Zespoły chorobowe przebiegające z zaburzeniem wypróżnień

Zespoły chorobowe przebiegające z zaburzeniem wypróżnień Czynnościowa retencja kału Zaburzenie to w II Klasyfikacji Rzymskiej było wyodrębnione jako osobny zespół zaburzeń defekacji, natomiast w III Klasyfikacji zostało włączone do zaparć stolca. W tym opracowaniu czynnościowa retencja jest przedstawiona osobno w celu łatwiejszego zrozumienia jej specyfiki przez rodziców. Zaburzenie to uważane jest za najczęstszą przyczynę zaparć stolca i nietrzymania kału u dzieci. Podłożem choroby jest powtarzające się unikanie defekacji przez dziecko, podyktowane strachem przed bólem związanym z przechodzeniem mas kałowych przez kanał odbytu. Wstrzymywanie defekacji przez dziecko może być formą jego walki z rodzicami, zatem mogą również wchodzić w grę pewne problemy wychowawcze. U innych dzieci dolegliwości te mogą się pojawić z chwilą narodzenia następnego dziecka w rodzinie. Wstrzymywanie może być podyktowane chęcią zwrócenia na siebie uwagi, w sytuacji, kiedy nowy członek rodziny skupia na sobie uwagę rodziców, a cierpiące dziecko odbiera tę sytuację jako brak zainteresowania lub odsunięcie na bok, w sytuacji, kiedy do niedawna samo było oczkiem w głowie rodziców. Czynnościowa retencja kału jest spowodowana przez zależny lub niezależny od woli skurcz mięśni dna miednicy w odpowiedzi na potrzebę defekacji. W konsekwencji tego dochodzi do zalegania kału w odbytnicy i esicy, z wtórnym jego zagęszczeniem, zwiększeniem 73

twardości oraz wielkości i jednoczesnym zwiększeniem się odstępów między wypróżnieniami. Czynność motoryczna jelita grubego jest prawidłowa. Postępujące skurcze motoryczne jelita grubego pojawiają się po przebudzeniu dziecka lub po posiłku, mogą powodować kolkowe bóle brzucha. Ból wywołany jest przez rozciąganie ściany odbytnicy napływającymi masami kałowymi, przesuwanymi falą perystaltyczną, przy jednoczesnym utrudnieniu wydalenia stolca przez obkurczone mięśnie dna miednicy. Osłabienie łaknienia u dzieci z czynnościową retencją kału tłumaczone jest odruchowym opóźnieniem opróżniania żołądka, a bodźcem wywołującym odruch jest wypełnienie bańki odbytnicy. Innym powodem osłabienia łaknienia jest chęć uniknięcia kolkowych bólów brzucha, które pojawiają się w wyniku poposiłkowego nasilenia się motoryki jelita grubego, co określa się jako odruch żołądkowo-okrężniczy. Zaleganie stolca powoduje w takiej sytuacji nasilenie się skurczów mięśni okrężnych jelita grubego. Porywanie cząstek kału przez przeciskające się gazy, a także przeciskanie się mas kałowych przez kanał odbytu w wyniku zmęczenia mięśni dna miednicy i zwieraczy odbytu powoduje brudzenie bielizny. Pomiędzy bryłami kału może przeciekać napływający luźny stolec, wyciekający do bielizny i sprawiający mylne wrażenie, że dziecko cierpi raczej na biegunkę niż zaparcia. Klinika zaparć retencyjnych Objawy mogą występować w szerokim przedziale czasowym od okresu niemowlęcego nawet do 16. roku życia. Średnica stolców najczęściej jest duża, a oddawane są one z reguły w odstępach większych niż 3 dni. U dziecka obserwuje się postawę retencyjną, mającą na celu unikanie wypróżnień przez obkurczanie początkowo mięśni dna miednicy, a po ich zmęczeniu włączeniu mięśni pośladkowych z zaciskaniem pośladków w celu niedopuszczenia do oddania stolca. W okresie młodszego dzieciństwa (drugi i trzeci rok życia) dodatkowo obserwuje się prostowanie nóżek i stawanie na palcach nóg. Dziecko często chowa się za meble, przerywa zabawę, zastyga w bezruchu albo trzyma się mebli 74

i kołysze się do przodu i do tyłu. Po ustąpieniu parcia dziecko wraca do zabawy aż do następnego czucia parcia. Bolesne defekacje mogą być wywołane nie tylko twardymi stolcami, ale też molestowaniem seksualnym dziecka oraz zapalnymi zmianami skórnymi w okolicy odbytu. Lęk przed defekacją może być spowodowany straszeniem dziecka przez osoby opiekujące się. Stresujące są także doodbytnicze manipulacje lecznicze, jak zakładanie czopków lub wykonywanie wlewów czyszczących, co może zwiększać poczucie strachu u dziecka i nasilić determinację przy wstrzymywaniu defekacji. Towarzyszącymi objawami mogą być: popuszczanie kału, bóle brzucha, drażliwość, osłabienie łaknienia i/lub wczesne uczucie nasycenia przy posiłku. Objawy te ustępują po oddaniu stolca na 1 2 dni, a następnie stopniowo nasilają się aż do kolejnego wypróżnienia. Stolce są zwykle obfite, szerokie, twarde, nierzadko powleczone krwią na powierzchni lub na końcu mas kałowych. Obserwować można pęknięcia błony śluzowej odbytu lub szczelinę odbytu, a często także zmiany zapalne na skórze wokół odbytu. Początek objawów może kojarzyć się z jednym z 3 okresów: Zmiana sposobu karmienia zaprzestanie karmienia piersią i rozpoczęcie podawania mieszanek mlecznych. W czasie nauki kontrolowanego oddawania stolców przy próbach wysadzania na nocnik u małych dzieci. Szkodliwe jest zbyt wczesne wysadzanie (zanim dziecko nauczy się świadomie oddawać stolec) lub przymus ze strony rodziców. Rozpoczęcie zajęć w przedszkolu lub szkole. Wstrzymywanie defekacji wynika z niechęci do korzystania z toalety szkolnej lub przedszkolnej i dążeniem do wypróżnień w domu. Objawem towarzyszącym może być moczenie nocne i popuszczanie moczu w ciągu dnia. Może się dołączyć zakażenie układu moczowego. Podczas badania brzucha dziecka wyczuwa się nieraz guz będący esicą wypełnioną kałem. Przy badaniu per rectum wyczuwalne są zbite masy kałowe w bańce odbytnicy. Charakterystyczny dla tego rodzaju zaparć jest bardzo silnie wyrażony lęk dziecka przed badaniem palpacyjnym odbytnicy. 75

Badania pracowniane: Badanie czasu pasażu znaczników ujawnia wydłużenie czasu pasażu z gromadzeniem się znaczników w okolicy esiczo-odbytniczej. Manometria anorektalna jest mało przydatna jako test diagnostyczny i prognostyczny dla czynnościowej retencji kału. Najczęściej badanie to wykazuje zwiększoną podatność bańki odbytnicy. Może być trudne do przeprowadzenia ze względu na brak zgody dziecka na jakiekolwiek manipulacje w okolicy odbytu. W ocenie psychologicznej po kilku latach trwania dolegliwości stwierdza się niską samoocenę dziecka, obniżenie nastroju, aż do depresji włącznie. Pacjenci stają się coraz bardziej skryci, zamknięci w sobie, izolują się od otoczenia. Niektóre dzieci z retencją kału stają się nadmiernie pobudzone i nadmiernie aktywne. Często dzieci większe negują fakt brudzenia bielizny, a od personelu medycznego oczekują działania zmierzającego do usunięcia przykrego zapachu wynikającego z nietrzymania kału. Przedstawione zmiany psychologiczne stopniowo ustępują po uregulowaniu wypróżnień i ustąpieniu brudzenia. Leczenie Podstawą leczenia jest usunięcie bólu i dyskomfortu związanego z defekacją. Stosuje się w tym celu leki rozluźniające stolce, najczęściej osmotycznie czynne (laktuloza, forlaks, siarczan magnezu) lub poślizgowe (parafina, siemię lniane, dokuzan sodowy). Ważnym elementem leczenia jest uzyskanie porozumienia lekarza z rodzicami oraz z pacjentem. Dzieci w wieku szkolnym po wytłumaczeniu zasady i strategii leczenia z reguły chętnie współpracują z lekarzem. W czasie rozmowy z rodzicami i dzieckiem zwraca się uwagę, że retencja stolca nie jest chorobą, a jedynie zaburzeniem czynnościowym, które udaje się opanować po rozluźnieniu stolców i doprowadzeniu do bezbolesnych defekacji. Zaburzenie to nie doprowadza ani do pęknięcia jelita, ani do rozwoju raka jelita. Należy uświadomić rodzicom, że jest to częsta dolegliwość wieku dziecięcego, często uważana za chorobę wstydliwą, skrywaną wielokrotnie przez rodzinę przed otoczeniem. Zdarzało się, że była bagatelizowana przez lekarza pierwszego kontaktu, uspokajającego rodzinę, że samo przejdzie. Dlatego niejednokrotnie po długim czasie dzieci docierają do pediatry gastroenterologa. Wcześniejsze wdrożenie leczenia zapobiega nadmiernemu 76

poszerzeniu bańki odbytnicy oraz zaburzeniom emocjonalnym dziecka. Im krótszy jest okres dolegliwości przed rozpoczęciem leczenia, tym szybszy efekt przynosi terapia. U niemowląt i małych dzieci spowodowanie rozluźnienia mas kałowych już przynosi poprawę, a po pewnym czasie ustąpienie dolegliwości. Wielu autorów uważa, że leki te powinny być podawane przez okres 3 6 miesięcy od uzyskania prawidłowej konsystencji stolców. Wcześniejsze odstawienie grozi nawrotem dolegliwości. Dziecko należy zachęcać do codziennych 5 10-minutowych prób oddania stolca na sedesie lub nocniku. Opiekunom zwraca się uwagę, że nie powinni okazywać przy dziecku swojej dezaprobaty co do wyglądu lub zapachu stolca, ponieważ te negatywne uwagi mogą udzielić się dziecku i utwierdzać je w dążeniu do wstrzymywania defekacji. Zalecane jest udzielanie dziecku pochwał za skuteczne oddanie stolca, a nawet zaznaczanie tego faktu na wykresach lub tablicach. Nagrodą może być wycieczka lub inna forma wspólnego spędzenia czasu. U dzieci z dysfunkcją zwieraczy i mięśni dna miednicy w wyniku wieloletniego wstrzymywania defekacji pomocna może być terapia biofeedback, która pozwala na poprawę współpracy mięśni dna miednicy i tłoczni brzusznej. Przy nasilonych zaburzeniach emocjonalnych lub dysfunkcji rodziny konieczne może być jednoczesne leczenie psychologiczno-psychiatryczne. Leczenie dietetyczne powinno być dostosowane do możliwości współpracy z pacjentem. W okresie, kiedy dziecko unika defekacji i ma słabsze łaknienie, zwiększenie podaży błonnika może okazać się bezskuteczne. Wówczas należy poprzestać na zwiększeniu podaży płynów. Natomiast u starszych dzieci, które już chcą współpracować, większa podaż błonnika może przyspieszyć regulację stolców. Nawroty dolegliwości mogą pojawić się przy stresujących sytuacjach rodzinnych lub w razie konieczności skorzystania z innych toalet, np. w czasie podróży, wielodniowej wycieczki albo też w wyniku rozregulowania rytmu wypróżnień, m.in. w czasie wakacji. Powtórzenie zastosowanego uprzednio leczenia przynosi z reguły szybki efekt. 77

Idiopatyczne nietrzymanie kału To czynnościowe zaburzenie rzadko występuje u dzieci, najczęściej pojawia się u osób dorosłych, częściej u kobiet w średnim i starszym wieku. Osoby te nie przebyły urazów okolicy odbytu ani nie przechodziły chorób dotyczących odbytu i odbytnicy. Natomiast często w przeszłości występowały u nich zaparcia lub oddawały stolce z wysiłkiem. Przyczynę zaburzenia wiąże się z osłabieniem mięśni dna miednicy, a zwłaszcza mięśnia łonowo-odbytniczego, co w następstwie doprowadza do upośledzenia funkcji trzymania kału w bańce odbytnicy. W czasie badania manometrycznego stwierdza się u nich obniżenie ciśnienia spoczynkowego i skurczowego w kanale odbytu. Można przeprowadzić badanie specjalistyczne z próbą trzymania wlewki z soli fizjologicznej. Osoby badane mogą utrzymać w bańce odbytnicy jedynie wlewkę o małej objętości. Bardzo istotnym badaniem jest defekografia, w czasie której stwierdza się otwarty, szeroki kąt odbytowo-odbytniczy wskazujący na osłabienie siły mięśnia łonowo-odbytniczego. Nietrzymanie kału może być objawem towarzyszącym uszkodzeniu nerwów obwodowych w przebiegu cukrzycy; wówczas występuje jednocześnie zaburzenie czucia w prostnicy. Podobne zaburzenia mogą występować w stwardnieniu rozsianym. Leczenie Skutecznym sposobem leczenia może okazać się terapia biofeedback z zastosowaniem manometrii, która przy dobrej współpracy z pacjentem u 70% chorych może być skuteczna. Nieretencyjne nietrzymanie kału W zaburzeniu tym występuje brudzenie bielizny albo wydalanie większych objętościowo mas kałowych u osób, u których nie ma retencji kału, czyli nie dochodzi do jego nadmiernego gromadzenia w bańce 78

odbytnicy i esicy. Zaburzenie to występuje u 10 20% dzieci mających problemy z oddawaniem stolca (u pozostałych brudzenie jest wtórne do retencji kału). Częstość występowania nieretencyjnego nietrzymania kału oceniana jest na 1,5 2,8% populacji dzieci w wieku powyżej 4 lat. Dotyczy głównie chłopców, u których występuje czterokrotnie częściej niż u dziewcząt. Istotną formą nieretencyjnego nietrzymania kału jest zaburzenie określane łacińskim terminem encopresis, za które uważane jest powtarzane oddawanie stolca w nieodpowiedni sposób (do bielizny lub na podłogę), zamierzone lub nieświadome. Encopresis jest spotykane częściej u pacjentów psychiatrycznych. U dzieci szkolnych może być ono manifestacją zaburzeń emocjonalnych. Niekiedy wywołane jest obecnością pewnych osób (np. ojciec powracający z pracy) lub pewnymi okolicznościami (np. zasiadanie do obiadu). Zgodnie z III Kryteriami Rzymskimi do rozpoznania tego zespołu muszą być spełnione następujące kryteria: Zaburzenie to pojawia się przynajmniej 1 raz w miesiącu u dziecka w wieku 4 lat lub starszego. Brak strukturalnych cech choroby organicznej, która mogłaby tłumaczyć brudzenie bielizny. Brak cech retencji kału (nie ma zalegania mas kałowych w bańce odbytnicy i esicy). Popuszczanie stolca następuje wyłącznie w czasie czuwania. Nie następuje brudzenie bielizny w czasie snu dziecka. Rano po przebudzeniu bielizna nie powinna być zabrudzona kałem. Mogą to być duże lub małe objętości kału odpowiadające normalnemu wypróżnieniu. W badaniu radiologicznym lub USG nie znajduje się zalegającego kału w odbytnicy i esicy. W badaniach psychologicznych wykazywano, że impulsem do popuszczenia stolca bywa nieuświadomiona złość, a brudzenie było formą manifestacji tej złości. Jest to taka sama manifestacja, jak niechlujność w zakresie higieny, lekceważące zachowanie wobec innych osób. Stan ten określano jako formę bierno-agresywnej relacji z obojgiem lub jednym z rodziców dziecka. 79

Leczenie Konieczna jest rozmowa wyjaśniająca z rodzicami, w czasie której tłumaczy się im, że dolegliwości nie są spowodowane ani zaparciami stolca, ani jakąkolwiek chorobą przewodu pokarmowego u ich dziecka. Żadnego efektu nie dają leki przeczyszczające, w odróżnieniu od brudzenia na tle retencji kału. Niekiedy problem ten bywa traktowany mylnie jako łagodna forma biegunki i niepotrzebnie podawane są środki przeciwbiegunkowe, które żadnego efektu nie przyniosą. Należy uświadomić rodziców, że brudzenie jest wyrazem zaburzenia emocjonalnego, a nie złego zachowania. Tacy pacjenci najskuteczniejszą pomoc uzyskają ze strony psychologa lub psychiatry. Dyssynergia dna miednicy Zespół ten w III Klasyfikacji Rzymskiej został włączony do zaparć stolca łącznie z czynnościową retencją kału jako jedno zaburzenie czynnościowe. W tym opracowaniu został on przedstawiony osobno ze względu na pewną specyfikę kliniczną i terapeutyczną, polegającą na dobrym efekcie terapii biofeedback. Zespół dyssynergii dna miednicy mniejszej, określany także jako anismus, bądź w literaturze anglosaskiej jako obstructive defecation, występuje częściej u dorosłych pacjentów z przewlekłymi zaparciami. Polega na wzroście ciśnienia w obrębie kanału odbytu przy próbie defekacji. Patofizjologia tego zaburzenia nie jest do końca wyjaśniona. Wydaje się, że wiąże się ono ze skurczem mięśnia łonowo-odbytniczego. Brak rozluźnienia kanału odbytu w trakcie wydalania stolca powoduje ból i może prowadzić do mechanicznych uszkodzeń błony śluzowej odbytu, co z kolei nasila dolegliwości bólowe podczas kolejnej defekacji. U dzieci prowadzi to do powstrzymywania się od oddawania stolca w celu uniknięcia bólu, a w konsekwencji do nagromadzenia mas kałowych w bańce odbytnicy, do jej poszerzenia i osłabienia zdolności do ewakuacji stolca. W czasie badania manometrycznego wykazano u 2 / 3 pacjentów z tym zaburzeniem obniżenie ciśnienia wewnątrzodbytniczego podczas parcia. Manometria anorektalna jest metodą z wyboru w rozpoznaniu zespołu dyssynergii miednicy mniejszej. Pomiar ciśnień w odbytnicy 80

i w obrębie kanału odbytu podczas parcia i próby defekacji pozwala zazwyczaj na ustalenie rozpoznania tego zespołu. W prawidłowej reakcji defekacji wzrostowi ciśnienia w świetle odbytnicy towarzyszy jego obniżenie na wysokości zwieraczy. U pacjentów nie obserwuje się tego zjawiska, a nawet dochodzi do paradoksalnego wzrostu ciśnienia w kanale odbytu. Badanie manometryczne może być uzupełnione jednoczesną elektromiografią mięśni zwieraczy odbytu, natomiast defekografia może wykazać poszerzenie światła odbytnicy, zaostrzenie kąta odbytowo- -odbytniczego, retencję powyżej 50% kontrastu po defekacji, a niekiedy dodatkowo wypadanie fałdu błony śluzowej odbytu. Leczenie Leczenie pacjentów z dyssynergią dna miednicy wymaga skojarzonego postępowania farmakologicznego, dietetycznego i psychologicznego. Ponadto dodatkowym celem leczenia jest wytworzenie prawidłowego mechanizmu relaksacji zwieraczy podczas defekacji. Duże nadzieje wiąże się z terapią behawioralną typu biofeedback. W czasie ćwiczeń pacjent kontrolując wzrokiem wykresy ciśnień w odbytnicy i kanale odbytu, usiłuje wykonać prawidłową próbę defekacji. Każda sesja składa się z kilkudziesięciu powtórzeń ćwiczenia, a każdy cykl ćwiczeń z kilku sesji. Cykle powtarza się co kilka miesięcy zazwyczaj do uzyskania stałej poprawy w manometrycznym obrazie defekacji. Skuteczność tej metody sięga 77%. Wydaje się jednak, że normalizacja paradoksalnego skurczu zwieraczy, poprawiając komfort defekacji, może mieć istotny wpływ na pozytywne nastawienie pacjenta do leczenia, a co za tym idzie, sprzyjać szybszej poprawie dolegliwości. Dyschezja niemowlęca Zaburzenie występuje najczęściej w pierwszym kwartale okresu niemowlęcego, charakteryzuje się gwałtownym napadowym krzykiem poprzedzającym defekację. Przyczynę zaburzenia wiąże się z niewykształceniem koordynacji mięśni brzucha zwiększających ciśnienie tłoczni brzusznej i jednoczesnego 81

rozluźnienia mięśni dna miednicy. Płacz dziecka jest ekwiwalentem próby Valsalvy (odruchowego zamknięcia nagłośni w czasie zwiększania ciśnienia tłoczni brzusznej). Podczas płaczu (krzyku) dochodzi do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Objawy kliniczne: Nagle pojawiający się piskliwy krzyk, trwający 10 30 minut i zaczerwienienie twarzy. Krzyk kończy się z chwilą oddania stolca. Stolce mają miękką (papkowatą) konsystencję i oddawane są bez wysiłku. Poza tymi napadami krzyku dziecko zachowuje się spokojnie, chętnie przyjmuje pokarm, dobrze przybiera na wadze, jest pogodne i nie ma innych problemów zdrowotnych. Leczenie Dziecko nie wymaga żadnego leczenia, nie ma też potrzeby podawania środków przeczyszczających ani leków rozkurczowych. Powinno się przeprowadzić rozmowę uspokajającą z rodzicami i wyjaśnić podłoże dolegliwości, które ustąpią z chwilą, gdy niemowlę nauczy się zaciskać głośnię w celu zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej. Dolegliwości mogą utrzymywać się przez kilka tygodni. Zespół jelita nadpobudliwego Zespół jelita nadpobudliwego (zespół drażliwego jelita ang. Irritable bowel syndrome IBS) może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej początek objawów pojawia się w późnym okresie młodzieńczym i wczesnym dorosłym (16 30 rż.). Okresy z występowaniem dolegliwości przedzielone są okresami bezobjawowymi, a zaostrzenia przypisywane są pojawiającym się zdarzeniom stresowym. Charakterystyczną cechą jest to, że z reguły wzorzec dolegliwości jest identyczny przy każdym nawrocie. U dzieci zespół ten rozpoczyna się niejednokrotnie nawracającymi bólami brzucha, do których z czasem dołączają się zaburzenia defekacji (zaparcia lub biegunki). Również okresy te przeplatają się okresami bezbólowymi i bez zaburzeń defekacji. 82

Podstawowe znaczenie w postępowaniu klinicznym ma tzw. diagnoza pozytywna, ustalona na podstawie stwierdzenia charakterystycznych objawów IBS, a nie wykluczenie innych chorób. Dlatego postępowanie diagnostyczne zakłada wykonanie ograniczonej liczby badań dodatkowych, których prawidłowy wynik potwierdza rozpoznanie zespołu. Pozwala to z jednej strony pogłębić zaufanie rodziców do lekarza, a z drugiej uniknąć wykonywania dalszych drogich i niepotrzebnych badań. Zalecane badania dodatkowe: Morfologia krwi. OB lub CRP. Badania biochemiczne krwi (bilirubina, AlAT, GGTP, amylaza). Badanie ogólne moczu i w razie wątpliwości posiew moczu. Badanie parazytologiczne kału (cysty lub jaja pasożytów). Badanie ultrasonograficzne (USG) brzucha. Bóle brzucha u różnych osób mogą mieć różną lokalizację i nasilenie, ale u każdego poszczególnego pacjenta ich lokalizacja i charakter pozostają stałe. Bóle zwykle są okresowe, mogą być też ciągłe, z nakładającymi się silnymi bólami kolkowymi; odczuwane są jako ostre, nękające i występują z reguły w dzień. Ich natężenie zmniejsza się po oddaniu gazów lub stolca. Nawracające bóle brzucha w dolnych partiach są traktowane jako jeden z objawów typowych dla IBS. Zwykle nasilają się w 60 90 minut po posiłku. Stolce mogą być luźne, ale nie wodniste, oddawane w mniejszych porcjach. Mogą też być twarde, cienkie lub peletkowate (przypominające kozie bobki ). Niekiedy są naprzemienne, luźne i twarde. Wzdęcia brzucha mają tendencję do nasilania się w ciągu dnia i ustępowania w czasie snu. Często występuje zjawisko odbijania. U wszystkich pacjentów niezależnie od innych badań diagnostycznych wskazane jest badanie psychologiczne, które może pomóc w ustaleniu tła dolegliwości. U wielu pacjentów z IBS spotyka się objawy towarzyszące, takie jak: dyskomfort w górnych częściach brzucha, zapalenie guzków krwawniczych (hemoroidy) lub szczelina odbytu. 83