Załącznik Nr 2 do SIWZ FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY PAKIET NR 1 Lp Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak Vat% jedn.opak.b Wartość Wartość 1 Ampicilinum Ampicillin inj 1g fiol 340 2 Ampicilinum Ampicillin inj 0,5g fiol 50 3 Amoksycilin Amotaks dis kaps 1,0g 16 kaps 60 pr.do Erythromycinum 4 Erytromycyna p.roztw.do 0,3g 20 fiol. 3 Intravenosum TZF infuzji 1 wor a 5 Linezolidum Zyvoxid rozt.do infuzji 2 mg/ml 20 300ml Piperacylin+tazobact pr. do sporz.rru do 6 Tazocin 4g+0,5g 12 fiolek 4 am inf. pr+rozp.do 7 Teicoplaninum Targocid p.roztw.do 0,2g 1 fiolka 16 wstrzyk. pr+rozp.do 8 Teicoplaninum Targocid p.roztw.do 0,4g 1 fiolka 16 wstrzyk. 1 fiolka a 9 Levofloxacin Tavanic r-r do infuzji 500mg 28 100ml tabletki 10 Levofloxacin Tavanic 250mg 7 tabletek 9 powlekane
PAKIET NR 2 Lp Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak Vat% jedn.opak.b Wartość Wartość 1 Doxycyclinum Doxycyclinum inj/doż 20mg/ml 10 fiol/5ml 3 PAKIET NR 3 Lp Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak Vat% jedn.opak.b Wartość Wartość 1 Klarytromycin Klarytromycin tabl 0,5g 14tabl 21 2 Neomycine Neomycyna aer. 55ml 1szt 35 Sulfamethoxozolum 3 Biseptol 480 inj 480mg/5ml 10amp 30 trimetoprim Fludrocortisoni krop.do ocz.i 4 Gramicidini, Dicortinef 5ml 5ml but. 15 uszu Neomycin 5 Ciprofloxacin Proxacin 0,3% krop./ocz. 3mg/ml 5ml fl 2 6 Erytromycin Cusi-Erythromycin maść do oczu 0,50% 3,5g 10
PAKIET NR 4 Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak. Vat% jedn.opak. Wartość Wartość 1 Lincomycin Nerolen inj 300mg/1ml 10amp a 2ml 70 WARTOŚĆ CAŁEGO PAKIETU (NETTO) WARTOŚĆ CAŁEGO PAKIETU (BRUTTO) PAKIET NR 5 Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak Vat% jedn.opak.b Wartość Wartość 1 Metronidazol Metronidazol tabl/ dop. 500mg 10tabl 4 2 Metronidazol Metronidazol tabl 0,25g 20tabl 60 PAKIET NR 6 jedn. Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. Wartość Wartość opak. Vat% jedn.opak. 1 Heparinum natr. Heparinum inj 5000j/1ml 10fiol/5ml 11
PAKIET NR 7 Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak. Vat% jedn.opak. Wartość Wartość międzynarodowa produktu 1 Carvedilol Dilatrend tbl 6,25mg 30tbl 50 2 Carvedilol Dilatrend tbl 12,5mg 30tbl 25 Amilorid+hydrochlo 3 Tialorid tabl 50tabl 3 rotiazid Diltiazemi 4 Diltiazem tabl 0.06g 60 tbl 8 h/chloridum 1. W Pakiecie 7 poz. 1, 2 - leki oferowane przez Wykonawcę muszą pochodzić od jednego producenta. PAKIET NR 8 Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak.n Vat% jedn.opak.b Wartość Wartość etto 1 Norepinephrine Levonor inj 4mg/4ml 10amp 2 2 Dopaminum Dopaminum h/chlor. inj 40mg/1ml 10amp a 5ml 10
PAKIET NR 9 Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak. Vat% jedn.opak. Wartość Wartość 1 Fentanyl Fentanyl inj 0,1mg/2ml 50amp/2ml 40 PAKIET NR 10 Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak. Vat% jedn.opak. Wartość Wartość 1 Żelazo domięśn. Ferrum i/im 2ml 50amp 1 WARTOŚĆ CAŁEGO PAKIETU (NETTO) WARTOŚĆ CAŁEGO PAKIETU (BRUTTO) PAKIET NR 11 jedn. Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. Vat% jedn.opak. Wartość Wartość opak. 1 Atropini sulfas Atropinum sulf. inj 1mg/1ml 10amp 90 2 Butylscopolamin Scopolan draż 10mg 30draż 20
PAKIET NR 12 jedn. Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. Vat% jedn.opak Wartość Wartość opak. 1 Etamsylatum Cyclonamine inj 0.25g/2ml 50 amp 50 2 Etamsylatum Cyclonamine tabl 0.25g 30 tabl 40 PAKIET NR 13 Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak.n Vat% jedn.opak.b Wartość Wartość etto 1 Fluconazolum Flumycon kaps 0,05g 7 kaps 20
PAKIET NR 14 Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak. Vat% jedn.opak. Wartość Wartość prosz.do 1 Omeprazolum Polprazol 40mg 1 fiolka 100 sp.rozt.infuz. 2 Omeprazolum Helicid kapsułki 10mg 28 kaps. 10 PAKIET NR 15 Lp. Postać Dawka Opak. Ilość opak. jedn.opak. Vat% jedn.opak. Wartość Wartość międzynarodowa produktu Formalina buforowana 4% 1 Formaldehydum obojętna 10% (stężenie płyn 1000 ml 18 Formaldehyd formaldehydu 4%) Formalina buforowana 4% 2 Formaldehydum obojętna 10% (stężenie płyn 5000 ml 18 Formaldehyd formaldehydu 4%) 0,5% 3 Formaldehydum Formaldehyd płyn 500 ml 18 Formaldehyd