ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH WYDZIAŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ KIERUNEK: FIZJOTERAPIA ADRIAN PUDOŁEK PRACA MAGISTERSKA

ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH WYDZIAŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ KIERUNEK: FIZJOTERAPIA ADRIAN PUDOŁEK PRACA MAGISTERSKA WPŁYW DYSOCJACJI NA ROZWÓJ MOTORYCZNY DZIECKA I SPOSOBY JEJ DOSKONALENIA PRACA NAPISANA POD KIERUNKIEM: DR KRZYSZTOFA CZUPRYNY... KATOWICE 2008 1

Spis treści 1. Wprowadzenie...3 2. Rozwój dysocjacji w pierwszym roku życia...5 2.1 Rozwój dysocjacji głowaobręcz barkowa...6 2.2 Rozwój dysocjacji ramięłopatka...11 2.3 Rozwój dysocjacji obręcz barkowa obręcz biodrowa...18 2.4 Rozwój dysocjacji obręcz biodrowa kończyny dolne...26 3. Wybrane techniki ułatwiania rozdzielania ruchów pomiędzy częściami ciała...35 3.1 Techniki z niemowlęciem...36 3.2 Techniki ze starszym dzieckiem...56 4. Zakończenie...92 5. Piśmiennictwo...93 2

1. Wprowadzenie Obserwując rozwój psychomotoryczny człowieka można łatwo zauważyć, że kluczowym okresem zdobywania umiejętności ruchowych jest pierwszy rok życia dziecka. Dzięki stopniowemu zdobywaniu doświadczeń dziecko kształci coraz bardziej skomplikowane funkcje ruchowe, dążąc do opanowania lokomocji dwunożnej. Równocześnie z rozwojem ruchowym ma miejsce przejmowanie kontroli postawy i ruchu przez coraz to wyższe piętra o.u.n. W związku z tym obserwuje się zmianę zachowań ruchowych od bezwarunkowych do w pełni świadomych i kontrolowanych [4,13,18]. Zgodnie z funkcjonalną organizacją o.u.n. wzorce wcześniej osiągniętych umiejętności są coraz bardziej doskonalone i stanowią bazę dla bardziej złożonych. Podstawą poprawnego uczenia się jakiejkolwiek czynności ruchowej są prawidłowe doświadczenia sensomotoryczne. U dzieci z różnymi dysfunkcjami rozwój motoryczny przebiega nieprawidłowo, gdyż bazuje na nieprawidłowych informacjach czuciowych [4,11,16]. Stopniowo rozwijają się u dziecka typowe wzorce patologicznej kompensacji, które stają się blokadami prawidłowego rozwoju. Blokady i wynikające z nich kompensacje pogłębiają proces nieprawidłowego rozwoju i powoduje wiele ograniczeń funkcjonalnych dotyczących punktów kluczowych ciała: głowy, obręczy barkowej i obręczy biodrowej [13,16]. Powstałe usztywnienia hamują rozwój dysocjacji między poszczególnymi częściami ciała. Dysocjacje są jednym ze składowych prawidłowego rozwoju psychomotorycznego człowieka. W związku z tym, w postępowaniu terapeutycznym ważna jest wiedza na temat ich rozwoju, jak również wpływu na poszczególne umiejętności ruchowe. Dysocjacja, inaczej rozdzielenie, jest to relacja między mobilnością, czyli zdolnością do ruchów dystalną częścią (dystalnymi częściami) ciała, a stabilnością, czyli zdolnością do niejako unieruchomienia (ufiksowania) części bliższej połączonej z tą dalszą, poruszającą się. Podstawą organizacji strukturalnej oraz funkcjonowania poszczególnych grup mięśniowych w aspekcie aktywności (agonistycznych, antagonistycznych, synergistycznych i stabilizujących) jest prawidłowa organizacja unerwienia reciprokalnego. Nieprawidłowa inerwacja reciprokalna, będąca podstawą nieprawidłowej koordynacji funkcjonowania grup mięśniowych jest efektem niewystarczającego wyhamowania aktywności prymitywnych 3

globalnych synergii mięśniowych oraz dominacji aktywności tonicznej we wzorcach ruchowych [5,11,13,16]. Konsekwencjami nieprawidłowego unerwienia reciprokalnego jest słabszy rozwój dysocjacji lub nawet ich brak. Brak występowania ruchów selektywnych (dysocjacji) może być efektem tzw. patologicznie wygórowanej kokontrakcji, czyli nieprawidłowego, równoczesnego, współskurczu mięśni agonistycznych i antagonistycznych. Jest ona charakterystyczna dla przebiegu spastycznej postaci mózgowego porażenia dziecięcego. Z kolei brak możliwości stabilizacji, mogą wynikać z niewspółmiernej w stosunku do potrzeb niskiej kokontakcji. Podczas skurczu agonistycznej grupy mięśniowej następuje niekontrolowany, zbyt obszerny, balistyczny ruch, ponieważ równocześnie następuje zbyt szybki rozkurcz antagonistycznej grupy mięśniowej. W tym przypadku jakakolwiek relacja między stabilnością, a mobilnością, nie ma prawa wystąpić z powodu braku stabilizacji, a co za tym idzie dysocjacja tutaj nie występuje. Zaburzenia te są charakterystyczne dla przebiegu atetotycznych postaci mózgowego porażenia dziecięcego [16]. Celem pracy jest przybliżenie skomplikowanej tematyki dotyczącej usprawniania neurorozwojowego NDTBobath, nakierunkowane głównie na problematykę dysocjacji między segmentami ciała. W pracy przedstawiony został prawidłowy rozwój podstawowych dysocjacji w okresie niemowlęcym. Szczegółowe przedstawienie rozwoju ruchów selektywnych i wzajemne ich powiązania ułatwiają analizę występujących u niemowląt zaburzeń, co stanowi podstawę programowania terapii. Celem przedstawienia tak szczegółowego przebiegu rozwoju dysocjacji jest zwrócenie uwagi na bardzo istotny w terapii neurorozwojowej aspekt analizy jakościowej ruchu. Chcąc programować i przeprowadzać terapię z dzieckiem z zaburzeniami rozwojowymi niewystarczająca jest wiedza na temat okresów pojawiania się nowych umiejętności ruchowych, ale ważna jest przede wszystkim znajomość sposobu w jaki dochodzi do powstania określonych zadań ruchowych. Końcowa część pracy zawiera ćwiczenia, w których przedstawione zostały wybrane techniki ułatwiające rozdzielanie ruchów pomiędzy poszczególnymi częściami ciała. Przykładowo proponowane ćwiczenia doskonalące dysocjację poszczególnych segmentów ciała zostały podzielone na ćwiczenia dla niemowląt i ćwiczenia dla dzieci starszych. 4

2. Rozwój dysocjacji w pierwszym roku życia Dysocjacje stanowią podstawę rozwoju swobodnych ruchów poszczególnymi częściami ciała, czyli ruchów selektywnych. Rozwój motoryczny przebiega w uporządkowanej kolejności zwanej fizjologiczną sekwencją. Prawidłowy rozwój dysocjacji jest naturalną konsekwencją prawidłowego rozwoju motorycznego, a więc podporządkowany jest jego prawom [13,14,15,16]. Zgodnie z neurorozwojową koncepcją usprawniania wg Bobath podstawą uzyskania i doskonalenia dysocjacji jest rozwój prawidłowego mechanizmu antygrawitacyjnego i związane z nim następujące elementy: rozwój prawidłowego napięcia posturalnego, prawidłowe rozdzielenie synergii mięśniowych, wyhamowanie tonicznej aktywności odruchowej. Prawidłowa wielkość i rozkład napięcia posturalnego zapewnia możliwość aktywnego przeciwstawiania się sile grawitacji. Te dwie cechy wzajemnie się warunkują. Wielkość napięcia warunkuje jego rozkład oparty na odruchach nastawczych i równoważnych. Z kolei taki rozkład napięcia umożliwia dalszy postęp w rozwoju wielkości napięcia posturalnego. W okresie niemowlęcym napięcie proksymalne jest niskie (głowa, tułów, obręcz barkowa i biodrowa), natomiast napięcie obwodowych części ciała jest wysokie (kończyny górne i dolne). Konsekwencją tej fizjologicznej, hipertonicznej synergii zgięciowej części dystalnych jest praktycznie niemożność wytworzenia stabilizacji proksymalnej, przez co zdolność wykonywania ruchów selektywnych jest ograniczona. Zmienia się to diametralnie w trakcie dojrzewania o.u.n. i sytuacja stopniowo ulega odwróceniu. Napięcie w częściach proksymalnych zwiększa się, co umożliwia coraz lepsze pokonywanie siły grawitacji i przyjmowanie coraz to wyższych pozycji. Natomiast napięcie w częściach dystalnych obniża się umożliwiając dziecku doskonalenie dysocjacji i wykonywanie coraz to precyzyjniejszych ruchów selektywnych. Wielkość napięcia posturalnego nie może być zbyt duże, gdyż nie pozwoli na swobodne wykonywanie ruchów, ani zbyt małe, ponieważ dziecko będzie miało problem z uzyskiwaniem i utrzymywaniem wyższych pozycji. Skutki niewłaściwego rozkładu 5

oraz wielkości napięcia posturalnego najlepiej można zaobserwować u dzieci z mózgowym porażeniem z postacią spastyczną i atetotycznego (skrajnie duże i skrajnie małe napięcie posturalne) [3,7,13,16,18]. Jedną z podstawowych cech prawidłowo rozwijającego się ośrodkowego układu nerwowego jest mechanizm stopniowego przejmowania kontroli ciała przez coraz to wyżej położone struktury mózgu [5,11,16]. W pierwszym półroczu życia dziecka sterowanie postawą i ruchem odbywa się na poziomie rdzenia i pnia mózgu, co oznacza funkcjonowanie dziecka w prymitywnych globalnych synergiach mięśniowych przez dominującą aktywność toniczną. W drugim połroczu życia ośrodki sterujące postawą ciała znajdują się na poziomie śródmózgowia i kory mózgowej. Dzięki temu możliwy jest rozwój reakcji nastawczych, równoważnych i obronnego podporu, ponieważ dominacja tych ośrodków wywiera hamujący wpływ na rdzeń i pień mózgu, czego następstwem jest wyhamowanie aktywności tonicznej i rozdzielenie globalnych synergii mięśniowych. Konsekwencją tego jest możliwość prawidłowego rozwoju napięcia posturalnego, który manifestuje się uzyskaniem stabilności w częściach proksymalnych i mobilnością w częściach dystalnych. Umożliwia to swobodne wykonywanie ruchów antygrawitacyjnych przez prawidłową relację pomiędzy stabilnością i mobilnością, która jest podstawą wykonywania swobodnych ruchów poszczególnymi częściami ciała, czyli dysocjacji [13,16,18,22,23]. 2.1 Rozwój dysocjacji głowaobręcz barkowa Już w pierwszym miesiącu życia można zaobserwować początki rozwoju dysocjacji głowy w stosunku do obręczy barkowej. Dziecko w pozycji supinacyjnej potrafi obrócić głowę z lewej na prawą stronę i odwrotnie, lecz nie potrafi utrzymać głowy w linii środkowej z powodu zbyt niskiego napięcia mięśniowego tułowia uniemożliwiającego stabilizację głowy. Dodatkowo, rozwój dysocjacji głowy utrudnia aktywny odruch toniczny szyjny prostujący. Zbyt silny skręt głowy w bok powoduje obrót całego ciała w tą samą stronę en block. Przez tą globalną synergię stabilizacja ciała podczas obrotu głowy nie jest możliwa. Jedynie w pozycji pronacyjnej u noworodka można zaobserwować początek dysocjacji głowy względem obręczy barkowej. Dziecko leżąc na brzuchu ma zrotowaną głowę w lewą lub w 6

prawą stronę, a ciężar głowy spoczywa na policzku. W tej pozycji, dzięki dociskowi przedramion do podłoża, jest możliwa względna stabilizacja obręczy barkowej umożliwiająca obrócenie głowy z boku na bok, a dzięki odruchowi prostowania karku niemowlę podczas tego ruchu próbuje w linii środkowej unieść głowę do góry, co jest początkiem niezależnego ruchu głowy względem tułowia w płaszczyźnie strzałowej. Ruch obracania głowy w pozycji pronacyjnej sprzyja integracji napięcia mięśni zginaczy i prostowników w tym rejonie, a co za tym idzie sprzyja rozwojowi ruchów selektywnych głowy względem obręczy barkowej. Rozwój dysocjacji głowy w pierwszym miesiącu życia dziecka utrudnia nie tylko hipotonia proksymalna, ale również zlokalizowanie środka ciężkości w okolicy szyi [4,13,16,18]. W drugim miesiącu życia niemowlęcia, w pozycji supinacyjnej, dzięki pojawieniu się asymetrycznego tonicznego odruchu szyjnego (ATOS) i zanikającemu prostującemu odruchowi szyjnemu, można zaobserwować zwiększoną stabilność ciała na podłożu. W tym okresie jest to jeszcze stabilizacja dystalna. Dzięki ATOS rotacja głowy w lewo lub prawo nie powoduje podążania obręczy barkowej w kierunku obrotu. Zgięta kończyna górna po stronie potylicznej stabilizuje dystalnie tułów na podłożu. Około szóstego tygodnia życia dziecka można zauważyć dalszy postęp w rozwoju integracji napięcia zginaczy i prostowników posturalnych, co pozwala dziecku na utrzymanie głowy przez kilka sekund w linii środkowej. Jest to pierwszy przejaw dysocjacji głowy w stosunku do obręczy barkowej w pozycji supinacyjnej [5,13,16]. Stopniowe przeciwstawienie się sile grawitacji uwarunkowane jest właściwym rozwojem reflektorycznym, determinującym właściwy rozwój napięcia posturalnego, jak również rozwój umiejętności funkcjonalnych. Stąd np. ATOS ma bardzo duże znaczenie dla rozwoju dysocjacji w obszarze całego ciała w odpowiednim okresie rozwoju sensomotorycznego jego dominacji. ATOS, tak jak wszystkie odruchy opuszkowe, są wyzwalane z poziomu pnia mózgu. W trakcie rozwoju sensomotorycznego odruchy toniczne, dzięki współzawodnictwu wzorców, zostają zdominowane przez reakcje nastawcze, równoważne i obronnego podporu sterowane z wyższych pięter o.u.n. (śródmózgowia i kory mózgowej). Ma to zasadnicze znaczenie dla rozwoju dysocjacji poszczególnych segmentów ciała. Przetrwałe odruchy wczesnoniemowlęce (szczególnie toniczne) we wzorcach postawy i ruchu skutecznie blokują kształtowanie reakcji warunkujących prawidłowy rozwój mechanizmu antygrawitacyjnego, a rozwój ruchów selektywnych jest znacznie ograniczony. W pozycji pronacyjnej wpływ ATOSu jest zdecydowanie mniejszy, dzięki czemu można 7

zaobserwować próby symetrycznego podnoszenia głowy coraz wyżej. Sprzyja to przemieszczaniu środka ciężkości w kierunku kaudalnym [4,8,13,16,18]. W trzecim miesiącu życia dziecko osiąga kolejny kamień milowy, jeżeli chodzi o dysocjacje głowy względem tułowia, zarówno w pozycji pronacyjnej, jak i supinacyjnej. W pozycji na plecach, dzięki postępującej integracji napięcia zginaczy i prostowników posturalnych w obrębie szyi, dziecko uzyskuje coraz lepszą aktywną stabilizację głowy. Objawia się to umiejętnością kontroli głowy w linii środkowej ciała. Dziecko zaczyna łączyć ręce w linii środkowej, czego konsekwencją jest początek rozwoju skoordynowanej aktywności obu stron ciała, czyli kontroli bilateralnej [13,16,22]. U niemowlęcia w trzecim miesiącu życia można zaobserwować wydłużenie mięśni karku, czego konsekwencją jest pozycja dziecka, w której broda wyraźnie styka się z klatką piersiową. Dziecko przy śledzeniu przedmiotu w linii środkowej przesuwanym w dół potrafi silnie zgiąć głowę bez jej podnoszenia. Odbywa się to z pomocą synergistycznej pracy mięśni brzucha, która jest przejawem prawidłowego unerwienia reciprokalnego, nie tylko mięśni agonistycznych i antagonistycznych, ale i synergistycznych. Jak wspomniano wcześniej prawidłowe unerwienie reciprokalne jest jednym z podstawowych warunków rozwoju wszystkich dysocjacji w obrębie ciała, jak i prawidłowego rozwoju sensomotorycznego. Reakcja zginania głowy, bez jej podnoszenia, jest przejawem prawidłowego rozwoju dysocjacji głowy względem obręczy barkowej w płaszczyźnie strzałkowej. Dzięki rozwojowi stabilności w obrębie tułowia ATOS powoli wygasa, gdyż nie ma już potrzeby wykorzystywania kończyn górnych do stabilizacji głowy. W trzecim miesiącu życia niemowlęcia występuje wyraźna dysocjacja między głową i kończynami górnymi. Głowa jest uniesiona, a kończyny górne pchają w kierunku podłoża. Jest to widoczny przejaw postępu w procesie przejścia wzmożonego napięcia mięśniowego z obwodowych części ciała do centrum, rozwijając centralną stabilizację ciała. Dziecko unosi głowę coraz wyżej i potrafi przez ok. 10 sekund utrzymywać ją w linii środkowej. Kryterium prawidłowej kontroli głowy jest więc zdolność kierowania wzroku w kierunku podłoża oraz aktywny podpór na przedramionach. Bardzo ważną rzeczą w rozwoju dysocjacji głowy w stosunku do obręczy barkowej, jak i prawidłowej jej kontroli w omawianym okresie, jest tworzenie tzw. mostu, czyli wytworzenie stosownej integracji napięcia mięśni obręczy barkowej, zginaczy szyi i prostowników karku [13,16,24,26]. 8

Dalszy postęp dysocjacji głowy można zaobserwować u dziecka w czwartym miesiącu życia w pozycji supinacyjnej. Potrafi ono nieznacznie unieść głowę przez coraz lepszą aktywizację mięśni zginaczy szyi i mięśni obręczy barkowej oraz synergistycznej pracy mięśni brzucha. Świadczy to o coraz lepszej stabilizacji tułowia. Sprowokować tą aktywność można przez zabawę z dzieckiem zabawką schodzącą w dół w linii środkowej ciała. Unoszenie ruchu głowy w przestrzeni staje się możliwe w wyniku przeniesienia ogólnego środka ciężkości (OSC) w kierunku kaudalnym, utrzymanie zaś stabilizacji tej części ciała związane jest z rozwojem stabilizacji obręczy barkowej. Przez uniesienie głowy w pozycji supinacyjnej zmniejsza się płaszczyzna podparcia, co jest przejawem postępującej stabilizacji centralnej, warunkującej prawidłowy rozwój dysocjacji. W czwartym miesiącu pojawia się padanie na bok jako skutek przypadkowej zmiany pozycji przy sięganiu do kolan. Padanie na bok w tym okresie odbywa się jeszcze bez dysocjacji obręczy barkowej i biodrowej, przez co padanie odbywa się en block. W leżeniu bokiem pojawia się pierwszy przejaw rozwoju dysocjacji głowy względem obręczy barkowej w płaszczyźnie czołowej. Dziecko w leżeniu bokiem podejmuje próby unoszenia głowy. Początkowo dostosowanie napięcia tułowia okazuje się nie taką prostą sprawą i próba najczęściej kończy się przetoczeniem z powrotem na plecy. Jednak stopniowo dziecko uczy się wydłużać stronę, na której leży i opanowuje kontrolę ciała w płaszczyźnie czołowej w pozycji leżenia na boku. Przetaczanie na bok i z powrotem na plecy doskonali reakcje nastawcze głowy w przestrzeni, jak i głowy na ciało oraz przygotowuje reakcję ciała na ciało [4,13,16,23]. W tym okresie niemowlę już w dużym stopniu dysocjuje głowę względem obręczy barkowej, czego przejawem jest dominacja w owym okresie reakcji nastawczych głowy w przestrzeni, które powodują, że po zmianie ułożenia ciała dziecka w przestrzeni, głowa zawsze przyjmuje ustawienie pionowe, tak że jej czubek jest najważniejszym punktem w przestrzeni, a oczy i usta ustawiają się poziomo, jak i reakcji nastawczych głowy na ciało, której najbardziej charakterystycznym przejawem jest ustawienie się głowy w płaszczyźnie tułowia podczas badania odruchu trakcyjnego wg Vojty. Dysocjacja głowy i prawidłowe kontrolowanie jej jest podstawą rozwoju reakcji bardziej zaawansowanych, czyli reakcji równoważnych. Na tym etapie należy zaznaczyć, że dobra dysocjacja głowy jest jednym z warunków, która pozwalają na stopniowe wyhamowywanie wpływu symetrycznego tonicznego odruchu szyjnego (STOS) [13,16,19]. Odbywa się to przez stopniowe kierowanie wzroku i głowy w kierunku klatki piersiowej podczas dotykania kolan. W pozycji pronacyjnej niemowlę unosząc głowę potrafi jednocześnie spoglądać w dół, 9

w wyniku czego następuje dalsza elongacja mięśni karku. Dziecko w dalszym stopniu doskonali most przez unoszenie coraz wyżej głowy i klatki piersiowej, oczywiście w podporze na łokciach wysuniętych przed linię barków. Można tutaj zaobserwować sprzężenie zwrotne w sekwencji rozwoju integracji napięcia mięśniowego w obrębie szyi i obręczy barkowej. Unoszenie głowy coraz wyżej umożliwia wysuwanie kończyn górnych w przód, czego konsekwencją jest coraz wyższe unoszenie głowy. Potwierdza to fakt, że rozwój postępuje nie tylko w sekwencji cefalokaudalnej, ale i kaudocefalnej [4,13,16,21]. W piątym miesiącu życia dziecka bardzo wyraźnie jest widoczna dysocjacja głowa obręcz barkowa, a przejawia się to tym, że w pozycji pronacyjnej jest na tyle dobra stabilizacja tułowia, że głowa ma swobodę ruchu. Manifestuje się to możliwością śledzenia przedmiotu, nie tylko po łuku, ale również w poziomie i pionie, bez współruchów tułowia. Możliwe jest to, ponieważ rozwinęła się w pełni integracja napięcia mięśni zginaczy i prostowników posturalnych [13,16,19]. W pozycji pronacyjnej zdecydowanie widać lepszą stabilizację obręczy barkowej, czego przejawem jest możliwość podporu z wyprostem stawów biodrowych. Dzięki stabilizacji tułowia dziecko potrafi podnosić głowę wysoko z wydłużeniem mięśni szyi. To wszystko daje możliwość tzw. pływania, dzięki któremu po raz pierwszy niemowlę doświadcza wyprostu wszystkich części ciała. Pod koniec pierwszego półrocza życia kontrola głowy i jej dysocjacja jest na tyle dobra, że rozwija się niezależność ruchów gałek ocznych. Niemowlę wodzi wzrokiem w prawą i lewą stronę w pełnym zakresie oraz rozwija funkcjonalną zbieżność oczu. W tym okresie, dzięki umiejętności dynamicznej stabilizacji ciała, a co za tym idzie dysocjacji głowy we wszystkich płaszczyznach dziecko opanowuje kontrolę wzrokowo ruchową, dzięki której wzrok współdziała podczas ruchów rąk. Dziecko sięga i chwyta jedną ręką i próbuję dostosować pozycję ciała w celu sięgania po odległy przedmiot znajdujący się w polu widzenia. Wykorzystując reakcje nastawcze, niemowlę potrafi sprawnie przetaczać się z pleców na brzuch. Ruch ten inicjowany jest przez uniesienie głowy nad podłoże, a następnie w oparciu o odruchy nastawcze włącza się obręcz barkowa. Świadczy to o bardzo dobrym rozdzieleniu ruchów głowy z synergii globalnej. Rozdzielenie tych części ciała jest podstawą doskonalenia bardziej zaawansowanych reakcji równoważnych. Dziecko w szóstym miesiącu życia doskonali aktywność w płaszczyźnie poprzecznej, a rozdzielenie segmentów ciała jest podstawą do kontroli swojego ciała i aktywnego przemieszczania środka ciężkości w równoległoboku podparcia, czego niewymierną korzyścią będzie umiejętność lokomocji, 10

początkowo lokomocji apedalnej przez kwadripedalną, aż w końcu dwunożnej, czyli dipedalną. Dziecko w szóstym miesiącu życia potrafi również wraz z rozwojem reakcji równowagi, świadomie obracać się z brzucha na plecy. Ruch ten jest możliwy m.in. dzięki perfekcyjnemu opanowaniu reakcji nastawczych głowy, czego podstawą jest uzyskanie pełnej dysocjacji głowy względem obręczy barkowej. Potwierdzeniem uzyskania prawidłowej stabilizacji obręczy barkowej (co jest warunkiem podstawowym do uzyskania mobilności głowy, czyli niezależnych, selektywnych ruchów), jest umiejętność sięgania do przedmiotu przez podpór na jednej kończynie górnej w pozycji pronacyjnej [5,13,16,22,24,26]. W pierwszym półroczu życia u dziecka rozwija się pełna dysocjacja głowy w stosunku do obręczy barkowej. Przejawem tego jest bardzo dobre opanowanie reakcji nastawczych głowy w przestrzeni, głowy na ciało i ciała na ciało. Jest to możliwe przez: pełne zintegrowanie napięcia mięśni zginaczy i prostowników posturalnych we wzorcach reakcji nastawczych, wyhamowanie prymitywnych synergii globalnych i aktywności tonicznych, uzyskania prawidłowej stabilizacji proksymalnej, dzięki czemu uzyskana zostaje kontrola tułowia i miednicy umożliwiająca niezależną mobilność głowy względem obręczy barkowej [13,16,23]. Reakcje nastawcze są stopniowo doskonalone w różnych płaszczyznach. Początkowo strzałkowej, przez czołową, aż wreszcie poprzeczną poprzez przekraczanie linii środkowej ciała, sięganie do zabawek czy stóp po przekątnej pod kontrolą wzroku. Na bazie prawidłowych reakcji nastawczych rozwijają się reakcje równoważne, a następnie obronnego podporu. W pierwszym półroczu dziecko uzyskuje pełną dysocjację głowa obręcz barkowa we wszystkich płaszczyznach oraz dysocjacja głowa gałki oczne, które będzie wykorzystywać i doskonalić w późniejszym etapie życia [13,16,18,22,24,26]. 2.2 Rozwój dysocjacji ramięłopatka U noworodka barki i łopatki uniesione są wysoko, w protrakcji (pochylone do przodu). Noworodek nie sięga rękoma, a podczas ruchów ramienia łopatka podąża zawsze w tym samym kierunku co ramię, gdyż nie ma możliwości ustabilizowania swej pozycji i pracy selektywnej. Kończyny górne są zgięte przy tułowiu, w rotacji wewnętrznej w stawach 11

barkowych, kciuki są schowane, ale dłonie nie są zaciśnięte. Noworodek już w pierwszym miesiącu doświadcza pewnych ruchów supinacji przedramienia. Odbywa to się podczas, gdy dziecko porusza kończynami górnymi w górę trąc po twarzy powierzchnią grzbietową ręki, ale również podczas drapania się po twarzy. Podczas ruchu kończyn górnych w górę doświadcza również pierwszych ruchów rotacji w stawach ramiennych. W pierwszym miesiącu dziecko, dzięki odruchowi Moro, doświadcza reakcji wyprostnoodwiedzeniowej kończyn górnych. W tym okresie kończyny górne wykorzystywane są do przywrócenia stabilnej pozycji ciała przez poszerzenie płaszczyzny podparcia. Przy tym odruchu nie ma możliwości selektywnej pracy łopatki, przez co podąża ona za ramieniem w tym samym kierunku. Przyczyną jest zbyt niskie napięcie proksymalne i stabilizacja obwodowa, która jest charakterystyczną pronacyjnej cechą noworodek okresu wczesnoniemowlęcego przyjmuje pozycję [5,13,16,19,23]. embrionalną, która W pozycji charakteryzuje się fizjologiczną dominacją napięcia zgięciowego. Ciężar ciała spoczywa na policzku, kłębach kciuków i barkach. Kończyny górne znajdują się w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej pod klatką piersiową. Barki ustawione są wysoko, a łopatki podczas spoczynku są nieaktywne. Już w pierwszym miesiącu życia można zaobserwować przygotowania do dysocjacji łopatki względem klatki piersiowej, niezbędnej do stabilizacji jej i prawidłowej mobilności kończyn górnych w późniejszym okresie życia. Podczas obracania głowy barki dociskane są do podłoża umożliwiając stabilizację obręczy barkowej. Obracając głowę dziecko zwiększa nacisk na przedramię po stronie twarzowej; gdy dochodzi do linii środkowej ciała nacisk rozłożony jest równomiernie na oba przedramiona, a następnie ciężar ciała przenoszony jest na przedramię, które pierwotnie było potyliczne. W trakcie tego ruchu, gdy noworodek dochodzi do linii środkowej ciała, próbuje podnosić głowę do góry. Wraz z uniesieniem głowy łopatki schodzą w dół i na zewnątrz, a kąty dolne obniżają się schodząc w kierunku kręgosłupa. Po przełożeniu głowy, łopatki wracają do punktu wyjścia i podnoszą się do góry, ponieważ zbędna jest już praca antygrawitacyjna. Podczas tego aktu ruchowego występuje ruch ślizgania łopatki po ścianie klatki piersiowej, co jest podstawowym elementem rozwoju dysocjacji w obrębie obręczy barkowej. Dzięki tej aktywności pod koniec pierwszego miesiąca życia dochodzi do przesunięcia środka ciężkości z góry w dół, uwalniając z funkcji podporowej policzek umożliwiając coraz to większą mobilność głowy i obręczy barkowej [13,16,19,26]. 12

Drugi miesiąc dziecka niesie za sobą początek dominacji aktywności tonicznej. Dzięki ATOS, który zdecydowanie bardziej jest zauważalny w pozycji supinacyjnej, niemowlę zdobywa doświadczenie związane z rozdzieleniem aktywności w obrębie kończyn górnych. W pozycji pronacyjnej obserwuje się dalszy postęp integracji napięcia zginaczy i prostowników posturalnych co pozwala dziecku coraz lepiej dysocjować łopatkę. Dowodem na coraz lepszą stabilizację łopatki jest nieznaczne wysunięcie kończyn górnych w przód. Łokcie znajdują się tuż za linią barków, a łopatki przesuwają się nieco w dół i nie powracają już do górnego położenia podczas obracania głowy na boki. Dzięki lepszej stabilizacji łopatki, jak i coraz lepszej stabilizacji tułowia możliwe jest przejmowanie podporu przez przedramię z jednoczesnym stopniowym odciążeniem kłębu kciuka, przez co ręka staje się swobodniejsza. Niemowlę zaczyna częściowo opierać się na kończynach górnych i aktywnie odpychać od podłoża, co powoduje obniżanie łopatek z jednoczesnym zbliżaniem kątów dolnych do linii kręgosłupa. Konsekwencją stopniowej dysocjacji łopatek względem kości ramiennych jest odciążenie kończyn górnych z funkcji stabilizacji dystalnej. Pod koniec drugiego miesiąca życia barki zostają zwolnione z funkcji podporowej, a dzięki postępującej integracji napięcia mięśniowego w obrębie tułowia, rozwija się aktywna proksymalna stabilizacja ciała. Zgodnie z prawem proksymalnodystalnym możliwe jest to dzięki prawidłowej aktywności obwodowych części ciała. Nie chodzi tylko o aktywność kończyn górnych, ale również aktywność kończyn dolnych. Dziecko w tym okresie życia zaczyna odpychać się od podłoża również kolanami, co również ma wpływ na integrację napięcia tułowia i obniżanie pozycji miednicy [13,16,19]. W trzecim miesiącu dziecko zaczyna łączyć ręce w linii środkowej ciała. Podczas tej aktywności łokcie początkowo oparte są o podłoże, a z uzyskiwaniem coraz lepszej stabilizacji obręczy barkowej, łokcie unoszą się do góry. Dzięki temu kończyny górne uzyskują swobodę działania. Zakres ruchów kończyn górnych obejmuje obszar od głowy do bioder. Niemowlę dotyka głowę, twarz, klatkę piersiową, brzuch, a nawet spojenie łonowe. Wkłada obie ręce do ust, bawi się nimi i ogląda je. Dzięki temu odkrywa, jakie możliwości dają ręce w poznawaniu świata. Mobilność kończyn górnych jest możliwa dzięki postępującej dysocjacji łopatki względem kości ramiennych. Łopatka schodzi w dół i odwodzi się, co daje możliwość unoszenia kończyn górnych w górę i manipulowanie nimi przy jednoczesnym ustabilizowaniu łopatek na tylnej ścianie klatki piersiowej [13,16,18,26]. 13

W pozycji pronacyjnej pojawia się most, czyli integracja napięcia mięśni obręczy barkowej, zginaczy szyi i prostowników karku. Pojawienie się mostu jest wynikiem dotychczasowej budowy stabilizacji tułowia, a zarazem jest bazą do dalszego jej rozwoju. W trzecim miesiącu życia kończyny górne wysuwają się spod klatki piersiowej, a łokcie znajdują się w linii barków. Jest to konsekwencja postępującej dysocjacji łopatek, które podczas aktywnego odpychania łokciami od podłoża, nadal obniżają się i przywodzą do linii kręgosłupa. Aktywny podpór na łokciach jest możliwy dzięki procesowi stabilizacji obręczy barkowej wraz z doskonaleniem kontroli głowy. Dzięki coraz doskonalszemu uzyskiwaniu punktum fixum na łopatce, kończyna górna przygotowuje się do podjęcia funkcji manipulacyjnej. Umożliwia to uwolnienie rąk z funkcji podporowej, które powoduje zanikanie odruchu chwytnego i supinację przedramion. Ciężar ciała nie spoczywa już na kłębach kciuka tylko na kłębikach małych palców. Zgodnie z prawem cefalokaudalnym aktywne pchanie kończynami górnymi umożliwia dalszy rozwój stabilizacji obręczy barkowej [5,13,16,23]. W czwartym miesiącu obręcz barkowa uzyskuje stabilizację niezbędną do antygrawitacyjnej aktywności kończyn górnych w pozycji supinacyjnej. Niemowlę zaczyna sięgać wyprostowanymi w stawach łokciowych kończynami górnymi do zabawek. Jest to ewidentny przejaw rozwoju kontroli łopatek i kończyn górnych, umożliwiający dziecku dalsze poznawanie swojego ciała i otaczającego je świata [13,15]. Dziecko potrafi bawić się zabawkami wykorzystując chwyt oburęczny. Potrafi również uwolnić z rąk trzymaną zabawkę, chociaż nie ma jeszcze pełnej koordynacji między chwytaniem i rozluźnianiem rąk. Dziecko w tym czasie uzyskuje po raz pierwszy możliwość oglądania rąk i zabawy nimi w linii środkowej ciała pod kontrolą wzroku. Po raz pierwszy pojawia się tzw. podstawowy wzorzec ruchu, czyli jednoczesna, antygrawitacyjna praca kończyn górnych i dolnych przy ustabilizowanych proksymalnych odcinkach ciała, a przejawia się to możliwością sięgania rękoma do kolan w czwartym miesiącu życia, a następnie sięganiem do stóp w piątym miesiącu [8,13,16]. Należy zaznaczyć, że początkowo sięganie do kolan może odbywać się z wykorzystaniem STOSu bez kontroli wzroku. Wystarczy lekki wyprost głowy, aby kończyny górne wyprostowały się, a kończyny dolne zgięły. Gdy dziecko zaczyna stopniowo kierować wzrok w dół, przełamując wpływ STOS wtedy dopiero można mówić o pojawieniu się podstawowego wzorca ruchu. W tej pozycji dziecko aktywnie kontroluje ustawienie głowy i miednicy, ponadto utrzymuje w równowadze napięcie zginaczy i prostowników całego ciała w płaszczyźnie strzałkowej, co jest równoznaczne z przełamaniem globalnej synergii i 14

wpływu aktywności tonicznej, dając możliwość do dalszego doskonalenia dysocjacji w obrębie całego ciała. Pojęcie podstawowego wzorca ruchu po raz pierwszy wprowadził Peto. Było to innowacyjnym podejściem do zagadnienia rozwoju napięcia posturalnego. Wskazał on, że w poszczególnych etapach rozwoju dziecka nie odgrywają większej roli prostowniki czy zginacze posturalne, lecz zawsze ich współdziałanie. Zupełnie inaczej niż ma to miejsce w koncepcji wg Vojty lub Bobath. W tym okresie po raz pierwszy można zaobserwować kontrolę łopatek w pozycji na boku. Dziecko dzięki stopniowemu opanowaniu kontroli ciała w płaszczyźnie czołowej w pozycji leżenia na boku zaczyna kontrolować kończyny górne łącząc je w linii środkowej. Możliwość kontroli kończyn górnych w leżeniu na boku świadczy ewidentnie o dobrej stabilizacji tułowia i łopatek dając możliwość mobilności kończynom górnym. Należy zauważyć, że praca łopatek w pozycji na boku jest asymetryczna, co jest dowodem na początek rozwoju dysocjacji między nimi umożliwiającej pracę jednej łopatki niezależnie od drugiej [13,16,19,22]. W pozycji pronacyjnej można zaobserwować dalszy postęp w procesie rozwoju dysocjacji łopatki względem ramienia oraz głowy względem obręczy barkowej. Przejawia się to możliwością opierania się na przedramionach wysuniętych przed linię barków. Aktywna stabilizacja proksymalna jest coraz lepsza dzięki rozwijającemu się napięciu posturalnemu w obrębie miednicy i tułowia zarówno w aspekcie jego wielkości, jak i rozkładu. Dziecko opierając się na jednym przedramieniu podejmuje próby sięgania po zabawkę, lecz ze względu na brak stosownej stabilizacji łopatki, dysocjacji barków i miednicy w płaszczyźnie strzałkowej, jak i stosownego przeniesienia ciężaru ciała w kierunku miednicy, nie ma jeszcze możliwości uchwycenia przedmiotu i taka próba kończy się przewrotem na plecy lub na stronę odciążoną, która jest wydłużona w trakcie sięgania. Wielokrotne powtarzanie opisanej aktywności ma niebagatelny wpływ na kształtowanie stabilizacji łopatek. Ważne jest aby łopatka była ustabilizowana na tylnej ścianie klatki piersiowej bez odstawania jej kąta dolnego. Umożliwia to utrzymywanie ciężaru ciała na przedramionach i dalszy rozwój kontroli kończyn górnych zarówno w statyce, jak i w dynamice. Ta aktywność nie jest możliwa do czasu osiągnięcia bez zdolności pełnego wydłużania i skracania mięśni między kością ramienną oraz mięśni utrzymujących łopatkę na tylnej ścianie klatki piersiowej. Jest to podstawowy warunek osiągnięcia prawidłowej dysocjacji łopatki względem kości ramiennej w pełnym zakresie ruchu. W omawianym okresie życia dziecka wyraźnie zaznacza się zmiana 15

kontroli ciała z dystalnej na proksymalną. Następstwem tego jest dalszy rozwój stabilizacji obręczy barkowej, a co za tym idzie dalszy rozwój dysocjacji łopatki. Konsekwencję powyższego można zaobserwować już w piątym miesiącu życia. W pozycji pronacyjnej dziecko ma zdecydowanie lepszą kontrolę przedramion i rąk. Podczas sięgania do przedmiotu stawy łokciowe znajdują się w wyproście. Pojawia się też supinacja przedramion, a ręce chwytają zabawkę. Niemowlę potrafi sięgać do przedmiotu jedną ręką, co jest przejawem niezależnej pracy jednej łopatki od drugiej, czyli ewidentnej dysocjacji łopatka łopatka. Kończyny górne uzyskują swobodę działania, co umożliwia wyprowadzenie w górę kończyn górnych i łączenie ich w ułożeniu pośrednim. Dzięki aktywnej centralnej stabilizacji tułowia jest możliwa antygrawitacyjna aktywność kończyn górnych i jednocześnie dolnych, a w związku z tym jest możliwy chwyt rękoma za zewnętrzne krawędzie stóp, przez co dziecko doskonali supinacje przedramion, jak i zwiększa zakres rotacji zewnętrznej w stawach barkowych [13,16,19]. W pozycji pronacyjnej obserwuje się specyficzne zachowania motoryczne między innymi pływanie. W czasie pływania kończyny górne ustawiają się w zgięciu i odwiedzeniu w stawach barkowych. Łopatki znajdują się w retrakcji i następuje zbliżanie kątów dolnych łopatek do osi kręgosłupa z jednoczesnym schodzeniem ich w dół umożliwiając znacznie lepszą stabilizację obręczy barkowej. Niemowlę podczas pływania opada i opiera się na przedramionach lub wyprostowanych kończynach górnych opadając na ręce, jednocześnie ucząc się podpierania na wyprostowanych kończynach górnych. Dzięki tej aktywności następuje dalsze schodzenie środka ciężkości w kierunku kaudalnym i zlokalizowaniu go w okolicy lędzwiowej, czego wyrazem jest możliwość uzyskania podporu z wyprostem stawów łokciowych. Podczas tego podporu następuje dalsze wydłużanie mięśni obręczy barkowej umożliwiające znacznie lepszą jej stabilizację. Niemowlę w dalszym ciągu podejmuje próby uwolnienia z funkcji podporwej jednej kończyny górnej opierając się na zgiętej w stawie łokciowym drugiej kończynie. Podpór odbywa się na kłębiku palca małego i nasadzie ręki, przez co ręka staje się swobodniejsza i możliwa jest jej aktywizacja. Podpór na całkowicie otwartych rękach będzie możliwy dopiero w późniejszym okresie, gdy dziecko przyjmie pozycję czworaczą [13]. W szóstym miesiącu życia dziecko potrafi sprawnie przetoczyć się z pleców na brzuch. Jest to możliwe dzięki umiejętności dostosowania poziomu napięcia posturalnego w relacji do zmian położenia środka ciężkości nie tracąc nad nim kontroli. Przetoczenie na 16

brzuch jest dowodem na postęp w zakresie doskonalenia proksymalnej stabilizacji tułowia, jak i rozwoju dysocjacji łopatki. Ruch ten zapoczątkowany jest przez uniesienie głowy nad podłoże, a następnie kończyna górna leżąca wyżej wykonuje ruch zamachowy przez przywiedzenie horyzontalne. Wystąpienie tej aktywności jest dowodem na pełne przełamanie prymitywnych globalnych synergii i wyhamowanie odruchów tonicznych, co jest podstawą prawidłowego rozwoju ruchów selektywnych w obrębie ciała. W pozycji pronacyjnej dziecko potrafi pełzać do tyłu, czyli doświadcza pierwszych ruchów lokomocyjnych. Odbywa się to we wzorcu homologicznym przez aktywne odpychanie się od podłoża jednocześnie obiema kończynami górnymi. Dzięki temu ruchowi następuje dalsze zbliżanie kątów dolnych łopatek do linii kręgosłupa z jednoczesnym obniżaniem ich, umożliwiając niezależne ruchy ramienia. Wpływa to na dalszą stabilizację łopatek i obręczy barkowej, czego wyrazem jest możliwość podporu na jednej, wyprostowanej kończynie górnej i swobodne sięganie drugą. Swobodne sięganie kończyną górną w pozycji pronacyjnej jest ewidentnym przejawem wystąpienia pełnej dysocjacji między łopatką, a kością ramienną. Punktum fixum znajduje się na łopatce, jest to związane z bardzo dobrą stabilizacją i kontrolą obręczy barkowej, a punktum mobile staje się cała kończyna górna. Taka stabilizacja umożliwia wszystkie ruchy selektywne w obrębie kończyny górnej. Podpór na jednej kończynie górnej nie byłby możliwy bez opanowania umiejętności kontrolowania wychwiań środka ciężkości we wszystkich płaszczyznach w pozycji pronacyjnej przez wydłużanie strony dociążonej i skracanie strony odciążonej. Na bazie tych doświadczeń siedmiomiesięczne dziecko zaczyna pełzać do przodu. Pełzanie do przodu jest bardzo ważnym doświadczeniem ruchowym, ponieważ podczas tego aktu ruchowego następuje mobilna stabilizacja obręczy barkowej oraz pełne rozdzielenie ruchów łopatki względem klatki piersiowej. Podczas pełzania łopatka ślizga się po ścianie klatki piersiowej przez naprzemienne odpychanie łokci od podłoża, a kąt dolny schodzi w dół i zbliża do linii kręgosłupa. Dla doskonalenia dynamicznej stabilizacji obręczy barkowej bardzo ważne jest balansowanie w pozycji czworaczej i w pozycji niedźwiadka w ósmym miesiącu życia. Podczas przeniesienia ciężaru ciała w trakcie odbicia z kończyn dolnych w kierunku obręczy barkowej dziecko dostosowuje odpowiednio poziom napięcia tak, aby nie upaść na twarz [5,13,16,19]. Prawidłowa kontrola kończyn górnych jest dla dziecka rzeczą niezbędną do prawidłowego rozwoju psychomotorycznego. Zaspokaja on naturalną potrzebę poznania 17

otaczającego środowiska. Prawidłowa stabilizacja łopatek związana z dysocjacją łopatka ramię umożliwia kończynom górnym wykonywanie takich ruchów, jak: unoszenie w górę, przywodzenie i odwiedzenie horyzontalne oraz rotację wewnętrzną. Dzięki temu dziecko rozwija umiejętności opierania się na kończynach górnych, siadania, klękania, podpierania kończyn górnych z przodu, z tyłu i z boku, przekraczania ręką linii środkowej ciała, jak i swobodnego posługiwania się rękoma coraz bardziej doskonaląc motorykę małą [5,13,15,16,22]. 2.3 Rozwój dysocjacji obręcz barkowa obręcz biodrowa U noworodków rozdzielenie obręczy barkowej względem obręczy biodrowej praktycznie nie występuje. Aktywny odruch toniczny szyjny prostujący uniemożliwia rozwój ruchów selektywnych obu obręczy w pozycji supinacyjnej. Dowodem na to jest obrót en block przy próbie zbyt silnego skrętu głowy w bok. Można jednak zaobserwować pierwsze zaczątki rozwoju niezależnej pracy obręczy barkowej w stosunku do obręczy biodrowej. W supinacji można również zaobserwować pierwsze zaczątki rozwoju rozdzielności ruchów obręczy w płaszczyźnie poprzecznej umożliwiającej względną stabilizację postawy ciała. Podczas obracania głowy można zauważyć niewielki przeciwstawny ruch miednicy, jak i podczas naprzemiennego kopania kończyn dolnych można dostrzec pewne zaczątki niezależnej zmiany pozycji miednicy względem barków. Podczas leżenia na plecach miednica ustawiona jest w tyłopochyleniu lub w pozycji pośredniej, ale podczas kopania kończyną dolną do pełnego wyprostu miednica ustawia się w przodopochyleniu po stronie kopnięcia. W pozycji pronacyjnej w okresie noworodkowym trudno dopatrzeć się przejawów dysocjacji między obręczami. Mimo to podczas kopania w tej pozycji dziecko doświadcza pierwszych wychwiań środka ciężkości poza czworobok podparcia i opada zazwyczaj na stronę wydłużoną. W związku z tym doświadczeniem noworodek poznaje prawidłowy sposób przenoszenia ciężaru ciała, co ma niebagatelny wpływ na rozwój dysocjacji obręcz barkowa obręcz biodrowa we wszystkich płaszczyznach w późniejszym okresie życia, jak i stopniowe wyhamowywanie tonicznego odruchu błędnikowego (TOB) [13]. W drugim miesiącu życia dziecka zaczyna dominować ATOS, który ma duże znaczenie dla wielopłaszczyznowej, niezależnej pracy miednicy i obręczy barkowej. W 18

płaszczyźnie poprzecznej, dzięki wyhamowaniu tonicznego odruchu szyjnego prostującego i pojawieniu się ATOSu, dziecko doświadcza elementów rotacji w prawo i w lewo przez kontrrotację obu obręczy. Pozwala to na lepszą niż w okresie noworodkowym kontrolę ciała w pozycji supinacyjnej. Dodatkowo, podczas dominacji ATOSu dziecko doświadcza pracy miednicy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. W płaszczyźnie czołowej objawia się to skracaniem i wydłużaniem stron ciała, co jest przejawem dysocjacji bark biodro. Natomiast w płaszczyźnie strzałkowej podczas ATOSu miednica zmienia ułożenie z przodopochylenia do pozycji pośredniej i odwrotnie [13,16,18,19]. W drugim miesiącu życia niemowlęcia w pozycji pronacyjnej zaczyna rozwijać się dysocjacja między obręczami w płaszczyźnie strzałkowej. Jest to możliwe dzięki dalszemu postępowi w rozwoju integracji napięcia zginaczy i prostowników posturalnych w obrębie tułowia, przemieszczania środka ciężkości w kierunku miednicy, jak i rozwojowi aktywnej centralnej stabilizacji ciała. W pronacji dziecko zaczyna odpychać się od podłoża kończynami górnymi, ale również kolanami. Ten rodzaj aktywności ma wpływ na integrację napięcia w obrębie tułowia i obniżenie pozycji miednicy doskonaląc dysocjację między obręczami w płaszczyźnie strzałkowej. Trzeci miesiąc przynosi ze sobą możliwość rozwoju kontroli bilateralnej. Dziecko potrafi bawić się rękoma w linii środkowej dzięki umiejętności kontroli głowy i kończyn górnych. Podczas tej aktywności łokcie początkowo oparte są o podłoże, co stabilizuje miednicę. Z czasem dziecko coraz lepiej kontroluje obręcz barkową, co umożliwia zabawę rękoma bez podpierania łokci. Owa aktywność rozpoczyna proces stabilizacji miednicy w płaszczyźnie strzałkowej, czego wyrazem jest uniesienie miednicy. Ta antygrawitacyjna aktywność miednicy jest dowodem postępującej integracji napięcia posturalnego, a ułatwione jest przez relatywnie duży ciężar głowy w stosunku do reszty ciała. Prowadzi to do rozwoju ruchów niezależnych obu obręczy w płaszczyźnie strzałkowej. Dodatkowy wpływ na rozwój w tej płaszczyźnie ma umiejętność kopania do góry występująca w tym okresie. Dziecko podczas kopania unosi miednicę i kończyny dolne w górę, a następnie miednica opada asymetrycznie na stronę kopnięcia rozwijając dysocjację miednicy przy ustabilizowanych barkach również w płaszczyźnie czołowej, jak i poprzecznej. Ruch też kończy się ułożeniem pięty na podłożu przy przodopochyleniu lub pozycji pośredniej miednicy. Wpływ na taką mobilność miednicy przy ustabilizowanej obręczy barkowej ma również fakt umiejscowienia środka ciężkości mniej więcej w okolicy międzyłopatkowej w tym okresie życia. Na dalszy 19

rozwój selektywnych ruchów obu obręczy w trzecim miesiącu życia ma wpływ ciągle mocna dominacja ATOSu, który skraca ciało po stronie potylicznej, a wydłuża po stronie twarzowej, co w efekcie daje boczne zgięcie miednicy i rozwój w płaszczyźnie czołowej. Następuje również dalszy stopniowy rozwój w płaszczyźnie horyzontalnej dzięki aktywności ATOS, jak i umiejętności kopania w górę. Miednica w trakcie aktywności antygrawitacyjnej wykonuje ruch rotacyjny przy ustabilizowanej obręczy barkowej [3,13,16,26]. W pozycji pronacyjnej nadal doskonalona jest dysocjacja bark biodro we wszystkich płaszczyznach. Pojawia się tzw. most, który jest wynikiem dotychczas budowanej stabilizacji tułowia i podstawa do dalszego jej rozwoju. Aktywne pchanie łokciami w kierunku podłoża wzmaga stabilizację obręczy barkowej, dzięki czemu jest możliwe podnoszenie głowy i klatki piersiowej wyżej i stopniowe wysuwanie łokci do przodu. Umożliwia to stopniowe prostowanie tułowia i zbliżanie miednicy do podłoża. Przyczynia się również do tego stopniowy wyprost w stawach biodrowych i schodzenie środka ciężkości w kierunku kaudalnym. Postępuje dalszy rozwój rozdzielenia pracy obręczy barkowej od biodrowej w płaszczyźnie strzałkowej. W pozycji pronacyjnej także postępuje dalszy rozwój dysocjacji w pozostałych płaszczyznach. Dzieje się to za sprawą naprzemiennego kopania, w którym to miednica stabilizowana jest asymetrycznie, przy symetrycznie ustabilizowanej obręczy barkowej. Dziecko kontynuuje doświadczenia związane z dysocjacją miednicy zarówno w płaszczyźnie czołowej, jak i poprzecznej [13]. W czwartym miesiącu życia dziecko w pozycji supinacyjnej demonstruje dwa warianty integracji napięcia i doskonalenia dysocjacji bark biodro w płaszczyźnie strzałkowej. Pierwszy wariant odbywa się ze zgięciem w stawach biodrowych i manifestuje się jako podstawowy wzorzec ruchu wg. Peto wyrażony zdolnością sięgania do kolan. Jest to efekt zintegrowanego napięcia mięśniowego. Jest to jednoczesna antygrawitacyjna praca kończyn górnych i dolnych przy ustabilizowanych proksymalnych odcinkach ciała. Dzięki aktywnej stabilizacji tułowia i miednicy dziecko ma możliwość podnoszenia miednicy i kończyn dolnych wyżej niż w poprzednim miesiącu, a kończyny górne, początkowo z pomocą STOS, potrafią dosięgnąć kolan. Z czasem wpływ STOS zostaje wyhamowany i dziecko może sięgać do kolan pod kontrolą wzroku. Ewidentnie świadczy to o postępie w rozdzieleniu zależnej pracy obręczy barkowej od biodrowej w płaszczyźnie strzałkowej. Drugi wariant integracji napięcia odbywa się z wyprostem w stawach biodrowych, a polega na umiejętności unoszenia miednicy przy wykonywaniu tzw. małych mostków z 20

ustabilizowaną obręczą barkową na podłożu. Dzięki tym dwóm wariantom dziecko coraz lepiej opanowuje kontrolę miednicy zarówno ze zgięciem, jak i z wyprostem w stawach biodrowych. W ten sposób niemowlę doskonali umiejętność wykonywania ruchów selektywnych między obręczą barkową i biodrową w płaszczyźnie strzałkowej. Umożliwia to również integrację napięcia mięśni grzbietu, brzucha, mięśni pośladkowych i zginaczy biodrowych [13,16,19]. W czwartym miesiącu życia dziecko doświadcza i doskonali umiejętność wydłużania i skracania stron ciała. Odbywa się to w przypadkowym padaniu na bok en block. Ta umiejętność jest podstawą rozdzielenia ruchów bark biodro w płaszczyźnie czołowej i podstawą do dalszego prawidłowego rozwoju sensomotorycznego. W pozycji na boku doskonali reakcje nastawcze, przez co stopniowo unosi głowę. Dalszy rozwój reakcji nastawczych umożliwia aktywny powrót do leżenia na plecach. Ta aktywność umożliwia dalsze doskonalenie przenoszenia ciężaru ciała, a co za tym idzie dysocjację bark biodro. W pozycji pronacyjnej, dzięki dobrej stabilizacji obręczy barkowej, dziecko potrafi wykonać podpór opierając się na łokciach wysuniętych przez linię barków podnosząc głowę coraz wyżej, co bezpośrednio wpływa na poszerzenie środka ciężkości wzdłuż linii środkowej w dół i umożliwia stabilizację miednicy [16,19]. W tej pozycji podejmuje próby sięgania po zabawkę jedną ręką, która najczęściej kończy się upadkiem na bok po stronie ręki sięgającej lub na plecy. Dzieje się tak, ponieważ na tym etapie rozwoju nie jest wystarczająca dysocjacja barków i miednicy w płaszczyźnie strzałkowej, jak i miednicy, przez niewystarczający wyprost w stawach biodrowych, nie przylega do podłoża uniemożliwiając jej aktywną stabilizację. Mimo tego, dzięki tej aktywności dziecko doświadcza i doskonali prawidłowe przenoszenie ciężaru ciała. Po przewrocie na plecy, dziecko podejmuje próby powrotu do leżenia na brzuchu wykorzystując reakcje nastawcze, w których punktem obrotu jest bark doskonaląc dysocjację bark biodro w płaszczyźnie poprzecznej. W tym okresie zaznacza się wyraźnie zmiana kontroli ciała z dystalnej na proksymalną za sprawą integracji napięcia posturalnego. W piątym miesiącu życia dziecko w pozycji supinacyjnej potrafi unieść miednicę znacznie wyżej niż w poprzednich miesiącach przy ustabilizowanej obręczy barkowej. Daje to dziecku możliwość zabawy stopami po przekątnej. Obie kończyny górne chwytają jedną stopę po przekątnej, a druga w tym czasie uniesiona jest nad podłożem. Doświadczenie to stanowi kontynuację doskonalenia rozdzielenia aktywności miednicy od obręczy barkowej w 21

płaszczyźnie czołowej i horyzontalnej, a następuje to przez wydłużenie tułowia po stronie kończyny dolnej wyprostowanej, a po stronie kończyny dolnej zgiętej skracanie. Dziecko przy okazji tej aktywności uaktywnia coraz bardziej reakcje nastawcze głowy na ciało, jak i ciała na ciało, ponieważ w wyniku utraty równowagi dziecko przewraca się na bok skrócony, a następnie na bazie wcześniejszych doświadczeń przenosi ciężar ciała na stronę wydłużoną. Jest to podstawowe ćwiczenie, które umożliwia pojawienie się zdolności przetaczania na brzuch. Tą umiejętność można podzielić na etapy. Na pierwszym etapie istotna jest umiejętność swobodnego, jednostronnego wydłużania i skracania ciała. Następny etap to umiejętność swobodnego wydłużania tułowia po stronie dociążonej, a następnie rotacja obręczy barkowej w stronę odciążoną. Najwyższym etapem jest przeniesienie ciężaru ciała z wydłużeniem tej strony oraz powolna rotacja obręczy barkowej w tą samą stronę z utrzymaniem tej pozycji. Aktywność kończy się obronnym podporem kończyn górnych lub dolnych [13,16,18,19,26]. W pozycji supinacyjnej dziecko w dalszym stopniu doskonali dysocjację bark biodro w płaszczyźnie strzałkowej. Obręcz barkowa kierowana jest w dół, a obręcz biodrowa w górę, czego konsekwencją jest wykonanie tzw. dużego mostu. Dzięki temu następuje dalsza stabilizacja miednicy przez aktywizowanie mięśni pośladkowych i brzucha. Zwiększa się również zakres wyprostu kończyn dolnych w stawach biodrowych. W pozycji pronacyjnej obserwujemy tzw. pływanie, czyli wyprost wszystkich części ciała umożliwiający kołysanie do przodu i do tyłu. Aktywność ta przyczynia się do rozwoju stabilizacji proksymalnej i kokontrakcji (współskórczu mięśni) w obręczy barkowej i biodrowej. Dzięki balansowaniu w przód i w tył dziecko doświadcza prawidłowej lokalizacji środka ciężkości w okolicy lędźwiowej. Na tym etapie życia jest możliwy podpór z wyprostem w stawach łokciowych. Jest to możliwe dzięki coraz doskonalszej stabilizacji obręczy barkowej. Przez niedostateczne rozdzielenie ruchów obręczy w płaszczyźnie strzałkowej, jak i niedostatecznej stabilizacji łopatek, próba sięgania jedną kończyną górną, przy podporze na drugiej, kończy się upadkiem. Niemniej jednak stanowi to ważne doświadczenie dla rozwoju prawidłowej dysocjacji bark biodro [13]. W szóstym miesiącu życia obserwujemy pełne rozdzielenie ruchów obręczy w płaszczyźnie poprzecznej. Przejawem tego jest możliwość sprawnego przetaczania się z pozycji supinacyjnej do pronacyjnej. Jest możliwe to głównie dzięki rotacji i kontrrotacji obręczy. Przetaczanie jest związane z aktywnością centralną, a nie obwodową i 22