UCHWAŁA NR XX/135/2016 RADY GMINY DĄBROWA ZIELONA. z dnia 15 lipca 2016 r.

Transkrypt

1 UCHWAŁA NR XX/135/2016 RADY GMINY DĄBROWA ZIELONA z dnia 15 lipca 2016 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Na podstawie art. 18 ust. 1 pkt 15 w związku z art. 40 ust. 1 i art. 41 ust.1 ustawy z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 446) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z późn. zm.), Rada Gminy Dąbrowa Zielona uchwala, co następuje: Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, stanowiący załącznik nr 1do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej w formie elektronicznej, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Określa się warunki i tryb składania deklaracji, o których mowa w uchwale, za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 1. Deklarację, o której mowa w 1 właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć w Urzędzie Gminy Dąbrowa Zielona pisemnie lub w formie elektronicznej za pośrednictwem Platformy Elektronicznych Usług Administracji Publicznej pod adresem: oraz za pośrednictwem Systemu Elektronicznego Komunikacji Administracji Publicznej SEKAP, dostępnej pod adresem 2. Deklaracja określona w ust. 2 niniejszej uchwały przesyłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (tekst jedn. Dz. U. z 2013, poz. 262 z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tekst jedn. Dz. U. z 2014r., poz. 1114). 3. Właściciele nieruchomości zobowiązani są do złożenia deklaracji w terminie: - 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca; - 14 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Dąbrowa Zielona. 4. Traci moc uchwała Nr XXIX/185/2013 Rady Gminy Dąbrowa Zielona z dnia 11 marca 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości Uchwała wchodzi w życie po 14 dniach od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Gminy Krzysztof Kucharski Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 1

2 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UCHWAŁY NR XX/135/2016 RADY GMINY DĄBROWA ZIELONA Z DNIA 15 LIPCA 2016 R. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( tekst jedn. Dz. U. z 2016, poz. 250 ) Składający: Formularz przeznaczony jest dla nieruchomości zamieszkałych położonych na obszarze Gminy Dąbrowa Zielona - właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Miejsce składania: Urząd Gminy Dąbrowa Zielona, ul. Plac Kościuszki 31, Dąbrowa Zielona lub drogą elektroniczną. A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: WÓJT GMINY DĄBROWA ZIELONA UL. PLAC KOŚCIUSZKI DĄBROWA ZIELONA B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć, stawiając znak X) Deklaracja składana pierwszy raz opłata od miesiąca. -.. roku Nowa deklaracja składana w terminie 14 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana będąca podstawą ustalenia należnej wysokości opłaty danych zawartych w uprzednio złożonej deklaracji. Opłata od miesiąca -... roku Dotyczy: zmiany liczby osób zamieszkujących sposobu gromadzenia i oddawania odpadów zbycia nieruchomości inne. Korekta deklaracji za okres roku Wygaśniecie obowiązku roku C.DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 2. Składający: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 3. Rodzaj podmiotu: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. użytkownik wieczysty 4.inny podmiot władający nieruchomością (np. najemca, dzierżawca) 5. spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Imię*/Nazwisko* 5. Pełna nazwa** 6. Data urodzenia* 7. Telefon 1 8. Imię ojca* 9. Imię matki* 10. Numer PESEL*/ Identyfikator NIP **) 11. Identyfikator REGON ** Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 2

3 Adres zamieszkania/ Adres siedziby 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy Poczta 23. NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY¹ C.2 DANE IDENTYFIKACJYNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 24 Imię*/Nazwisko* 25. Pełna nazwa** 26. Data urodzenia* 27. Telefon Imię ojca* 29. Imię matki * 30. Numer PESEL*/Identyfikator NIP **) 31. Identyfikator REGON ** 32. NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY¹ ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**(WPISAĆ JEŻELI ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY JEST INNY NIŻ WSKAZANY W POZ ) 33. Kraj 34.Województwo 35. Powiat 36. Gmina 37. Ulica 38. Nr domu 39. Nr lokalu 40. Miejscowość 41. Kod pocztowy Poczta D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 44. Miejscowość 45. Ulica 46. Nr domu 47. Nr lokalu 48. W przypadku, gdy nieruchomość nie ma nr porządkowego, proszę podać dane geodezyjne (obręb, nr działki) 49. Obręb 50. Nr działki Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 3

4 E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY 51. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje. osoba/osób (podać liczbę osób zamieszkałych na nieruchomości) 52. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D odpady będą gromadzone i odbierane w sposób selektywny: (zaznaczyć właściwy kwadrat) tak nie 53. Oświadczam, że bioodpady będę gromadzić w kompostowniku, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby na mojej posesji jednorodzinnej, zagrodowej lub rekreacyjnej (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Miesięczna kwota opłaty (stawka opłaty zgodnie z uchwałą Rady Gminy) Jeżeli w poz. 54 zaznaczono kwadrat "TAK", należy wpisać obniżoną stawkę opłaty, jeżeli kwadrat "NIE" - należy wpisać stawkę wyższą. 54 zł/miesiąc G. NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANA W CZĘŚCI D: (proszę zaznaczyć, stawiając znak X) 55. Zamieszkała 56. Niezamieszkała 57.Dom letniskowy lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjnowypoczynkowe, jedynie przez część roku H.DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI : domów letniskowych lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku. H.1. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji (proszę zaznaczyć, stawiając znak X) będzie prowadzona selektywna zbiórka odpadów 58. zł / rok nie będzie prowadzona selektywna zbiórka odpadów 59. zł / rok Zobowiązuję się do wnoszenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za rok od domu letniskowego lub od innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wskazanej w części D niniejszej deklaracji, w wysokości: 60. zł stawka z poz. 60 lub poz. 61 Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 4

5 I.PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 61. Imię i nazwisko właściciela nieruchomości/osoby reprezentującej właściciela nieruchomości 62. Podpis (pieczęć) 63. Imię i nazwisko właściciela nieruchomości/osoby reprezentującej właściciela nieruchomości 64. Podpis (pieczęć) 65. Data wypełnienia deklaracji J. ADNOTACJE ORGANU Data i podpis pracownika POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi postawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 599 z późn. zm.). Zgodnie z art. 23 ust.1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1977r. (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz z pózn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy Dąbrowa Zielona danych zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby gospodarki odpadami komunalnymi. *dotyczy właścicieli nieruchomości będącymi osobami fizycznymi ** dotyczy właścicieli nieruchomości niebędącymi osobami fizycznymi ¹ - podanie danej jest dobrowolne OBJAŚNIENIA Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Dąbrowa Zielona deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Dąbrowa Zielona w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy niezłożenie deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji wójt, burmistrz lub prezydent miasta określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 5

6 Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XX/135/2016 Rady Gminy Dąbrowa Zielona z dnia 15 lipca 2016 r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8" standalone="yes"?> <?mso-application progid="word.document"?> <pkg:package xmlns:pkg=" pkg:name="/_rels/.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformats-package.relationships+xml" pkg:padding="512"><pkg:xmldata><relationships xmlns=" Id="rId3" Type=" Target="docProps/app.xml"/><Relationship Id="rId2" Type=" Target="docProps/core.xml"/><Relationship Id="rId1" Type=" Target="word/document.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/_rels/document.xml.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatspackage.relationships+xml" pkg:padding="256"><pkg:xmldata><relationships xmlns=" Id="rId8" Type=" Target="theme/theme1.xml"/><Relationship Id="rId3" Type=" Target="settings.xml"/><Relationship Id="rId7" Type=" Target="fontTable.xml"/><Relationship Id="rId2" Type=" Target="styles.xml"/><Relationship Id="rId1" Type=" Target="numbering.xml"/><Relationship Id="rId6" Type=" Target="endnotes.xml"/><Relationship Id="rId5" Type=" Target="footnotes.xml"/><Relationship Id="rId4" Type=" Target="webSettings.xml"/><Relationship Id="rId9" Type=" Target="stylesWithEffects.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/document.xml" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatsofficedocument.wordprocessingml.document.main+xml"><pkg:xmldata><w:document xmlns:ve=" xmlns:o="urn:schemasmicrosoft-com:office:office" xmlns:r=" Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 6

7 xmlns:m=" xmlns:v="urn:schemasmicrosoft-com:vml" xmlns:wp=" xmlns:w10="urn:schemas-microsoft-com:office:word" xmlns:w=" xmlns:wne=" w:rsidr="004a1cc1" w:rsidrpr="00e91ee4" w:rsidrdefault="004a1cc1" w:rsidp="007816d3"><w:ppr><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>załącznik do Uchwały Nr.</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e91ee4" w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">rady Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> z dnia </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="004a1cc1" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="004a1cc1"><w:ppr><w:spacing w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="24"/><w:szcs w:val="24"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/><w:sz w:val="24"/><w:szcs w:val="24"/></w:rpr><w:t>deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi</w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="10845" w:type="dxa"/><w:jc w:val="center"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="10845"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr=" "><w:trpr><w:trheight w:val="10405"/><w:jc w:val="center"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10845" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:snaptogrid w:val="0"/><w:ind w:left="2210" w:hanging="2138"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>podstawa prawna:</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00a249c9"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> U</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">stawa z </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00a249c9"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">dnia </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 7

8 w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">( </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">tekst jedn. </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>dz. U. z 201</w:t></w:r><w:r w:rsidr="005611f3"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>6</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">, poz. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="005611f3"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>250</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t>)</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00e4008c"><w:ppr><w:spacing w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="2138" w:hanging="2138"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">składający: </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>formularz przeznaczony jest dla</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00803bea" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> nieruchomości zamieszkałych położonych na obszarze Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00803bea" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> -</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> właściciel</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00803bea" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>i</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością</w:t></w:r><w:r w:rsidr="001e3107" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00e4008c" Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 8

9 w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:ind w:left="2210" w:hanging="2138"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t>miejsce składania:</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">urząd Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">, ul. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>plac Kościuszki 31</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>,</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> 42-2</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>65 Dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> lub drogą elektroniczną.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:widowcontrol w:val="0"/><w:numpr><w:ilvl w:val="0"/><w:numid w:val="1"/></w:numpr><w:suppressautohyphens/><w:autospacede w:val="0"/><w:snaptogrid w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:rpr><w:t>organ właściwy do złożenia deklaracji</w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="3" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="9751"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:trpr><w:trheight w:val="1013"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9751" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/></w:rpr><w:t>nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:spacing w:after="0"/><w:ind w:left="357"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 9

10 w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">wójt Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>dąbrowa ZIELONA</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:spacing w:after="0"/><w:ind w:left="357"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">ul. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>plac KOŚCIUSZKI 31</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00e4008c"><w:ppr><w:spacing w:after="0"/><w:ind w:left="357"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t>42-2</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t>65 DĄBROWA ZIELONA</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp=" "><w:ppr><w:widowcontrol w:val="0"/><w:suppressautohyphens/><w:autospacede w:val="0"/><w:snaptogrid w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> B. </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">obowiązek złożenia deklaracji </w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="3" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="9771"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr=" "><w:trpr><w:trheight w:val="543"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9771" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp=" "><w:ppr><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve">1. </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć, stawiając znak X)</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 10

11 w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1056" style="position:absolute;margin-left:12.95pt;margin-top:-.35pt;width:8.5pt;height:10.35pt;zindex: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>Deklaracja składana pierwszy raz opłata od miesiąca </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>.</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> -.. roku </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1057" style="position:absolute;left:0;text-align:left;margin-left:12.95pt;margintop:1.55pt;width:8.5pt;height:10.35pt;z-index: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve">nowa deklaracja składana w terminie 14 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana będąca podstawą ustalenia należnej wysokości opłaty danych zawartych w uprzednio złożonej deklaracji. </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> Opłata od miesiąca </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 11

12 w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t> - </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>.</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve">.. roku </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="480" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1059" style="position:absolute;left:0;text-align:left;margin-left:207.55pt;margintop:.05pt;width:8.5pt;height:10.35pt;z-index: "/></w:pict></w:r><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1060" style="position:absolute;left:0;text-align:left;margin-left:376.7pt;margintop:.05pt;width:8.5pt;height:10.35pt;z-index: "/></w:pict></w:r><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1058" style="position:absolute;left:0;text-align:left;margin-left:66.2pt;margintop:.05pt;width:8.5pt;height:10.35pt;z-index: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>Dotyczy: zmiany liczby osób zamieszkujących sposobu gromadzenia i oddawania odpadów zbycia nieruchomości</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:rFonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1061" style="position:absolute;left:0;textalign:left;margin-left:66.2pt;margin-top:0;width:8.5pt;height:10.35pt;zindex: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> inne.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="004a7974"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 12

13 w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1062" style="position:absolute;left:0;textalign:left;margin-left:16.45pt;margin-top:3.65pt;width:8.5pt;height:10.35pt;zindex: "/></w:pict></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="004a7974"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:noproof/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1082" style="position:absolute;left:0;textalign:left;margin-left:16.45pt;margin-top:12.3pt;width:8.5pt;height:10.35pt;zindex: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>korekta deklaracji za okres roku</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="005611f3" w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="005611f3" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>wygaśniecie obowiązku roku</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp=" "><w:ppr><w:widowcontrol w:val="0"/><w:suppressautohyphens/><w:autospacede w:val="0"/><w:snaptogrid w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>c.</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>dane składającego deklarację</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="3" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="9784"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr="008f0597"><w:trpr><w:trheight w:val="2443"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9784" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00c37e01"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="9453" w:type="dxa"/><w:tblind w:w="5" Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 13

14 w:type="dxa"/><w:tblborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:insideh w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:insidev w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tblborders><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="04a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="9453"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr="00034e5c"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9453" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="nil"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>2. Składający: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x )</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:spacing w:after="120"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">1. osoba fizyczna </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">2. osoba prawna </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr="00034e5c"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9453" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:left w:val="nil"/><w:bottom w:val="nil"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>3. Rodzaj podmiotu: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x )</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 14

15 w:val="0"/><w:spacing w:after="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">1. właściciel </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">2. współwłaściciel </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">3. użytkownik wieczysty </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">4.inny podmiot władający nieruchomością (np. najemca, dzierżawca) </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">5. spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa </w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp=" "><w:ppr><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr=" "><w:trpr><w:trheight w:val="70"/><w:jc w:val="center"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10845" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00c772de"><w:ppr><w:widowcontrol w:val="0"/><w:suppressautohyphens/><w:autospacede w:val="0"/><w:snaptogrid w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 15

16 w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>c</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00ad40b0" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">.1 DANE </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008b5389" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>identyfikacyjne</w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:t blpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="3" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="4874"/><w:gridcol w:w="4915"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:trpr><w:trheight w:val="477"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4874" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="001c65f6" w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>4</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008b5389" w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>imię*/nazwisko</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008b5389"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>*</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4915" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrdefault="001c65f6" w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>5</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008b5389" w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b45fe6" w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> Pełna nazwa</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b45fe6"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>**</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrdefault=" " w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrdefault=" " w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs Id: 738CDD3A-D371-4F44-B96B-82CD3F66CE9D. Podpisany Strona 16