Formularz oferty. prowadzonej przez. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej.

Transkrypt

1 ... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na wykonywanie usług w zakresie diagnostyki laboratoryjnej dla pacjentów powiatu radomszczańskiego i osób zamieszkujących poza jego terenem korzystających ze świadczeń Szpitala Powiatowego w Radomsku Dane oferenta: Nazwa i siedziba Oferenta: Nr wpisu do rejestru: 1. podmiotów wykonujących działalność leczą. prowadzonego przez 2. praktyki zawodowej... prowadzonej przez.. 3. Krajowego Rejestru Sądowego.. 4. Ewidencji Działalności Gospodarczej. prowadzonej przez.. Ewidencji laboratoriów prowadzonej.. przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych NIP... REGON... Nr telefonu... Nr faksu:... Adres Nazwa banku... Nr konta... Osoba uprawniona do kontaktu z Udzielającym Zamówienie, tel. kontaktowy.. Osoba upoważniona do podpisania umowy:... Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert w zakresie diagnostyki laboratoryjnej dla pacjentów powiatu radomszczańskiego i osób zamieszkujących poza jego terenem korzystających ze świadczeń Szpitala Powiatowego w Radomsku przedstawiam następującą ofertę cenową *:

2 */ proszę wpisać nr pakietu wraz z wartością brutto Termin obowiązywania umowy: r. Osoby uprawnione do wykonywania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu: Harmonogram wykonania usługi: Zgodnie z treścią ogłoszenia w załączeniu przekazuję niżej wymienione załączniki: OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy, nie zgłasza żadnych zastrzeżeń i wyrażam zgodę na wszystkie warunki w nich określone. 2. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalną kwotę gwarantowaną w wysokości W przypadku wyboru mojej oferty, umowa zostanie zawarta na warunkach określonych przez Udzielającego Zamówienie oraz miejscu i terminie wskazanym przez Udzielającego Zamówienie. 4. Wyrażam wolę zawarcia umowy na okres wskazany w ogłoszeniu, tj. od r. do dnia r.. Jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami określonymi przepisami prawa oraz posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. 6. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą udzielane wyłącznie przez personel o kwalifikacjach określonych w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 7. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą realizowane w siedzibie Przyjmującego Zamówienie i przy użyciu potencjału technicznego (sprzętu, aparatury i materiałów) Przyjmującego Zamówienie, za wyjątkiem czynności związanych z pobraniem materiału, które to czynności wykonywane będą w siedzibie Udzielającego 2

3 Zamówienia przez personel Udzielającego Zamówienie oraz transportu badań diagnostycznych określonych w pakiecie IX - zatrucia. 8. Dysponuję niezbędną wiedzą, doświadczeniem, potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. We własnym zakresie zapewnię usługi personelu niezbędnego do bezpiecznego wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową. 9. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą wykonywane w sposób zapewniający ich ciągłość, z zachowaniem dostępności podanej w formularzu oferty. 10. Wyrażam zgodę na wszystkie warunki określone w szczegółowych warunkach konkursu ofert. 11. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od terminu składania ofert.... miejscowość i data... podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta 3

4 Ankieta Lp. Pytanie Tak * Nie * 1 Czy Oferent zapewnienia wykonywanie wszystkich typów usług (pakietów) zdefiniowanych w formularzu oferty? 2 Czy Oferent zapewnia odbiór materiału diagnostycznego i dostarczanie wyników badań częściej niż 3 razy w tygodniu pakiet I VI? 3 Czy Oferent posiada Certyfikat ISO - PN-EN ISO 1189:2008 lub PN-EN ISO 1189:2013 lub PN-EN ISO 9001:2008 lub PN-EN ISO 9001:201 i dołączył go do oferty? 4 Czy Oferent realizował przedmiot zamówienia w okresie ostatnich 12 miesięcy w ramach umowy zawartej z Udzielającym Zamówienia? Czy Oferent zapewnia zewnętrzną kontrolę jakości usług będących przedmiotem konkursu wystawione przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej data podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta 4

5 / pieczęć oferenta/..., data... FORMULARZ Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 anty-hbc IgM 2 anty HBc Total 7 3 anty-hbe 4 Hbe antygen 1 Anty-HAV calkowite 10 6 Anty-HAV IgM 7 HIV Ag/Ab Combo Razem PAKIET I - BADANIA WIRUSOLOGICZNE Cena netto Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena brutto /pieczęć imienna i podpis / / pieczęć oferenta/..., data...

6 FORMULARZ Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 CEA 0 2 CA AFP 0 4 CA PSA Total PSA Wolny Cyfra 21 8 Ca HE4 10 Test ROMA Razem PAKIET II - MARKERY NOWOTWOROWE Cena netto Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena brutto /pieczęć imienna i podpis / / pieczęć oferenta/..., data... 6

7 FORMULARZ Pakiet IIII - BADANIA INNE Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 Beta-2-mikroglobulina 30 2 Witamina B Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena 1 oznaczenia netto Cena brutto 3 Kwas walproinowy 4 TRANSFERYNA 20 FERRYTYNA 10 6 LIPAZA 20 7 PARATHORMON KORTYZOL 70 9 IgE swoiste/ różnego rodzaju/ Panel alergenów 20 pediatryczny (panele 20 parametrowy) 11 Panel alergenów 20 pokarmowy (panele 20 parametrowy) 12 Panel alergenów 3 oddechowy (panele 20 parametrowy) 13 miedź 14 DHEA -S 30 1 PROTEINOGRAM 0 16 ANDROSTEDION OH PROGESTERON ACTH FOSFATAZA KWAŚNA 20 LIT 20 7

8 21 SERODIAGNOSTYKA KIŁY VDRL+FTA IgM ilościowo IgG ilościowo IgA ilościowo Homocysteina 2 26 Chromogranina A 27 Testosteron wolny Kwas foliowy Insulina 30 Kalcytonina 31 Witamina D3 1,2(OH)2 32 Ceruloplazmina Fenytoina 34 Cholinesteraza osoczowa 3 Antytrombina III 36 Karbamazepina 37 C-Pepty 38 Tryptaza 2 39 Hormon wzrostu (GH) 2 40 Razem /pieczęć imienna i podpis / 8

9 / pieczęć oferenta/..., data... FORMULARZ Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 CHLAMYDIA 10 TRACHOMATIS IgA 2 CHLAMYDIA PNEUMONE 10 IgA 3 PNEUMOCYSTYDOZA 4 BĄBLOWICA / przeciwciała/ 60 p/c TOXOCARA CANIS 10 IgM 6 p/c KRZTUSIEC IgA 80 7 p/c ODRA IgM 8 p/c ODRA IgG 9 p/c ŚWINKA IgM 10 p/c ŚWINKA IgG 11 p/c OPRYSZCZKA IgM 12 p/c OPRYSZCZKA IgG 13 COXACIE 1 14 Badania w kierunku RSV IgG 1 Badania w kierunku RSV IgM 16 GRYPA A 1 17 GRYPA B 1 18 PARAGRYPA 1 19 BRUCELLOZA OWD 1 Pakiet IV - Badania INNE - RZADKO WYKONYWANE Cena netto Czas oczekiwania na wynik w dniach Wartość netto Cena brutto 9

10 20 BRUCELLOZA IgM 1 21 BRUCELLOZA IgG 1 22 ANTY HERPES ZOSTER IgM 23 ANTY HERPES ZOSTER IgG 24 TOXO- AWIDNOŚĆ 30 2 EBV IgG EBV IgM p/c antyróżyczkoweigm p/c antyróżyczkowe IgG anty-cmv IgG anty-cmv IgM Cytomegalowirus awidność 32 Borelioza IgM West - Blot 7 33 Borelioza IgG West - Blot 0 34 MYKOPLAZMA PNEUMONIE Ig G 3 MYKOPLAZMA PNEUMONIE Ig M 36 CHLAMYDIA PNEUMONIE IgG 37 CHLAMYDIA PNEUMONIE IgM 38 CHLAMYDIA 20 TRACHOMATIS IgG 39 CHLAMYDIA 30 TRACHOMATIS IgM 40 p/c GLISTA LUDZKA IgG p/c TOXOCARA CANIS IgG p/c KRZTUSIEC IgM p/c KRZTUSIEC IgG p/c Yersinia IgG 1 4 p/c Yersinia IgM 2 46 p/c Yersinia IgA 1 47 Ospa (Varicella zoster) IgG 2 10

11 48 Ospa (varicella zoster) IgM 2 49 Razem /pieczęć imienna i podpis / 11

12 / pieczęć oferenta/..., data... FORMULARZ Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 AMA-p. ciała 40 przeciwantygenom mikrosomalnym 2 SMA- p. ciała przeciw 20 mięśniom gładkim 3 TYREOGLOBULINA 30 4 P/C PRZECIWJĄDROWE 100 test przesiewowy ANA 1 P/C PRZECIWJĄDROWE 1000 ANA 2 6 P/C PRZECIWJĄDROWE 130 ANA 3 7 P/C p-ko gliadynie 8 ACCP 10 9 HLA B27 10 ENA profil 1 11 p/ciała ds. DNA P/CIAŁA P-RECEPTOROM 40 TSH 13 DOPEŁNIACZ SKŁADOWA C3 14 DOPELNIACZ SKŁADOWA C4 3 Czas oczekiwania na wynik w dniach Pakiet V - BADANIA POZOSTAŁE Cena netto Cena brutto 12

13 1 Panel wątrobowy (anty LKM, anty LSP, anty SLA) 16 p.ciała przeciw cytoplazmie 20 neutr. p-ancai c-anca 17 p-ciala p-ko endomysium IgG 2 18 p-ciala p-ko endomysium IgA p-ciala p-ko endomysium 2 łącznie IgG+IgA 20 p-ciała p-ko 10 transglutaminazie tkankowej IgG 21 p-ciała p-ko 80 transglutaminazie tkankowej IgA 22 p-ciała p-ko 2 transglutaminazie tkankowej IgG+IgA łacznie 23 Prążki oligoklonalne PMR p-ciała anty-gad 10 2 p-ciałą przeciwko kardiolipinie w klasie IgG 26 p-ciałą przeciwko kardiolipinie w klasie IgM 27 p-ciałą przeciwko 2 kardiolipinie w klasie łącznie IgG i IgM 28 Borelioza w PMR w klasie 10 IgG 29 Borelioza w PMR w klasie 10 IgM 30 p-ciała przewiwko receptorom acetylocholiny 31 Razem /pieczęć imienna i podpis 13

14 / pieczęć oferenta/..., data... FORMULARZ Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 HIV weryfikacja met.pcr 3 2 HCV RNA met.pcr 3 Chlamydia pneumoniae 1 met.pcr 4 Chlamydia trachomatis 1 met.pcr HBV met PCR ilościowo 3 6 Razem PAKIET VI - BADANIA MOLEKULARNE WYKONYWANE METODĄ PCR Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena netto Cena brutto /pieczęć imienna i podpis / 14

15 / pieczęć oferenta/..., data... FORMULARZ Lp. Rodzaj oznaczenia. Ilość oznaczeń 1 Barbiturany ilościowo 2 Benzodiazepiny ilościowo 3 Digoksyna 4 Ibuprofen Paracetamol 6 Glikol etylenowy 7 Glikol metylenowy 8 Razem PAKIET VII BADANIA TOKSYKOLOGICZNE Cena netto Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena brutto /pieczęć imienna i podpis / 1

16 / pieczęć oferenta/..., data... FORMULARZ PAKIET VIII - BADANIA DIAGNOSTYCZNE W KIERUNKU PRĄTÓW KWASOOPORNYCH Lp. ETAP Ilość oznaczeń na 12-m-cy METODA Cena netto Cena brutto 1 BAKTERIOSKOPIA POSIEW NA PODŁOŻA LEKOODPORNOSĆ na 4 60 podstawowe leki ( izoniazyd, streptomycyna, etambutol, rifampicyna) 3 LEKOODPORNOŚĆ na 10 dodatkowe leki 4 Bactec 200 Razem /pieczęć imienna i podpis / W pakiecie nr VIII Zamawiający wymaga: - podać metody wykorzystane przy poszczególnych etapach i ich cenę. Udzielający zamówienia zastrzega sobie użycie automatycznych metod identyfikacji i lekowrażliwości po uwzględnieniu lub na wyraźne życzenie. - należy przeprowadzić identyfikację do minimum : M. tuberculosis complex i MOTT - transport prób do badania oraz odpowiednie zabezpieczenie prób podczas transportu przejmuje Przyjmujący Zamówienie - w każdy czwartek z Oddziału Gruźlicy i Chorób Płuc w godzinach ok Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest określić dane, które muszą być zawarte na skierowaniu oraz dostarczyć procedury pobierania materiału do badań na oddział. 16

17 / pieczęć oferenta/..., data... FORMULARZ PAKIET IX - BADANIA DIAGNOSTYCZNE W KIERUNKU ZAKAŻENIA PRĄTKIEM GRUŹLICY Lp. ETAP Ilość oznaczeń na 12-m-cy Czas oczekiwania na wynik w dniach Cena netto Cena brutto 1 Test Quantiferon 30 2 Razem /pieczęć imienna i podpis / 17