W NIOS EK O PRZYDZIAŁ LOK ALU



Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA. Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam na stałe zamieszkują:

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI (LOKAL SOCJALNY/LOKAL MIESZKLANY*)

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIAŁKI BUDOWLANEJ Z PRZEZNACZENIEM NA WYBUDOWANIE BUDYNKU MIESZKALNEGO

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

W N I O S E K. 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu *

tel... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz

WNIOSEK. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania

... Żory, dnia... roku (imię i nazwisko wnioskodawcy) WNIOSEK

Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek

Znak sprawy:.. Wniosek Nr.../. o zamianę lokalu mieszkalnego. (wypełnia pracownik)

WNIOSEK o najem lokalu docelowego

Stąporków dnia.. (podpis wnioskodawcy)

WNIOSEK o zamianę lokalu socjalnego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Zespół ds Gospodarki Mieszkaniowej Proszę o:

Znak Sprawy:. 1. Wniosek Nr... o wynajęcie lokalu mieszkalnego. a) wynajęcie lokalu, lokalu socjalnego, lokalu o obniżonym standardzie*

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o najem lokalu

WNIOSEK. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

Prośbę swoją uzasadniam tym, że

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy:

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Żory, dnia... roku WNIOSEK. o oddanie w najem lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Żory

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1.Wnioskodawca

lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1

W N I O S E K. dla osób ubiegających się o przyznanie lokalu komunalnego.

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO. Numer rejestracyjny K-L II... (miejscowość i data)

WNIOSEK NA LOKAL SOCJALNY

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

WNIOSEK o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Dębica

Urząd Gminy Zgorzelec

WNIOSEK OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE, UL.SZCZEPANOWSKIEGO 1. PUNKT INTERESANTÓW tel. (0-65) ; fax(0-65)

W N I O S E K. o skierowanie do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego. ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) ... Otwock, dnia... (adres zamieszkania)

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ

... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 639/2012. Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 29 lutego 2012 r.

Wniosek o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt...

... GM Nazwisko i imię...

WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU

1.4. Data urodzenia: 1.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wydział Gospodarki Nieruchomościami

WNIOSEK o wyrażenie zgody na zamianę i zawarcie umowy najmu w związku z wzajemną zamianą lokalu

1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego/socjalnego dla mnie i niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia

Nr sprawy:.. Gniezno, dnia...

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

... ( data wpływu, podpis przyjmującego,

UCHWAŁA NR XXXIX/521/2013 RADY MIASTA ZAKOPANE. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny *

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

UCHWAŁA NR VII/65/2019 RADY MIEJSKIEJ W STRZELCACH OPOLSKICH. z dnia 27 lutego 2019 r.

Załącznik nr 1 do uchwały LXIII/772/18 Rady Miejskiej Wałbrzycha z dnia 8 listopada 2018 r. W N I O S E K

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA

KARTA INFORMACYJNA. przydział lokalu mieszkalnego

Zarząd Zgierz

WNIOSEK. o przyznanie dodatku mieszkaniowego

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

WNIOSEK o najem mieszkania komunalnego WGK 02/02. , dnia. Miejski Zakład Zasobów Lokalowych ul. Partyzantów 10a SOSONOWIEC tel.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

(wypełnia wnioskodawca)

Urząd Gminy Brwinów ul.grodziska Brwinów

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA

W N I O S E K o najem lokalu: na czas nieoznaczony/oznaczony/socjalnego/ pomieszczenia tymczasowego/o zamianę *

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

Wydział Spraw Obywatelskich i Społecznych WNIOSEK DO BURMISTRZA MIASTA KOŚCIERZYNA

2. Sytuacja rodzinna wnioskodawcy:

Zarządzenie Nr 618/2013. Burmistrza Gostynia. z dnia 18 września 2013 r.

w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel lub

Burmistrz Miasta i Gminy Pieńsk ul. Bolesławiecka Pieńsk W N I O S E K

WNIOSEK PROGRAM MIESZKANIE PLUS

Przeciętny dochód (według definicji jak wyżej) na 1 osobę na podstawie zarobków z 2016 roku wyniósł...

WNIOSEK. Żory, roku. Nr sprawy. Imię i nazwisko wnioskodawcy. Adres stałego zameldowania. Adres zamieszkania. Adres do korespondencji.

a) wynajęcie lokalu, lokalu socjalnego* b) zamiana dotychczasowego lokalu,* 2. Aktualizacja wniosku nr... o wynajęcie lokalu mieszkalnego

WNIOSEK. o najem mieszkania z zasobu Pilskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. I. Wnioskodawca :...

Załącznik nr 1 do Uchwały NR LX/1107/2013 Rady Miasta Rzeszowa z dnia 24 września 2013 r.

telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie ul. Ogrodowa Wołomin Zespół ds. Gospodarki Mieszkaniowej

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU SOCJALNEGO * / MIESZKALNEGO * Wnioskodawca nr tel... (imię i nazwisko)... (adres obecnie zajmowanego lokalu)

Wniosek o przydział lokalu socjalnego/komunalnego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

K A R T A I N F O R M A C Y J N A. Wydanie decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego

2.4. Data urodzenia: 2.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 30 stycznia 2014 r.

REGULAMIN. 5. Wzór oferty stanowi załącznik do niniejszego regulaminu.

Piechowice, dnia /imię i nazwisko wnioskodawcy/

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO NA CZAS NIEOZNACZONY/NA CZAS OZNACZONY* (* niepotrzebne skreślić)

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU. Mieszkanie na wynajem z dojściem do własności

Transkrypt:

BURMISTRZ MIASTA ZAWIDOWA W NIOS EK O PRZYDZIAŁ LOK ALU NAZWISKO I IMIĘ... NR DOWODU OSOBISTEGO... PESEL. NR TELEFONU... IMIONA RODZICÓW... ZAMELDOWANIE NA POBYT STAŁY NA TERENIE MIASTA ZAWIDOWA (rok)... ADRES ZAMIESZKANIA... ADRES POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA... I. OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ WRAZ Z WNIOSKODAWCĄ O PRZYDZIAŁ LOKALU: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Miejsce urodzenia Miejsce stałego zameldowania Adres poprzedniego miejsca zameldowania 1 wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 II. CHARAKTERYSTYKA OBECNYCH WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH: 1. W jakim mieszkaniu obecnie Pan/Pani zamieszkują? (proszę zakreślić odpowiednią kratkę krzyżykiem i odpowiedzieć na poniższe pytania) komunalne lokal wynajmowany na wolnym rynku: kto jest właścicielem?... służbowe: nazwa zakładu pracy... inne (podaj jakie?)... 2. Kto jest głównym najemcą lokalu... 3. Całkowita powierzchnia mieszkania... m 2

4. Liczba pokoi... - pow. każdego pokoju a/...m 2 b/... m 2 c/...m 2 d/... m 2 pow. kuchni...m 2 pow. łazienki... m 2 5. Inne powierzchnie - jakie?... 6. Usytuowanie mieszkania: parter, piętro 7. Zajmowane mieszkanie jest: samodzielne, wspólnie z... 8. Ile lat zamieszkują Pan/Pani w tym mieszkaniu... 9. Warunki bytowe i stan techniczny lokalu: w.c. w lokalu w.c. poza lokalem brak w.c. łazienka w lokalu łazienka poza lokalem brak łazienki pobór wody znajduje się: w lokalu w budynku na zewnątrz budynku brak wody, wyposażenie lokalu w instalacje: wodną elektryczną centralnego ogrzewania w lokalu występuje wilgoć i zagrzybienie III. SYTUACJA RODZINNA: jestem osobą samotną wnioskodawcy są małżeństwem, faktyczne stale zamieszkuję z byłym małżonkiem (załącznik: wyrok sądu orzekający rozwód) jestem osobą samotnie wychowującą dzieci; liczba dzieci na utrzymaniu (poniżej 18 roku życia).. jestem osobą z orzeczoną niepełnosprawnością narządów ruchu lub osobą która wymaga odpowiedniego pomieszczenia ze względu na chorobę członek mojej rodziny jest osobą z orzeczoną niepełnosprawnością narządów ruchu lub osobą wymagającą odpowiedniego pomieszczenia ze względu na chorobę IV. PODSTAWA STARAŃ PRZYDZIAŁ LOKALU: występuje nadmierne zaludnienie w lokalu - liczba osób.. lokal nie nadaje się na stały pobyt ludzi (podaj dlaczego)... (załącznik: opinia organu nadzoru budowlanego) utrata tytułu prawnego na skutek wypowiedzenia umowy najmu (podać do kiedy)... (załącznik: wypowiedzenie umowy najmu lokalu) orzeczono eksmisję z lokalu (załącznik: prawomocny wyrok sądu) jestem przewlekle chory/a, a mój stan zdrowia wymaga osobnego pomieszczenia lub większej liczby pokoi, a w zajmowanym lokalu nie można wydzielić odrębnego pomieszczenia (załącznik: orzeczenie lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające wymóg osobnego pomieszczenia) jestem osobą poruszającą się na wózku inwalidzkim, a zamieszkuję w lokalu mieszkalnym położonym na wyższej niż parter kondygnacji

zamieszkuję w lokalu bez w.c. lub łazienki do wyłącznego użytku lub bez centralnego ogrzewania, jestem obłożnie i przewlekle chory/a, a mój stan zdrowia bezwzględnie wymaga spełnienia przez lokal bardzo dobrych warunków higieniczno sanitarnych lub osobnego pomieszczenia lub większej liczby pokoi, a w zajmowanym lokalu nie można wydzielić odrębnego pomieszczenia jestem wychowankiem placówki opiekuńczo wychowawczej lub rodziny zastępczej jestem osobą opuszczającą ośrodek wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie, dom dla samotnej matki jestem osobą bezdomną, przebywającą w schronisku lub innym miejscu nie będącym lokalem mieszkalnym jestem osobą opuszczającą zakład karny, lokal uległ zniszczeniu w wyniku zdarzenia losowego /potwierdzenie zdarzenia/ lokal przeznaczony jest do wyburzenia lub remontu (załącznik: decyzja organu nadzoru budowlanego) VI. UZASADNIENIE (DODATKOWE WYJAŚNIENIA) : UWAGA poniższe oświadczenia podpisują wszystkie pełnoletnie osoby objęte wnioskiem o przydział lokalu: Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że: - nie posiadam tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu, budynku, - nie została na moją rzecz ustanowiona jakakolwiek służebność osobista, użytkowanie lub dożywocie dotyczące nieruchomości mieszkalnej, - nie jestem właścicielem, użytkownikiem, najemcą lub dzierżawcą jakiejkolwiek nieruchomości gruntowej zabudowanej budynkiem mieszkalnym lub nadającej się do zabudowy,.................. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych zamieszczonych w złożonym wniosku o przydział lokalu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)...................

D EK LARACJA O DO CHO DACH * za okres ostatnich 3 miesięcy 1. Oświadczam, iż w w/w okresie średni miesięczny dochód netto mój oraz wszystkich osób pełnoletnich objętych wnioskiem o przydział lokalu wyniósł: Lp. Imię i Nazwisko Miejsce pracy, nauki miesięczna wysokość dochodu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Średni miesięczny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wyniósł:... zł 2. Dodatkowe ewentualne wyjaśnienia o posiadanych źródłach, rodzajach i wysokości dochodów poszczególnych osób:......... 3. Załączniki (dokumenty potwierdzające dochody wszystkich osób pełnoletnich objętych wnioskiem).................. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych we wniosku oraz deklaracji o dochodach... data i podpis wnioskodawcy

OBJAŚNIENIA DO DEKLARACJI O DOCHODACH * Za dochód uważa się wszelkie przychody wnioskodawcy i wszystkich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszone o: 1. koszty uzyskania przychodów, 2. podatek dochodowy od osób fizycznych; chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 3. składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie 4. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia; Do dochodów nie wlicza się: 1. świadczenia pomocy materialnej dla uczniów, 2. dodatki dla sierot zupełnych, 3. jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, 4. dodatki z tytułu urodzenia dziecka, 5. pomoc w zakresie dożywiania, 6. zasiłki pielęgnacyjne, zasiłki okresowe z pomocy społecznej, 7. dodatek mieszkaniowy 8. zapomogę pieniężną, 9. nagrody jubileuszowe wynikające ze stosunku pracy. 10. jednorazowe świadczenia pieniężne i wartości świadczeń w naturze z pomocy społecznej, Do obliczenia dochodu gospodarstwa domowego bierze się pod uwagę dochody wszystkich osób ubiegających się o najem lokalu za okres ostatnich 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. Wysokość dochodu musi być udokumentowana np. przez pracodawcę, Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Urząd Pracy, Urząd Skarbowy, Ośrodek Pomocy Społecznej, itp. W przypadku braku możliwości jego udokumentowania, dochód ustala się na podstawie oświadczenia wnioskodawcy.

(pieczęć zakładu pracy) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OSIĄGANEGO WYNAGRODZENIA W OKRESIE OSTATNICH 3 MIESIĘCY Niniejszym zaświadcza się, że: Pan/Pani... zamieszkały/a... seria i nr dow.osob.... wydany przez... PESEL... jest zatrudniony/a na czas określony/nieokreślony* od dnia... do dnia... na stanowisku... Przeciętne wynagrodzenie miesięczne z ostatnich 3-ech miesięcy wynosi: I. BRUTTO a/ koszty uzyskania przychodu. b/ podatek dochodowy.. c/ składki na ubezpieczenie zdrowotne II. NETTO /brutto - a,b,c / wynosi:... słownie... Wynagrodzenie powyższe: nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów jest obciążone kwotą...z ł. Wyżej wymieniony/a nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym. Zakład nasz nie znajduje się w trakcie likwidacji bądź upadłości. Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną w wypadku podania danych niezgodnych z prawdą. Zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane. Miejscowość... data...... Piecz ęć funkcyjna i podpis pracodawcy lub osoby przez ni ą upoważnionej