ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ OFERTOWY FORMULARZ OFERTOWY W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego pn. Sukcesywna dostawa warzyw, owoców i jaj dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 10 grudnia 2015 roku składamy ofertę na wykonanie powyższego zadania. 1. NAZWA I ADRES WYKONAWCY:............ Numer telefonu:... Numer faksu... Adres e-mail:. 2. WARTOŚĆ OFERTY WYNOSI Oświadczam, że oferujemy zrealizowanie przedmiotu zamówienia określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia w cenie: (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):... słownie:... 3. Oświadczam/y, że Czas na wymianę artykułu wadliwego lub o obniżonej jakości na artykuły właściwe jakościowo (tj. zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia) wynosi. godzin 1 od chwili zgłoszenia przez Zamawiającego. 1 od 2 godzin do 24 godzin od zgłoszenia przez Zamawiającego
4. OŚWIADCZEMY, ŻE: 1) Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia wraz z jej załącznikami (formularz ofertowy, wzór umowy, wzorami załączników) i nie wnosimy zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 2) Oświadczamy, że uważam/y się za związanego/związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od terminu składania ofert. 3) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej wymaganiami i zasadami postępowania. 4) Przedmiot zamówienia zamierzam/y wykonać: a) sami, b) przy pomocy podwykonawców w zakresie*.... 5) Oświadczamy, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. 6) Oświadczamy, że zawarty w SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia umowy. 7) Oświadczam/y że całość zadania zamierzam/y wykonać zgodnie z dokumentacją udostępnioną przez Zamawiającego na stronie Internetowej, w kwocie zaoferowanej w niniejszym formularzu ofertowym. 8) Ofertę składam/y na kolejno ponumerowanych stronach... (liczba stron). 5. ZAŁĄCZNIKI Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... Miejsce i data... (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) *należy określić części zamówienia planowane do powierzenia podwykonawcom
ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE... (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego prowadzonego pod nazwą Sukcesywna dostawa warzyw, owoców i jaj dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 10 grudnia 2015 roku, ja niżej podpisany/my niżej podpisani, reprezentujący przedsiębiorstwo, którego nazwa jest wskazana w nagłówku, jako upoważniony/upoważnieni na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanego przedsiębiorstwa oświadczam/y, że spełniam/y warunki ubiegania się o zamówienie, zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm) dotyczące: Art. 22. 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Miejsce i data...... (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR 3 OŚWIADCZENIE... (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego prowadzonego pod nazwą Sukcesywna dostawa warzyw, owoców i jaj dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 10 grudnia 2015 roku, ja niżej podpisany/my niżej podpisani, reprezentujący przedsiębiorstwo, którego nazwa jest wskazana w nagłówku, jako upoważniony/upoważnieni na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanego przedsiębiorstwa oświadczam/y, że nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz.U. 2013 poz. 907 ze zm.), który brzmi: Art. 24. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) (uchylony); 1a) (uchylony); 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko
prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. Miejsce i data...... (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR 4 WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA POWIERZONA PODWYKONAWCOM Nazwa i adres wykonawcy......... Składając ofertę w przetargu pn. Sukcesywna dostawa warzyw, owoców i jaj dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 10 grudnia 2015 roku oświadczam/y, że moja/nasza firma zamierza powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: Części zamówienia UWAGI 1. 2. Miejsce i data..... (podpisy osób upoważniona do reprezentowania Wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR 5 INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (zgodnie z art. 26 ust. 2d w związku z art. 24 ust. 2 pkt. 5 Ustawy Pzp.) Nazwa i adres Wykonawcy:......... Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn. Sukcesywna dostawa warzyw, owoców i jaj dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 10 grudnia 2015 roku, oświadczam/y, że: 1) nie należymy do żadnej grupy kapitałowej 2) należymy do grupy kapitałowej 2 Jednocześnie informujemy, że do wyżej wymienionej grupy kapitałowej należą następujące podmioty: Lp. Nazwa 1. 2. 3. Miejsce i data.... (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) 2 Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK NR 6 Szczegółowy opis zamówienia Lp. 1. Asortyment Ziemniaki sortowane o zbliżonej wielkości średnie lub duże 1 kg Jednostka miary Ilość kg 6650 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Ziemniaki młode 1 kg kg 1520 Marchew surowa kg kg 928 Pietruszka korzeń sur. kg kg 226 Natka pietruszki pęczek szt. szt. 230 Seler surowy korzeń kg kg 223 Por surowy szt. szt. 235 Buraki ćwikłowe surowe kg kg 330 Kapusta kiszona bez śladów pleśni,nadmarznięcia kg kg 866 Kapusta biała surowa bez śladów pleśni szt. szt. 150 Kapusta czerwona surowa bez śladów pleśni szt. szt. 106 Jabłka deserowe kg kg 416 Kalafior surowy szt. szt. 45 Groch żółty w worku 500g op. 42 Fasola strączkowa średnia kg 95 Szczypiorek w pęczkach szt. szt. 238 Cebula surowa kg kg 653 Czosnek kg kg 13
19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. Czosnek w główkach szt. szt. 116 Cytryny kg kg 26 Ogórki kiszone bez śladów pleśni, nadmarznięcia kg kg 79 Ogórki konserwowe 900 ml szt. szt. 142 Pomidor kg kg 178 Sałata zielona szt. szt. 184 Pieczarki surowe kg kg 47 Rzodkiewka pęczek od 200g do 300g szt. 94 Koper szt. szt. 212 Papryka czerwona świeża kg kg 42 Sałatka wielowarzywna 900 Ml szt. szt. 126 Kapusta włoska szt. szt. 34 Kapusta pekińska szt. szt. 178 Brokuły szt. szt. 49 Ogórki świeże kg kg 68 Truskawki kg kg 32 Jagody świeże kg kg 25 Wiśnie świeże kg kg 25 Śliwki świeże kg kg 25 Winogrona kg kg 15 Mandarynki kg kg 15
40. 41. Banany kg Jajka świeże rozmiar M szt. kg 10 szt. 7930
ZAŁĄCZNIK NR 7 FORMULARZ CENOWY Nazwa i adres wykonawcy.... Lp. Asortyment Jednostka miary Cena zł jednostkowa netto Stawka VAT w % Cena zł jednostkowa brutto Ilość CENA NETTO (ILOCZYN POZ. 4 POZ. 7) CENA BRUTTO (ILOCZYN POZ. 6 POZ. 7) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ziemniaki sortowane o zbliżonej wielkości średnie lub duże 1 kg kg 6650 Ziemniaki młode 1 kg kg 1520 Marchew surowa kg kg 928 Pietruszka korzeń sur. kg kg 226 Natka pietruszki pęczek szt. szt. 230 Seler surowy korzeń kg kg 223 Por surowy szt. szt. 235 Buraki ćwikłowe surowe kg Kapusta kiszona bez śladów pleśni kg 330 kg 866
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.,nadmarznięcia kg Kapusta biała surowa bez śladów pleśni szt. Kapusta czerwona surowa bez śladów pleśni szt. szt. 150 szt. 106 Jabłka deserowe kg kg 416 Kalafior surowy szt. szt. 45 Groch żółty w worku 500g Fasola strączkowa średnia Szczypiorek w pęczkach szt. op. 42 kg 95 szt. 238 Cebula surowa kg kg 653 Czosnek kg kg 13 Czosnek w główkach szt. szt. 116 Cytryny kg kg 26 Ogórki kiszone bez śladów pleśni, nadmarznięcia kg Ogórki konserwowe 900 ml szt. kg 79 szt. 142
23. 24. 25. 26. Sukcesywna dostawa warzyw, owoców i jaj dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej Pomidor kg kg 178 Sałata zielona szt. szt. 184 Pieczarki surowe kg kg 47 Rzodkiewka pęczek od 200g do 300g szt. 94 27. Koper szt. szt. 212 Papryka czerwona świeża 28. kg kg 42 Sałatka wielowarzywna 29. 900 Ml szt. szt. 126 30. 31. 32. 33. Kapusta włoska szt. szt. 34 Kapusta pekińska szt. szt. 178 Brokuły szt. szt. 49 Ogórki świeże kg kg 68 34. Truskawki kg kg 32 35. Jagody świeże kg kg 25 36. Wiśnie świeże kg kg 25 Śliwki świeże kg 37. kg 25
38. Winogrona kg Sukcesywna dostawa warzyw, owoców i jaj dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej kg 15 39. Mandarynki kg kg 15 40. Banany kg kg 10 Jajka świeże rozmiar M 41. szt. szt. 7930 RAZEM Miejsce i data... (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)