Zakażenia i nieswoiste zapalenia jelit

Gastroenterologia Kliniczna 2013, tom 5, nr 2 3, 55 61 Copyright 2013 Via Medica ISSN 2081 1020 Witold Bartnik www.gastroenterologia.viamedica.pl Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa Zakażenia i nieswoiste zapalenia jelit Infections and inflammatory bowel disease Streszczenie W artykule przedstawiono związek między zakażeniami bakteryjnymi, wirusowymi i pasożytniczymi a nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna mogą być wywołane przez różne gatunki Enterobacteriaceae oraz przez Clostridium difficile. Szczególną uwagę zwrócono na zakażenia oportunistyczne, które są poważnym powikłaniem leczenia immunosupresyjnego i biologicznego. Zapobieganie im polega przede wszystkim na chemoprofilaktyce i szczepieniach. Osobne zalecenia dotyczą chorych na nieswoiste zapalenia jelit planujących wyjazd zagraniczny. Ostatnią część artykułu poświęcono przeszczepianiu bakteryjnej flory jelitowej w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit i nawracającego zakażenia Clostridium difficile. Gastroenterologia Kliniczna 2013, tom 5, nr 2 3, 55 61 Słowa kluczowe: nieswoiste choroby zapalne jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, zakażenia bakteryjne, zakażenia wirusowe, zakażenia oportunistyczne Abstract The article presents relations between bacterial, viral and parasitic infections and inflammatory bowel disease. Exacerbations of these diseases can be caused by various Enterobacterial species and Clostridium difficile. Special attention is paid to opportunistic infections which have emerged as serious complications of immunomodulator and biologic therapies. Prevention of these infections relies mainly on chemoprophylaxis and vaccination. Separate recommendations are also given to patients with inflammatory bowel disease planning a foreign travel. The end section of the article is devoted to faecal microbiota transplantation for the treatment of inflammatory bowel disease and recurrent Clostridium diffficile infection. Gastroenterologia Kliniczna 2013, tom 5, nr 2 3, 55 61 Key words: inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn s disease, bacterial infections, viral infections, opportunistic infections Wzajemne relacje między zakażeniami i nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) od dawna są przedmiotem zainteresowania, ale dopiero w ostatnich latach nabrały one szczególnego znaczenia w związku z postępami w badaniach nad etiopatogenezą tych chorób i szerszym wprowadzaniem do leczenia preparatów o działaniu immunomodulującym. Rozważania etiopatogenetyczne Koncepcja, że wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG, łac. colitis ulcerosa) i choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) są wywoływane przez drobnoustroje zewnątrzpochodne, jest już nieaktualna. W żadnej z tych chorób nie udało się udowodnić etiologicznej roli bakterii lub wirusów, a teoria higieniczna wiąże wzrost zapadalności na NChZJ ze stopniową eliminacją czynników zakaźnych ze środowiska człowieka. W XX wieku nieswoiste zapalenia jelit były najpierw stwierdzane w najlepiej rozwiniętych krajach Europy i Ameryki Północnej i dopiero później pojawiły się w mniej rozwiniętych krajach europejskich, Ameryki Południowej i Azji [1]. Te zmiany epidemiologiczne, rozłożone w czasie, należy wiązać z poprawą warunków życia, wyższym stopniem higieny oraz ze stosowaniem antybiotyków i szczepień ochronnych. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Onkologii ul. Roentgena 5 02-781 Warszawa tel.: 22 546 23 28 faks: 22 546 30 35 e-mail: wbartnik@coi.waw.pl 55

skonstruowanym wieloośrodkowym badaniu wykazano, że zastosowanie niewchłanialnego antybiotyku rifaksyminy wywołuje remisję ChLC o średniej aktywności [5]. Zakażenie a początek lub zaostrzenie NChZJ Rycina 1. Mechanizmy etiopatogenetyczne nieswoistych chorób zapalnych jelit Według aktualnej koncepcji etiopatogenetycznej do rozwoju NChZJ dochodzi na skutek nieprawidłowej (nadmiernej) odpowiedzi immunologicznej ustroju na działanie bakterii jelitowych u osób predysponowanych genetycznie. Nie chodzi tu bynajmniej o bakterie zewnątrzpochodne, lecz o drobnoustroje stanowiące normalną florę jelitową. Reakcja skierowana przeciwko bakteriom, będącym w tym przypadku komensalami, jest uwarunkowana między innymi mutacjami w genach NOD2, ATG16L1 i IRGM odpowiedzialnych za odporność wrodzoną i autofagię. Zaburzenie funkcji tych genów oznacza utrudnioną eliminację bakterii z następowym rozwojem przewlekłego zapalenia w ścianie jelita [2]. Mutacje NOD2 są związane także z upośledzonym wytwarzaniem defensyn przez komórki Panetha w jelicie krętym. W normalnych warunkach białka te mają niszczący wpływ na drobnoustroje znajdujące się w przewodzie pokarmowym [3]. Powiązania czynników genetycznych, środowiskowych i immunologicznych odgrywających rolę w powstawaniu przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit przedstawiono na rycinie 1. Z rozważań etiopatogenetycznych wynika, że modulacja bakteryjnej flory jelitowej może mieć znaczenie lecznicze w NChZJ. Próby takiego leczenia za pomocą antybiotyków i probiotyków były już podejmowane, ale tylko nieliczne zakończyły się powodzeniem. Między innymi udowodniono, że stosowanie probiotyku VSL#3 zapobiega nawrotom zapalenia zbiornika jelitowego u chorych po odtwórczej proktolektomii z powodu WZJG, a Escherichia coli Nissle 1917 zmniejsza częstość nawrotów tej choroby, analogicznie do preparatów kwasu 5-aminosalicylowego [4]. Ostatnio w dobrze Wprawdzie egzogenne zakażenie nie jest obecnie brane pod uwagę jako pierwotna przyczyna WZJG lub ChLC, to jednak wyniki badań obserwacyjnych opartych na dużym materiale wykazują, że ryzyko wystąpienia pierwszego rzutu choroby po zakażeniu jelitowym jest zwiększone [6, 7]. W badaniach tych, podobnie jak w wielu innych, nie udało się wykazać swoistego drobnoustroju wywołującego te choroby. Znacznie częściej spotykamy się z zaostrzeniami WZJG lub ChLC wywołanymi zakażeniami bakteriami jelitowymi z rodzajów Escherichia, Salmonella, Shigella i Campylobacter. Aby wyłączyć lub potwierdzić rolę tych infekcji, należy zawsze przeprowadzać badania stolca na obecność drobnoustrojów u wszystkich chorych, którzy po raz pierwszy lub kolejny mają epizod NChZJ. Szczególne znaczenie u chorych na WZJG lub ChLC mają zakażenia Clostridium difficile (C. difficile). W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym w 2004 roku wykazano, że był to najczęstszy drobnoustrój wywołujący pogorszenie NChZJ [8]. Aż 5% chorych wymagających hospitalizacji z powodu zaostrzenia tych chorób jest zakażonych C. difficile. Czynnikami endogennymi zwiększającymi ryzyko zakażenia są wiek i dodatkowe choroby towarzyszące, a egzogennymi antybiotyki, leki immunosupresyjne i inhibitory pompy protonowej [9]. Zakażenie C. difficile jest przyczyną dłuższego pobytu w szpitalu chorych na NChZJ i większej liczby zgonów w porównaniu z chorymi niezakażonymi [10]. O znaczeniu tego zakażenia świadczy także poprawa stanu chorych osiągana za pomocą antybiotyków skierowanych przeciwko C. difficile. Lepsze wyniki leczenia antybiotykami uzyskuje się u chorych, którzy nie przyjmują równocześnie leków immunomodulujących [11]. Rozpoznanie infekcji C. difficile opiera się na wyhodowaniu bakterii ze stolca, wykazaniu zahamowania ich efektu cytotoksycznego w hodowli komórkowej za pomocą przeciwciał neutralizujących toksyny, wykryciu obecności toksyn A i B w kale lub na badaniu PCR (polymerase chain reaction). Testy laboratoryjne odgrywają szczególną rolę u chorych przyjmujących leki immunosupresyjne, ponieważ 56 Gastroenterologia Kliniczna 2013, tom 5, nr 2 3

Tabela 1. Testy diagnostyczne do wykrywania infekcji wirusem cytomegalii (CMV) [wg 16] H/E barwienie hematoksyliną i eozyną w badaniu sigmoidoskopowym nie stwierdza się u nich charakterystycznych szarożółtych błon rzekomych [12]. Największe znaczenie kliniczne mają oznaczenia toksyn A i B w stolcu metodami immunoenzymatycznymi (EIA, enzyme-linked immunosorbent assay). Testy te są najszybsze i najtańsze, lecz ich czułość jest ograniczona. U osób z zakażeniem C. difficile potwierdzonym metodą PCR aż 32% badanych ma ujemne wyniki testu EIA [13]. Leczenie infekcji C. difficile polega na stosowaniu metronidazolu (3 500 mg) lub wankomycyny (4 125 mg) drogą doustną. Wynik badania porównawczego tych leków wykazał większą skuteczność wankomycyny w przypadkach o cięższym przebiegu (97% wyleczeń wankomycyną i 76% metronidazolem) [14]. Wankomycynę wybiera się zazwyczaj do leczenia chorych hospitalizowanych. U chorych nietolerujących leczenia doustnego, z niedrożnością jelit lub toksycznym rozdęciem okrężnicy stosuje się metronidazol we wstrzyknięciach dożylnych. Inne antybiotyki, wykorzystywane u chorych z zakażeniem C. difficile bez NChZJ, takie jak teikoplanina i rifaksymina, nie mają udowodnionego działania. Najnowsze doniesienia wskazują na skuteczność fidaksomycyny w nawracających zakażeniach C. difficile, lecz lek ten nie był jeszcze oceniany u pacjentów z NChZJ [15]. Leki immunosupresyjne, a zwłaszcza kortykosteroidy, pogarszają rokowanie w zakażeniu C. difficile i powinny być odstawione. Jeśli nie jest to możliwe z powodu aktywnej choroby zapalnej jelit, mogą być ostrożnie stosowane równocześnie z antybiotykami. Zakażenie wirusami Czułość (%) Swoistość (%) Histologia (H/E) 10 87 92 100 Immunohistochemia 78 93 92 100 Serologia (CMV IgM) 100 99 Hodowla wirusa 45 78 89 100 CMV DNA 65 100 40 92 Do wirusów znajdowanych w błonie śluzowej jelit w NChZJ należą wirusy z grupy Herpes, wirus Epsteina-Barr (EBV) i wirus cytomegalii (CMV). Największe znaczenie kliniczne ma infekcja CMV [16]. Normalnie wirusy te bytują w fibroblastach, komórkach szpiku i śródbłonka i znajdują się w stanie utajenia. U osób z upośledzoną odpornością uaktywniają się, pogarszając przebieg NChZJ (głównie colitis ulcerosa), wywołując oporność tych chorób na steroidy, a nawet toksyczne rozdęcie okrężnicy. Istnieje wiele testów diagnostycznych wykrywających CMV w jelicie grubym i we krwi. Do najważniejszych należą: hodowla wirusa, badanie histologiczne wycinków z okrężnicy, barwienie immunohistochemiczne, oznaczanie przeciwciał w klasie IgM oraz wykrywanie DNA we krwi lub w stolcu (tab. 1). Za najbardziej przydatne uważa się badanie serologiczne oraz ilościowe określanie kopii DNA we krwi metodą PCR. Za wynik dodatni, wskazujący na aktywne zakażenie, przyjmuje się ponad 5000 kopii wirusowego DNA/ml osocza. Przy takiej liczbie należy podjąć leczenie gancyklowirem w dawce 5 mg co 12 godzin dożylnie przez 2 tygodnie. Remisję colitis ulcerosa uzyskuje się w 67 100% przypadków, chociaż nawroty są dość częste i występują w około ⅓ przypadków. W czasie leczenia gancyklowirem możliwe jest kontynuowanie podawania kortykosteroidów. Ograniczeniem w stosowaniu tego leku jest zahamowanie czynności szpiku, które zdarza się u 40% chorych. W przypadku braku reakcji lub nietolerancji gancyklowiru zaleca się foskarnet w dawce 90 mg/kg co 12 godzin dożylnie przez 2 3 tygodnie (lek niedostępny w Polsce). Foskarnet jest organicznym analogiem pirofosforanów, aktywnym wobec wirusów grupy Herpes. I ten lek nie jest wolny od działań niepożądanych u chorych obserwuje się nefrotoksyczność, zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia neurologiczne. Zakażenia przebiegające podobnie do NChZJ Kilka gatunków bakterii, wirusów i pierwotniaków wywołuje zapalenie jelita cienkiego i grubego o przebiegu podobnym do nieswoistych zapaleń jelit. Listę tych drobnoustrojów przedstawiono w tabeli 2. Zapalenia wywołane przez bakterie penetrujące w głąb błony śluzowej przebiegają podobnie do ostrego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Głównymi objawami tych zapaleń są biegunka i domieszka krwi w kale. Obraz endoskopowy jelita grubego do złudzenia może przypominać aktywne colitis ulcerosa. Najważniejszymi badaniami wyko- Witold Bartnik, Zakażenia i nieswoiste zapalenia jelit 57

Tabela 2. Drobnoustroje wywołujące biegunkę, zapalenia jelit i zakażenia oportunistyczne Inwazyjne bakterie wywołujące krwistą biegunkę Salmonella spp. Shigella spp. Campylobacter Yersinia spp. Enteroinwazyjne szczepy Escherichia coli Zakażenia oportunistyczne Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium intracellulare Cryptosporidium Microsporidia Cytomegalovirus Biegunka szpitalna Clostridium difficile Wirusy Calicivirus Rotavirus Adenovirus Astrovirus Pasożyty wywołujące biegunkę Giardia lambia Entamoeba histolytica Schistosoma spp. Zakażenia przenoszone drogą płciową Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum rzystywanymi w diagnostyce różnicowej są badania mikrobiologiczne posiewy stolca, i badania serologiczne. Znaczenie ma także badanie histopatologiczne wycinka pobranego w czasie endoskopii, ponieważ zapalenie infekcyjne i nieswoiste wyraźnie różnią się między sobą w obrazie mikroskopowym (tab. 3). Z powodu podobieństwa obrazu klinicznego zapaleń jelit, każdy chory z krwistą biegunką wymaga posiewów stolca, endoskopii i badania histologicznego w celu wyłączenia bakterii inwazyjnych jako czynnika etiologicznego zapalenia okrężnicy i/lub odbytnicy. Zakażenia oportunistyczne Poważnym zagrożeniem dla chorych na WZJG lub ChLC są zakażenia oportunistyczne. W normalnych warunkach drobnoustroje wywołujące te zakażenia nie mają właściwości chorobotwórczych. Dopiero pod wpływem czynników sprzyjających, takich jak inna choroba (NChZJ) lub jej leczenie drobnoustroje te uaktywniają się i powodują chorobę, której przebieg często bywa ciężki i postępujący. Drobnoustroje wywołujące zakażenia oportunistyczne wymieniono w tabeli 2. Zakażeniom oportunistycznym można zapobiec. Pierwszym krokiem jest identyfikacja czynników ryzyka występujących u chorych na NChZJ. Do czynników tych należą wiek powyżej 50 lat, upośledzony stan odżywienia i ekspozycja na potencjalne patogeny (w rejonach endemii). W ostatnich latach dużą wagę przywiązuje się do leczenia zmniejszającego odporność chorych. W NChZJ stosowane są leki immunomodulujące z 5 grup: kortykosteroidy, tiopuryny, cyklosporyna, metotreksat i przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów a (TNF-a, tumor necrosis factor a): infliksimab i adalimumab. Próby powiązania poszczególnych leków immunosupresyjnych i biologicznych z określonymi zakażeniami oportunistycznymi nie powiodły się. Wiadomo tylko, że leczenie łączone i kortykosteroidy bardziej sprzyjają rozwojowi tych zakażeń. W tabeli 4 przedstawiono wpływ leków immunomodulujących na ryzyko infekcji w NChJZ. Z analizy tej tabeli wynika, że wszystkie leki zmniejszające odporność sprzyjają rozwojowi zakażeń. Wynik badania kliniczno-kontrolnego przeprowadzonego w Mayo Clinic wykazał, że użycie dwóch lub więcej leków immunomodulujących zwiększa ryzyko infekcji oportunistycznych 14-krotnie [17]. Z najnowszej analizy amerykańskiego rejestru The Crohn s Therapy, Resource, Evaluation, and Assessment Tool Registry (TREAT) Tabela 3. Histopatologia zapaleń jelita grubego Cecha Zapalenie nieswoiste Zapalenie infekcyjne Układ krypt Zaburzony Regularny Naciek blaszki właściwej Granulocyty i komórki jednojądrowe Granulocyty Populacja komórek kubkowych Zmniejszona Prawidłowa 58 Gastroenterologia Kliniczna 2013, tom 5, nr 2 3

Tabela 4. Wpływ leków immunomodulujących na ryzyko infekcji Rodzaj leków Kortykosteroidy Tiopuryny Leki anty-tnf Cyklosporyna Ryzyko infekcji Ryzyko infekcji ogólnie zwiększone; infekcje pooperacyjne częstsze; możliwość uaktywnienia gruźlicy Ryzyko infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych zwiększone Infliksimab i adalimumab zwiększają ryzyko infekcji 3-krotnie, w tym gruźlicy; reaktywacja infekcji HBV Wzrost częstości aspergilozy i pneumocystozy HBV wirus zapalenia wątroby typu B; TNF czynnik martwicy nowotworów wynika, że ryzyko ciężkich infekcji w ChLC w równym stopniu zależy od stosowania prednizonu i infliksimabu [18]. Czynnik martwicy nowotworów a zwiększa usuwanie patogenów wewnątrzkomórkowych i wirusów zapalenia wątroby typu B. Dlatego przeciwciała anty-tnf-a mogą reaktywować gruźlicę i zwiększać replikację wirusów HBV. Przed wdrożeniem leków anty-tnf obowiązują badania w kierunku jawnej i utajonej gruźlicy. Każdy pacjent powinien być zbadany podmiotowo i przedmiotowo, powinien mieć próbę tuberkulinową lub test uwalniania interferonu γ (QuantiFERON) oraz zdjęcie klatki piersiowej. W przypadku udowodnienia gruźlicy utajonej obowiązuje 6-miesięczne leczenie izoniazydem, które trzeba przeprowadzić lub przynajmniej rozpocząć przed wprowadzeniem preparatu anty-tnf-a. Podobne badania należy wykonać na obszarze endemii gruźlicy przed włączeniem do leczenia kortykosteroidów i/lub leków immunosupresyjnych. W wielu krajach, w tym europejskich, obowiązują także badania serologiczne w kierunku infekcji HBV (hepatitis B virus), zanim rozpocznie się leczenie anty-tnf. W przypadku stwierdzenia replikacji tego wirusa należy rozpocząć leczenie lamiwudyną. Interferon może zaostrzyć przebieg ChLC i nie powinien być stosowany. Chorzy bez udowodnionej replikacji HBV powinni podlegać szczepieniu przeciwwirusowemu. Trzecim drobnoustrojem odpowiedzialnym za infekcje oportunistyczne u chorych leczonych preparatami anty-tnf jest wirus półpaśca. Aby zapobiec tej infekcji, należy zaszczepić chorego przed wdrożeniem leczenia immunomodulującego. Odstęp od szczepienia do leczenia powinien wynosić przynajmniej miesiąc (szczepionka zawiera żywe drobnoustroje). Innymi czynnikami ryzyka infekcji oportunistycznych są ekspozycja na patogeny i stan niedożywienia. Większe narażenie na patogeny wynika przeważnie z przebywania na obszarach, na których panuje endemia chorób zakaźnych, na przykłąd gruźlica lub histoplazmoza. Niedożywienie chorych na NChJZ zależy głównie od ograniczonego przyjmowania pokarmów, niedostatecznej podaży pożywienia, upośledzonego wchłaniania i wcześniejszych resekcji jelita cienkiego. Stan odżywienia chorego należy określić za pomocą wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index). O niedożywieniu osłabiającym odporność świadczy BMI < 18,5 kg/m 2. Poprawa stanu odżywienia jest niezbędną składową leczenia NChZJ. Badania kliniczne i laboratoryjne Ocena zagrożenia chorych infekcjami oportunistycznymi opiera się na badaniach klinicznych i testach laboratoryjnych [19]. Badanie chorego powinno uwzględniać poszukiwanie ogólnych i miejscowych objawów zakażenia, takich jak gorączka, poty, dreszcze, kaszel, bóle w klatce piersiowej, szmery sercowe oraz dyzuria. Konieczna jest ocenia stanu uzębienia oraz wymazów z pochwy u kobiet. Podstawowy zestaw badań laboratoryjnych, które należy wykonać przed leczeniem immunomodulującym obejmuje: leukocytozę z rozmazem, badanie ogólne moczu, białko C-reaktywne, badania serologiczne w kierunku wirusów półpaśca, cytomegalii, zapaleń wątroby typu B i C oraz HIV. Wyniki tych badań mogą ukierunkować postępowanie w NChZJ i wyznaczyć sposób ich leczenia. Szczepienia u chorych na NChZJ Części zakażeń oportunistycznych można zapobiec poprzez szczepienia ochronne. Są one szczególnie ważne u chorych na WZJG lub ChLC, których odporność jest zmniejszona w związku ze stosowaniem leków immu- Witold Bartnik, Zakażenia i nieswoiste zapalenia jelit 59

Tabela 5. Szczepienia u dorosłych pacjentów (> 18 lat) z nieswoistymi zapaleniami jelit Szczepienie przeciwko: Wirusowi brodawczaka ludzkiego Ospie wietrznej Półpaścowi Wirusowi zapalenia wątroby typu B Grypie Pneumokokom Meningokokom Tryb szczepienia 3 dawki u kobiet w wieku 9 26 lat 2 dawki u osób, które nie przechodziły choroby i nie mają przeciwciał 1 dawka u osób w wieku > 60 lat 3 dawki w przypadku negatywnych badań serologicznych Corocznie szczepionką zawierającą nieżywe drobnoustroje 1 dawka u osób nieszczepionych przez 5 lat 1 dawka, jeśli są czynniki ryzyka nomodulujących. Szczepienia powinny być przeprowadzone na początku choroby jelit, aby nie opóźniać decyzji o leczeniu immunomodulującym, które może osłabić odpowiedź ustroju na szczepionki. Szczepionki mogą zawierać żywe lub nieżywe drobnoustroje. Do szczepionek żywych atenuowanych należą szczepionki przeciwko wirusom odry, świnki, różyczki, półpaśca i żółtej gorączki. Nie powinny być one stosowane u chorych przyjmujących leki immunomodulujące. Szczepienia żywymi, osłabionymi wirusami można przeprowadzić po upływie 3 miesięcy od zaprzestania leczenia immunomodulującego. Czas ten może być skrócony do miesiąca w przypadku stosowania samych kortykosteroidów [19]. Chorzy na NChJZ mogą być szczepieni w dzieciństwie przeciwko różnym chorobom bakteryjnym i wirusowym. Przykładami są błonica, tężec, krztusiec, gruźlica, odra, świnka i różyczka. W późniejszym okresie życia należy rozważyć dodatkowe szczepienia przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego (HPV, human papilloma virus), ospy wietrznej, zapalenia wątroby typu B i grypy oraz szczepienia przeciwko pneumokokom i meningokokom (tab. 5). Szczepionka przeciwko ospie wietrznej może być zastosowana u osób, które wcześniej nie były szczepione, nie przechodziły tej choroby (lub półpaśca) i mają negatywne wyniki badań serologicznych. U dorosłych zaleca się dwie dawki szczepionki w odstępie co najmniej 4 6 tygodni. Szczepienie przeciwko HBV może być przeprowadzone według zwykłego schematu, czyli dawki trzeba podawać w czasie 0 1 6 miesięcy. Szczepienia przeciwko grypie należy dokonywać raz na rok, a przeciwko pneumokokom co kilka lat. Szczepienie przeciwko HPV spełnia najlepiej rolę prewencyjną, jeśli jest dokonane u dziewcząt i młodych kobiet. Postępowanie przed i w czasie podróży Podróżowanie do krajów strefy podzwrotnikowej wiąże się z dwoma problemami: zachowaniem higieny żywienia i szczepieniami ochronnymi. Ostatnie wyniki badań nie wskazują na częstsze zakażenia pokarmowe u chorych na NChZJ w krajach tropikalnych w porównaniu z innymi osobami. Niemniej, istotne jest przestrzeganie zasad higieny żywienia, czyli niespożywanie podejrzanego lub nieprawidłowo przechowywanego jedzenia i napojów. Biegunka podróżnych, wywołana w większości przypadków zakażeniem pokarmowym, jest groźniejsza u chorych na NChZJ niż u osób dotychczas zdrowych. Przed wyjazdem do strefy tropikalnej lub krajów rozwijających się obowiązują też szczepienia ochronne, w tym szczepienia przeciwko wirusom hepatitis A, durowi brzusznemu, żółtej gorączce, wściekliźnie i meningokokowemu zapaleniu opon mózgowych. Szczepienia te, dobrane na podstawie realnych zagrożeń w miejscu pobytu, powinny być przeprowadzone z kilkumiesięcznym wyprzedzeniem, aby wystarczyło czasu na wytworzenie odporności. Szczepienie przeciwko żółtej gorączce jest przeciwwskazane u chorych na NChZJ przyjmujących leki immunomodulujące. Przeszczepianie drobnoustrojów jelitowych Liczba drobnoustrojów zasiedlających przewód pokarmowy przekracza o rząd wielkości liczbę komórek składających się na organizm ludzki. Drobnoustroje te, a zwłaszcza bakterie jelitowe, tworzą osobny organ, który uczestniczy w przemianie energetycznej ustroju oraz w rozwoju i modulacji układu immunologicznego. Przeszczepianie bakterii 60 Gastroenterologia Kliniczna 2013, tom 5, nr 2 3

pochodzących ze stolca zdrowych dawców jest nową metodą leczenia chorych z zaburzoną florą jelitową. Do chorób przewodu pokarmowego przebiegających z dysbakteriozą jelitową należą zaparcie stolca, zespół jelita nadwrażliwego, nieswoiste zapalenia jelit oraz zakażenia. Najwięcej danych o skuteczności przeszczepiania bakterii kałowych pochodzi z badań u chorych z zakażeniem C. difficile. W fińskm badaniu opublikowanym w 2012 roku wykazano leczniczy wpływ stolca od zdrowych dawców u chorych z nawracającym zakażeniem C. difficile [20]. Zawiesina świeżego stolca (100 ml) była podawana do kątnicy przez kanał biopsyjny kolonoskopu. Transplantacja drobnoustrojów jelitowych może też znaleźć zastosowanie w innych chorobach: otyłości, zespole metabolicznym, chorobach alergicznych, kardiologicznych i neurologicznych. Doświadczenia z przeszczepianiem stolca w leczeniu NChZJ są ograniczone. Biorąc pod uwagę rolę bakterii jelitowych w patogenezie tych chorób, należałoby oczekiwać leczniczego wpływu tych zabiegów. W niedawnym przeglądzie systematycznym znaleziono 17 artykułów opisujących przeszczepianie flory jelitowej jako sposób leczenia NChZJ lub biegunki infekcyjnej w przebiegu tych chorób. Łącznie leczono w ten sposób 41 chorych cierpiących głównie na WZJG. U większości tych chorych, obserwowanych przez okres od kilku tygodni do 13 lat, leczenie to przyniosło poprawę wyrażającą się zmniejszeniem objawów, ograniczeniem farmakoterapii, a nawet uzyskaniem remisji [21]. 1. Molodecky N.A., Soon I.S., Rabi D.M. i wsp. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology 2012; 142: 46 54. 2. Blumberg R.S. Inflammation in the intestinal tract: pathogenesis and treatment. Dig. Dis. 2009; 27: 455 464. 3. Wehkamp J., Harder J., Weichenthal M. i wsp. NOD2(CARD 15) mutations in Crohn s disease are associated with diminished mucosal a-defensin expression. Gut 2004; 53: 1658 1664. 4. Kruis W., Fric P., Pokrotnieks J. i wsp. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004; 53: 1617 1623. 5. Prantera C., Lochs H., Grimaldi M. i wsp. Rifaximin-extended intestinal release induces remission in patients with moderately active Crohn s disease. Gastroenterology 2012; 142: 473 481. 6. Garcia Rodríguez L.A., Ruigómez A., Panés J. Acute gastroenteritis is followed by an increased risk of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2006; 130: 1588 1594. 7. Porter C.K., Tribble D.R., Aliaga P.A. i wsp. Infectious gastroenteritis and risk of developing inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008; 135: 781 786. 8. Mylonaki M., Langmead L., Pantes A. i wsp. Enteric infection in relapse of inflammatory bowel disease: importance of microbiological examination of stol. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16: 775 778. 9. Deshpande A., Pant C., Pasupuleti V. i wswp. Association between proton pump inhibitor therapy and Clostridium difficile infection in a meta-analysis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 10: 225 233. 10. Ananthakrishnan A.N., McGinley E.L., Binion D.G. Excess hospitalisation burden associated with Clostridium difficile in patients with inflammatory bowel disease. Gut 2008; 57: 205 210. 11. Ben-Horin S., Margalit M., Bossuyt P. i wsp. Combination immunomodulator and antibiotic treatment in patients with inflammatory bowel disease and Clostridium difficile infection. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 7: 981 987. 12. Nomura K., Fujimoto Y., Yamashita M. i wsp. Absence of pseudomembranes in Clostridium difficile-associated diarrhea in patients using immunsuppression agents. Scand. J. Gastroenterol. 2009; 44: 74 78. 13. Guerrero D.M., Chou C., Jury L.A. i wsp. Clinical and infection control implications of Clostridium difficile infection with negative enzyme immunoassay for toxin. Clin. Infect. Dis. 2011; 53: 287 290. 14. Zar F.A., Bakkanagari S.R., Moorthi K.M., Davis M.B. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin. Infect. Dis. 2007; 45: 302 307. 15. Louie T.J., Miller M.A., Mullane K.M. i wsp. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N. Engl. J. Med. 2011; 2364: 422 431. 16. Kandiel A., Lashner B. Cytomegalovirus colitis complicating inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 2857 2865. 17. Toruner M., Loftus E.V., Harmsen W.S. i wsp. Risk factors for opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008; 134: 929 936. 18. Lichtenstein G., Cohen R.D., Feagan B.G. i wsp. Risk factors for serious infection in patients receiving infliximab and other Crohn,s duisease therapies: TREAT registry data. Gastroenterology 2010; 138 (supl. 1): S 475. 19. Rahier J.F., Ben-Horin S., Chowers Y. i wsp. European evedence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J. Crohn s Colitis 2009; 3: 47 92. 20. Mattila E., Uusitalo-Seppala R., Wuorela M. i wsp. Fecal transplantation, through colonoscopy, is effective therapy for recurrent Clostridium difficile infection. Gastroenterology 2012; 142: 490 496. 21. Anderson J.L., Edney R.J., Whelan K. Systematic review: faecal microbiota transplantation in the management of inflammatory bowel disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012; 36: 503 516. Piśmiennictwo Witold Bartnik, Zakażenia i nieswoiste zapalenia jelit 61