Formularz ofertowy Nr ZO Strona 1 z 6

Podobne dokumenty
FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski

O F E R T A C Z Ę Ś Ć I

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury.

FORMULARZ OFERTOWY. Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Bliżyn

Wykonawcy (wszyscy) Lublin, dnia r. Zmiana treści SIWZ

Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Sędziszów wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury

FORMULARZ OFERTOWY. Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Bliżyn wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury

Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Wierzbica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury

Wykonawcy (wszyscy) Janowiec, dnia r. Zmiana treści SIWZ

FORMULARZ OFERTY. oferujemy

Ubezpieczenie majątku i innych interesów Miasta Kobyłka wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury

Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Krasocin wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury

Załącznik nr 2 do SIWZ

Informacja z otwarcia ofert

Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Kluczewsko wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury

FORMULARZ OFERTOWY. Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Szydłowiec wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Or Załącznik nr 2 do SIWZ: Formularz Oferta FORMULARZ OFERTA

O F E R TA OFERTA CENOWA DLA ZADANIA A

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

Oferta. Załącznik nr 1 do SIWZ. IN-II pełna nazwa Wykonawcy adres siedziby Wykonawcy. ulica...

Załącznik Nr (miejscowość, data)

Informacja z sesji otwarcia ofert

Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty (Wzór) FORMULARZ OFERTY. Oznaczenie Wykonawcy* pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę

Załącznik nr 2 do SIWZ. FORMULARZ OFERTY (wzór) kod - miejscowość.. województwo.. telefon:... fax: NIP. REGON.

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY

a) w ramach Zadania 1 ZAMÓWIENIA

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a.

OFERTA. Część I. jest z podatku VAT zgodnie. z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy. z dnia 11 marca o podatku od towarów i usług

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

Wzory dokumentów i oświadczeń O F E R T A

Załącznik Nr 1/str (miejscowość, data)

Wyjaśnienia na zapytania do przetargu 2 :

OFERTA FORMULARZ OGÓLNY

nr telefonu/ faxu / Adres do korespondencji

UMOWA Nr... zawarta w Skarżysku- Kamiennym, w dniu... pomiędzy:

SIWZ FORMULARZ OFERTY

STRONA TYTUŁOWA OFERTY

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA dla Szpitala Ogólnego w Kolnie

FORMULARZ OFERTY. 1. My, niżej podpisani,... Nazwa Wykonawcy. ... Dokładny adres Wykonawcy. Prowadzący działalność gospodarczą na podstawie:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Załącznik nr 7 do SIWZ - wzór umowy

Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza OFERTY

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I

Znak sprawy: PP/36/DA/U/2018. Załącznik nr 5: Wzór umowy dotyczący części II zamówienia. UMOWA nr

Pytanie: Czy ochrona w zakresie OC działalności ma obejmować wydawanie decyzji administracyjnych, orzeczeń, wyroków?

FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA

Zał.nr 1 do SIWZ znak: ZP

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY KIETRZ ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH SIWZ NR 170/2017/N/Kietrz PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE

ZAMÓWIENIE PUBLICZNE W FORMIE PRZETARGU NAZWA ZADANIA:

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON... Osoba upoważniona do reprezentowania:..

FORMULARZ CENOWY DO OFERTY na Usługi ubezpieczenia Uniwersyteckiego Szpitala Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego w Zakopanem CZĘŚĆ I

Ubezpieczenie Gminy Miasta Józefowa w zakresie ochrony mienia i OC oraz ubezpieczeń komunikacyjnych

Gmina Pilchowice reprezentowana przez Wójta Gminy Pilchowice ul. Damrota 6, Pilchowice

DGO Załącznik nr 5 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY

ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ OFERTA

Ubezpieczenie Miejskiego Zakładu Komunikacyjnego sp. z o.o. w Jeleniej Górze

Nr sprawy ZPU 47/2018 Załącznik nr 1 OFERTA

FORMULARZ OFERTY zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna

słownie... słownie:... Dodatek nr 1/ str (miejscowość, data) ... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Korespondencyjny adres Wykonawcy

1.1. Budynki i budowle ,91 PLN.. PLN Obiekty inż. Lądowej ,73 PLN.. PLN Kotły i maszyny ,83 PLN..

Załącznik nr 1 do SIWZ Formularz ofertowy sprawa HZP V /12. Nazwa:... Siedziba:... Formularz ofertowy

dla części 1 zamówienia ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności cywilnej Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej TERMY UNIEJÓW Sp. z o. o.

Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY. Powiat Grodziski ul. Kościuszki Grodzisk Mazowiecki

FORMULARZ CENOWY. Ryzyko Przedmiot ubezpieczenia wg kategorii Stawka ubezpieczenia w % (fakultatywnie) Budynki i budowle łącznie

Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach

OFERTA w Postępowaniu na: USŁUGA UBEZPIECZENIA PRZEDSIĘBIORSTWA KOMUNALNEGO SPÓŁKA Z O.O. W RACIBORZU FORMULARZ OFERTY

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, r.

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... Nr KRS Wykonawcy:

UMOWA Nr... Gminą Kluczewsko NIP , REGON , ul. Spółdzielcza 12, Kluczewsko, reprezentowaną przez Wójta Gminy Kluczewsko

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINY BOGATYNIA I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH. SIWZ Nr 109/25/04/2013/N/Bogatynia PAKIET I

Kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Warszawa Ursynów OFERTA. Siedziba: Numer telefonu: Numer faksu:

Załącznik Nr 7 do Zapytania Ofertowego - wzór umowy dotyczącej części I zamówienia. UMOWA Nr...

OFERTA CENOWA. Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz : ... (pełna nazwa wykonawcy) ... (adres siedziby wykonawcy)

KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PRZEDSIĘBIORSTWA WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI SP. Z O.O. SIEDZIBĄ W SZCZECINKU

SIWZ NR 201/2017/N/Płock

Kompleksowy Program Ubezpieczenia dla Komunikacja Miejska Sp. z o.o. w Szczecinku na rok 2018/2019

Część 01 TAK / NIE* Część 02 TAK / NIE* Część 03 TAK / NIE*

UMOWA Nr ZO Strona 1 z 8

Załącznik nr 1 Formularz oferty

Miejski Zakład Komunikacji Spółka z o.o. w Skierniewicach Załącznik nr 4a Formularz ofertowy dla PAKIETU 1 Znak sprawy nr MZK.07.P.

Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa:. Siedziba:. nr tel./faksu:.. OFERTA

UMOWA Nr... Sławomira Sałatę Prezesa Przedsiębiorstwem Usług Komunalnych Sp. z o.o. w Radzyniu Podlaskim Postanowienia ogólne

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W RADZYNIU PODLASKIM

SIWZ NR 126/2018/N/Międzychód

Załącznik nr 3 wzory dokumentów i oświadczeń

UMOWA Nr... WZÓR. Gminą Nidzica, z siedzibą Plac Wolności 1, Nidzica, Nr ewidencyjny NIP: , Regon: , reprezentowaną przez:

Formularz cenowy oraz oświadczenie o przyjęciu/ nie przyjęciu Klauzul punktowanych - fakultatywnych

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): Cena ostateczna oferty (słownie) na okres trwania umowy:...

UMOWA nr zwanym dalej Wykonawcą

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY LEGNICA WRAZ Z JEDNOSTKAMI ORGANIZACYJNYMI I INSTYTUCJAMI KULTURY PAKIET I

Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz pojazdów Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu

Gminą Szydłowiec NIP , REGON , Szydłowiec, Rynek Wielki 1, reprezentowaną przez

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

UMOWA Nr... zawarta w Skarżysku- Kamiennym, w dniu... pomiędzy:

UMOWA Nr... Miastem Zamość, z siedzibą w Zamościu, przy ul. Rynek Wielki 13, Zamość,

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W TARNOWIE SIWZ NR 136/2017/N/Tarnów

Transkrypt:

... (Pieczęć Wykonawcy / Wykonawców) Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCA: (w przypadku składania oferty przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy (firmy) oraz dokładne adresy wszystkich Wykonawców) Nazwa: Siedziba: Numer REGON: Numer NIP: Numer KRS: reprezentowany przez: Nr telefonu/faks: Osoba do kontaktu: Nr tel.: Adres poczty elektronicznej: Dane dotyczące Zamawiającego: Gmina Miasto Leżajsk Rynek 1 37-300 Leżajsk Odpowiadając na zapytanie ofertowe na: Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Miasto Leżajsk wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury oferujemy wykonanie usług objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w zapytaniu ofertowym, za cenę łączną:... PLN, słownie złotych:... /usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1221 z późn. zm./ wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej. Termin wykonania zamówienia: od dnia 06.02.2018 r. do dnia 05.02.2021 r. Termin związania ofertą i warunki płatności zgodne z postanowieniami zapytania ofertowego FORMULARZ CENOWY Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Składka za cały okres w zł zamówienia (36 miesięcy) 1. Ubezpieczenie mienia systemem od wszystkich ryzyk Budynki i budowle 62 736 457,13 zł Maszyny, urządzenia, wyposażenie 3 112 891,52 zł Pozostały przedmiot ubezpieczenia systemem pierwszego ryzyka Nakłady inwestycyjne / adaptacyjne 200 000,00 Środki obrotowe 55 000,00 Środki niskocenne i mienie z konta 013 650 000,00 Formularz ofertowy Nr ZO.253.1.2018 Strona 1 z 6

Zbiory biblioteczne 100 000,00 Gotówka i inne wartości pieniężne 20 000,00 Mienie pracownicze 100 000,00 Znaki drogowe i tablice z nazwami ulic, słupy oświetleniowe, lampy, sygnalizacja świetlna, 50 000,00 oświetlenie uliczne, ogrodzenia, wiaty, maszty flagowe, wyposażenie placów zabaw Urządzenia i wyposażenie zewnętrzne nieujęte w ubezpieczeniu systemem sum stałych (np. iluminacje budynków, hydranty, pojemniki i kosze na śmieci 40 000,00 i surowce wtórne, wyposażenie placów zabaw, parków, skwerów, boisk, ławki itp.) Budowle nieujęte w ubezpieczeniu systemem sum stałych (ogrodzenia, balustrady, przystanki, wiaty, maszty flagowe, drogi i chodniki wewnętrzne, place, sieci wod.-kan. wraz z przyłączami i pokrywami, 40 000,00 kanalizacje wraz z przyłączami i pokrywami: deszczowe, wodociągowe, sanitarne, teletechniczne, co, gazowe itp., obiekty małej architektury itp.). Limity kradzieżowe i przedmiotów szklanych (system pierwszego ryzyka) Maszyny, urządzenia i wyposażenie, zbiory biblioteczne, środki niskocenne, mienie z konta 013, 150 000,00 zbiory muzealne Środki obrotowe 30 000,00 Środki pieniężne od kradzieży z włamaniem 20 000,00 Środki pieniężne od rabunku w lokalu 20 000,00 Środki pieniężne od rabunku w transporcie, 20 000,00 Przedmioty szklane 20 000,00 Składka razem za ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk 2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, w tym OC pracodawcy Odpowiedzialność cywilna deliktowa i kontraktowa 1 000 000,00 zł Sprzęt elektroniczny stacjonarny Sprzęt elektroniczny przenośny Monitoring 3. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego 1 117 431,84 zł 215 234,72 zł 54 853,50 zł Rozszerzenia ubezpieczenia sprzętu elektronicznego systemem pierwszego ryzyka Koszt odtworzenia danych i oprogramowania Wymienne nośniki danych Zwiększone koszty działalności nieproporcjonalne Zwiększone koszty działalności proporcjonalne Numer rej. Marka/Typ RLE 15554 RLE30737 10 000,00 zł 5 000,00 zł 10 000,00 zł 10 000,00 zł Składka razem za ubezpieczenie sprzętu elektronicznego 4. Ubezpieczenie pojazdów mechanicznych: obowiązkowe OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, Auto Casco, NNW kierowcy i pasażerów, Assistance Składka za cały okres zamówienia (36 miesięcy) Fiat Scudo MJ 1560 Skoda Octavia Ambiente 1.8 TSI OC AC NNW Ass Składka razem za ubezpieczenia komunikacyjne Składka łączna za wszystkie ubezpieczenia Klauzule dodatkowe i inne postanowienia szczególne fakultatywne Ubezpieczenie mienia systemem od wszystkich ryzyk Podwyższenie limitu odszkodowawczego na ryzyko katastrofy budowlanej wg podanej Składka razem za OC, AC, NNW i Ass Akceptacja Formularz ofertowy Nr ZO.253.1.2018 Strona 2 z 6

definicji z 3 000 000,00 zł do 14 500 000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia Przyjęcie podanej klauzuli aktów terroryzmu z limitem odszkodowawczym 500 000,00 zł Przyjęcie podanej klauzuli wyrównania sumy ubezpieczenia Przyjęcie podanej klauzuli przezornej sumy ubezpieczenia Przyjęcie podanej klauzuli zmiany lokalizacji odbudowy Przyjęcie podanej klauzuli pokrycia kosztów naprawy uszkodzeń w mieniu otaczającym Zniesienie franszyzy integralnej Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Przyjęcie podanej klauzuli 168 godzin Zwiększenie obligatoryjnego limitu odpowiedzialności w ubezpieczeniu czystych strat finansowych (m.in. w związku z wydaniem lub niewydaniem decyzji administracyjnych lub aktów normatywnych) ze 100 000,00 zł do 300 000,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe Przyznanie ubezpieczającemu prawa do uzupełniania sumy gwarancyjnej po wypłacie odszkodowania, według stawki zgodnej ze złożoną ofertą Zniesienie franszyzy integralnej w szkodach rzeczowych Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego systemem ryzyk nienazwanych Przyjęcie podanej klauzuli szybkiej likwidacji szkód Zniesienie udziału własnego Ubezpieczenie Auto Casco Uznanie za szkodę częściową uszkodzenie ubezpieczonego pojazdu w takim zakresie, że koszt jego naprawy nie przekracza 80% jego wartości rynkowej na dzień ustalania odszkodowania Przyjęcie podanej klauzuli szkody całkowitej Przyjęcie odpowiedzialności za szkody z ubezpieczenia Auto Casco powstałe podczas kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości albo po spożyciu alkoholu, lub pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii Przyjęcie gwarantowanej sumy ubezpieczenia w każdym rocznym okresie ubezpieczenia Przyjęcie podanej klauzuli ubezpieczenia pojazdu niezabezpieczonego Pozostałe klauzule dodatkowe Przyjęcie podanej klauzuli funduszu prewencyjnego w wysokości 5% płaconej składki Przyjęcie podanej klauzuli uznania okoliczności Przyjęcie podanej klauzuli zmiany wielkości ryzyka Przyjęcie podanej klauzuli wypłaty bezspornej części odszkodowania (nie dotyczy ubezpieczeń obowiązkowych i OC dotyczy ubezpieczeń mienia) Przyjęcie podanej klauzuli automatycznego pokrycia bez naliczania dodatkowej składki przy wzroście łącznej sumy ubezpieczenia do 10% we wszystkich jednostkach organizacyjnych (ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych i ubezpieczenie sprzętu elektronicznego) Przyjęcie podanej klauzuli automatycznego pokrycia konsumpcji sumy ubezpieczenia w ubezpieczeniu mienia systemem pierwszego ryzyka W kolumnie Akceptacja w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo Tak przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego oraz słowo Nie w przypadku nie przyjęcia. Brak słowa Tak lub Nie uznany zostanie jako niezaakceptowanie danej klauzuli lub postanowienia szczególnego. UWAGA: W przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, lecz w innej wersji niż podana w niniejszej specyfikacji, Zamawiający nie przyzna punktów dodatkowych.., dnia.... (miejscowość i data) (podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub wskazanych w pełnomocnictwie) Formularz ofertowy Nr ZO.253.1.2018 Strona 3 z 6

Oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się z treścią zapytania ofertowego i nie wnosimy do niego zastrzeżeń, 2) zdobyliśmy konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia oraz przygotowania i złożenia oferty, 3) uważamy się związani niniejszą ofertą przez okres wskazany przez Zamawiającego w zapytaniu ofertowym, 4) przedstawione w zapytaniu ofertowym warunki zawarcia umowy oraz wzór umowy zostały przez nas zaakceptowane i wyrażamy gotowość realizacji zamówienia zgodnie z zapytaniem ofertowym i umową, 5) wyrażamy zgodę na: a) ratalną (kwartalną) płatność składki, b) przyjęcie do ochrony wszystkich miejsc prowadzenia działalności c) przyjęcie wszystkich warunków wymaganych przez Zamawiającego dla poszczególnych rodzajów ubezpieczeń i ryzyk wymienionych w załącznikach do zapytania ofertowego, d) na wystawianie polis na okres krótszy niż 1 rok; w takim przypadku składka roczna rozliczana będzie co do dnia za faktyczny okres ochrony - nie będzie miała zastosowania składka minimalna z polisy ubezpieczeniowej, e) rezygnację ze składki minimalnej z polisy także w dokumentach ubezpieczeniowych wystawianych na pełen roczny okres ubezpieczenia. Oświadczamy, że (dotyczy wyłącznie Wykonawcy towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych) 1) statut reprezentowanego przez nas Wykonawcy towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych przewiduje, że towarzystwo ubezpiecza także osoby niebędące członkami towarzystwa; 2) w przypadku wyboru oferty reprezentowanego przez nas Wykonawcy towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych, towarzystwo udzieli ochrony ubezpieczeniowej Zamawiającemu, jako osobie niebędącej członkiem towarzystwa; 3) zgodnie z art. 111 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 1170) Zamawiający nie będzie zobowiązany do pokrywania strat towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki ubezpieczeniowej. W sprawach nieuregulowanych odmiennie w zapytaniu ofertowym i w ofercie mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia i szczególne warunki ubezpieczenia: (należy wpisać wszystkie ogólne i szczególne warunki z datami zatwierdzenia przez Zarząd Wykonawcy i wszystkie aneksy do tych warunków obowiązujące na dzień składania oferty) Lp. Wyszczególnienie wszystkich obowiązujących ogólnych i szczególnych warunków ubezpieczenia oraz aneksów do tych warunków, mających zastosowanie do niniejszego zamówienia Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk Data zatwierdzenia przez Zarząd Wykonawcy Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczenia komunikacyjne (OC, AC, NNW, ZK, Assistance) Sposób reprezentowania Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (Pełnomocnik) na potrzeby niniejszego zamówienia jest następujący: Imię i nazwisko: Stanowisko: Telefon / Faks Numer NIP: Formularz ofertowy Nr ZO.253.1.2018 Strona 4 z 6

Zakres: 1) do reprezentowania w postępowaniu* 2) do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy* * niepotrzebne skreślić (wypełniają jedynie Wykonawcy składający ofertę wspólną) Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty : Lp. Wyszczególnienie Nr strony Zastrzeżenie: Załączniki nr.. nie mogą być udostępnione, ponieważ zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. (podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub wskazanych w pełnomocnictwie)., dnia.... (miejscowość i data) Formularz ofertowy Nr ZO.253.1.2018 Strona 5 z 6

Formularz ofertowy Nr ZO.253.1.2018 Strona 6 z 6