ZAKAŻENIA W STOPIE CUKRZYCOWEJ ZAGROŻONEJ AMPUTACJĄ

klinika zakażeń ZAKAŻENIA W STOPIE CUKRZYCOWEJ ZAGROŻONEJ AMPUTACJĄ Sebastian Borys Teresa Koblik THE DIABETIC FOOT INFECTIONS UNDER THREAT OF AMPUTATION Streszczenie Zakażenie obok niedokrwienia jest jedną z głównych przyczyn amputacji u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej. Szacuje się, że około 25 50% amputacji kończyn u chorych na cukrzycę jest spowodowanych wystąpieniem zakażenia rany [1]. Odpowiednio wczesne rozpoznanie zakażenia oraz wdrożenie właściwego leczenia może uchronić przed ciężkim kalectwem i nawet zgonem [2, 3]. Poniżej przedstawiono metody rozpoznania oraz sposoby postępowania u chorych z zakażeniem w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej zagrożonej amputacją. Summary Infection is one of the main causes of amputations in patients with diabetic foot syndrome besides ischemia. It has been estimated that 25 50 percent of lower limb amputations in diabetics is caused by wound infection. The appropriate and early diagnosis followed by good management can protect from heavy disability and death. Both diagnostic and treatment ways of infection in patients with diabetic foot syndrome are described in this report. Słowa kluczowe/key words zespół stopy cukrzycowej infekcja amputacja kończyny dolnej diabetic foot syndrome infection lower limb amputation Każdego roku na świecie ponad milion chorych na cukrzycę traci nogę co 30 sekund dokonuje się amputacji. Co więcej, utrata jednej kończyny dolnej zwiększa ryzyko utraty drugiej, a śmiertelność pooperacyjna w zależności od poziomu amputacji kształtuje się w zakresie od 5% do nawet 40% (amputacje wysokie). W rok po amputacji umiera jedna trzecia chorych, w ciągu 3 lat już połowa, a 5 lat ponad dwie trzecie pacjentów [2, 3]. Ryzyko zakażenia Zwiększona podatność na zakażenie u chorego na cukrzycę usposabia do rozwoju tego powikłania. Rozprzestrzenianiu się infekcji w obrębie stopy sprzyja ponadto jej budowa anatomiczna, a więc możliwość postępowania rozpoczynającego się zakażenia wzdłuż powięzi i ścięgien [4]. Istnieje duże prawdopodobieństwo łatwej ekspansji procesu i wzrasta ryzyko amputacji. Zainfekowaną kończynę należy jednak chronić przed amputacją tak długo, jak to możliwe. Rozpoznanie zakażenia Infekcja jest stanem zakażenia rany potwierdzonym badaniem klinicznym, bakteriologicznym i innymi badaniami [5]. Badanie fizykalne Na co dzień już samo badanie fizykalne chorego wpływa na podjęcie konkretnej decyzji terapeutycznej. Kliniczne potwierdzenie bądź wykluczenie zakażenia decyduje o dalszym postępowaniu. Jednak na poziomie badania klinicznego zespół objawów zakażenia i rozwijającego się stanu zapalnego u chorego na cukrzycę odbiega często od klasycznej konstelacji objawów, tj. bólu, ucieplenia, zaczerwienienia i obrzęku. Ból w wyniku uszkodzenia komponenty czuciowej często nie występuje w stopie neuropatycznej. Zaczerwienienie i ucieplenie może być wyrazem dysfunkcji komponenty autonomicznej, w wyniku której dochodzi do lek. med. Sebastian Borys dr med. Teresa Koblik Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie kierownik katedry i kliniki: prof. dr hab. med. MACIEJ MAŁECKI Adres do korespondencji: Sebastian Borys ul. Kopernika 15 31 501 Kraków e-mail: borys.sebastian@gmail.com tel. (12) 424 83 13 Twoje Zdrowie Sp. z o.o. 113 113-120 borys_zakazenia.indd 113 2011-03-22 13:49:30

Ryc. 1. Procentowy udział bakterii w zakażeniach stóp przy współistniejącej cukrzycy bakterie tlenowe. formowania się anastomoz tętniczo-żylnych i przecieków z klinicznym obrazem zaczerwienionej, ciepłej stopy, co w tym przypadku nie dowodzi o zakażeniu. Obrzęk nie zawsze jest markerem infekcji, jak np. w przebiegu stawu Charcota. Ponadto tylko u około połowy pacjentów dochodzi do rozwinięcia objawów ogólnych, np. podwyższonej temperatury ciała czy powiększenia węzłów chłonnych. Stąd tak wiele trudności w klinicznym rozpoznaniu zakażenia. Jednak o klinicznych cechach zakażenia świadczy obecność: wysięku z rany (ropny, surowiczy); charakterystycznego nieprzyjemnego zapachu wydzieliny; stwardnienia tkanek; trzeszczenia przy badaniu palpacyjnym (obecność gazu); powiększenie wymiarów owrzodzenia zarówno poprzecznego, podłużnego, jak i głębokości. W zależności od stopnia zaawansowania procesu infekcja stopy może przebiegać pod różnymi postaciami: cellulitis niewielki obrzęk i zaczerwienienie nawet małej powierzchni skóry stopy; stanu zapalnego z zajęciem tkanek powierzchownych i podskórnych; owrzodzenia zainfekowanego cechuje się znamionami infekcji jak wyżej; zapalenia kości; ropnia; ropawicy; martwicy; zgorzeli. W ocenie głębokości rany na poziomie badania fizykalnego pomocne jest badanie sondą, np. przy podejrzeniu penetracji do kości. Badanie bakteriologiczne Wszystkie owrzodzenia są zasiedlone przez bakterie. Należy więc pamiętać, że kontaminacja rany, a dalej jej kolonizacja przez bakterie, czyli fakt ich namnażania się bez reakcji ze strony gospodarza, nie jest równoważny zakażeniu. Stąd w badaniu bakteriologicznym powstaje pytanie o wiarygodność posiewów najbardziej wartościowe wydają się być posiewy z głębszych warstw rany i należy dążyć do ich uzyskania przez [7, 8]: wyłyżeczkowanie, zeskrobywanie w trakcie chirurgicznego opracowywania owrzodzenia próbka powinna być pobrana po oczyszczeniu rany i usunięciu tkanek martwiczych, możliwie z dna rany; wymaz najmniej zalecana metoda. Wspomnieć należy, iż dopuszcza się możliwość nie wykonywania posiewu w przypadku obecności lekkiego zakażenia, jeżeli wcześniej nie stosowano antybiotyków [9]. Natomiast przy podejrzeniu zakażenia uogólnionego konieczne są posiewy krwi. Inne badania diagnostyczne potwierdzające rozpoznanie zakażenia Weryfikacji oraz ocenie zaawansowania zakażenia w zainfekowanej stopie służy szereg badań obrazowych i laboratoryjnych: RTG stóp badanie pierwszego rzutu, które umożliwia rozpoznanie cech rozwijającego się zapalenia kości, a niekiedy stwierdzić obecność gazu w tkankach (w zgorzeli gazowej); USG stóp pomocne przy obrazowaniu struktur płynowych, np. ropnie w stopie; TK i biopsja pod kontrolą TK uznana za złoty standard rozpoznania zapalenia kości; MRI stóp służy obrazowaniu ropni i kości np. w zapaleniu; scyntygrafia z użyciem znakowanych leukocytów i immunoglobulin stosowana w rozpoznaniu zapalenia kości; badania laboratoryjne z oznaczeniem markerów stanu zapalnego, tj. leukocytoza, OB, CRP, prokalcytonina. Diagnostyka różnicowa W diagnostyce różnicowej stanu zapalnego i zakażeń stopy należy uwzględnić: zapalne choroby stawów; zapalenie żył powierzchownych; 114 113-120 borys_zakazenia.indd 114 2011-03-22 13:49:38

klinika zakażeń stany po urazie (staw Charcota); dermopatie cukrzycowe; zespół wenostatyczny; dnę moczanową. Klasyfikacja zaawansowania zakażenia w stopie W przypadku potwierdzenia zakażenia klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej według systemu PEDIS opracowanego przez IWGDF opisuje m.in. szczegółowo stopnie infekcji [6]. Chorzy z 3 i 4 stopniem infekcji są obarczeni najwyższym ryzykiem amputacji. Kliniczną klasyfikację zakażeń w zespole stopy cukrzycowej według PEDIS (Perfusion ukrwienie, Extend/size rozmiar, Depth/ tissue loss głębokość, Infection infekcja, Sensation czucie) rekomenduje również PTD w swoich zaleceniach z 2010 r. Stopnie infekcji: 1 brak cech infekcji; 2 infekcja skóry i tkanek podskórnych bez objawów ogólnych infekcji oraz co najmniej 2 z niżej wymienionych stanów: naciek, obrzęk miejscowy; rumień > 0,5 2 cm; miejscowa nadwrażliwość lub ból; miejscowe ucieplenie; wyciek ropny; 3 rumień > 2 cm i jedna z wymienionych w stopniu 2 cech lub: infekcja głębokich tkanek, jak: ropień, zapalenie ścięgien, powięzi, kości, septyczne zapalenie stawów; 4 każda infekcja i objawy ogólne infekcji (SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome): temperatura > 38 0 C lub < 36 0 C; tętno > 90/min; częstość oddechów > 20/min; pco 2 (gazometria tętnicza) < 32 mmhg leukocytoza 12 000 lub < 4000, 10% form niedojrzałych w rozmazie. W przypadku zakażeń najpoważniejszych, a więc stopień 4 według PEDIS, konieczna jest bezwzględna hospitalizacja pacjenta. Niemniej decyzja o leczeniu szpitalnym powinna być, niezależnie od stwierdzonego stopnia ciężkości zakażenia, zawsze podjęta indywidualnie. Uwzględnia się wtedy m.in. brak formy doustnej koniecznego antybiotyku, obecność znacznej komponenty niedokrwienia w stopie mieszanej i rozważaną w związku z tym rewaskularyzację, a niekiedy nawet warunki społeczne (pacjenci samotni, nierzadko już kalecy i niedołężni) [2]. Leczenie zakażenia Leczenie zakażeń stopy, w tym tych najpoważniejszych (stopień 3 i 4 wg PEDIS), obarczonych najwyższym ryzykiem amputacji, wymaga multidyscyplinarnego podejścia Ryc. 2. Procentowy udział bakterii w zakażeniach stóp przy współistniejącej cukrzycy bakterie beztlenowe. 115 113-120 borys_zakazenia.indd 115 2011-03-22 13:49:38

Rozprzestrzenianiu się infekcji w obrębie stopy sprzyja ponadto jej budowa anatomiczna, a więc możliwość postępowania rozpoczynającego się zakażenia wzdłuż powięzi i ścięgien. z udziałem wielu specjalistów, w tym chirurga i ortopedy. Liderem pozostaje zwykle diabetolog. Metody leczenia obejmują: wyrównanie metaboliczne cukrzycy, antybiotykoterapię ogólną i miejscową, zabiegi podiatryczne i chirurgiczne, odciążenie stopy i inne sposoby leczenia. Działania te najczęściej są podejmowane równocześnie. Wyrównanie metaboliczne cukrzycy Zawsze konieczna jest insulinoterapia, najczęściej w modelu basal-bolus i dobre wyrównanie cukrzycy [10]. Antybiotykoterapia ogólna W swoich zaleceniach z 2010 r. PTD wskazuje na konieczność stosowania antybiotykoterapii ogólnej w każdym przypadku potwierdzonego zakażenia. Należy zaczynać od chemioterapetyków o szerokim spektrum działania obejmującym bakterie Gram+ i Gram. W ciężkich postaciach zakażenia należy uwzględnić obecność beztlenowców. Poniżej przedstawiono procentowy udział patogenów w zakażeniach stóp przy współistniejącej cukrzycy [11] oraz aktualnie rekomendowany przez PTD algorytm antybiotykoterapii z uwzględnieniem ciężkości zakażenia i rodzaju patogenu. Infekcje: Infekcje ciężkie patogeny Gram+, Gram : antybiotyki β-laktamowe, cefalosporyna II, III generacji; infekcja ostatnio leczona antybiotykiem (martwica), patogeny Gram+, Gram, beztlenowce: cefalosporyna III, IV generacji, fluorochinolony + klindamycyna; Infekcje zagrażające życiu patogeny Staphylococcus MRSA, Gram+, Gram, beztlenowce: karbapenemy, klindamycyna, aminoglikozydy; patogen Staphylococcus MRSA (podejrzenie): glikopeptydy lub linezolid + cefalosporyna III IV generacji lub fluorochinolon + metronidazol; Infekcje lekkie patogen Gram+: półsyntetyczne penicyliny/cefalosporyny I generacji; infekcja ostatnio leczona antybiotykiem, patogeny Gram+, Gram : fluorochinolony, antybiotyki β-laktamowe (w przypadku uczulenia na nie: klindamycyna, fluorochinolon, biseptol). W przypadku zakażeń ciężkich i zagrażających życiu oraz w razie nietolerancji leku doustnego w zakażeniach lżejszych rekomenduje się drogę dożylną. Czas trwania antybiotykoterapii w zakażeniach cięższych wynosi 2 4 tygodnie, w lżejszych 1 2 tygodnie, a przy potwierdzonym zapaleniu kości nawet 3 6 miesięcy [2]. W razie stwierdzenia klinicznych cech zakażenia nie można nigdy opóźniać antybiotykoterapii, jednak nie należy jej również stosować profilaktycznie. Antybiotykoterapia miejscowa Ta metoda leczenia pozostaje tematem dyskusji. Nie rekomenduje się maści antybiotykowych, gdyż utrudniają wypływ wydzieliny z rany. W praktyce stosuje się gąbkę garomycynową, w której nośnikiem dla antybiotyku jest kolagen pochodzenia wołowego. Opatrunek zapewnia wysokie miejscowe stężenie garomycyny, cechuje się dobrą penetracją leku do kości, korzystnym wpływem na procesy lokalnej hemostazy i ulega całkowitej resorpcji, a będący nośnikiem kolagen uzupełnia rusztowanie w gojącej się ranie [2]. Zabiegi podiatryczne Wykonywane w gabinecie przez pielęgniarkę pediatryczną, np. opracowanie brzegów zakażonego owrzodzenia w przypadku lżejszych zakażeń, założenie specjalistycznego opatrunku. Zabiegi chirurgiczne W zależności od stopnia zakażenia zabiegi te mogą obejmować nacięcie i ewakuację ropnia z założeniem drenażu, sączkowanie w przebiegu ropawicy stopy, usuwanie martwiczo zmienionych tkanek do granicy tkanek zdrowych. Szczególnym przypadkiem jest usunięcie martwicy kości. Odciążenie W wielu przypadkach jest to niezwykle ważny sposób leczenia. Pomocne są wkładki, kule, niekiedy wózek inwalidzki. Wykonuje się specjalistyczne opatrunki gipsowe, stosuje się dobrane indywidualnie dla chorego specjalistyczne obuwie. 116 113-120 borys_zakazenia.indd 116 2011-03-22 13:49:38

Inne metody W zależności od stopnia dostępności wykorzystuje się szereg innych metod, których znaczenie dla leczenia pozostaje wciąż dyskusyjne z uwagi na ograniczenie danych EBM: specjalistyczne opatrunki miejscowe, w tym z solami srebra oraz z użyciem preparatów jodu mają działać antysepetycznie i zapewniać odpowiednie środowisko gojenia się rany; system VAC (opatrunek wraz z drenem) polega na wytworzeniu podciśnienia. W wyniku tego uzyskuje się drenaż wysięku z rany oraz mechaniczne jej oczyszczanie. Zmniejsza się obrzęk, poprawia ukrwienie, dochodzi do przyspieszenia formowania ziarniny [12]; przeszczepy skóry w rozleglejszych niezainfekowanych owrzodzeniach; czynniki wzrostu płytkowy czynnik wzrostu PDGF jedynie w przypadku niezakażonej rany; preparaty ludzkiej skóry; leczenie tlenem w komorze hiperbarycznej zwiększony dowóz tlenu przyspiesza gojenie ran; leki poprawiające ukrwienie sulodeksyd, preparaty heparyny drobnocząsteczkowej (w ostrym niedokrwieniu), ASA; terapia larwalna larwy Lucilia Sericata wydzielają enzymy proteolityczne i usuwają tkanki nekrotyczne. Ponadto produkują wydzielinę antybakteryjną przeciw biakteriom Gram+ (w tym gronkowca). Ocena skuteczności leczenia Z uwagi na złożony charakter rany, jaką jest stopa cukrzycowa, często brakuje obiektywnych metod stwierdzenia sukcesu bądź niepowodzenia leczenia. Stąd w praktyce najważniejszą rolę w monitorowaniu odgrywa badanie fizykalne. Poniżej przedstawiono kliniczne znamiona poprawy i pogorszenia stopnia zaawansowania rany. Znamiona poprawy: ustępowanie rumienia; ustępowanie obrzęku; pojawienie się marszczącej się skóry w miarę ustępowania obrzęku; zmniejszenie ilości wysięku; zmiana barwy owrzodzenia na bardziej różową; zanik charakterystycznego nieprzyjemnego zapachu; zmniejszenie bólu (jeśli występował); ustępowanie objawów ogólnych (jeśli występowały). Znamiona progresji: pojawienie się rumienia lub zwiększenie jego wymiarów; nasilenie obrzęku; nasilenie wysięku, zmiana jego koloru i przejrzystości; obecność nieprzyjemnego zapachu z rany; nasilenie bólu, nawet przy obecnej neuropatii; obecność gazu w tkankach (charakterystyczne trzeszczenia w czasie badania palpacyjnego); pogorszenie stanu ogólnego chorego: podwyższona temperatura, leukocytoza, powiększenie węzłów chłonnych. W wielu przypadkach to właśnie badanie fizykalne decyduje o utrzymaniu bądź zmianie dotychczasowego leczenia, np. jeśli klinicznie stwierdzamy poprawę wbrew otrzymanemu wynikowi badania bakteriologicznego, wdrożony antybiotyk należy utrzymać. Wskazania do amputacji Wobec niepowodzenia leczenia i zagrożenia dla chorego amputacja jest rozwiązaniem ostatecznym. Poniżej przedstawiono wskazania do amputacji w zakażonej stopie neuropatycznej i neuropatyczno-niedokrwiennej. Stopa neuropatyczna zakażona Zwykle dochodzi do rozwoju martwicy wilgotnej jako konsekwencji zakażenia i postępującego septycznego zapalenia naczyń stopy. Amputacje powinny być jak najbardziej ograniczone, np. amputacja palca. Czasami jednak utrata funkcji podporowej kończyny w stopie neuropatycznej może być również wskazaniem do większej amputacji, np. zaawansowane zmiany w neuroosteoartropatii Charcota. Stopa neuropatyczno-niedokrwienna i niedokrwienna W stopie z przewagą komponenty niedokrwiennej w wyniku postępującej miaż- 118 113-120 borys_zakazenia.indd 118 2011-03-22 13:49:38

data przyjęcia pracy 3.12.2010 data akceptacji 7.12.2010 dżycy rozwija się martwica sucha dystalnych części stopy, która po zakażeniu może również przejść w martwicę wilgotną. Wykonywane w takich przypadkach amputacje są często bardziej rozległe i wykonuje się je w wypadku: wystąpienia krytycznego niedokrwienia przy braku możliwości przeprowadzenia zabiegu endowaskularnego lub rekonstrukcyjnego; infekcji stopy niemożliwych do leczenia zachowawczego i przy zagrożeniu życia chorego; dolegliwości bólowych niemożliwych do opanowania innym postępowaniem; wystąpienia zgorzeli, tj. ciągłej martwicy skóry, kości, mięśni, w wyniku okluzji naczynia, która powoduje nieodwracalne zniszczenie struktur stopy. Podsumowanie Międzynarodowa grupa robocza dla stopy cukrzycowej (IWGDF) szacuje globalnie, że poprzez prewencję, właściwe leczenie, edukację chorych i personelu medycznego oraz właściwą organizację opieki nad pacjentami, można zapobiec amputacji nawet w 85%. Wydaje się to na razie marzeniem. Niespełnionym, ale realnym. Piśmiennictwo: 1. Stopa cukrzycowa. Uzgodnienia międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Stopy cukrzycowej, VIA Medica, Gdańsk 1999. 2. Sieradzki J., Koblik T.: Zespół stopy cukrzycowej, 1 3, 67 69, 72 74 Via Medica 2008. 3. Jeffcoate W. J., van Houtum W. H.: Amputation as a marker of the foot care in diabetes. Diabetologia 2004;37; 2051 2058. 4. Tatoń J. (red): Powikłania cukrzycy. PZWL.Lek. 1996; 53:6 8. 5. Cavanagh P. R., Ulbrecht J. S., Caputo G. M.: New developments in the biomechanics of the diabetes foot. Diabetes Metab Res. Rev. 2000, 16: 6 10. 6. Practical quidelines on the management and prevention on the diabetic foot. IWGD, Amsterdam 2007. 7. Armstrong D. G., Lipsky B. A.: Advances in the treatment of diabetic foot infections. Diab. Technol. Ther. 2004; 6: 167 177. 8. Lipsky B. A., Berendt A. R., Deery H. G. at al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Guidelines for diabetic foot infections. Clin. Infect. Dis.2004; 39: 885 910. 9. Bowler P. G. The 105 bacterial growth guideline. Reassessing its clinical relevance in wound Healing Ostomy Wound Management 2003;49 /1/:44 5. 10. Sieradzki J. (red): Insulinoterapia w cukrzycy, Via Medica 2007. 11. Seabrook, G. R. et. al.: Comparison of serum and tissue antibiotika levels in diabetes related foot infections, 1991, S. 671 7. 12. Armstrong D.G., Lavery L.A., Abu- Rumman P. at al. Outcomes on subatmospheric pressure dressing therapy on wound of the diabetic foot. Ostomy Wound Manag. 2002; 48: 64 8. 120 113-120 borys_zakazenia.indd 120 2011-03-22 13:49:39