Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy u dzieci i młodzieży

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2011 Volume 47 Number 3 285-290 Praca oryginalna Original Article Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy u dzieci i młodzieży Usefulness of glycated hemoglobin determination as an index of metabolic adjustment diabetic in children and teenagers Bożena Echolc 1, Przemysława Jarosz-Chobot 2, Bogdan Mazur 1 1 Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immunologii ŚUM w Zabrzu, 2 Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej ŚUM w Katowicach Streszczenie Cel pracy: Ocena wartości diagnostycznej hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego na podstawie analizy wyników wykonanych u dzieci i młodzieży leczonych na przełomie lat 2001-2006. Materiał i Metody: Badaniami objęto grupę 349 pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych na oddziale i w poradni diabetologicznej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach w latach 2001-2006. Wśród chorych znajdowało się 165 dziewczynek i 184 chłopców. Średni wiek pacjentów w chwili zachorowania wynosił 7,89 ± 3,70 lata, średni czas trwania choroby 3,35 ± 2,71 lat, Poziom glikowanej hemoglobiny we krwi pacjentów oznaczano z wykorzystaniem jonowymiennej wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej (HPLC) w aparacie firmy BioRad. Wyniki: Wykazano, że średnie stężenie u dzieci chorych na cukrzycę leczonych w Górnośląskim Centrum Dziecka i Matki na przestrzeni lat 2001-2006 wynosiło 7,38% Średnie stężenie hemoglobiny glikowanej dla pierwszego badania wynosiło 8,78% i było istotnie statystycznie wyższe niż w kolejnych oznaczeniach, p<0,05. W drugim badaniu stężenie hemoglobiny obniżyło się do 6,93%. W kolejnych badaniach stężenia utrzymywały się w granicach od 6,87% do 7,76%. Z tego 15,87% pacjentów uzyskało stężenia poniżej 6,1 %, 38,35% mieściło się w przedziale od 6,11 do 7,0, a 25,96% w granicach od 7,1% do 8,0%. U 19,82% pacjentów uzyskano wyniki powyżej 8,1%.. W grupie dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji i podskórnego wlewu insuliny średnie stężenia nie wykazywały istotnych różnic. Wnioski: Oznaczanie stężenia jest bardzo ważnym wskaźnikiem wyrównania metabolicznego cukrzycy oceniającym skuteczność leczenia na początku choroby. Regularne oznaczanie stężenia umożliwia wykrycie w odpowiednim momencie odstępstwa od wyznaczonych celów leczenia. Summary Aim: The determination of diagnostic value of glycated hemoglobin as an indicator of metabolic control which it based on the results of analysis performed in children and teenagers treated at the turn of 2001-2006. Materials and methods: The study involved 349 patients with type 1 diabetes treated at diabetic department and out-patient of Upper Silesia Health Center for Children and Mother in Katowice in the years 2001-2006. The group consisted of 165 girls and 184 boys. The average age of patients at the beginning of illness was 7.89 ± 3.70 years and the average age of diabetes duration was 3.35 ± 2.71 years. A level of glycated hemoglobin in patient s blood was determined by means of high performance liquid chromatography with a BioRad analyzer. Results: It was proved that the average level in diabetic children treated in Upper Silesia Health Center for Children and Mother in Katowice in the years 2001-2006 was 7.38% ± 0.43%. The study showed that mean level of glycated hemoglobin for the first examination was 8.78% ± 2.71% and was significantly higher than in consecutive tests, p<0,000015. In the second assay, hemoglobin level decreased to 6.93% ± 1.14%. In the further studies levels remained in the range from 6.87% ± 1.08% to 7.76% ± 1.52%. Therefore 15,87% of patients obtained the levels below 6.1 %, 38,35% of patients ranged from 6,11% to 7,0%, and 25,96% of patients remained on the level from 7.1% to 8.0%. 19.82% of patients obtained the results above 8.1%. In the group of children treated with multiple injections and subcutaneous insulin infusion the levels did not show any significant differences. Conclusions: Determination of is a very important index of metabolic adjustment evaluating the effectiveness of treatment at the beginning of illness. Regular determination of level enables to detect deviations from the outlined treatment aims. 285

Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy u dzieci i młodzieży Słowa kluczowe: hemoglobina glikowana, poziom cukru, dzieci i młodzież Key words: glycated hemoglobin, glucose level, children Wstęp Określenie cukrzyca (diabetes mellitus) odnosi się do licznej grupy chorób i zaburzeń metabolicznych o odrębnej etiologii, które charakteryzują się patologiczną hiperglikemią [23]. Według ostatnich ocen Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na cukrzycę choruje na świecie 135 milionów ludzi, przy czym w Europie i Ameryce Północnej chorzy na cukrzycę typu 1 stanowią 3-10% ogółu osób z cukrzycą [7, 18]. Zbyt późne rozpoznanie cukrzycy, jak również niewłaściwe leczenie są odpowiedzialne za rozwój przewlekłych powikłań tej choroby o charakterze neuropatii, mikro- i makroangiopatii. Badania Diabetes Control and Complications Trials (DCCT) przeprowadzone u chorych na cukrzycę typu 1 oraz badania Kumamoto Study i United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) przeprowadzone u chorych na cukrzycę typu 2 wykazały jednoznacznie, iż osiągnięcie stanu normoglikemii i uzyskanie optymalnego wyrównania metabolicznego istotnie ogranicza występowanie najbardziej swoistych dla cukrzycy powikłań o charakterze mikroangiopatii. Jednym z parametrów oceniających wyrównanie metaboliczne cukrzycy jest hemoglobina glikowana. Główną ludzką hemoglobiną jest HbA (α 2 β 2 ) stanowiąca od 90% do 95% ogólnej hemoglobiny zgromadzonej w erytrocytach zdrowych dorosłych i dzieci powyżej 6 miesiąca życia [11, 5, 6]. Dalsze badania wykazały obecność w hemolizatach krwi frakcji obdarzonej ładunkiem ujemnym mniejszym od ładunku hemoglobiny HbA [5]. Trivelli i wsp. przy pomocy chromatografii jonowymiennej rozdzielili HbA 1 na cztery podfrakcje HbAla 1, HbAla 2, HbA1 b oraz HbA1 c [26]. Odkrycie, że stężenie glukozy we krwi wpływa na odsetek frakcji hemoglobiny glikowanej, umożliwiło wprowadzenie do praktyki bardzo ważnego miernika oceniającego skuteczność leczenia cukrzycy w dłuższym przedziale czasu. Szczególne znaczenie tego miernika polega przede wszystkim na tym, że krwinka czerwona żyje 120 dni i jej zawartość, czyli hemoglobina, taki okres czasu przebywa w układzie krwionośnym. Przez cały ten czas działa na nią zwiększone stężenie glukozy. Mierząc stężenie glikowanej hemoglobiny we krwi, można stwierdzić, jakie było średnie lub przeciętne stężenie glukozy w ciągu ostatnich 3 miesięcy [26, 10]. Pomiar stężenia pozwala retrospektywnie ocenić przebieg glikemii w cukrzycy i związaną z tym efektywność procesu leczenia. Dlatego też każdy chory z cukrzycą typu 1 powinien co najmniej 4 razy w roku dokonywać oznaczeń stężenia hemoglobiny glikowanej. U osób z cukrzycą typu 2 o stabilnym przebiegu choroby wystarczy oznaczenie dwa razy w roku [23, 8]. Celem pracy była ocena wartości diagnostycznej hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego na podstawie analizy wyników wykonanych u dzieci i młodzieży leczonych na przełomie lat 2001-2006 w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach. Materiał i Metody Badaniami objęto grupę 349 pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych w oddziale i w poradni diabetologicznej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach w latach 2001-2006. Wśród chorych znajdowało się 165 dziewczynek i 184 chłopców. Średni wiek pacjentów w chwili zachorowania wynosił 7,89 lata, średni czas trwania choroby 3,35 lat. U wszystkich występowała zależność od egzogennej insuliny. 215 pacjentów było leczonych wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny, a 134 leczonych metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii. Poziom glikowanej hemoglobiny we krwi pacjentów oznaczano z wykorzystaniem jonowymiennej wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej (HPLC) w aparacie firmy BioRad. Metoda jonowymiennej HPLC polegała na rozdziale frakcji hemoglobiny w oparciu o ładunek cząsteczek z zastosowaniem kationowych żywic jonowymiennych. Związanie wolnych grup aminowych z cząsteczkami glukozy powodowało, że glikohemoglobina miała w środowisku kolumny chromatograficznej mniejszy ładunek ujemny od HbA. Przed wstawieniem próbek z krwią do analizatora, krew pacjenta poddano obróbce polegającej na hemolizie krwinek i usunięciu zasady Schiffa. W tym celu pobierano krew pełną do probówek próżniowych zawierających EDTA lub do systemu kapilarnego firmy BioRad (heparynizowaną kapilarę o pojemności 0,05 ml zawierającą krew włośniczkową umieszczano w probówce z 1,0 ml odczynnika hemolizującego i dokładnie mieszano). Krew pełną żylną pobraną na EDTA rozcieńczano w stosunku 1:200 odczynnikiem hemolizującym (0,05 ml krwi pełnej żylnej i 1,0 ml odczynnika hemolizującego). Hemolizat mieszano na mieszalniku typu vortex i pozostawiano w temperaturze pokojowej na 10 minut, ale nie dłużej niż 1 godzinę. W aparacie rozcieńczone próbki automatycznie wstrzykiwane były do kolumny z żywicą jonowymienną. Związana z kationitem hemoglobina ulegała rozdziałowi w kolumnie, a następnie była z niej eluowana w gradiencie buforu o wzrastającej sile jonowej. Gradient buforu był tworzony przez system dwóch dwutłokowych pomp. Wyeluowana hemoglobina przepływała przez kapilarną kuwetę kolorymetru gdzie następował odczyt zmian absorbancji przy długości fali 415 nm. Zmiany tła korygowane były przy długości fali 690 nm. Uzyskane wyniki podawano w procentach glikowanej hemoglobiny we krwi badanych pacjentów. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. W Po określeniu rozkładu testem Kołmogorowa-Smirnowa dla prób o rozkładzie normalnym zastosowano test t-studenta lub analizę wariancji z klasyfikacją pojedynczą (ANOVA) oraz jako analizę post-hoc test RIR-Tukeya. Dla pozostałych prób zastosowano test U Manna-Whitneya. Jako znamienny statystycznie przyjęto poziom istotności p<0,05. Wyniki Hemoglobina glikowana oznaczana była średnio u każdego 286

B. Echolc, P. Jarosz-Chobot i B. Mazur dziecka, co 3,23 miesiące. Wykazano, że średnie stężenie dla dzieci chorych na cukrzycę wynosiło 7,38%. Średnie stężenie hemoglobiny glikowanej dla pierwszego badania wynosiło 8,78% i było istotnie statystycznie wyższe niż w kolejnych oznaczeniach, p<0,05. W drugim badaniu stężenie hemoglobiny obniżyło się do 6,93%. W kolejnych badaniach stężenia utrzymywały się w granicach od 6,87% do 7,76% (ryc. 1). Z tego 15,87% pacjentów uzyskało stężenia poniżej 6,1%, 38,35% mieściło się w przedziale od 6,11 do 7,0 a 25,96% w granicach od 7,1% do 8,0%. U 19,82% pacjentów uzyskano wyniki powyżej 8,1% (ryc. 2). Ponieważ w badaniach uczestniczyły dzieci w szerokim przedziale wiekowym analizowano wartości stężeń w następujących grupach wiekowych do 6 roku życia, od 7 do 10 lat, od 11 do 14 lat i od 15 do18 lat. Z badań wynika, że średnie stężenia w poszczególnych grupach wiekowych nie wykazywały istotnych różnic. Średnie stężenie wahało się w granicach od 7,26% w grupie dzieci do 6 roku życia, do 7,46% w grupie dzieci od 15 do 18 lat (ryc. 3). Podjęto również próbę oceny stężenia jako wskaźnika wyrównania metabolicznego w zależności od stosowanej metody leczenia. W grupie dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji i podskórnego wlewu insuliny średnie stężenia nie wykazywały istotnych różnic. W pierwszej z omawianych metod leczenia średnie stężenie wynosiło 7,35%±3,26% a w drugiej 7,34±1,63%. Średni wiek dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji wynosił 12,2±3,09% lat i był istotnie wyższy, (p<0,05) niż wiek dzieci leczonych podskórnymi wlewami insuliny. Średni czas trwania choroby dzieci leczonych wielokrotnymi iniekcjami wynosił 3,26±3,09 lata i różnił się istotnie od czasu trwania choroby dzieci leczonych podskórnym wlewem insuliny, który wynosił 3,45±2,87 lata. W badaniach własnych wykazano u pacjentów leczonych metodą wielokrotnych iniekcji, że średnie stężenie wynosiło 8,51% i było statystycznie istotnie wyższe niż w kolejnych oznaczeniach (p<0.05). W drugim badaniu stężenie obniżyło się do 6,94%, a następnie utrzymywało się w granicach od 6,85% do 7,84% (tab. I). U pacjentów leczonych wielokrotnymi iniekcjami stężenie poniżej 6,1% stwierdzono u 15,86% Rycina 1. Średnie stężenia w kolejnych badaniach Rycina 2. Procentowe ilości wyników dla poszczególnych stężeń. Rycina 3. Średnie stężenia w badanych grupach wiekowych. Tabela I. Średnie i odchylenia standardowe stężenia pacjentów leczonych metodą wielokrotnych iniekcji. Numer badania 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Średnie stężenie, [%] 8,51 6,94 6,85 7,10 7,06 7,20 7,27 7,32 7,36 7,45 SD ± 2,88 1,42 1,45 1,31 1,45 1,53 1,49 1,57 1,45 1,52 Numer badania 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Średnie stężenie, [%] 7,48 7,40 7,45 7,56 7,82 7,76 7,84 7,47 7,49 7,23 SD ± 1,37 1,65 1,47 1,54 1,70 1,85 1,59 1,58 2,27 2,87 287

Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy u dzieci i młodzieży badanych, poniżej 7,0% u 21,99% pacjentów. U 26,46% pacjentów poziom utrzymywał się w granicach od 7,1% do 8,0%, a u 19,40% poziom osiągał wartość powyżej 8,1% (ryc. 4). U pacjentów leczonych ciągłym podskórnym wlewem insuliny średnie stężenie dla pierwszego badania wynosiło 8,46% i było istotnie statystycznie wyższe niż w kolejnych badaniach. W drugim badaniu stężenie obniżyło się do 6,86% a następnie utrzymywało się w granicach od 6,85% do 7,89% (tab. II). Wyniki hemoglobiny glikowanej poniżej 6,1% uzyskało 15,87% pacjentów, a poniżej 7,0% - 21,61% badanych. 25,98% wyników utrzymywało się w granicach od 7,1% do 8,0%, a 19,69% powyżej 8,1% (ryc. 5). Rycina 4. Procentowe wartości stężeń dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji. Rycina 5. Procentowe wartości stężeń dla dzieci leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny. Dyskusja Wprowadzanie nowych kryteriów wykrywania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, jak i coraz bardziej rygorystycznych kryteriów wyrównania metabolicznego cukrzycy ma zminimalizować negatywne skutki przewlekłej hiperglikemii - kluczowego czynnika rozwoju i progresji przewlekłych powikłań tej choroby. Znaczenie tych działań udowodniły badania Diabetes Control and Complications Trials (DCCT), przeprowadzone u chorych na cukrzycę typu 1. Wykazały one jednoznacznie, iż dążenie do osiągnięcia stanu normoglikemii i uzyskania optymalnego wyrównania metabolicznego istotnie ogranicza występowanie najbardziej swoistych dla cukrzycy powikłań o charakterze mikroangiopatii [14,24]. Na podstawie stężenia można określić średnie wartości glikemii w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy, a zatem ocenić skuteczność leczenia. Stężenie powinno być rutynowo oznaczane u wszystkich chorych na cukrzycę na początku leczenia w celu oceny stanu wyjściowego, a potem jako element stałej opieki [12]. Rohlfing i wsp. [21] uważają, że stężenie jest czułym i swoistym parametrem w rozpoznaniu cukrzycy. Częstość oznaczania stężenia zależy od schematu leczenia stosowanego u danego chorego oraz decyzji lekarza. W badaniach DCCT oraz United Kingdom Prospective Diabetes Study (UPKDS) wykazano, że odsetek jest nie tylko retrospektywnym wskaźnikiem wyrównania metabolicznego cukrzycy, lecz również niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju jej przewlekłych powikłań [27]. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) oznaczenia powinny być wykonywane u chorych na cukrzycę średnio co 3 miesiące, a w przypadku chorych o stabilnym przebiegu choroby i dobrym wyrównaniu metabolicznym co pół roku [20]. Wartości u chorych na cukrzycę stanowią pewne kontinuum: mogą być zupełnie prawidłowe lub niewiele podwyższone u pacjentów, u których jest dobrze wyrównana i mogą być znacznie podwyższone wskazując na wysokie hiperglikemię [1, 9]. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego celem powinno być obniżenie stężenia do wartości 7,0%. Przy stężeniu w przedziale od 7% do 8% uważa się, że należy rozważyć zmianę terapii, natomiast, gdy stężenie wynosi powyżej 8% bezwzględnie należy zintensyfikować terapię cukrzycy [2]. W styczniu 2005 roku po raz pierwszy w Polsce ukazały się standardy postę- Tabela II. Średnie i odchylenia standardowe stężenia pacjentów leczonych ciągłym podskórnym wlewem insuliny. Numer badania 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Średnie stężenie, [%] 8,46 6,86 6,85 6,74 6,92 6,97 7,02 6,98 7,06 7,20 SD ± 2,35 0,92 1,12 0,81 0,96 0,91 0,98 1,10 1,14 1,15 Numer badania 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Średnie stężenie, [%] 7,18 7,09 7,05 7,06 7,26 7,05 7,33 7,67 7,89 7,04 SD ± 1,14 1,33 1,42 1,46 1,53 1,30 1,50 1,99 2,35 0,54 288

B. Echolc, P. Jarosz-Chobot i B. Mazur powania dotyczące chorych na cukrzycę opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD). Polscy eksperci zalecają dążenie do obniżenia do wartości poniżej 6,1%, zgodnie z zaleceniami 8 europejskich towarzystw naukowych [20]. Na podstawie wyników otrzymanych w przeprowadzonych badaniach stwierdzono, że średnie stężenie hemoglobiny glikowanej nie spełniało warunków wyrównania metabolicznego zalecanego przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne i PTD. Wyniki mimo, że nie spełniały zalecanych kryteriów wyrównania metabolicznego cukrzycy były niższe od uzyskiwanych w innych ośrodkach diabetologicznych w kraju i zagranicą [3, 13, 22]. Wynik średniego stężenia był zdecydowanie niższy od wyników uzyskanych w Ogólnopolskim Programie Edukacyjnym Kontrola cukrzycy na dobrym poziomie (PolDiab) prowadzonym pod Patronatem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego od roku 2004, z których wynika, że średnia wartość w Polsce u chorych na cukrzycę wynosi 8,07%, w tym u chorych na cukrzyce typu 1-8,98%. Wynik poniżej 7,0% stwierdzono u 13,9% pacjentów [18]. W badaniach amerykańskich Marschalla i wsp. [22] uzyskano stężenie równe 8,3%. W badaniach europejskich Liebla osiągnęła średnią wartość 7,5%, a w Wielkiej Brytanii - 7,8% [13]. Jak wynika z badań DCCT u osób, u których dzięki intensywnemu leczeniu stężenie glikowanej hemoglobiny spadło poniżej 6%, ryzyko powstania powikłań cukrzycy w postaci zmian w narządzie wzroku, nerkach, a także tętnicach serca, mózgu i kończyn dolnych zmniejszyło się bardzo istotnie. Jednakże u tych chorych obserwowano więcej przypadkowych hipoglikemii, łatwiej też przybierali na wadze. Dlatego tak intensywnie leczyć się mogą jedynie osoby dobrze przeszkolone, starannie prowadzące samokontrolę glikemii, potrafiące zapobiegać hipoglikemii, prawidłowo żywiące się i umiejętnie stosujące wysiłek fizyczny [3, 15]. W badaniach własnych wykazano, że średnie stężenie hemoglobiny glikowanej w pierwszym badaniu było istotnie wyższe niż w pozostałych badaniach. Regularne oznaczanie stężenia umożliwia wykrycie w odpowiednim momencie odstępstw od wyznaczonych celów leczenia. Wzrost stężenia może odzwierciedlać nie tylko postępy choroby i realia codziennego życia z chorobą. Przyczyną zaniechania systematycznej kontroli jest jak wykazano w badaniach Trepińskiej i wsp. [25] rutyna i dotychczasowe przyzwyczajenia. Wraz z pogorszeniem się kontroli metabolicznej cukrzycy narasta zagrożenie wystąpieniem przewlekłych powikłań. Dane literaturowe wykazują, że występują one po 5 latach choroby u 1 do 18%, po 6 do 10 latach u 22 do 56% po 11 do 16 latach u 67 do 88% chorych [4, 14]. W przeprowadzonych badaniach własnych analizowano wartości stężeń w następujących grupach wiekowych do 6 roku życia, od 7 do 10 lat, od 11 do 14 lat i od 15 do 18 lat, nie wykazano istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami. Cukrzyca w grupie dzieci najmłodszych charakteryzuje się chwiejnym przebiegiem, częstymi niedocukrzeniami i szybko postępującą destabilizacją równowagi kwasowo - zasadowej. Chwiejny przebieg cukrzycy i skłonność do hiperglikemii w tej grupie wiekowej uwarunkowany jest wieloma czynnikami, między innymi szybszym niż u osób dorosłych wchłanianiem pokarmów, znacznie mniejszymi rezerwami glukagonu oraz tkanki tłuszczowej, a także skróceniem czasu wchłaniana insuliny egzogennej wynikającym ze słabo rozwiniętej tkanki podskórnej. Dla dzieci w wieku szkolnym i wczesnoszkolnym typowe są częste, nieodwracalne wirusowe i bakteryjne infekcje dróg oddechowych i przewodu pokarmowego powodujące okresowe hipoglikemie i znaczny wzrost zapotrzebowania na insulinę. W okresie przedpokwitaniowym do rzadkości należą późne powikłania narządowe i nie są przedmiotem badań klinicznych w tej grupie wiekowej. Z drugiej strony wiadomo, że wyrównanie metaboliczne w pierwszych latach po rozpoznaniu ma wpływ na rozwój mikroangiopatii cukrzycowej w dalszym okresie życia [19]. Cukrzyca typu 1 charakteryzuje się bezwzględnym niedoborem insuliny wynikającym ze zniszczenia komórek beta wysp trzustkowych, spowodowanych autoagresją immunologiczną. Od samego początku choroby konieczne jest stosowanie intensywnej czynnościowej insulinoterapii, która ma na celu optymalne naśladowanie rytmu fizjologicznego wydzielania insuliny, zapewnienie prawidłowego, zgodnego z wiekiem rozwoju dziecka i zapobieganie powikłaniom ostrym i późnym cukrzycy. Na podstawie porównania uzyskanych wyników wysunięto wniosek, że niezależnie od stosowanej metody leczenia średnie stężenie hemoglobiny glikowanej dla dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji i podskórnego wlewu insuliny utrzymywało się na podobnym poziomie wyrównania metabolicznego. Dzieci leczone metodą wielokrotnych iniekcji były starsze, a czas trwania choroby krótszy w porównaniu z dziećmi leczonymi podskórnym wlewem insuliny. W obu metodach leczenia około 56% pacjentów uzyskało średnie stężenie hemoglobiny glikowanej powyżej 7,0%. Dane literaturowe wykazują, że w ostatnich latach coraz częściej korzysta się u dzieci najmłodszych, tak u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym z terapii z ciągłym podskórnym wlewem insuliny. Wskazaniem do leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny są utrzymywanie się, pomimo stosowania intensywnej insulinoterapii, wysokiego, powyżej 8,9%, poziomu, wysokie wartości glikemii w nocy, zjawisko brzasku, częste hipoglikemie i duże wahania glikemii [8]. W Polsce kilka pediatrycznych ośrodków diabetologicznych między innymi warszawski, wrocławski i śląski ma już dłuższe obserwacje w stosowaniu osobistych pomp insulinowych. Wielu autorów podkreśla, że metoda podskórnego wlewu insuliny pozwala na uzyskanie dobrego wyrównania metabolicznego, ponadto zaobserwowano mniej incydentów ciężkiej hipoglikemii i nie odnotowano wzrostu częstości kwasicy ketonowej. Jak podkreśla wielu autorów niekorzystnym skutkiem leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny jest nadmierny przyrost masy ciała [16, 17]. 289

Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy u dzieci i młodzieży Wnioski Oznaczanie stężenia jest bardzo ważnym wskaźnikiem wyrównania metabolicznego oceniającym skuteczność leczenia na początku choroby. Regularne oznaczanie stężenia umożliwia wykrycie w odpowiednim momencie odstępstwa od wyznaczonych celów leczenia. Piśmiennictwo 1. American Diabetes Associations: Self - monitoring of blood glucose (consensus statement). Diabetes Care 1994; 17: 81 86. 2. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne. Badanie stężenia glukozy we krwi. Diabetol Prakt. 2001; 2: 321 324. 3. Bernaś M, Łaz R, Tatoń J. Praktyka samokontroli poziomu glukozy we krwi i innych wskaźników optymalizacji leczenia cukrzycy. Przeg Lek 2004; 4: 98 103. 4. Bodalski J. Przewlekłe Powikłania Cukrzycy U Dzieci I Młodzieży. Przeg Lek 2000; 8: 42 46. 5. Bunn HF, Gabby KH, Gallop PM. The glycosylation of hemoglobin relevance to diabetes mellitus. Science 1978; 200: 21 27. 6. Bunn HF, Haney DN, Kamin S, Gabbay K, Gallop PM. The biosynthesis of human hemoglobin A 1 c. Slow glycosylation of hemoglobin in vivo. J Clin Invest 1976; 57: 1552 1659. 7. Green A. Eurodiab studies on childhood diabetes 1988-1999. Europe Diabetes. Diabetol 2001; 44: B1 - B2. 8. Inernational Society For Pediatric And Adolescent Diabetes (Ispad) Consensus Guidelines for the Management of type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Guidelines, Zeist 2000. 9. Jeffocoate SL. Diabetes Control And Complications: the role of glyceted hemoglobin, 25 hears on. Diabetes 2004; 21; 657-665 10. Koening R, Peterson CM, Kilo C, Cerami A, Williamson J.R. Hemoglobin A 1c as an indicator of the degree of glucose intolerance in diabetes. Diabetes 1976; 25: 230 232. 11. Krawczuk S, Jarmołowska B, Kostyra E, Kostyra H. Porównanie oznaczeń zawartości hemoglobiny we krwi dzieci standardową metod chromatografii jonowymiennej i testem Elisa. Diag Lab 2003; 39: 255 160. 12. Krzemień J, Hemoglobina glikowana - podstawowy parametr oceny kontroli metabolicznej. Bad Diag 2001; 7: 65 69. 13. Liebl A. Evaluations of risk factors development of complications in type II diabetes in Europe Diabetologia 200; 45, 23-28. 14. Leslie P, Plotnick MD, Loretta M, Clark RN, Frederick L, Brancati M, Erlinger Th. Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetol Prakt 2003; 4: 245 251. 15. Mayer B.D. How do we diagnose diabetes and measure blood glucose control? View 1 (diagnosing) A clinical basis for the diagnosis of diabetes. Diabetes Spectrum 2001; 14: 67 71. 16. Minkina-Pędraś M, Muchacka-Bianga M, Jarosz-Chobot, Koehler B. Doświadczenia własne w leczeniu dzieci z cukrzycą typu 1 ciągłym podskórnym wlewem insuliny (doniesienia wstępne) Diabetol Dośw Klin 2002; 2: 217 220. 17. Nazim J, Ciechanowaska M, Górka A, Staszczyk J. Wyniki leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny u małych dzieci chorych na cukrzycę. Diabetol Prakt 2004; 5: 307 310. 18. Otto Buczkowska E, Jarosz - Chobot P, Polañska J. Epidemiology of diabetes mellitus type 1 in children and adolescents in the world and Poland. Diabetol Dośw Klin 2002; 2: 437 442. 19. Pańkowska E, Lipka M, Wysocka, Szypowska A, Trippenbach - Dulska H. Wyrównanie metaboliczne u młodych dzieci z cukrzycą typu 1eczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw 2003; 9: 11 15. 20. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne Zalecenia Kliniczne Dotyczące Postępowania U Chorych Na Cukrzycę 2006. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Praktyczna 2006; A1 - A49. 21. Rohlfing CL, Little R, Wiedmeyer HM, England JD, Madsen R, Harris MI, Fiegal KM, Eberhardt MS, Goldstein DE. Use of GHB ( ) in screening for undiagnosed diabetes in the U.S. population. Diabetes Care 2000; 23: 187 191. 22. Sieradzki J., Grzeszczak W., Kornafel W., Wierosz-Wysocka B., Manikowski A., Szymoński T.: Badanie Poldiab Część I. Analiza Leczenia Cuk Liebl A.. Evaluations of risk factors development of complications in type ii diabetes in Europe. Diabetologia 2002; 45: 23 28. 23. Tatoń J.Intensywne leczenie cukrzycy typu 1 PZWL; Warszawa, 2004. 24. The Diabetes Control And Complication Trial Research Group The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes. N Engl J Med 1993; 329: 977 986. 25. Trepińska M, Zozulińska D, Anaszkiewicz A, Wierusz - Wysocka B. Ocena samokontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 leczonych metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii. Diabetol Prak 2002; 3: 69 73. 26. Trivelli L.A, Ranney H.M, Llai H.T. Hemoglobin components in patients with diabetes mellitus N Engl J Med 1971; 284: 353 357. 27. UK Prospective Diabetes Study (Ukpds) Group: Intensive Blood Glucose Control With Sulfonyloureans Or Insulin Compared With Conventional Treatment And Risk Of Complications In Patients With Type 2. Diabetes Lance 1998; 352: 837 852. Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immunologii Śląski Uniwersytet Medyczny 41-808 Zabrze ul. Jordana 17 Tel. 32 272 25 54 e-mail: mazur@sum.edu.pl Zaakceptowano do publikacji: 08.06.2011 290