Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XX/135/2016 Rady Gminy Dąbrowa Zielona z dnia 15 lipca 2016 r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8" standalone="yes"?> <?mso-application progid="word.document"?> <pkg:package xmlns:pkg="http://schemas.microsoft.com/office/2006/xmlpackage"><pkg:part pkg:name="/_rels/.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformats-package.relationships+xml" pkg:padding="512"><pkg:xmldata><relationships xmlns="http://schemas.openxmlformats.org/package/2006/relationships"><relationship Id="rId3" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/extended-properties" Target="docProps/app.xml"/><Relationship Id="rId2" Type="http://schemas.openxmlformats.org/package/2006/relationships/metadata/core-properties" Target="docProps/core.xml"/><Relationship Id="rId1" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/officeDocument" Target="word/document.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/_rels/document.xml.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatspackage.relationships+xml" pkg:padding="256"><pkg:xmldata><relationships xmlns="http://schemas.openxmlformats.org/package/2006/relationships"><relationship Id="rId8" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/theme" Target="theme/theme1.xml"/><Relationship Id="rId3" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/settings" Target="settings.xml"/><Relationship Id="rId7" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/fontTable" Target="fontTable.xml"/><Relationship Id="rId2" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/styles" Target="styles.xml"/><Relationship Id="rId1" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/numbering" Target="numbering.xml"/><Relationship Id="rId6" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/endnotes" Target="endnotes.xml"/><Relationship Id="rId5" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/footnotes" Target="footnotes.xml"/><Relationship Id="rId4" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/webSettings" Target="webSettings.xml"/><Relationship Id="rId9" Type="http://schemas.microsoft.com/office/2007/relationships/stylesWithEffects" Target="stylesWithEffects.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/document.xml" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatsofficedocument.wordprocessingml.document.main+xml"><pkg:xmldata><w:document xmlns:ve="http://schemas.openxmlformats.org/markup-compatibility/2006" xmlns:o="urn:schemasmicrosoft-com:office:office" xmlns:r="http://schemas.openxmlformats.org/officedocument/2006/relationships"
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w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">( </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">tekst jedn. </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>dz. U. z 201</w:t></w:r><w:r w:rsidr="005611f3"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>6</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">, poz. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="005611f3"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>250</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t>)</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00860157" w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="00860157" w:rsidp="00e4008c"><w:ppr><w:spacing w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="2138" w:hanging="2138"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">składający: </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>formularz przeznaczony jest dla</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00803bea" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> nieruchomości zamieszkałych położonych na obszarze Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00803bea" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> -</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> właściciel</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00803bea" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>i</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością</w:t></w:r><w:r w:rsidr="001e3107" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00860157" w:rsidrpr="00e4008c"
w:rsidrdefault="00860157"><w:ppr><w:ind w:left="2210" w:hanging="2138"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t>miejsce składania:</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">urząd Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">, ul. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>plac Kościuszki 31</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>,</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> 42-2</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>65 Dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> lub drogą elektroniczną.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00592626" w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="00592626" w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:widowcontrol w:val="0"/><w:numpr><w:ilvl w:val="0"/><w:numid w:val="1"/></w:numpr><w:suppressautohyphens/><w:autospacede w:val="0"/><w:snaptogrid w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:rpr><w:t>organ właściwy do złożenia deklaracji</w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="3" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="9751"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr="00592626" w:rsidrpr="00a4533d"><w:trpr><w:trheight w:val="1013"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9751" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="00592626" w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="00592626"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/></w:rpr><w:t>nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00592626" w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="00592626"><w:ppr><w:spacing w:after="0"/><w:ind w:left="357"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"
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