... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na wykonywanie usług w zakresie diagnostyki laboratoryjnej dla pacjentów powiatu radomszczańskiego i osób zamieszkujących poza jego terenem korzystających ze świadczeń Szpitala Powiatowego w Radomsku Dane oferenta: Nazwa i siedziba Oferenta:...... Nr wpisu do rejestru: 1. podmiotów wykonujących działalność leczą. prowadzonego przez 2. praktyki zawodowej... prowadzonej przez.. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej. prowadzonej przez. 5. Ewidencji laboratoriów prowadzonej.. przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych NIP... REGON... Nr telefonu... Nr faksu:... Adres......... Nazwa banku... Nr konta... Osoba uprawniona do kontaktu z Udzielającym Zamówienie, tel. kontaktowy.. Osoba upoważniona do podpisania umowy:... Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert w zakresie diagnostyki laboratoryjnej dla pacjentów powiatu radomszczańskiego i osób zamieszkujących poza jego terenem korzystających ze świadczeń Szpitala Powiatowego w Radomsku przedstawiam następującą ofertę cenową *: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 1
*/ proszę wpisać nr pakietu wraz z wartością brutto Termin obowiązywania umowy: 01.10.2015 30.09.2016 r. Osoby uprawnione do wykonywania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Harmonogram wykonania usługi: Zgodnie z treścią ogłoszenia w załączeniu przekazuję niżej wymienione załączniki: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy, nie zgłasza żadnych zastrzeżeń i wyrażam zgodę na wszystkie warunki w nich określone. 2. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości... 3. W przypadku wyboru mojej oferty, umowa zostanie zawarta na warunkach określonych przez Udzielającego Zamówienie oraz miejscu i terminie wskazanym przez Udzielającego Zamówienie. 4. Wyrażam wolę zawarcia umowy na okres wskazany w ogłoszeniu, tj. od 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r. 5. Jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami określonymi przepisami prawa oraz posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. 6. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą udzielane wyłącznie przez personel o kwalifikacjach określonych w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 7. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą realizowane w siedzibie Przyjmującego Zamówienie i przy użyciu potencjału technicznego (sprzętu, aparatury i materiałów) Przyjmującego Zamówienie, za wyjątkiem czynności związanych z pobraniem materiału, które to czynności wykonywane będą w siedzibie Udzielającego 2
Zamówienia przez personel Udzielającego Zamówienie oraz transportu badań diagnostycznych określonych w pakiecie IX - zatrucia. 8. Dysponuję niezbędną wiedzą, doświadczeniem, potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. We własnym zakresie zapewnię usługi personelu niezbędnego do bezpiecznego wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową. 9. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą wykonywane w sposób zapewniający ich ciągłość, z zachowaniem dostępności podanej w formularzu oferty. 10. Wyrażam zgodę na wszystkie warunki określone w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 11. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od terminu składania ofert.... miejscowość i data... podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta 3
Ankieta * : 1. Czy usługi realizowane są przez więcej niż 5 diagnostów laboratoryjnych? Tak Nie 2. Czy wśród personelu uprawnionego do realizacji usługi Oferent zapewnia przynajmniej jedną osobę posiadająca tytuł specjalisty I stopnia potwierdzony odpowiednimi dokumentami? - Tak - Nie 3. Czy Oferent zapewnia odbiór materiału diagnostycznego i dostarczanie wyników badań częściej niż 3 razy w tygodniu pakiet I VI? Tak Nie 4. Czy Oferent posiada Certyfikat ISO? Tak Nie 5. Czy Oferent posiada Certyfikat jakości wydany przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi? Tak Nie 6. Czy Oferent posiada zaświadczenie wydane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi? Tak Nie 7. Czy Oferent dołącza do oferty referencje przynajmniej 3 podmiotów wykonujących działalność leczniczą? - Tak - Nie *Proszę zakreślić właściwą odpowiedź...... data podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta 4
Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 anty-hbc IgM 10 2 anty HBc Total 10 3 anty-hbe 5 4 Hbe antygen 15 5 MONONUKLEOZA IgG 40 6 MONONUKLEOZA IgM 40 7 Anty-HAV calkowite 10 8 Anty-HAV IgM 5 9 HIV Ag/Ab Combo 10 10 Razem PAKIET I - BADANIA WIRUSOLOGICZNE Cena netto Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena brutto 5
Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 CEA 200 2 CA 19-9 100 3 AFP 320 4 CA-15-3 20 5 PSA Total 300 6 PSA Wolny 300 7 Cyfra 21 5 8 Ca 72-4 5 9 HE4 10 10 Test ROMA 50 11 Razem PAKIET II - MARKERY NOWOTWOROWE Cena netto Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena brutto 6
Pakiet IIII - BADANIA INNE Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 Beta-2-mikroglobulina 15 2 Witamina B 12 150 Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena 1 oznaczenia netto Cena brutto 3 Kwas walproinowy 5 4 TRANSFERYNA 10 5 FERRYTYNA 100 6 LIPAZA 10 7 PARATHORMON 10 8 KORTYZOL 50 9 IgE swoiste/ różnego rodzaju/ 250 10 POLYCHECK lub podobny- 25 p. pediatryczny 11 POLYCHECK lub 25 podobny-pokarmowy 12 POLYCHECK lub podobny - 25 wziewny 13 miedź 5 14 DHEA -S 30 15 PROTEINOGRAM 450 16 ANDROSTEDION 15 17 17-OH PROGESTERON 20 18 ACTH 10 19 FOSFATAZA KWAŚNA 5 20 LIT 20 7
21 SERODIAGNOSTYKA KIŁY VDRL+FTA 350 22 IgM ilościowo 30 23 IgG ilościowo 60 24 IgA ilościowo 100 25 Homocysteina 2 26 Witamina D3 5 26 Chromogranina A 5 27 Testosteron wolny 10 28 Kwas foliowy 10 30 Insulina 5 31 Kalcytonina 5 32 Witamina D3 1,25(OH)2 5 33 Ceruloplazmina 10 34 Fenytoina 5 35 Cholinesteraza osoczowa 5 36 Antytrombina III 5 37 Razem 8
Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 CHLAMYDIA 5 TRACHOMATIS IgA 2 CHLAMYDIA PNEUMONE 5 IgA 3 anty-hav IgM 5 4 PNEUMOCYSTYDOZA 5 5 BĄBLOWICA / przeciwciała/ 25 6 p/c TOXOCARA CANIS 50 IgM 7 p/c KRZTUSIEC IgA 60 8 p/c ODRA IgM 5 9 p/c ODRA IgG 5 10 p/c ŚWINKA IgM 5 11 p/c ŚWINKA IgG 5 12 p/c OPRYSZCZKA IgM 5 13 p/c OPRYSZCZKA IgG 5 14 COXACIE 1 15 Badania w kierunku RSV IgG 5 16 Badania w kierunku RSV IgM 5 17 GRYPA A 1 18 GRYPA B 1 19 PARAGRYPA 5 20 BRUCELLOZA OWD 2 Pakiet IV - Badania INNE - RZADKO WYKONYWANE Cena netto Czas oczekiwania na wynik w dniach Wartość netto Cena brutto 9
21 ANTY HERPES ZOSTER 5 IgM 22 ANTY HERPES ZOSTER 5 IgG 23 TOXO- AWIDNOŚĆ 30 24 EBV IgG 10 25 EBV IgM 10 26 p/c anty TSH 10 27 p/c antyróżyczkoweigm 30 28 p/c antyróżyczkowe IgG 40 29 anty-cmv IgG 180 30 anty-cmv IgM 180 31 Cytomegalowirus awidność 5 32 MONONUKLEOZA test 10 przesiewowy 33 Borelioza IgM West - Blot 50 34 Borelioza IgG West - Blot 50 35 MYKOPLAZAMA Ig G 10 36 MYKOPLAZMA Ig M 10 37 CHLAMYDIA 10 PNEUMONIE IgG 38 CHLAMYDIA 10 PNEUMONIE IgM 39 CHLAMYDIA 300 TRACHOMATIS IgG 40 CHLAMYDIA 300 TRACHOMATIS IgM 41 p/c GLISTA LUDZKA IgG 30 42 p/c TOXOCARA CANIS IgG 10 43 p/c KRZTUSIEC IgM 150 44 p/c KRZTUSIEC IgG 100 45 p/c Yersinia IgG 10 46 p/c Yersinia IgM 5 47 p/c Yersinia IgA 10 48 Ospa (Varicella zoster) IgG 3 10
49 Ospa (varicella zoster) IgM 3 50 Razem 11
Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 AMA-p. ciała 25 przeciwantygenom mikrosomalnym 2 SMA- p. ciała przeciw 10 mięśniom gładkim 3 TYREOGLOBULINA 30 4 P/C PRZECIWJĄDROWE 100 test przesiewowy ANA 1 5 P/C PRZECIWJĄDROWE 600 ANA 2 6 P/C PRZECIWJĄDROWE 50 ANA 3 7 P/C p-ko gliadynie 5 9 ACCP 75 10 HLA B27 5 11 ENA profil 25 12 p/ciała ds. DNA 40 14 P/CIAŁA P-RECEPTOROM 40 TSH 15 DOPEŁNIACZ 5 SKŁADOWA C3 16 DOPELNIACZ SKŁADOWA C4 3 Czas oczekiwania na wynik w dniach Pakiet V - BADANIA POZOSTAŁE Cena netto Cena brutto 12
17 p.ciała przeciw cytoplazmie 20 neutr. p-ancai c-anca 18 p-ciala p-ko endomysium IgG 7 19 p-ciala p-ko endomysium IgA 7 20 p-ciala p-ko endomysium 7 łącznie IgG+IgA 21 p-ciała p-ko 10 transglutaminazie tkankowej IgG 22 p-ciała p-ko 50 transglutaminazie tkankowej IgA 23 p-ciała p-ko 5 transglutaminazie tkankowej IgG+IgA łacznie p-ciała p-ko 30 24 kardiolipinie(igg+igm) 25 Prążki oligoklonalne PMR 20 26 p-ciała anty-gad 20 27 Razem 13
Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 HIV weryfikacja met.pcr 5 2 HCV RNA met.pcr 10 3 Chlamydia pneumoniae 4 met.pcr 4 Chlamydia trachomatis 4 met.pcr 5 HBV met PCR ilościowo 5 6 Razem PAKIET VI - BADANIA MOLEKULARNE WYKONYWANE METODĄ PCR Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena netto Cena brutto 14
Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 Barbiturany ilościowo 5 2 Benzodiazepiny ilościowo 5 3 Digoksyna 5 4 Ibuprofen 5 5 Paracetamol 5 6 Glikol etylenowy 5 7 Glikol metylenowy 5 8 Razem PAKIET VII BADANIA TOKSYKOLOGICZNE Cena netto Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena brutto 15
PAKIET VIII - BADANIA DIAGNOSTYCZNE W KIERUNKU PRĄTÓW KWASOOPORNYCH Lp. ETAP Ilość oznaczeń na 12-m-cy METODA Cena netto Cena brutto 1 BAKTERIOSKOPIA POSIEW NA PODŁOŻA 1 000 2 LEKOODPORNOSĆ na 4 50 podstawowe leki ( izoniazyd, streptomycyna, etambutol, rifampicyna) 3 LEKOODPORNOŚĆ na 10 dodatkowe leki 4 Bactec 100 5 Razem W pakiecie nr VIII Zamawiający wymaga: - podać metody wykorzystane przy poszczególnych etapach i ich cenę. Udzielający zamówienia zastrzega sobie użycie automatycznych metod identyfikacji i lekowrażliwości po uwzględnieniu lub na wyraźne życzenie. - należy przeprowadzić identyfikację do minimum : M. tuberculosis complex i MOTT - transport prób do badania oraz odpowiednie zabezpieczenie prób podczas transportu przejmuje Przyjmujący Zamówienie - w każdy czwartek z Oddziału Gruźlicy i Chorób Płuc w godzinach ok. 9.00-13.00 - Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest określić dane, które muszą być zawarte na skierowaniu oraz dostarczyć procedury pobierania materiału do badań na oddział. 16
PAKIET IX - BADANIA DIAGNOSTYCZNE W KIERUNKU ZAKAŻENIA PRĄTKIEM GRUŹLICY Lp. ETAP Ilość oznaczeń na 12-m-cy Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena netto Cena brutto 1 Test Quantiferon 70 2 Razem 17