FINAL FINANCIAL REPORT

Cross-border Cooperation Programme Poland-Belarus-Ukraine 2007-2013 Title of the umbrella project Project :... FINAL FINANCIAL REPORT Tytuł projektu parasolowego - zgodnie z umową grantową Numer umowy grantowej IPBU.03.02.00-XX-XXX/12-00 oraz ostatniego addendum, np. IPBU.03.02.00-XX-XXX/12-01 Report : IPBU.03.02.00-XX-XXX/12-01/R numer pierwszego raportu finansowego (jeśli nie złożono Interim Report), IPBU.03.02.00-XX-XXX/12-02/R numer drugiego raportu finansowego (jeśli złożono jeden Interim Report), etc. Okres raportowania: cały okres realizacji projektu parasolowego (jeśli nie złożono Interim Report), albo okres od ostatniego złożonego Interim Report do końca realizacji projektu parasolowego Np. Ostatni Interim Report obejmował okres od 15/01/2014 do 14/01/2015, zatem Final Report musi obejmować okres od 15/01/2015 do daty zakończenia projektu. Reporting period: dd/mm/yyyy - dd/mm/yyyy

Nota Bene The beneficiary alone is responsible for the correctness of the financial information provided in these tables. Please, fill in carefully all financial report sheets presented in this document. As a rule, the JMA/JTS will require a consolidated information for the whole Action implementation from the Beneficiary. That is why it is strongly recommended to inform all project partners on reporting requirements, establish terms of reporting process in the "Beneficiary-Partner" level in order to prevent the appearance of any foreseen obstacles for Beneficiary's timely reporting. Interim Report & Final Report Expenses: for each currency in which the budget has been implemented during the specific reporting period (including the where the exchange Fx rate into will be = 1 ) the report will: have a set of three columns (numbers of units, total cost in FX, total cost in ) so per each currency a set of three columns will be inserted establish the exchange rates (local currency > ) to be used by having, for the period, the simple arithmetical average of the InforEuro exchange rate (i.e. sum the exchange rates of the months of the reporting period and divide the sum by the number of months) To ease the preparation of the reports, indications are provided on the relevant columns, FX= foreign currency InforEuro is freely available at: http://ec.europa.eu/budget/contracts_grants/info_contracts/inforeuro/inforeuro_en.cfm The sheet "sources of funding" should be included in all reports Forecast timetable of Action payments (A-4): The Contracting Authority may request this forecast, for information purposes only: it allows the follow-up by operational and financial services. It concerns forecast and also allows to observe adaptation capacity in revising forecast and its implementation. ROUNDINGS Figures have to be rounded to the nearest euro cent (if third decimal place figure is 5 or more it have to be rounded up, if less than 5 - rounded down) November 2010 PBU_ Final_report_Measure_3.2_instrukcja_PLINFORMATION 2

W Aneksie A1 należy przedstawić wskaźniki rezultatów (Estimated results) oraz celów szczegółowych (Specific Objectives) obrazujące postęp w realizacji projektu, zgodnie z danymi z matrycy logicznej zamieszczonej w części 13. Aneksu I do umowy grantowej. Należy zamieścić listę wszystkich wskaźników rezultatów przedstawionych w matrycy logicznej i dotyczących poziomu zarządzania oraz objętych raportem mikroprojektów. Należy zaznaczyć, czy wskaźnik dotyczy poziomu zarządzania projektem parasolowym (UP), czy mikroprojektu (MP1, MP2, etc.). 1. Przykłady: 1 2 3 4 5 6 7 UP Number of project teams appointed for management of the umbrella project Name of the Beneficiary: Project : Title of the project: Reporting period: # Project indicator* Indicator unit Value of indicator, described in contract Annex A-1 Action indicators Value of indicator, achieved in reporting period Value of indicator achieved from the Action beginning dd/mm/yyyy-dd/mm/yyyy % - indicator progress (5/3 * 100 %) Explanation for variation (if applicable) Project team 1 1 1 100% n/a Oficjalna nazwa Partnera Wiodącego projektu parasolowego jak w umowie grantowej Numer projektu parasolowego: IPBU.03.02.00-XX-XXX/12 Tytuł projektu parasolowego jak w umowie grantowej Okres raportowania - jak na stronie tytułowej 2. UP Number of conferences Conference 4 4 4 100% n/a 3. UP Number of articles in local press regarding the project Article 2 2 2 100% n/a 4. MP1 Number of seminars for mountain Seminar guides 2 2 2 100% n/a Comments 2) Non-quantitative indicators: Należy opisać rezultaty niepoliczalne, wymienione w matrycy logicznej/opisie projektu (Aneks I do umowy grantowej) 3) comments on Action impact Date: Należy opisać wpływ zrealizowanych działań, osiągniętych rezultatów na rozwój współpracy transgranicznej, rozwiązanie problemów grupy docelowej, rozwój regionów itp. Data podpisania raportu przez osobę/osoby upoważnione Signature of the Beneficiary's representative: * Please, fill in there all indicators mentioned in your logical framework Official stamp of the Beneficiary Podpis/y osoby/osób, które podpisały umowę grantową albo osoby posiadającej stosowne upoważnienie, które należy dostarczyć do WST najpóźniej wraz z niniejszym raportem. Pieczęć imienna i pieczęć jednostki.

Name of the Beneficiary: Project : Title of the project: Reporting period: Wartości wskazujemy łącznie dla projektu parasolowego jako całości (np.wkład własny wszystkich partnerów 10%, dofinansowanie 90%, kwota całkowita wydatków 100%) 1 Applicant's financial contribution 2 Commission/EDF contribution sought in this application 3 Contribution(s) from other European Institutions or EU Member States Name Conditions 4 Contributions from other organisations: Name Conditions Annex A-2 Sources of funding Amount incurred in the reporting period (EUR) Kwoty wydatków poniesionych w okresie objętym raportem Cumulated costs (before current report) dd/mm/yyyy-dd/mm/yyyy Cumulated costs (from start of implementation to present report included) Declared amount for the project (EUR) Progress indicator, % (a) (b) (c)=a+b (d) (e) = c/d*100% Kwoty wydatków poniesionych przed okresem objętym raportem Suma wydatków poniesionych od początku realizacji projektu do końca okresu objętego raportem (suma dwóch poprzednich komórek w tym samym wierszu) Declared amount (%) Kwoty wskazane w budżecie projektu (załącznik do umowy grantowej) Pierwsze 4 linie należy wypełnić tak samo, jak w Aneksie A-1. Wartości procentowe wskazane w budżecie projektu (załącznik do umowy grantowej) Wskaźnik postępu w wydatkowaniu środków TOTAL CONTRIBUTIONS Direct revenue from the Action Odsetki od zaliczki zgromadzone przez Partnera Wiodącego projektu Bank interests genereted from prefinancing during the period parasolowego x x x x x x OVERALL TOTAL Date: Signature of the Beneficiary's representative: Official stamp of the Beneficiary

UWAGA! Zanim zostanie wypełniony arkusz A4, najpierw należy wypełnić arkusz A5. Kwoty przedstawione w A4 muszą być zgodne z kwotami wyliczonymi w arkuszu A5. A-4_Management Contract n Implementation period of the contract Beneficiary: Final financial report: period Budget as per contract/addendum Okres objętym raportem, wskazany na stronie tytułowej Unit cost (in EUR) Costs allowed reallocation budget after reallocations Expenditures Unit # Units # Units Unit cost Total cost (in currency n 1) (in currency (a) (b) (c)=(a)*(b) (d) (e)=(c+d) (f...) # 1) (g...) 1.1 Salaries (gross amounts, local staff) 1.1.1 Technical Per month 1.1.2 Administrative/ support staff Per month 1.2 Salaries (gross amounts, expat/int. staff) Per month 1.3 Per diems for missions/travel 1.3.1 Abroad (staff assigned to the Action) Per diem 1.3.2 Local (staff assigned to the Action) Per diem 1.3.3 Seminar/conference participants Per diem Subtotal Human Resources 2.1. International travel 2.2 Local transportation Per month Subtotal Travel Należy wypełnić zgodnie z budżetem będącym załącznikiem do umowy grantowej/ zmienionym w ramach Addendum do umowy grantowej - aktualnym na dzień złożenia raportu finansowego Kwoty wydatków poniesionych w okresie raportowania należy wpisać w odpowiednie linie wskazane w budżecie projektu (Aneks III do umowy grantowej), w których zaplanowano dany koszt. Jeśli zaplanowany w danej linii koszt jest udokumentowany kilkoma fakturami/innymi dokumentami księgowymi, to należy je zsumować (odwrotnie niż w arkuszu A5). UWAGA! Kwoty przedstawione w A4 muszą być zgodne z kwotami wyliczonymi w arkuszu A5. Reallocation (up to 15% of budget lines value) Zmiany budżetowe do 15% w odniesieniu do aktualnego budżetu będącego załącznikiem do umowy grantowej/ zmienionego w ramach Addendum do umowy grantowej Numer umowy grantowej oraz numer ostatniego Addendum, jeśli dotyczy dd/mm/yyyy-dd/mm/yyyy UMBRELLA PROJECT MANAGEMENT Część "Per currency" (4 kolumny) powinna byś skopiowana i wypełniona osobno dla każdej waluty narodowej w projekcie (PLN/BYR/UAH); w komórce "Name of currency" należy podać nazwę waluty narodowej. Per currency Exchange rate for the period (dd/mm/yyyydd/mm/yyyy): Jeśli nie jest możliwe przedstawienie kwoty jednostkowej, nie należy jej "sztucznie" tworzyć. Należy wstawić "-". Name of currency n 1 Okres realizacji projektu parasolowego, zgodnie z umową grantową Fx-rate 1 Total cost (h...)=(g)/(fxrate1) Kurs wymiany danej waluty na EUR odpowiedni dla okresu raportowania, zgodnie z zapisami umowy grantowej Expenditures incurred Total for the period in EUR Units total # for all currencies Total cost of the period Cumulated costs (before current report) Cumulated costs (from start of implementation to present report included) Remaining costs (after current report) Sum f(1-n) Sum h(1-n) (j) (k)=(i+j) (l)=(c+d-k) Suma wydatków w EUR - kwoty przeliczone w arkuszu A5 Wszystkie kwoty muszą być zaokrąglone do 2 miejsc po przecinku, kurs wymiany walut natomiast do 4 miejsc po przecinku - należy zastosować odpowiednią formułę zaokrąglającą MS Excel. Nie należy pozostawiać pustych komórek, jeśli nie ma kwoty, należy wstawić "-", "n.a." albo "0". Informacja o kwotach niewydatkowanych w odniesieniu do kwot planowanych w budżecie projektu (obowiązujący Aneks III do umowy grantowej): wartość w EUR / wartość % / krótkie wyjaśnienie Variations in comparison with initial budget/rider In absolute value in EUR In % Explanation for all variations 3. Equipment and supplies * 3.1 Purchase or rent of vehicles Per vehicle 3.2 Furniture, computer equipment 3.3 Machines, tools 3.4 Spare parts/equipment for machines, tools 3.5 Other (please specify) Subtotal Equipment and supplies 4. Local office 4.1 Vehicle costs Per month 4.2 Office rent Per month 4.3 Consumables - office supplies Per month 4.4 Other services (tel/fax, electricity/heating, maintenance) Per month Subtotal Local office 5. Other costs, services 5.1 Publications 5.2 Studies, research 5.3 Expenditure verification 5.4 Evaluation costs 5.5 Translation, interpreters 5.6 Financial services (bank guarantee costs etc.) 5.7 Costs of conferences/seminars 5.8 Visibility actions Subtotal Other costs, services 6. Other Subtotal Other 7. Subtotal direct eligible costs of the Action (1-6) 8. Provision for contingency reserve (maximum 5% of 7, subtotal of direct eligible costs of the Action) 9. Total direct eligible costs of the Action (7+8) 10. Administrative costs (maximum 7% of 9, total direct eligible costs of the Action) 11. Total eligible costs (9+10)

Arkusz do wypełnienia dla ZAKOŃCZONYCH MIKROPROJEKTÓW UWAGA! Zanim zostanie wypełniony arkusz A4, najpierw należy wypełnić arkusz A5. Kwoty przedstawione w A4 muszą być zgodne z kwotami wyliczonymi w arkuszu A5. A-4_MP1 Contract n Implementation period of the contract Lead partner of micro-project (MLP): Final financial report: period W przypadku mikroprojektu okres objęty raportem = cały okres realizacji mikroprojektu Budget as per contract/addendum Numer umowy grantowej oraz numer ostatniego Addendum, jeśli dotyczy Reallocation (up to 15% of budget lines value) Okres realizacji projektu parasolowego, zgodnie z umową grantową MICRO-PROJECT 1 (MP1) Część "Per currency" (4 kolumny) powinna byś skopiowana i wypełniona osobno dla każdej waluty narodowej w projekcie (PLN/BYR/UAH); w komórce "Name of currency" należy podać nazwę waluty narodowej. Wszystkie kwoty muszą być zaokrąglone do 2 miejsc po przecinku, kurs wymiany walut natomiast do 4 miejsc po przecinku - należy zastosować odpowiednią formułę zaokrąglającą MS Excel. Nie należy pozostawiać pustych komórek, jeśli nie ma kwoty, należy wstawić "-", "n.a." albo "0". Expenditures incurred Należy wypełnić zgodnie z budżetem będącym Per currency Cumulated costs (before current Cumulated costs (from start of załącznikiem do umowy grantowej/ Total for the period in EUR Zmiany budżetowe do 15% w odniesieniu do report) implementation to present report zmienionym w ramach Addendum do umowy aktualnego budżetu będącego załącznikiem Name of currency n 1 included) grantowej - aktualnym na dzień złożenia do umowy grantowej/ zmienionego w ramach raportu finansowego Addendum do umowy grantowej Exchange rate for the period : Fx-rate 1 Unit cost (in Costs allowed budget after Total cost Units total # for Total cost of the Expenditures Unit # Units # Units Total cost (in currency n 1) EUR) reallocation reallocations Unit cost all currencies period (in currency (a) (b) (c)=(a)*(b) (d) (e)=(c+d) (f...) # 1) (g...) (h...)=(g)/(fx-rate1) Sum f(1-n) Sum h(1-n) (j) (k)=(i+j) (l)=(c+d-k) Remaining costs (after current report) Informacja o kwotach niewydatkowanych w odniesieniu do kwot planowanych w budżecie projektu (obowiązujący Aneks III do umowy grantowej): wartość w EUR / wartość % / krótkie wyjaśnienie Variations in comparison with initial budget/rider In absolute value in EUR In % Explanation for all variations 1.1 Salaries (gross amounts, local staff) 1.1.1 Technical Per month 1.1.2 Administrative/ support staff Per month 1.2 Salaries (gross amounts, expat/int. staff) Per month 1.3 Per diems for missions/travel 1.3.1 Abroad (staff assigned to the Micro-project) Per diem 1.3.2 Local (staff assigned to the Micro-project Per diem 1.3.3 Seminar/conference participants Per diem Subtotal Human Resources Kwoty wydatków poniesionych w okresie raportowania należy wpisać w odpowiednie linie wskazane w budżecie projektu (Aneks III do umowy grantowej), w których zaplanowano dany koszt. Jeśli zaplanowany w danej linii koszt jest udokumentowany kilkoma fakturami/innymi dokumentami księgowymi, to należy je zsumować (odwrotnie niż w arkuszu A5). Jeśli nie jest możliwe przedstawienie kwoty jednostkowej, nie należy jej "sztucznie" tworzyć. Należy wstawić "-". Kurs wymiany danej waluty na EUR odpowiedni dla okresu raportowania, zgodnie z zapisami umowy grantowej Suma wydatków w EUR - kwoty przeliczone w arkuszu A5 2.1. International travel 2.2 Local transportation Per month Subtotal Travel UWAGA! Kwoty przedstawione w A4 muszą być zgodne z kwotami wyliczonymi w arkuszu A5. 3. Equipment and supplies * 3.1 Rent of vehicles Per vehicle 3.2 Furniture, computer equipment 3.3 Machines, tools 3.4 Spare parts/equipment for machines, tools 3.5 Other (please specify) Subtotal Equipment and supplies 4. Local office 4.1 Vehicle costs Per month 4.2 Office rent Per month 4.3 Consumables - office supplies Per month 4.4 Other services (tel/fax, electricity/heating, maintenance) Per month Subtotal Local office 5. Other costs, services 5.1 Publications 5.2 Studies, research 5.3 Evaluation costs 5.4 Translation, interpreters 5.5 Financial services (bank transfers costs etc.) 5.6 Costs of conferences/seminars 5.7 Visibility actions Subtotal Other costs, services 6. Other Subtotal Other 7. Subotal direct eligible costs of the Microproject (1-6) 8. Provision for contingency reserve (maximum 5% of 7, subtotal of direct eligible costs of the Microproject) 9. Total direct eligible costs of the Micro-project (7+8) 10. Administrative costs (maximum 7% of 9, total direct eligible costs of the Micro-project) 11. Total eligible costs (9+10)

A-4_MP2 Contract n Implementation period of the contract Lead partner of micro-project (MLP): Final financial report: period Budget as per contract/addendum Unit cost (in EUR) Costs Reallocation (up to 15% of budget lines value) allowed reallocation budget after reallocations MICRO-PROJECT 2 (MP2) Per currency Name of currency n 1 Exchange rate for the period (dd/mm/yyyydd/mm/yyyy): Expenditures Unit # Units # Units Unit cost Total cost (in currency n 1) (in currency # (a) (b) (c)=(a)*(b) (d) (e)=(c+d) (f...) 1) (g...) Fx-rate 1 Total cost (h...)=(g)/(fxrate1) Expenditures incurred Total for the period in EUR Units total # for all currencies Total cost of the period Cumulated costs (before current report) Cumulated costs (from start of implementation to present report included) Remaining costs (after current report) Sum f(1-n) Sum h(1-n) (j) (k)=(i+j) (l)=(c+d-k) Variations in comparison with initial budget/rider In absolute value in EUR In % Explanation for all variations 1.1 Salaries (gross amounts, local staff) 1.1.1 Technical Per month 1.1.2 Administrative/ support staff Per month 1.2 Salaries (gross amounts, expat/int. staff) Per month 1.3 Per diems for missions/travel 1.3.1 Abroad (staff assigned to the Micro-project) Per diem 1.3.2 Local (staff assigned to the Micro-project Per diem 1.3.3 Seminar/conference participants Per diem Subtotal Human Resources 2.1. International travel 2.2 Local transportation Per month Subtotal Travel 3. Equipment and supplies * 3.1 Rent of vehicles Per vehicle 3.2 Furniture, computer equipment 3.3 Machines, tools 3.4 Spare parts/equipment for machines, tools 3.5 Other (please specify) Subtotal Equipment and supplies 4. Local office 4.1 Vehicle costs Per month 4.2 Office rent Per month 4.3 Consumables - office supplies Per month 4.4 Other services (tel/fax, electricity/heating, maintenance) Per month Subtotal Local office 5. Other costs, services 5.1 Publications 5.2 Studies, research 5.3 Evaluation costs 5.4 Translation, interpreters 5.5 Financial services (bank transfers costs etc.) 5.6 Costs of conferences/seminars 5.7 Visibility actions Subtotal Other costs, services 6. Other Subtotal Other 7. Subotal direct eligible costs of the Microproject (1-6) 8. Provision for contingency reserve (maximum 5% of 7, subtotal of direct eligible costs of the Micro-project) 9. Total direct eligible costs of the Micro-project (7+8) 10. Administrative costs (maximum 7% of 9, total direct eligible costs of the Micro-project) 11. Total eligible costs (9+10)

A-4_MPn Contract n Implementation period of the contract Lead partner of micro-project (MLP): Final financial report: period Budget as per contract/addendum Unit cost (in EUR) Costs Reallocation (up to 15% of budget lines value) allowed reallocation budget after reallocations MICRO-PROJECT n (MPn) Per currency Name of currency n 1 Exchange rate for the period (dd/mm/yyyydd/mm/yyyy): Expenditures Unit # Units # Units Unit cost Total cost (in currency n 1) (in currency # (a) (b) (c)=(a)*(b) (d) (e)=(c+d) (f...) 1) (g...) Fx-rate 1 Total cost (h...)=(g)/(fxrate1) Expenditures incurred Total for the period in EUR Units total # for all currencies Total cost of the period Cumulated costs (before current report) Cumulated costs (from start of implementation to present report included) Remaining costs (after current report) Sum f(1-n) Sum h(1-n) (j) (k)=(i+j) (l)=(c+d-k) Variations in comparison with initial budget/rider In absolute value in EUR In % Explanation for all variations 1.1 Salaries (gross amounts, local staff) 1.1.1 Technical Per month 1.1.2 Administrative/ support staff Per month 1.2 Salaries (gross amounts, expat/int. staff) Per month 1.3 Per diems for missions/travel 1.3.1 Abroad (staff assigned to the Micro-project) Per diem 1.3.2 Local (staff assigned to the Micro-project Per diem 1.3.3 Seminar/conference participants Per diem Subtotal Human Resources 2.1. International travel 2.2 Local transportation Per month Subtotal Travel 3. Equipment and supplies * 3.1 Rent of vehicles Per vehicle 3.2 Furniture, computer equipment 3.3 Machines, tools 3.4 Spare parts/equipment for machines, tools 3.5 Other (please specify) Subtotal Equipment and supplies 4. Local office 4.1 Vehicle costs Per month 4.2 Office rent Per month 4.3 Consumables - office supplies Per month 4.4 Other services (tel/fax, electricity/heating, maintenance) Per month Subtotal Local office 5. Other costs, services 5.1 Publications 5.2 Studies, research 5.3 Evaluation costs 5.4 Translation, interpreters 5.5 Financial services (bank transfers costs etc.) 5.6 Costs of conferences/seminars 5.7 Visibility actions Subtotal Other costs, services 6. Other Subtotal Other 7. Subotal direct eligible costs of the Microproject (1-6) 8. Provision for contingency reserve (maximum 5% of 7, subtotal of direct eligible costs of the Micro-project) 9. Total direct eligible costs of the Micro-project (7+8) 10. Administrative costs (maximum 7% of 9, total direct eligible costs of the Micro-project) 11. Total eligible costs (9+10)

A-5_Management level Contract n Wszystkie kwoty muszą być zaokrąglone do 2 miejsc po przecinku, kurs wymiany walut natomiast do 4 miejsc po przecinku - należy zastosować odpowiednią formułę zaokrąglającą MS Excel. Nie należy pozostawiać pustych komórek, jeśli nie ma kwoty, należy wstawić "-", "n.a." albo "0". Implementation period of the contract Beneficiary: LIST OF EXPENDITURES: reporting period Numer umowy grantowej oraz numer ostatniego Addendum, jeśli dotyczy Lista wydatków poniesionych w okresie objętym raportem, wskazanym na stronie tytułowej /supporting financial document UMBRELLA PROJECT MANAGEMENT Okres realizacji projektu parasolowego, zgodnie z umową grantową Budget Line no 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 2.1. 2.2 3. Equipment and supplies 3.1 3.2 Total: Number Numer faktury lub innego dokumentu księgowego Date of issuing Date of payment description Możliwe jest wskazanie kilku dat zapłaty, np. w przypadku płatności wynagrodzenia netto, ZUS, podatku. Name of the supplier / employee (in case of staff costs, per diems, travel costs) Każdy wydatek należy przedstawić w osobnej linii, dodając kolejne wiersze. Linie powinny mieć ten sam numer, co linia/linie w budżecie projektu (Aneks III do umowy grantowej), w których zaplanowano dany koszt. Np. Budżet projektu: w linii 1.1.2.1 zaplanowano całkowity koszt zatrudnienia koordynatora projektu, Raport finansowy: Kolumna A Budget Line no. Kolumna E description 1.1.2.1 Koordynator projektu <styczeń 2014 - kwota wynagrodzenia z narzutami pracodawcy> 1.1.2.1 <luty 2014 - kwota wynagrodzenia z narzutami pracodawcy> 1.1.2.1 <marzec 2014 - kwota wynagrodzenia z narzutami pracodawcy> etc. Net amount (in national currency) VAT to be recovered Eligible amount (in national currency) (a) (b) (c)=(a+b) Tylko w przypadku jednostek polskich, gdy VAT jest kosztem kwalifikowalnym. Currency (PLN/BYR/UAH) Należy wskazać odpowiednią walutę, w jakiej poniesiono koszt: PLN, BYR albo UAH. Exhange rate Fx-rate1 Kurs wymiany danej waluty na EUR odpowiedni dla okresu raportowania, zgodnie z zapisami umowy grantowej Należy wykorzystać odpowiednie formuły MS Excel Total eligible costs (d)=(c/fx-rate1) Date: Signature of the Beneficiary's representative: Official stamp of the Beneficiary

Arkusz do wypełnienia dla ZAKOŃCZONYCH MIKROPROJEKTÓW A-5_MP1 Contract n Implementation period of the contract LIST OF EXPENDITURES: reporting period Lead partner of micro-project (MLP): W przypadku mikroprojektu okres objęty raportem = cały okres realizacji mikroprojektu Numer umowy grantowej oraz numer ostatniego Addendum, jeśli dotyczy MICRO-PROJECT 1 (MP1) /supporting financial document Okres realizacji projektu parasolowego, zgodnie z umową grantową Kurs wymiany danej waluty na EUR odpowiedni dla okresu raportowania, zgodnie z zapisami umowy grantowej 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 2.1. 2.2 3. Equipment and supplies 3.1 3.2 Total: Budget Line no Wszystkie kwoty muszą być zaokrąglone do 2 miejsc po przecinku, kurs wymiany walut natomiast do 4 miejsc po przecinku - należy zastosować odpowiednią formułę zaokrąglającą MS Excel. Nie należy pozostawiać pustych komórek, jeśli nie ma kwoty, należy wstawić "-", "n.a." albo "0". Number Date of issuing Numer faktury lub innego dokumentu księgowego Date of payment description Name of the supplier / employee (in case of staff costs, per diems, travel costs) Możliwe jest wskazanie kilku dat zapłaty, np. w przypadku płatności wynagrodzenia netto, ZUS, podatku. Każdy wydatek należy przedstawić w osobnej linii, dodając kolejne wiersze. Linie powinny mieć ten sam numer, co linia/linie w budżecie projektu (Aneks III do umowy grantowej), w których zaplanowano dany koszt. Np. Budżet projektu: w linii 1.1.2.1 zaplanowano całkowity koszt zatrudnienia koordynatora projektu, Raport finansowy: Kolumna A Budget Line no. Kolumna E description 1.1.2.1 Koordynator projektu <styczeń 2014 - kwota wynagrodzenia z narzutami pracodawcy> 1.1.2.1 <luty 2014 - kwota wynagrodzenia z narzutami pracodawcy> 1.1.2.1 <marzec 2014 - kwota wynagrodzenia z narzutami pracodawcy> etc. Net amount (in national currency) VAT to be recovered Eligible amount (in national currency) (a) (b) (c)=(a+b) Tylko w przypadku jednostek polskich, gdy VAT jest kosztem kwalifikowalnym. Currency (PLN/BYR/UAH) Należy wskazać odpowiednią walutę, w jakiej poniesiono koszt: PLN, BYR albo UAH. Exhange rate Fx-rate1 Total eligible costs (d)=(c/fxrate1) Należy wykorzystać odpowiednie formuły MS Excel Date: Signature of the Beneficiary's representative: Official stamp of the Beneficiary

A-5_MP2 Contract n Implementation period of the contract LIST OF EXPENDITURES: reporting period Lead partner of micro-project (MLP): MICRO-PROJECT 2 (MP2) /supporting financial document Budget Line no Number Date of issuing Date of payment description Name of the supplier / employee (in case of staff costs, per diems, travel costs) Net amount (in national currency) VAT to be recovered Eligible amount (in national currency) (a) (b) (c)=(a+b) Currency (PLN/BYR/UAH) Exhange rate Fx-rate1 Total eligible costs (d)=(c/fx-rate1) 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 2.1. 2.2 3. Equipment and supplies 3.1 3.2 Total: Date: Signature of the Beneficiary's representative: Official stamp of the Beneficiary

A-5_MPn Contract n Implementation period of the contract LIST OF EXPENDITURES: reporting period Lead partner of micro-project (MLP): MICRO-PROJECT n (MPn) /supporting financial document Budget Line no Number Date of issuing Date of payment description Name of the supplier / employee (in case of staff costs, per diems, travel costs) Net amount (in national currency) VAT to be recovered Eligible amount (in national currency) (a) (b) (c)=(a+b) Currency (PLN/BYR/UAH) Exhange rate Fx-rate1 Total eligible costs (d)=(c/fx-rate1) 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 2.1. 2.2 3. Equipment and supplies 3.1 3.2 Total: Date: Signature of the Beneficiary's representative: Official stamp of the Beneficiary