... Szczecin, dn.... (pieczątka Organizatora) Nr sprawy w PUP... Prezydent Miasta Szczecin za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej Zgodnie z art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz.U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r., Nr 142, poz.1160) występuję o zorganizowanie stażu dla osoby/osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczecinie. Pouczenie: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie wpisując treść w każdym wyznaczonym punkcie. Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści i parafując każdą dokonaną poprawkę. 2. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony. 3. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku Organizatorowi nie przysługuje odwołanie. I. Dane Organizatora stażu............ (pełna nazwa i adres Organizatora)... (telefon / faks ) REGON _ NIP _ - - - _ PKD(EKD) Osoba upoważniona do zawarcia umowy: imię i nazwisko....... stanowisko służbowe.., telefon kontaktowy. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem Pracy: imię i nazwisko... e-mail..... stanowisko służbowe..., telefon kontaktowy Forma prawna Organizatora:.. Rodzaj działalności: Data rozpoczęcia prowadzenia działalności: Liczba osób zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień składania wniosku.. Liczba osób bezrobotnych odbywających staż na dzień złożenia wniosku: 1
II. Dane dotyczące stanowisk służbowych, na które osoby bezrobotne będą kierowane do odbycia stażu: L.p. 1. 2. 3. 4. Nazwa zawodu, zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności (nazwa komórki organizacyjnej) ilość miejsc Pożądane lub niezbędne kwalifikacje, wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych 1. Miejsce odbywania stażu (adres)...... 2. Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu: Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. imię i nazwisko...... zajmowane stanowisko:.......... telefon służbowy:..... liczba stażystów będących pod opieką w dniu złożenia wniosku. 3. Wnioskuję o skierowanie (liczba osób)... bezrobotnego/ych do odbycia stażu na okres. (3-6 miesięcy dla osób z art. 49 ustawy lub 3-12 miesięcy z art. 53 ustawy ) w godzinach od.. do... * U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, natomiast u organizatora stażu, który nie zatrudnia pracowników, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. * Bezrobotny nie może odbywać stażu w godzinach nadliczbowych. Bezrobotny może odbywać staż za zgodą starosty w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej, jeżeli jest to uzasadnione charakterem pracy w danym zawodzie wymagającym takiego rozkładu czasu pracy np. pielęgniarka, piekarz, sprzedawca, itp. 4. Po zakończonym stażu zatrudnię (liczba osób)..bezrobotnego/ych: a) na czas nieokreślony; b) na czas określony; c) umowę zlecenie, dzieło, itp. 2
5. Kandydat do odbycia stażu: 1) imię i nazwisko. PESEL.. numer telefonu kontaktowego.. 2) imię i nazwisko. PESEL.. numer telefonu kontaktowego.. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. III. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Szczecinie w zakresie aktywizacji zawodowej bezrobotnych w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem złożenia niniejszego wniosku. forma aktywizacji zawodowej (prace interwencyjne, roboty publiczne, staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy) NUMER UMOWY liczba osób skierowanych do firmy w ramach ww. formy aktywizacji zawodowej liczba osób zatrudnionych po zakończeniu subsydiowanego zatrudnienia, stażu lub przygotowania zawodowego liczba osób, które są zatrudnione do dnia dzisiejszego po zakończonym okresie subsydiowanego zatrudnienia, stażu lub przygotowania zawodowego Jeżeli Organizator stażu nie współpracował w w/w okresie z PUP Szczecin należy przekreślić tabelę i potwierdzić podpisem. W przypadku braku miejsca w tabeli możliwe jest dołączenie odrębnego załacznika z wykazem zawartych umów. IV. Oświadczenie Organizatora Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń (art. 233 1 i 2 k.k.) oświadczam, że: 1. w okresie ostatnich 6 miesięcy nie dokonałam/em zwolnień pracowników z przyczyny nie dotyczących pracowników, 2. nie toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuję, postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o jej likwidację, 3. na bieżąco reguluję zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, 4. dane zawarte w ninijeszym wniosku są aktualne i zgodne z prawdą.... (podpis i pieczątka Organizatora) 3
V. OBOWIĄZUJĄCE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną Organizatora, tj. wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, uchwały itp. 2. Kserokopia pełnomocnictwa lub upoważnienia osoby lub osób uprawnionych do podpisania umowy. 3. Kserokopia zaświadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o nie zaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne.* 4. Kserokopia zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych.* 5. Kserokopia dokumentu potwierdzającego liczbę pracowników zatrudnianych przez pracodawcę za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (ZUS RCX potwierdzony za zgodność z oryginałem)**. 6. Program stażu dla każdego stanowiska pracy. * Zaświadczenia są ważne 3 miesiące od daty wystawienia Wszystkie kserokopie dokumentów muszą zawierać potwierdzenie za zgodność z oryginałem (pieczątką i podpisem osoby potwierdzającej). ** Ilość druków ZUS RCX powinna być nie mniejsza niż łączna suma liczby stażystów aktualnie odbywających staż u organizatora oraz liczby miejsc stażowych wskazanych w niniejszym wniosku. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje skierowania osoby bezrobotnej na staż. Wniosek należy złożyć w sekretariacie Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie lub wysłać na adres: Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie ul. Mickiewicza 39, 70-383 Szczecin. 4
PROGRAM STAŻU nazwa stanowiska Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu: imię i nazwisko...... zajmowane stanowisko:.......... telefon służbowy:...... Opis i zakres zadań wykonywanych przez osobę bezrobotną: Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Strony zgodnie oświadczają, że zrealizowanie w/w programu stażu, umożliwi osobie bezrobotnej samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie. Zmiana programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej, w postaci aneksu do umowy. Organizator oświadcza, że staż nie będzie / będzie * realizowany w systemie pracy zmianowej / w porze nocnej / w niedzielę i święta * (* niepotrzebne skreślić)....... (podpis i pieczątka Organizatora) (podpis i pieczątka osoby działającej w imieniu Prezydenta Miasta Szczecin)