopiecznego... pełnoletni: tak nie (nazwisko i imię) PESEL..... adres zamieszkania....ulica nr kodu poczta...nr telefonu... I. Stopień niepełnosprawności Znaczny (I grupa), niezdolność do samodzielnej egzystencji Umiarkowany (II grupa), całkowita niezdolność do pracy Lekki (III grupa), częściowa niezdolność do pracy Osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat Osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed 1998 r. (KRUS) II. Rodzaj niepełnosprawności Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk, amputacja nóg Inna dysfunkcja narządów ruchu (jaka?) Dysfunkcja narządów wzroku Dysfunkcja narządów słuchu lub mowy Inne schorzenia (jakie?) 1

2 III. Sytuacja zawodowa Zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* Młodzież od 18 do 24 lat, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* Rencista*/ emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci i młodzież do 18roku IV. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne... budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...piętrze przybliżony wiek budynku lub rok budowy... opis mieszkania: liczba pokoi..., z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* łazienka jest wyposażona w wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* inne informacje o warunkach mieszkaniowych... V. Sposób poruszania się osoba nieporuszająca się osoba poruszająca się samodzielnie osoba na wózku inwalidzkim osoba poruszająca się za pomocą kul, laski lub balkoniku* VI. Prowadzenie gospodarstwa domowego samotnie z rodziną z osobami niespokrewnionymi proszę wstawić znak X we właściwej rubryce *niepotrzebne skreślić VII. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą Pokrewieństwo Stopień niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w przeciągu ostatnich trzech lat ( tak*/nie* ): cel dofinansowania Rok i numer zawartej umowy kwota przyznanego dofinansowania stan rozliczenia 2

3 IX. Miejsce realizacji i cel dofinansowania... X. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania XI. Planowany koszt przedsięwzięcia /deklarowany udział własny wnioskodawcy /kwota wnioskowana Planowany koszt przedsięwzięcia Udział własny wnioskodawcy (nie mniej niż 20%) Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 80%) XII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania (wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania) XIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć i zakupów w celu likwidacji barier ( w kolejności od najważniejszych dla wnioskodawcy). 1. Oświadczam, że zamieszkuję: OŚWIADCZENIE razem z innymi osobami we wspólnym gospodarstwie domowym, a wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi...(słownie......) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. samotnie, a mój przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych wynosi...(słownie......) 3

4 2. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art. 233 Kk oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 4.Oświadczam, że mam/nie mam* zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz byłem(am)/nie byłem(am) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie z Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni ( podpis Wnioskodawcy*/ Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) * niepotrzebne skreślić Decyzja o przyznaniu dofinansowania (data i podpis) Załączniki do wniosku: (oryginały do wglądu) kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, kopie orzeczeń osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu (załącznik nr 1 do wniosku), dokument określający właściciela lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (akt notarialny/umowa najmu/umowa darowizny), kosztorys ofertowy (w kolejnym etapie rozpatrywania wniosku) ( załącznik nr 2 do wniosku), szkic pomieszczeń, w których ma zostać przeprowadzona likwidacja barier architektonicznych i ich wymiary metraż pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach), zgoda właściciela budynku (w koniecznych przypadkach), kserokopia dowodu osobistego 4

5 Załącznik nr1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych (pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Gdańskim (prosimy wypełnić czytelnie) Imię i nazwisko.. zamieszkała(y) PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zaznaczyć właściwe i opisać): dysfunkcji narządu ruchu w zakresie.. dysfunkcji narządu wzroku w zakresie dysfunkcji narządu słuchu i/lub mowy w zakresie. niepełnosprawności intelektualnej (upośledzenie umysłowe). inne schorzenie (podać jakie):. 3. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny... (pieczątka i podpis lekarza) 5

6 Załącznik nr2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych KOSZTORYS OFERTOWY DOTYCZĄCY LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Kabina prysznicowa Zaznaczyć X właściwe Ilość sztuk lub metrów 2 Cena wraz z podatkiem VAT Uwagi Brodzik Umywalka WC Bateria prysznicowa Bateria umywalkowa Siedzisko prysznicowe Uchwyty, poręcze Wybudowanie aneksu prysznicowego (materiał) Glazura ścienna Terakota antypoślizgowa w łazience Terakota antypoślizgowa w wc Podgrzewacz wody Grzejnik Materiały pomocnicze dotyczące prac hydraulicznych Materiały pomocnicze dotyczące ułożenia glazury, terakoty Materiały pomocnicze dotyczące prac elektrycznych Okno z obniżoną klamką Drzwi o szerokości min 90 cm ( w związku z poszerzeniem bądź likwidacją progu) Inne materiały pomocnicze Robocizna 6

7 Razem.. Podpis wnioskodawcy... Podpis (pieczątka) osoby sporządzającej kosztorys Niniejszy kosztorys stanowi załącznik nr 2 do wniosku likwidacji barier architektonicznych, który należy złożyć wraz ze szkicem pomieszczenia gdzie ma być likwidowana bariera w późniejszym etapie tzn. po wizji lokalnej oraz otrzymaniu informacji o jego złożeniu do PCPR celem uzyskania dofinansowania. wolne rubryki przeznaczone są na nie wymienione urządzenia bądź materiały, które są niezbędne wnioskodawcy w związku z przystosowaniem pomieszczenia dla jego potrzeb Powiatowe Centrum zastrzega sobie prawo do weryfikacji złożonej oferty kosztorysowej pod względem cen (przyjmuje się cenę rynkową uśrednioną) 7