Metody intensywnego nadzoru w ciąży i porodzie Jacek Sieńko II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Nadzór położniczy Nad płodem Samoocena aktywności ruchowej KTG USG Pulsoksymetria EKG płodowe Nad matką
Nadzór położniczy Cel: Odpowiednio wczesne wykrycie zagrożenia dla matki i płodu Zmniejszenie umieralności okołoporodowej Zmniejszenie chorobowości związanej z ciążą i porodem
Aktywność ruchowa płodu 1-sze ruchy płodu widoczne w USG ok. 7 Hbd Dojrzewanie form aktywności ruchowej płodu do 25 Hbd Dobowe wahania aktywności ruchowej (szczyt 21.00 1.00) Początek odczuwanie ruchów płodu przez ciężarne Pierwiastki od ok. 20 Hbd Wieloródki od ok. 18 Hbd
Zaburzenia aktywności ruchowej płodu Słabe ruchy płodu Przyczyny Zaburzenia utlenowania płodu Leki (anksjolityki, neuroleptyki, sterydy) Hipoglikemia Stres matki Gwałtowne ruchy płodu Hiperglikemia Hiperkapnia Leki (pochodne kofeiny)
Samoocena ruchów płodu Zastosowanie: Ciąża wysokiego ryzyka od 32 Hbd (26-28 Hbd) Ciąża po terminie porodu Ciąża fizjologiczna około terminu porodu Sposób przeprowadzenia oceny: Stan wypoczynku dla ciężarnej Liczenie liczby ruchów 3 x w ciągu dnia po godzinie
Samoocena ruchów płodu Norma Powyżej 10 ruchów w ciągu godziny Podejrzenie patologii Brak ruchów / zmniejszona liczba ruchów płodu Powtórzyć pomiar Spróbować obudzić płód bodziec akustyczny, mechaniczny, posiłek Dokonać oceny dobrostanu płodu innymi metodami (KTG, USG)
Kardiotokografia Ocena Czynności serca płodu Aktywności skurczowej macicy Ewentualnie ruchów płodu
Kardiotokografia Graficzna ilustracja rejestracji czynności serca płodu
Kardiotokografia Podstawowe pojęcia Podstawowa częstość uderzeń serca płodu (częstość podstawowa) Zmienność częstości uderzeń serca płodu (zmienność krótkoterminowa i długoterminowa) Akceleracja Deceleracja
Kardiotokografia Częstość podstawowa (średnia częstość uderzeń serca bez akceleracji i deceleracji w interwale co najmniej 10 min.) Normokardia 110 160/min. Bradykardia < 110/min. Tachykardia >160/min. łagodna do 20/min, ciężka powyżej 20/min.
m
Kardiotokografia Bradykardia - przyczyny Ostra Ostra hipoksemia i hipoksja u płodu Hipoksja lub niedociśnienie u ciężarnej (np. Zespół żyły głównej dolnej) Ostra niewydolność maciczno-łożyskowa Utrzymujące się zaburzenie w krążeniu pępowinowym Ucisk główki płodu Krwawienie krwią płodową Załamanie się zdolności kompensacyjnych układu krążenia płodu w przebiegu niedotlenienia i kwasicy (bradykardia terminalna)
Kardiotokografia Bradykardia - przyczyny Przewlekła Wady serca płodu z blokiem układu bodźcoprzewodzącego Hipotermia Bradykardia idiopatyczna
Kardiotokografia Tachykardia - przyczyny Zakażenia, zwłaszcza wewnątrzowodniowe Leki beta mimetyki, cholinolityki (atropina) Niedotlenienie płodu zazwyczaj współistnieje z innymi zaburzeniam Niedojrzałość płodu
Kardiotokografia Zmienność częstości uderzeń serca płodu Krótkoterminowa - różnica czasu trwania poszczególnych cykli serca - do oceny wyłącznie w analizie cyfrowej Długoterminowa (oscylacja) - zmiany czynności podstawowej serca dokonujące się w odstępach kilkunastosekundowych milcząca 0-2 uderzeń/min. zawężona 3-5 uderzeń/min. falująca 10-25 uderzeń/min. skacząca ponad 25 uderzeń/min. sinusoidalna
Kardiotokografia Akceleracja Wzrost częstości serca płodu o co najmniej 15/min. trwające co najmniej 15 s. Świadczy o prawidłowej reaktywności układu współczulnego płodu na bodźce zewnętrzne i reakcje płodu o dobrostanie płodu
Kardiotokografia Deceleracja - Zwolnienie częstości serca o co najmniej 15/min. trwające co najmniej 10 s. Wczesne lustrzane odbicie skurczu Zmienne V,U - kształtne, różne położenie i kształt w stosunku do skurczu Późne U - kształtne, opóźnione w stosunku do skurczu
Kardiotokografia Deceleracje - podstawowe przyczyny Wczesne kompresja główki odruch z nerwu błędnego (obj. Gaussa) Zmienne konflikt pępowinowy Późne hipoksemia
Kardiotokografia Analiza zapisu KTG ciążowe KTG śródporodowe
Kardiotokografia Testy Wysoka wartość predykcyjna ujemna w wybranych przypadkach do 7 dni do przodu Niestresowy Wibroakustyczny Skurczowy Drażnienie brodawek endogenna oksytocyna Wlew i.v. oksytocyny test OCT
Kardiotokografia Kryteria oceny testu niestresowego Reaktywny co najmniej 2 akceleracje w 30/min. zapisie normokardia, oscylacja falująca, bez deceleracji Niereaktywny brak akceleracji w 30/min. zapisie oscylacja zwykle zmniejszona Wątpliwy mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje o niepełnym czasie trwania lub amplitudzie Nieprawidłowy
Kardiotokografia Kryteria oceny testu OCT Negatywny brak deceleracji, prawidłowa zmienność częstości serca płodu Pozytywny po większości skurczów (>50%) występują deceleracje późne Wątpliwy niektóre skurcze wywołują deceleracje późne lub występują deceleracje zmienne lub inne podejrzane cechy zapisu Hiperstymulacyjny skurcze częściej niż co 2 min. lub trwają ponad 90 s. Nieudany nie nadaje się do oceny
Telemetria Głowice wodoszczelne
Ultrasonografia Ocena wzrastania płodu Profil biofizyczny Badanie przepływów naczyniowych
Ultrasonografia Ocena wzrastania płodu BPD
Ultrasonografia Ocena wzrastania płodu BPD HC
Ultrasonografia Ocena wzrastania płodu BPD HC AC
Ultrasonografia Ocena wzrastania płodu BPD HC AC FL
Ultrasonografia Ocena wzrastania płodu BPD HC AC FL Szacunkowa masa płodu
Hypotrophia foetus asimetrica
Hypotrophia foetus simetrica
Ultrasonografia Profil biofizyczny (wg Manninga) 30 min. obserwacja 2 0 Ruchy oddechowe Epizod co najmniej 30 s Poniżej Ruchy płodu Napięcie mięśniowe Co najmniej 3 ruchy tułowia lub kończyn Co najmniej 2 epizody aktywnego wyprostowania i zgięcia kończyn lub tułowia AFI 5-20 <5 Poniżej Poniżej KTG Reaktywne Inne
Wykorzystanie efektu Dopplera do oceny prędkości przepływu krwi w naczyniach
Analiza kształtu fali przepływu krwi i pomiary wskaźników PI = (S-D) / A - indeks pulsacji RI = (S-D) / S - indeks oporu S/D - wskażnik skurczowo- rozkurczowy S szczytowa prędkość przepływu skurczowego D prędkość przepływu końcowo-rozkurczowego A prędkość średnia
Ultrasonografia Ocena przepływów naczyniowych Tętnica i żyła pępowinowa Tętnica środkowa mózgu Przewód żylny Tętnice maciczne Inne
Ultrasonografia Tętnica pępowinowa Niskooporowa Patologie: Wzrost wskaźników oporu AEDF REDF
Callen
Callen
REDF Callen
AEDF REDF
Ultrasonografia Tętnica środkowa mózgu Wysokooporowa Patologie: Spadek wskaźników oporu
Callen
Callen
Centralizacja przepływów oporu w UA niewydolność łożyska oporu w MCA zagrożenie niedotlenieniem Centralizacja: MCA Pi / UA Pi < 1
Callen
Pulsoksymetria płodowa Dezoksyhemoglobina 660-735 nm Oksyhemoglobina 890-940 nm Nellcor FS-10, FS-14
ITAM Pulsoksymetr płodowy
Elektokardiografia płodowa Metoda o znaczeniu głównie eksperymentalnym Wyłącznie monitorowanie śródporodowe Bezpośrednia rejestracja czynności serca płodu
EKG płodowe Spirala wkręcana w główkę płodu Warunki do założenia: Położenie główkowe płodu Rozwarcie 2-3 cm Pęknięty pęcherz płodowy Prawidłowa lokalizacja łożyska Brak cech zakażenia kanału rodnego Rejestrowanie czynności elektrycznej serca płodu
EKG płodowe Linia izoelektryczna Amplituda QRS Amplituda T Współczynnik T/QRS
EKG płodowe STAN 21
EKG płodowe
Systemy nadzoru położniczego Sieci Monaco Philips
Sieć informatyczna Pokój lekarski
Philips - OB TraceVue
Kontrola parametrów matki
Partogram
Gazometria pępowinowa obiektywna ocena dobrostanu płodu w kontekście prawidłowego utlenowania wartości referencyjne niezależne od wieku ciążowego ph = 7,20 najczęstszy punkt odcięcia dla kwasicy inne istotne parametry: SBE stężenie mleczanów
Dziękuję za uwagę