Warszawa, dnia.. PODANIE Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego przez Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących w Warszawie przy ul. Puławskiej 113d. /czytelny podpis/ ZPO Dom św. Franciszka Strona 1
CZĘŚĆ A (wypełnia opiekun) DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ DO PRZYJĘCIA Lp. 1 Imię i nazwisko: Nazwisko rodowe: z d. 2 Imiona rodziców: Matka: z d. Ojciec: 3 Data i miejsce urodzenia: 4 Adres zameldowania: 5 Adres zamieszkania: 6 Seria i numer dowodu osobistego: 7 NIP: 8 PESEL: 9 Stan cywilny: 10 Wykształcenie: Imię współmałżonka: Zawód: 11 Emerytura/ renta* Numer: 12 Adres ZUS-u: 13 Data imienin: *Właściwe zakreślić ZPO Dom św. Franciszka Strona 2
CZĘŚĆ B (wypełnia opiekun) Lp. 1 Imię i nazwisko opiekuna: DANE OPIEKUNA OSOBY ZGŁOSZONEJ DO PRZYJĘCIA 2 Seria i numer dowodu osobistego: 3 PESEL: 4 Adres zamieszkania: 5 Telefon: 6 Inne formy kontaktu /fax., e-mail, itp.) 7 Stopień pokrewieństwa/ podstawa prawna do sprawowania opieki: 8 Osoba/y/ upoważnione do uzyskiwania informacji o podopiecznym i do wglądu i/lub odbioru dokumentacji podopiecznego 9 Osoba odpowiedzialna za pogrzeb /imię i nazwisko, adres, telefon/: 10 Osoba zobowiązująca się do pokrywania kosztów pobytu w Domu św. Franciszka Imię i nazwisko Adres PESEL telefon Imię i nazwisko Adres PESEL telefon Imię i nazwisko Adres PESEL telefon ZPO Dom św. Franciszka Strona 3
CZĘŚĆ C (wypełnia lekarz) INFORMACJE O STANIE ZDROWIA Osoby zgłoszonej do przyjęcia.. /imię i nazwisko/ Lp. 1 Diagnoza lekarska: 2 Czy występuje choroba: psychiczna, zakaźna lub onkologiczna: 3 Leczenie szpitalne z ostatnich 2 lat: 4 Stosowane środki pomocnicze: pampersy, worek stomijny, itp. 5 Stosowane leki: Kiedy: 1. 2. 3. Powód: 1. 2. 3. 6 Inne zalecenia: Miejscowość / dnia. podpis pieczątka lekarza ZPO Dom św. Franciszka Strona 4
CZĘŚĆ D (wypełnia lekarz lub pielęgniarka poz) Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących Sprawność psychofizyczna pacjenta według skali Barthel: Czynność Nie potrafi Potrafi z pomocą Spożywanie posiłków: 0 5 10 Przechodzenie z łóżka na wózek i odwrotnie: 0 5 15 Utrzymanie higieny osobistej: 0 0 5 Korzystanie z WC 0 5 10 Mycie/ kąpiel całego ciała: 0 0 5 Przejście powyżej 50 metrów ewentualnie z pomocą sprzętu: 0 5 10 Wchodzenie po schodach: 0 5 10 Jazda na wózku: 0 0 5 Ubieranie i rozbieranie się: 0 5 10 Kontrola zwieracza odbytu: 0 5 10 Kontrola pęcherza moczowego: 0 5 10 RAZEM pkt. Potrafi samodzielnie Stan fizyczny Leży Siedzi Chodzi Kontakt psychiczny Wzrost w cm Niemożliwy do nawiązania Słaby Dobry Waga w kg Grupa I pacjent samodzielny, niezależny, zdolność do samoopieki minimalnie ograniczona 86-100 pkt. Grupa II pacjent wymaga częściowej pomocy, asystowania, znacznie ograniczona zdolność do samoopieki 21-85 pkt. Grupa III pacjent wymagający pomocy, zależny, brak zdolności do samoopieki 0-20 pkt.. Miejscowość i data.. podpis ZPO Dom św. Franciszka Strona 5
CZĘŚĆ E (wypełnia Zakład) WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE I DO UMOWY O SPRAWOWANIU OPIEKI Lp. Nazwa dokumentu Dokumenty do wniosku Dokumenty do umowy forma dostarczono forma dostarczono 1 Dowód osobisty osoby zgłoszonej do opieki Kopia 2 Dowód osobisty opiekuna Kopia X 3 Legitymacja rencisty/emeryta Kopia 4 Dokument dodatkowych uprawnień (np. legitymacja kombatanta X /osoby represjonowanej itp.) 5 Ostatni odcinek renty/emerytury Kopia 6 Wyniki badań medycznych (krew, mocz, inne) Kopie Kopie 7 Kart wypisowe ze szpitala Kopie X 8 Karta NFZ /zaopatrzenie comiesięczne pieluchomajtki/ CZĘŚĆ F (wypełnia Zakład) OCENA WNIOSKU I OPINII MEDYCZNEJ Ocena formalna Kompletność wniosku Kompletność załączników X CZĘŚĆ G (wypełnia Kierownik Zakładu) Osoba zgłoszona kwalifikuje się do przyjęcia do NZOZ Dom św. Franciszka w Warszawie UWAGI Warszawa dnia Podpis Kierownika Zakładu ZPO Dom św. Franciszka Strona 6