Załącznik 4 do Regulaminu NARODOWY FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ ul. Konstruktorska 3a informacja: centrala (0-22) 459-00-00 wew. 100, 370 02-673 Warszawa fax (0-22) 459-01-01, e-mail: fundusz@nfosigw.gov.pl numer Wniosku data wpływu data rejestracji WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PRZEDSIĘWZIĘCIA W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO Gekon Generator Koncepcji Ekologicznych /podać numer i nazwę programu/ UWAGA: Stronę tytułową wypełnia NFOŚiGW. Prosimy o zapoznanie się z instrukcją, dokładne wypełnienie i złożenie Wniosku. Strona 1 z 11
UWAGA Kompletny wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej składa się z następujących formularzy: 1. A część ogólna Wniosku; 2. A.1 część dotycząca pomocy publicznej; 3. B część ekologiczno-techniczna Wniosku; 4. C część finansowa Wniosku. Kompletny Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć w Kancelarii Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w jednym egzemplarzu podpisanym przez osobę/osoby uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy wraz z dołączonym elektronicznym nośnikiem informacji (np. CD, DVD, pen-drive), zawierającym edytowalną wersję Wniosku wraz ze skanami wymaganych załączników. Wszystkie strony kompletnego Wniosku powinny być ponumerowane i parafowane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Wnioskodawcy. Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 2 z 11
I. DANE WNIOSKODAWCY 1. NAZWA WNIOSKODAWCY: A. CZĘŚĆ OGÓLNA WNIOSKU 2. DANE TELEADRESOWE WNIOSKODAWCY: Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Telefon: Poczta: Fax: e-mail: Bank: Nr konta: 2A. DANE DO KORESPONDENCJI: Województwo: Gmina: Powiat: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: 3. FORMA PRAWNA WNIOSKODAWCY: 3.1. Czy Wnioskodawca jest jednostką sektora finansów publicznych zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 27.08.2009 r. o finansach publicznych z późn. zm.? tak nie Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 3 z 11
3.2. Określenie formy prawnej Wnioskodawcy: 1. Przedsiębiorca publiczny 1 Przedsiębiorstwo państwowe 2 Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa 3 Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego 4 Spółka akcyjna lub spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego lub przedsiębiorcy wskazani w poz. 1, 2, 3 są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów. 2. Przedsiębiorca prywatny 1 Spółka handlowa 2 Wspólnicy spółki cywilnej 3 Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą 3. Sektor finansów publicznych 1 Jednostka samorządu terytorialnego lub związek jednostek samorządu terytorialnego 2 Samorządowy zakład budżetowy 3 Państwowa lub samorządowa instytucja kultury lub państwowa instytucja filmowa 4 Uczelnia publiczna 5 Polska Akademia Nauk lub tworzone przez nią jednostki organizacyjne 6 Agencja wykonawcza 7 Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej 8 Inna państwowa osoba prawna, o której mowa w art. 9 pkt 14 ustawy o finansach publicznych. 9 Inna samorządowa osoba prawna, o której mowa w art. 9 pkt 14 ustawy o finansach publicznych. 10 Inny Wnioskodawca zaliczony do sektora finansów publicznych zgodnie z art. 9 pkt.. ustawy o finansach publicznych (należy podać właściwy punkt art. 9 ustawy o finansach publicznych) 4. Organizacja pozarządowa 1 Fundacja 2 Stowarzyszenie 3 Kościół lub związek wyznaniowy 4 Inna: (należy podać właściwy rodzaj organizacji pozarządowej) 5. Pozostałe 1 Uczelnia niepubliczna 2 Spółka wodna lub związek wałowy 3 Podmiot leczniczy nie będący państwową jednostką budżetową oraz nie mieszczący się w innej kategorii form prawnych 4 Instytut badawczy 5 Państwowe Gospodarstwo Leśne Lasy Państwowe lub jego jednostki organizacyjne 6 Inna: (należy wpisać odpowiednią formę prawną) Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 4 z 11
3.3. Czy Wnioskodawca posiada status organizacji pożytku publicznego? tak nie 3.4. Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? tak nie 3.5. Czy prowadzona działalność jest w stanie zawieszenia/likwidacji/upadłości?(należy wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia tak w pkt. 3.4). tak nie 4. NUMERY: 4.1. PKD 4.2. NIP 4.3. REGON 4.4. KRS 4.5. Pełna nazwa rejestru oraz nr wpisu, jeżeli jest inny niż Krajowy Rejestr Sądowy 5. CHARAKTERYSTYKA WNIOSKODAWCY:(pkt. nie wypełniają jednostki sektora finansów publicznych) 6. DANE OSOBY WSKAZANEJ DO KONTAKTOWANIA SIĘ W SPRAWIE WNIOSKU: Imię Nazwisko Adres e-mail Telefon Fax Stanowisko Departament/Wydział/Dział Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 5 z 11
II. DANE O PRZEDSIĘWZIĘCIU 1. NAZWA PRZEDSIĘWZIĘCIA: 2. LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA: Województwo: Gmina: Powiat: Miejscowość: Inne informacje (m.in. forma ochrony obszarowej park narodowy, otulina parku narodowego, obszar Natura 2000, rezerwat, park krajobrazowy) 3. DATA ROZPOCZĘCIA REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA:. 4. DATA ZAKOŃCZENIA PRZEDSIĘWZIĘCIA:.. ZALECANE JEST, BY PRZED PRZYSTĄPIENIEM DO WYPEŁNIANIA DALSZEJ CZĘŚCI WNIOSKU, WYPEŁNIĆ HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY. Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 6 z 11
III.ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA należy podać kwoty w zaokrągleniu do pełnego zł Koszty Lp. Wyszczególnienie dotychczas poniesione od Koszty niezbędne do zakończenia przedsięwzięcia w latach Koszty całkowite przedsięwzięcia Koszty kwalifikowane przedsięwzięcia Koszty niekwalifikowane przedsięwzięcia Udział w stosunku do kosztów kwalifikowanych do 201 201 201 201 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Wnioskodawcy: Środki własne 0 0,0% 1.1 w tym z emisji obligacji objętych dopłatami 0 0,0% 1A Środki Współbeneficjentów: 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0% 1A.1 Współbeneficjent 0 0,0% 1A.2 Współbeneficjent 0 0,0% Współbeneficjent 0 0,0% 2. Kredyty i pożyczki: 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0% 2.1 NFOŚiGW 0 0,0% 2.2 WFOŚiGW w. 0 0,0% 2.3 Bank.. 0 0,0% 2.4 Kredyt z dopłatami do oprocentowania NFOŚiGW 0 0,0% 2.5 Inne (określić źródło pochodzenia). 0 0,0% 3. Dotacje: 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0% 3.1 z NFOŚiGW 0 0,0% 3.2 z WFOŚiGW w 0 0,0% 3.3 z FS/EFRR 0 0,0% 3.4 z LIFE + 0 0,0% 3.5 Inne (określić źródło pochodzenia). 0 0,0% 4. Inne: 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0% 4.1 Inne (określić źródło pochodzenia). 0 0,0% 4.2 Inne (określić źródło pochodzenia). 0 0,0% 5. Razem: 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0% sumy kontrolne BŁĄD sprawdzenie - suma pozioma i suma pionowa 2. HARMONOGRAM WYPŁAT: 2.1. Harmonogram wypłat refundacja Wyszczególnienie I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał Razem w roku należy podać kwoty w zaokrągleniu do pełnego zł Planowane wypłaty w roku: 201 201 201 201 2.2. Harmonogram wypłat zaliczka Wyszczególnienie I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał Razem w roku należy podać kwoty w zaokrągleniu do pełnego zł Planowane wypłaty w roku: 201 201 201 201 Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 7 z 11
IV. KOSZTY PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. CAŁKOWITY KOSZT PRZEDSIĘWZIĘCIA:..zł. 2. KOSZTY KWALIFIKOWANE:..., w tym: 2A. Koszty bieżące (nieinwestycyjne) 2B. Koszty i zakupy inwestycyjne...zł 3. KOSZTY NIEKWALIFIKOWANE:.zł. 4. KWOTA DOFINANSOWANIA:.,..zł. w tym:..zł. 4A. na realizację zadań bieżących (nieinwestycyjnych) 4B na realizację inwestycji i zakupów inwestycyjnych....zł. 5. KWOTA DOFINANSOWANIA STANOWI % KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH PRZEDSIĘWZIĘCIA. 6. KOSZTY PRZEDSIĘWZIĘCIA W UKŁADZIE RODZAJOWYM Koszty przedsięwzięcia w układzie rodzajowym Lp. Wyszczególnienie Jedn. Razem Koszty poniesione do należy podać kwoty w zaokrągleniu do pełnego zł Koszty do poniesienia wpisać datę 201 201 201 A. Koszty inwestycyjne: zł 0 0 0 0 0 0 1. Wartości niematerialne i prawne zł 0 2. Grunty zł 0 3. Budynki, lokale, obiekty inżynierii lądowej i wodnej zł 0 4. Urządzenia techniczne i maszyny zł 0 5. Środki transportu zł 0 6. Inne środki trwałe zł 0 B. Koszty nieinwestycyjne (bieżące): zł 0 0 0 0 0 0 1. zł 0 2. zł 0 C. Razem koszty przedsięwzięcia (A+B) zł 0 0 0 0 0 0 Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 8 z 11
V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY I POZOSTAŁE NIEZBĘDNE INFOMACJE 1. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH Z NFOŚIGW: Wyszczególnienie TAK NIE 1. Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków NFOŚiGW? 2. Czy Wnioskodawca dokonał w terminie spłat wymagalnych należności Narodowego Funduszu? 3. Czy wnioskodawca zgodnie z odrębnymi przepisami, wywiązał się w terminie z obowiązku uiszczania opłat i kar stanowiących przychody Narodowego Funduszu oraz z innych zobowiązań wobec Narodowego Funduszu? 4. Czy wnioskodawca zgodnie z odrębnymi przepisami, wywiązał się w terminie z zobowiązań finansowych wobec jednostek sektora finansów publicznych? 2. INFORMACJA, CZY VAT JEST KOSZTEM DLA WNIOSKODAWCY: Podatek VAT stanowi koszt inwestycji i nie jest odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego TAK NIE 3.OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ: (pomoc publiczna w rozumieniu art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej) UWAGA! Ze względu na specyficzne znaczenie pojęć: działalność gospodarcza, wpływ na konkurencję, wpływ na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej, przed wypełnieniem niniejszego punktu należy bezwzględnie zapoznać się z wyjaśnieniami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku. Należy wypełnić poniższe punkty, a następnie zaznaczyć, w przypadku negatywnej odpowiedzi na co najmniej jeden z punktów, pole znajdujące się obok oświadczenia. Nie zaznaczenie tego pola oznacza, iż wnioskowane dofinansowanie stanowić będzie pomoc publiczną, a Wnioskodawca winien wypełnić część A.1 Wniosku, dotyczący pomocy publicznej lub w odrębnym załączniku wykazać dopuszczalność pomocy publicznej: 1) Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku)? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać szczegółowe uzasadnienie. Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 9 z 11
2) Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać szczegółowe uzasadnienie. 3) W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać szczegółowe uzasadnienie. 4) Czy wnioskowane dofinansowanie wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać szczegółowe uzasadnienie. 3A. Beneficjenci końcowi: Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie z NFOŚiGW nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w ppkt 1 4 powyżej, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej. (zaznaczenie pola obok oznacza złożenie powyższego oświadczenia) W przypadku, gdy Wnioskodawca pośredniczy w przekazywaniu wsparcia beneficjentom końcowym(np. samorządom, organizacjom pozarządowym, przedsiębiorcom itp.), proszę scharakteryzować grupy tych beneficjentów i przeanalizować spełnienie przesłanek wymienionych w pkt 1ppkt 1 4 powyżej, odrębnie dla każdej z grup beneficjentów.......... Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 10 z 11
4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O STOSOWANIU USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH : Oświadczam, że*..jestem..nie jestem Zamawiającym, w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, zobowiązanym do stosowania przy udzielaniu zamówień przepisów tej ustawy. * zaznaczyć właściwe pole, nie zaznaczenie żadnego pola oznacza, że Wnioskodawca nie jest Zamawiającym w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 POTWIERDZAM ZŁOŻONE W CZĘŚCI OGÓLNEJ WNIOSKU OŚWIADCZENIA ORAZ PRAWDZIWOŚĆ DANYCH W NIM ZAWARTYCH. Podpisy osoby/osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część ogólna Strona 11 z 11