Niestabilne złamania miednicy, są ciężkimi urazami narządu ruchu. Śmiertelność według literatury wynosi od 8,6-31%. Physiotherapy & Medicine www.pandm.org Dalszy przebieg choroby urazowej u pacjentów, którzy pozostali przy życiu, zależy od sposobu leczenia. Wypadki samochodowe to ok. 75%, upadki z wysokości ok. 20%, ok. 5% przygniecenie i inne Niemcy, Francja, Szwecja - od 20 do 37 urazów miednicy na 100 tys. Polytrauma 20-40% Rodzaj złamań wg klasyfikacji AO: Typ A - 54,8% Typ B - 24,7% Typ C - 20,5% Pozostawienie nienastawionego tylnego łuku (kompleksu krzyżowo biodrowego), odpowiedzialnego za obciążanie miednicy, powoduje stały ból w dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Zrost z przemieszczeniem odłamów, powoduje nieprawidłowy sposób chodzenia i siedzenia. Brak zrostu jest przyczyną chronicznego bólu i nieprawidłowego chodzenia lub wręcz uniemożliwia chodzenie. Źle leczone niestabilne złamanie obręczy miedniczej może być przyczyną zaburzeń neurologicznych i moczowo-płciowych. 1

W diagnostyce tych złamań wykorzystujemy: standardowe zdjęcie w projekcji A-P zdjęcia skośne na wejście i wyjście miednicy skosy według Judeta-Letournela badanie CT lub lepiej angio CT W okresie ostrym najważniejsze są: uzupełnienie krwi i płynów stabilizacja zewnętrzna miednicy tamponada przestrzeni zaotrzewnowej embolizacja leczenie urazów towarzyszących Stabilizacja zewnętrzna jest obecnie rzadko stosowana jako definitywne leczenie. Tylko nastawienie operacyjne i wewnętrzna stabilizacja gwarantuje prawidłowe odtworzenie pierścienia miednicy. W wielomiejscowych złamaniach miednicy postępujemy w następujący sposób: W pierwszej kolejności operujemy tylną część pierścienia, następnie złamanie panewki stawu biodrowego, a dopiero na końcu, jeśli będzie zachodziła jeszcze taka potrzeba, przednią część pierścienia miedniczego. 2

Prawidłowe pierwotne leczenie złamanej niestabilnej miednicy, eliminuje zły zrost i brak zrostu, które później wymagają i tak korekcji operacyjnej - najczęściej leczenia operacyjnego sposobem trzech stopni wg. Matty. Typ A stabilne Typ B niestabilne rotacyjne Typ C niestabilne rotacyjnie i pionowo A1 złamania miednicy nie obejmujące obręczy miednicy A2 stabilne, minimalnie przemieszczone złamania obręczy miedniczej B1 otwarta księga B2 zgniecenie boczne ipsilateralne B3 zgniecenie boczne kontralateralne(typu rączki od wiadra) C1 jednostronne C2 obustronne C3 skojarzone ze złamaniem panewki stawu biodrowego LC I złamanie zaklinowane kości krzyżowej i złamanie gałęzi kości łonowych LC II złamanie talerza kości biodrowej albo złamanie w okolicy stawu krzyżowobiodrowego z przemieszczeniem odłamów i zwykle z horyzontalnym złamaniem gałęzi kości łonowych LC III the wind swept pelvis miednica zamieciona przez wiatr APC I rozejście spojenia łonowego bez uszkodzeń w obrębie więzadeł biodrowo krzyżowych, więzadeł biodrowo kolcowych i biodrowo guzowych APC II przerwanie przedniej części obręczy miedniczej, rozerwanie więzadła krzyżowo kolcowego, przedniej części stawu krzyżowobiodrowego z rozerwaniem torebki stawowej. Tylne więzadła krzyżowo - biodrowe pozostają nienaruszone. Powstaje niestabilność rotacyjna. APC III uszkodzenie złamanie w obrębie przedniej części obręczy miedniczej, rozerwanie dna miednicy (więzadła krzyżowo kolcowe, krzyżowo guzowe), a następnie siła powoduje rozerwanie więzadeł krzyżowych tylnych. Rezultatem jest pełna niestabilność rotacyjna i pozioma. Duże krwawienie. VS poziomo ścinające siły. Osiowe siły ścinające działające na pierścień miednicy powodują rozerwanie złamanie w obrębie przedniej części miednicy, dna miednicy oraz w obrębie tylnego kompleksu. Pełna niestabilność miednicy. CMI kombinowany mechanizm urazu, gdzie jest rozważany więcej niż jeden mechanizm urazu 3

4

Przemieszczenie głowy kości udowej może spowodować zaburzenie mikrokrążenia w wyniku czego dochodzi do niedokrwienia i martwicy awaskularnej głowy kości udowej NAFH Aby do tego doszło siła urazu musi zadziałać na następujące miejsca kończyny dolnej i obręczy miednicy. krętarz wielki kolano (przy zgiętym stawie kolanowym) stopę (przy wyprostowany m stawie kolanowym) tylną część miednicy spojenie łonowe wg Rowe i Lowella wg Sarneckiej-Stefanowicz wg Epsteina wg Tile a wg Tylmana wg Heppenstalla wg Judeta i Letournela wg AO 5

ZŁAMANIA PROSTE: ZŁAMANIA ZŁOŻONE: 1 tylnej ściany 2 tylnej kolumny 3 przedniej ściany 4 przedniej kolumny 5 poprzeczne 6 w kształcie litery T 7 tylnej kolumny z towarzyszącym złamaniem tylnej ściany 8 poprzeczne z towarzyszącym złamaniem tylnej ściany 9 poprzeczne połowicze ze złamaniem przedniej ściany(kolumny) 10 obu kolumn A1 - złamanie tylnej ściany A2 - złamanie tylnej kolumny A3-1 - złamanie przedniej ściany A3-2 - złamanie przedniej kolumny B1-1 złamanie poprzeczne B1-2 złamanie poprzeczne ze złamaniem tylnej ściany B2 złamanie typu T B3 złamanie poprzeczne połowicze ze złamaniem przedniej kolumny C1 złamanie typu obu kolumn, ze szparą złamania do grzebienia kości biodrowej C2 złamanie typu obu kolumn, ze szparą złamania do kolca biodrowego przedniego dolnego C3 złamanie typu obu kolumn, za szparą złamania do stawu krzyżowo - biodrowego zdjęcie radiologiczne miednicy w projekcji a-p z ujęciem obu stawów biodrowych zdjęcia skośne pod kątem 45 stopni wg. Letournela tomografia komputerowa - CT 2D i 3D w wybranych przypadkach arteriografia naczyń miednicy decyduje o konieczności interwencji chirurgicznej ułatwia wybór odpowiedniego dostępu operacyjnego pozwala wybrać najlepszą technikę zespolenia odłamów daje możliwość oceny wyników leczenia operacyjnego 6

- rozstęp między odłamami większy niż 3 mm - schodek w panewce większy niż 2-3 mm - niekoncentryczność ustawienia głowy kości udowej w stosunku do powierzchni stawowej panewki - brak kongruencji stawu - odłamy wewnątrz stawu, czyli wolne fragmenty w stawie - wszystkie przemieszczenia w obrębie dachu panewki, czyli powierzchni obciążonej, weight bearing, ścian i kolumn miednicy powodujących niestabilność stawu 2 5 mm przemieszczenie złamania w górnej części panewki 5 mm lub większe brzeżne zagniecenie obejmujące 50% powierzchni złamanie tylnej ściany w połączeniu ze stabilnością stawu biodrowego uraz wielonarządowy złamanie szyjki kości udowej po tej samej stronie wymagające otwartej repozycji i stabilizacji Która część panewki i jak duża musi pozostać nieuszkodzona żeby leczenie zachowawcze dało dobry wynik czynnościowy leczenia i nie doprowadziło do szybkiej artrozy pourazowej 5 mm lub większe przemieszczenie złamania w górnej części panewki utrata kongruencji stawu biodrowego (podwichnięcie) w jednej z trzech projekcji rtg złamanie tylnej ściany z niestabilnością stawu biodrowego wolny fragment chrzęstno kostny w stawie powodujący niekoncentryczne nastawienie Kryteria wg. S.Olsona i J Matty do nieoperacyjnego leczenia złamań panewki stawu biodrowego Powierzchnia stawowa panewki jest nieuszkodzona w górnej części stawu na wysokości 10mm w ocenie CT, czyli złamanie wchodzi do dołu panewkowego ale nie do powierzchni stawowej w jej górnej części 10mm Przy złamaniu tylnej ściany minimum 50% mierzone na CT pozostaje nieuszkodzone 7

nastawienie anatomiczne i bardzo dobre nastawienia z przemieszczeniem niewiększym 1 mm nastawienie zadowalające to przemieszczenie przekraczające 3 mm nastawienie niezadowalające to przemieszczenie powyżej 3 mm to niż nie Nie wszystkie potencjalne szkody będące efektem pierwotnego urazu mogą być kompletnie naprawione u wszystkich operowanych pacjentów. Sukces operacyjny po tych wysokoenergetycznych urazach, zależy od zdolności przeżycia chrząstki stawowej, nastawienia odłamów oraz braku komplikacji śród- i pooperacyjnych. Prawidłowe leczenie złamań panewki stawu biodrowego z przemieszczeniem odłamów w większości przypadków daje szansę na prawidłową funkcję stawu do końca życia. 8