15 Przedramię i ręka Leszek Romanowski, Ewa Lisiewicz-Bręborowicz 15.1. Neuropatie uciskowe nerwu łokciowego Najczęstszą neuropatią nerwu łokciowego jest opisany w rozdziale 14 zespół kanału (cieśni) nerwu łokciowego. Zespół kanału Guyona to drugie pod względem częstości występowania miejsce ucisku nerwu łokciowego w obrębie przedramienia. Występuje znacznie rzadziej niż zespół kanału nerwu łokciowego. Należy jednak pamiętać, że obie neuropatie mogą występować jednoczasowo. W tym przypadku dochodzi do ucisku nerwu łokciowego na poziomie nadgarstka w miejscu, gdzie nerw przechodzi obok haczyka kości haczykowatej, kości grochowatej i więzadła poprzecznego nadgarstka. Najczęstszą przyczyną są zmiany pourazowe, torbiele galaretowate oraz anomalie anatomiczne. Klinicznie dolegliwości są bardzo podobne do dolegliwości występujących w zespole kanału nerwu łokciowego. Nie są jednak zlokalizowane w obrębie łokcia, ale nadgarstka. Istotną różnicą jest występowanie zaburzeń czucia tylko po stronie dłoniowej oraz prawidłowa siła zginaczy palców oraz zginacza łokciowego nadgarstka. W badaniu stwierdzimy dodatni objaw Tinela z kanału Guyona i podobnie jak w zespole cieśni nerwu łokciowego osłabienie lub zaniki mięśni wewnętrznych ręki, trudności w wykonywaniu czynności precyzyjnych, dodatni objaw Wartenberga i Fromenta. Badania dodatkowe również podobne jak w zespole kanału nerwu łokciowego. W badaniu USG należy zwracać szczególną uwagę na zmiany powodujące ucisk nerwu łokciowego. A zwolnienie przewodnictwa będzie znamienne na poziomie nadgarstka. Leczenie jest takie samo jak leczenie zespołu kanału nerwu łokciowego.
Przedramię i ręka 219 15.2. Neuropatie uciskowe nerwu pośrodkowego Nerw pośrodkowy ulec może kompresji na poziomie kanału nadgarstka oraz na poziomie przedramienia. Zespół kanału nadgarstka jest neuropatią uciskową nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Jest to najczęstsza neuropatia obwodowa. Kanał nadgarstka ogranicza od strony dłoniowej więzadło poprzeczne nadgarstka, pod którym przebiegają ścięgna zginaczy oraz nerw pośrodkowy. Ucisk nerwu na tym poziomie daje charakterystyczne objawy: z parestezje, drętwienia, mrowienia w zakresie unerwienia przez nerw pośrodkowy, na wewnętrznej części ręki od kciuka do połowy palca serdecznego; z ból wywołany upośledzeniem ukrwienia nerwu; z dolegliwości nasilające się w nocy spowodowane zgięciowym ustawieniem nadgarstka w trakcie snu; z wypadanie przedmiotów z ręki, osłabienie siły chwytu i precyzji ruchów; z zanik kłębu kciuka spowodowany wychudzeniem mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka. Zespół kanału nadgarstka stwierdzić można na podstawie występowania charakterystycznych objawów oraz testów Phalena i Tinela oraz badania czucia dwupunktowego. Można wykonać ewentualnie dodatkową diagnostykę obejmującą badanie elektromiograficzne. Wykluczyć należy również patologię w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa. T Test Phalena polega na ustawieniu nadgarstka w maksymalnym zgięciu dłoniowym. Wystąpienie objawów w czasie krótszym niż 60 sekund uznaje się za test pozytywny. Objaw Tinela polega ostukiwaniu nerwu w okolicy kanału nadgarstka, na skutek czego pacjent zgłasza odczucia przechodzenia prądu w zakresie unerwienia przez nerw pośrodkowy. Badanie czucia dwupunktowego polega na określeniu minimalnej odległości, przy której pacjent odczuwa dwa punkty przyłożenia bodźca na opuszce palców. Normą jest odczuwanie dwóch punktów w odległości mniejszej niż 6 mm. Zespół mięśnia nawrotnego i zespół nerwu międzykostnego przedniego opisano w rozdziale 14.
220 Fizjoterapia w ortopedii 15.3. Neuropatie uciskowe nerwu promieniowego Jedyną istotną neuropatią tego nerwu jest ucisk nerwu międzykostnego tylnego w miejscu przejścia przez mięsień odwracacz przedramienia (supinator), a szczególnie jego rozcięgno zwane arkadą Frosha. Neuropatia bardzo często współistnieje z łokciem tenisisty. Nierozpoznanie współistnienia neuropatii nerwu promieniowego podczas leczenia łokcia tenisisty powoduje trudności i niepowodzenia. Przyczynami neuropatii mogą być zmiany urazowe, przeciążeniowe; przyczyny najczęściej są one trudne do ustalenia. Chorzy skarżą się na bóle bocznego przedziału stawu łokciowego. Bóle dotyczą jednak dalszej części niż bóle w łokciu tenisisty. Znamienny jest ból uciskowy arkady Frosha. Może występować zmniejszenie siły mięśni prostowników. Badania dodatkowe mają istotne znaczenie. Szczególne badanie USG, które wykazuje nerwiakowate pogrubienie nerwu międzykostnego tylnego oraz wyraźny jego ucisk. Badanie RTG może wykazać zmiany po złamaniach kości promieniowej mogące powodować ucisk, a badanie EMG zmiany elektrofizjologiczne w mięśniach prostowników. Leczenie rozpoczynamy od leczenia nieoperacyjnego, przede wszystkim od fizjoterapii tylko wyjątkowo wspomaganej farmakoterapią. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego wykonuje się operacyjne odbarczenie nerwu międzykostnego tylnego przez przecięcie arkady Frosha i neurolizę. 15.4. Rola fizjoterapii w leczeniu neuropatii w obrębie przedramienia i ręki Fizjoterapia w neuropatiach kończyny górnej przynosi zadowalające efekty, zwłaszcza we wczesnej fazie choroby. Natomiast kiedy pojawiają się objawy takie, jak zaniki mięśniowe, znaczna utrata czucia lub leczenie zachowawcze przedłuża się w czasie bez zdecydowanej poprawy, należy rozważyć leczenie operacyjne. W leczeniu zachowawczym ważna jest zmiana nawyków i wzorców ruchowych prowokujących dolegliwości. Należy więc poszukać tych ruchów i pozycji, zwłaszcza wykorzystywanych w pracy czy uprawianym sporcie, które wywołują objawy i zalecić unikanie ich. W zespole kanału nadgarstka pozycją wywołującą dolegliwości jest zgięcie dłoniowe nadgarstka, w zespole kanału nerwu łokciowego dolegliwości wywołuje zgięcie łokcia. Pacjent powinien unikać również przeciążania danego stawu czy mięśni w obrębie których dochodzi do ucisku nerwu. Istotnym aspektem leczenia jest też ergonomia pracy pacjenta. W przypadku prac biurowych polecane jest zwrócenie uwagi na ułożenie przedramion i nadgarstków na blacie czy ułożenie myszy komputerowej. Przedramiona powinny być w całości oparte na blacie, a nie
Przedramię i ręka 221 tylko na jego krawędzi. Podczas pracy z myszą komputerową nadgarstek warto podeprzeć na miękkiej podstawce. W pracach fizycznych należy znaleźć zamienne sposoby wykonywania często powtarzanych ruchów. Dobrym rozwiązaniem jest również czasowe stosowanie ortezy ustawiającej dany staw w pozycji neutralnej. W zespole kanału nadgarstka oraz zespole kanału nerwu łokciowego szczególnie polecane jest zakładanie ortezy w wyproście (odpowiednio na nadgarstek lub łokieć) na noc, kiedy dolegliwości są dla pacjenta najbardziej uciążliwe. W celu uruchomienia przesuwu nerwu, a tym samym częściowego jego odbarczenia można posłużyć się technikami neuromobilizacji nerwów. W metodzie tej sekwencja ruchów powinna być prowadzona do momentu pojawienia się objawu promieniowania parestezji czy drętwienia w obrębie unerwianego przez dany nerw obszaru ręki. Po ustąpieniu objawów w danej fazie ruchu można przejść do kolejnej fazy (rycina 15.1 a f). Istotne jest, aby pacjent potrafił stosować techniki neuromobilizacji również samodzielnie (rycina 15.2). a b c d wg podstaw powinno byc jeszcze e Rycina 15.1 a f. Sekwencja ruchów neuromobilizacji dla kończyny górnej. f
222 Fizjoterapia w ortopedii Rycina 15.2. Pozycja ostateczna autoneuromobilizacji. Rycina 15.3. Manualna technika otwierania kanału nadgarstka. Rycina 15.4. Manualna technika rozdzielania przedziałów międzymięśniowych.
Przedramię i ręka 223 Nerw można uwolnić również metodami manualnymi. W tym celu należy wykorzystać techniki masażu tkanek głębokich i manewry manualne, które otworzą miejsce ucisku, np. w kanale nadgarstka (rycina 15.3) lub rozdzielą przedziały mięśniowe, w których przebiega uciśnięty nerw (rycina 15.4). Po operacji odbarczenia nerwu należy jak najszybciej uruchomić kończynę, aby nie doszło do powstania zrostów okołonerwowych, a tym samym ponownego ucisku nerwu. 15.5. Uszkodzenia ścięgien w obrębie przedramienia i ręki 15.5.1. Uszkodzenie ścięgien prostowników palców Ścięgna prostowników przechodzą poniżej stawu śródręczno-paliczkowego (amp) w aparat wyprostny palca. Ze względu na ich powierzchowne położenie są podatne na uszkodzenia. Wyróżnia się 9 stref uszkodzeń ścięgien prostowników palców i 5 kciuka. Strefa I znajduje się najbardziej dystalnie, kolejno w stronę proksymalną wyróżniamy pozostałe strefy. Określenie lokalizacji uszkodzenia jest szczególnie ważne podczas wyboru metody leczenia. z Strefa I i II (od dalszej część paliczka środkowego i dystalnie) palec młoteczkowaty (brak czynnego wyprostu w stawie międzypaliczkowym dalszym (adip), czasami towarzyszy złamaniu awulsyjnemu podstawy paliczka dalszego z oderwaniem przyczepu ścięgna: zzuszkodzenie zamknięte szyna z wyprostem w adip (aparat Stacka) 6 8 tygodni (utrzymać pełny ruch w stawie międzypaliczkowym bliższym apip), przez następne 2 tygodnie szyna jest ściągana w ciągu dnia do ćwiczeń, po tym czasie ponowna ocena i ewentualne dalsze stosowanie szyny na noc oraz w niektórych obciążających sytuacjach. zzuszkodzenie związane ze złamaniem awulsyjnym oraz uszkodzenie otwarte leczenie operacyjne, następnie unieruchomienie na 6 8 tygodni. z Strefa III i IV (okolica stawu PIP) palec butonierkowaty (zgięcie w apip, przeprost w adip): zzuszkodzenie zamknięte 6 tygodni unieruchomienia apip w wyproście, z zachowanym ruchem w adip, przez kolejne 2 tygodnie szyna ściągana do lekkich ćwiczeń (możliwe statyczne oraz dynamiczne szynowanie). zzuszkodzenie otwarte leczenie operacyjne, unieruchomienie na 4 6 tygodni.
224 Fizjoterapia w ortopedii 15.5.2. Uszkodzenie ścięgien zginaczy nadgarstka i palców Uszkodzenia ścięgien zginaczy mają głównie charakter urazowy i stanowią niezwykle istoty problem kliniczny. Istotność problemu wynika z faktu, że wyniki leczenia nie zawsze satysfakcjonują zarówno chorego, jak i chirurga. Zginanie kciuka w stawie międzypaliczkowym wykonuje długi zginacz kciuka FPL, zginanie w stawach międzypaliczkowych pozostałych palców wykonują: zginacz powierzchowny (FDS) zginanie stawu międzypaliczkowego bliższego i wspomaganie zginania stawu śródręczno-paliczkowego oraz głęboki zginacz palców (FDP), który dodatkowo zgina palce w stawach międzypaliczkowych dalszych. Z punktu widzenia chirurgicznego wyróżniamy 5 stref na przebiegu ścięgien zginaczy: z Strefa I (najbardziej dystalnie) zawiera tylko uszkodzenie FDP. z Strefa II (strefa ziemi niczyjej ) od troczka A1 do przyczepu FDS, tutaj FDS i FDP leżą we wspólnej pochewce ścięgnistej trudne leczenie ze względu na tendencję do tworzenia zrostów. z Strefa III (śródręcze od dalszego brzegu więzadła poprzecznego nadgarstka do troczka A1) poza obszarem pochewkowym, więc mniejsza tendencja do tworzenia zrostów. z Strefa IV (kanał nadgarstka) należy pamiętać o możliwości uszkodzenia nerwu pośrodkowego. z Strefa V przedramię. Leczenie operacyjne, ze względu na czas od urazu, można podzielić na zaopatrzenie pierwotne (w ciągu kilku dni od urazu, a najlepiej w ciągu 24 godzin), pierwotne odroczone (2 3 tygodnie po urazie) oraz leczenie wtórne (rekonstrukcja zastarzałych uszkodzeń wskazana, gdy od urazu minęło ponad 6 tygodni). Leczenie pierwotne jest przeciwwskazane w przypadku: urazu mnogiego, zakażenia, znacznych ubytków skóry ponad ścięgnem oraz gdy niemożliwa jest prawidłowa współpraca podczas usprawniania. Celem operacji jest zespolenie obu końców ścięgna. Wykonuje się specjalny szew ścięgna, który cechuje duża wytrzymałość mechaniczna, jak również uwzględnienie biologii gojenia się ścięgna. Staramy się zszyć oba zginacze (FDS i FDP), jest jednak dopuszczalne zszycie tylko zginacza głębokiego. Istotna jest również rewizja nerwów palcowych, ponieważ najczęściej ulegają one również uszkodzeniu. Należy pamiętać, że ścięgno najlepiej goi się podczas ruchu. Dlatego należy jak najwcześniej rozpocząć ćwiczenia. Ruch zapobiega zrostom i poprawia jakość połączenia uszkodzonego ścięgna. Podczas leczenia operacyjnego lekarz podejmuje decyzję dotyczącą programu rehabilitacji unieruchomienie, wczesne bierne usprawnianie (np. metoda Kleinerta) lub wczesne czynne usprawnianie. Decyzja zależy od jakości wykonanego zespolenia ścięgna, jak również od stanu tkanek otaczających. W przypadku możliwej pełnej współpracy z pacjentem najczęściej
Przedramię i ręka 225 stosowane jest szynowanie dynamiczne Kleinerta gipsowa łuska grzbietowa ze zgięciem nadgarstka 30 o oraz zgięciem w MCP 30 40 o + przyszyta do paznokcia żyłka połączona z gumką umożliwia czynne prostowanie z biernym zginaniem palców (możliwe jest również wykonanie szynowania z tworzywa termoplastycznego). Niezwykle istotne w opiece pooperacyjnej jest odnalezienie takiej równowagi podczas ćwiczeń, która z jednej strony nie pozwoli na utworzenie zrostów, ale z drugiej strony nie doprowadzi do zerwania ścięgna. Głównymi powikłaniami po leczeniu uszkodzeń ścięgien zginaczy są zrosty, ograniczające ruch czynny i bierny lub zerwanie ścięgna. Jeśli fizjoterapia nie przynosi poprawy, należy wykonać operacyjne uwolnienie ścięgien ze zrostów (tenolizę). Wykonuje się ją po upływie 3 6 miesięcy od operacji. 15.5.3. Fizjoterapia w uszkodzeniach ścięgien w obrębie przedramienia i ręki Ścięgna prostowników palców W leczeniu uszkodzeń ścięgien prostowników stosuje się najczęściej leczenie nieoperacyjne polegające na 6-tygodniowym unieruchomieniu palca w wyproście za pomocą aparatu Stacka. W tym okresie powinno się zwrócić uwagę na ćwiczenia pozostałych palców oraz profilaktykę przeciwobrzękową. Następnie przez około 2 tygodnie można stosować czasowe zdejmowanie unieruchomienia i wykonywanie ćwiczeń niepełnego zgięcia palca do granicy bólu/uczucia rozciągania. Ćwiczenia powinny być wykonywane kilka razy dziennie po kilka minut. Po całkowitym usunięciu unieruchomienia pacjent powinien stopniowo zwiększać zakres ruchu zgięcia palca. Należy także rozpocząć ćwiczenia wzmacniające prostownik palca ze stopniowanym oporem. Ścięgna zginaczy nadgarstka i palców W przypadku leczenia operacyjnego ścięgien zginaczy z zastosowaniem łuski unieruchamiającej przez 3 pierwsze tygodnie jej stosowania pacjent powinien uruchamiać sąsiednie stawy wolne od opatrunku. Należy także pamiętać o profilaktyce przeciwobrzękowej, a zwłaszcza: z wysokim układaniu kończyny (w ciągu dnia w temblaku, w nocy na podwyższeniu); z częstych ruchach unoszenia barku ponad głowę; z częstych ruchach palców (jeśli opatrunek na to pozwala); z izometrycznym napinaniu mięśni objętych unieruchomieniem; z kompresji i chłodzeniu.
226 Fizjoterapia w ortopedii W 4. tygodniu unieruchomienia można rozpocząć ćwiczenia, między którymi należy nadal stosować unieruchomienie. Ćwiczenia powinno rozpocząć się od czynnego zgięcia palca, a następnie ograniczonego do pierwszego odczucia bólu/rozciągania wyprostu palca. W 5. tygodniu po operacji można usunąć łuskę unieruchamiającą i rozpocząć pełne ćwiczenia zgięcia i wyprostu palca w granicach ruchu bezbólowego. Należy pamiętać o izolowanych ćwiczeniach zginaczy głębokich i powierzchownych palców. Przesuw ścięgna zginacza głębokiego uzyskać można dzięki stabilizacji w wyproście na poziomie paliczka środkowego, a przesuw ścięgna zginacza powierzchownego przez stabilizację na poziomie paliczka pierwszego i wykonanie ruchu przy wyprostowanym stawie międzypaliczkowym dalszym (rycina 15.5 a, b). Należy pamiętać, że stabilizację odpowiedniego paliczka powinno się wykonać tak, aby nie uciskać ścięgna. Istotne są również ćwiczenia manualne oraz ćwiczenia nadgarstka. Obciążanie ręki można rozpocząć po około 12 tygodniach. W przypadku leczenia operacyjnego z zastosowaniem szynowania dynamicznego Kleinerta ręka ustawiona jest w zgięciu w stawach śródręczno-paliczkowych, a na zaopatrywany palec założona jest taśma elastyczna z dość dużym napięciem ustawiającym palec w zgięciu. W okresie pierwszych 3 tygodni pacjent wykonuje czynny wyprost palca z oporem elastycznym do granicy łuski. Następnie pacjent rozluźnia mięśnie, a taśma elastyczna biernie pociąga palec do zgięcia (rycina 15.6 a c). Należy w tym okresie pamiętać również o sąsiednich stawach wolnych od opatrunku oraz profilaktyce przeciwobrzękowej. Po około 3 tygodniach można rozpocząć ćwiczenia wolne zgięcia i wyprostu do granicy bólu/uczucia rozciągania. Należy pamiętać o izolowanych ćwiczeniach zginaczy powierzchownych i głębokich. W miarę zwiększania się zakresu ruchu można włączyć ćwiczenia manualne, natomiast obciążanie po około 12 tygodniach. a b Rycina 15.5. Ćwiczenia czynnego zgięcia palca ze stabilizacją wymuszającą ruch ścięgna zginacza głębokiego (a) lub powierzchownego (b).
Przedramię i ręka 227 a b c Rycina 15.6. Ćwiczenia z zastosowaniem szynowania dynamicznego Kleinerta (łuska i nakładka na paliczek dystalny wykonana z tworzywa termoplastycznego). Pozycja wyjściowa zgięcie palca (a); czynny wyprost z oporem elastycznym (b); pozycja końcowa wyprostu palca do granicy łuski, po której pacjent rozluźnia palec, a kurcząca się taśma elastyczna pociąga go do pozycji wyjściowej (zgięcia) (c). 15.5.4. Tenoliza ścięgna W przypadku wykonania tenolizy ścięgna ćwiczenia trzeba rozpocząć jak najszybciej po zabiegu jako profilaktykę ponownego pojawienia się zrostu ścięgna. Ćwiczenia można początkowo prowadzić biernie, starając się zwiększać zakres ruchu palca. Należy starać się jak najszybciej uzyskać ruchy czynne palca, które pacjent musi kontynuować w warunkach domowych lub ambulatoryjnych.
228 Fizjoterapia w ortopedii 15.6. Złamania w obrębie przedramienia i ręki 15.6.1 Złamania dalszego końca kości promieniowej Złamania dalszego końca kości promieniowej są najczęściej występującymi złamaniami u człowieka, stanowią 12 15% wszystkich złamań i około 70% złamań kości przedramienia. Najczęściej złamania te dotyczą dwóch grup osób: 1. Młodych, aktywnych sportowo (aktywnie uprawiających sporty) są to urazy o dużej energii, często związane z upadkami z wysokości, z wypadkami komunikacyjnymi lub sportowymi, często towarzyszą im uszkodzenia tkanek miękkich (złamania otwarte), uszkodzenia więzadłowe nadgarstka, uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej, uszkodzenia chrząstek stawowych. 2. Starszych, w 5. lub wyższych dekadach życia są tourazy o charakterze niskoenergetycznym upadek na jednym (zerowym) poziomie, jednak dotyczy osób o znacznie zmienionej osteoporotycznie strukturze kości i osłabionej jej wytrzymałości mechanicznej. Obraz kliniczny W złamaniach dalszego końca kości promieniowej charakterystyczny jest wygląd uszkodzonej kończyny, szybko narasta krwiak, obrzęk okolicy złamania oraz palców ręki. Występuje żywa bolesność uciskowa dalszego końca kości promieniowej, znaczne ograniczenie ruchomości w stawie nadgarstkowym oraz palców ręki. W złamaniu z mechanizmu wyprostnego najczęstsze (złamanie Collesa) kończyna przybiera bagnetowaty kształt, koniec dalszy kości promieniowej przemieszczony jest w stronę grzbietową i promieniową oraz ustawiony w supinacji. Natomiast w złamaniu z mechanizmu zgięciowego tzw. Smitha odłam obwodowy ustawiony jest w przemieszczeniu dłoniowym i łokciowym oraz w nawróceniu. O rozpoznaniu decyduje badanie rentgenowskie zawsze w dwóch projekcjach: przednio-tylne i boczne, niekiedy wykonuje się badanie porównawcze zdrowej kończyny. W złamaniach wieloodłomowych i śródstawowych nieraz konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej, szczególnie trójpłaszczyznowej, czy też rezonansu magnetycznego, a zwłaszcza artrografii rezonansu magnetycznego. Badania te szczególnie są przydatne w ocenie ewentualnych uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej, uszkodzeń więzadłowych czy chrząstki stawowej. Celem leczenia jest osiągnięcie funkcjonalnego zakres ruchów czynnych i odpowiedniej siły chwytu. W złamaniach osteoporotycznych należy maksymalnie skrócić okres unieruchomienia, pamiętając jednocześnie, że są to złamania niestabilne. Niestabilność oznacza możliwość wtórnego przemieszczenia odłamów. W takiej sytuacji należy rozważyć leczenie operacyjne.
Przedramię i ręka 229 Leczenie złamania dalszego końca kości promieniowej: z nieprzemieszczone i/lub stabilne złamanie unieruchomienie za pomocą łuski gipsowej przedramienno-dłoniowej przez 6 tygodni (w tym czasie ćwiczenia barku, łokcia i palców), następnie przejściowo stosowanie ortezy (zdejmowanej do ćwiczeń) przez około 3 tygodnie i ćwiczenia w pełnym zakresie ruchów nadgarstka; z złamania z przemieszczeniem, niestabilne: zzrepozycja i stabilizacja drutami Kirschnera + unieruchomienie w łusce gipsowej przedramienno-dłoniowej przez 2 tygodnie (w tym czasie ćwiczenia palców, łokcia i barku), następnie delikatne ćwiczenia nadgarstka do momentu usunięcia drutów Kirschnera (po 6 8 tygodniach), po usunięciu drutów Kirschnera ćwiczenia w pełnym zakresie; zzotwarta repozycja i stabilizacja płytą + unieruchomienie w łusce przedramienno-dłoniowej przez 2 tygodnie (ćwiczenia palców, łokcia i barku), po tym czasie orteza lub łuska zdejmowana do ćwiczeń nadgarstka na kolejne 4 6 tygodni, po tym czasie kontrolne RTG i całkowite zdjęcie łuski; aktualnie stosowane, nowoczesne rodzaje płyt kątowo-blokowanych do stabilizacji mają za zadanie umożliwić jak najszybsze rozpoczęcie ruchów nadgarstka i prowadzenie chorego bez unieruchomienia. Złamania dalszego końca kości ramiennej opisano w rozdziale 14. 15.6.2. Fizjoterapia w leczeniu złamań w obrębie przedramienia i ręki W złamaniach przedramienia i ręki leczonych unieruchomieniem gipsowym, zwykle trwającym 4 6 tygodni, należy w pierwszej fazie zwrócić uwagę na stawy sąsiednie, poza opatrunkiem. Szczególnie ważne są stawy śródręczno-paliczkowe, które najszybciej ulegają przykurczom i powodują duże dolegliwości bólowe. Dlatego ważne jest poinstruowanie pacjenta dotyczące wykonywania izolowanych ruchów każdego ze stawów palców, jak również odwodzenia i przywodzenia palców oraz ruchów globalnych ręki (na tyle, na ile pozwala opatrunek gipsowy). Ze względu na ciężar opatrunku gipsowego istotne jest zwrócenie uwagi na wspomagane ruchy stawu ramiennego, który jest często zaniedbywany przez pacjentów w okresie stosowania gipsu na przedramieniu. Pacjent powinien także wykonywać izometryczne napięcia mięśni objętych opatrunkiem gipsowym. Należy również zwrócić uwagę na profilaktykę przeciwobrzękową. Po usunięciu opatrunku unieruchamiającego należy rozpocząć od ćwiczeń biernych i czynnych wspomaganych przedramienia i ręki. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na ćwiczenia przywracające pełną ruchomość palców (rycina 15.7 a h). W tym celu należy wykonywać izolowane ćwiczenia każdego stawu osobno oraz ruchy globalne ręki, a także ćwiczenia chwytu z przyborami lub bez. Ćwiczenia wyprostu i zgięcia
230 Fizjoterapia w ortopedii a b c d e f g h Rycina 15.7. Ćwiczenia ręki: wyprost palców (a), zgięcie w stawach sródręczno-paliczkowych (b), zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych (c), zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych (d), formowanie pełnej pięści, odwodzenie palców (e), odwodzenie palców (f), przeciwstawianie kciuka (g), chwyt szczypcowy (h).
Przedramię i ręka 231 oraz odchylania promieniowego i łokciowego nadgarstka można wykonywać z przedramieniem podpartym na płaskiej powierzchni w różnych pozycjach przedramienia. Ćwiczenia pronacji i supinacji przedramienia należy wykonywać w początkowej fazie ze zgiętym do kąta prostego łokciem, aby wyeliminować kompensacyjne ruchy ramienia. Zawsze należy ćwiczyć staw łokciowy w początkowej fazie powinno się ćwiczyć w pozycji horyzontalnej z podparciem na płaskiej powierzchni. Ruchy w tej płaszczyźnie są mniej bolesne i łatwiejsze do samodzielnego wykonywania niż w płaszczyźnie strzałkowej. W kolejnej fazie należy włączyć ruchy w płaszczyźnie strzałkowej z podparciem ramienia na płaskiej powierzchni. Ruchy zgięcia i wyprostu łokcia warto połączyć z pronacją i supinacją przedramienia. Ruch zgięcia łączyć należy z supinacją, natomiast wyprostu z pronacją. W każdej pozycji ułożeniowej ważna jest asekuracja ramienia eliminująca ruchy kompensacyjne barku. Warto wprowadzać techniki mobilizacji i rozluźniania tkanek miękkich, natomiast unikać, zwłaszcza we wczesnym okresie, technik manipulacyjnych stawów. Między 8. a 12. tygodniem należy wprowadzić trening wzmacniający mięśnie przedramienia i ręki. Warto pamiętać o fizykoterapii, zwłaszcza zabiegu magnetoterapii, która pobudza zrost kostny dlatego warto stosować ją już w czasie noszenia opatrunku gipsowego. W przypadku zespoleń operacyjnych kości zwykle okres unieruchomienia się skraca. Zasady wykonywania ćwiczeń usprawniających w zasadzie są takie same jak w leczeniu opatrunkiem gipsowym, jednak można rozpocząć je znacznie wcześniej, co jest sytuacją korzystną dla pacjenta. Pytania sprawdzające 1. Jakie są najczęstsze miejsca ucisku nerwu łokciowego? 2. Jakie testy potwierdzają diagnozę zespołu kanału nadgarstka? 3. Jakie ćwiczenia mogą uruchomić przesuw nerwu? 4. Jak należy dostosować miejsce pracy biurowej, aby uniknąć wystąpienia dolegliwości związanych z uciskiem na nerw pośrodkowy oraz łokciowy? 5. Jaka jest zasada ćwiczeń w szynowaniu dynamicznym Kleinerta? 6. Kiedy można rozpocząć ćwiczenia po zszyciu operacyjnym ścięgna zginacza palca? 7. Jakie jest najczęstsze złamanie w obrębie przedramienia? 8. Na czym polega profilaktyka obrzęków podczas stosowania unieruchomienia przedramienia?
232 Fizjoterapia w ortopedii Piśmiennictwo 1. Butler D.: Mobilisation of the nervous system. Churchill Livingstone 2004. 2. Dias R., Cutts S., Massoud S.: Frozen shoulder. Clinical review. BJM, 2005, 331, 1453 1456. 3. Brotzman S., Wilk K.: Rehabilitacja ortopedyczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011. 4. Kaltenborn F.: Manualne mobilizacje stawów kończyn. Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1998. 5. Marciniak W., Szulc A.: Wiktora Degi Ortopedia i rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2003. 6. Nawrot P., Romanowski L., Nowakowski A.: Podstawy anatomiczne dla chirurgicznego leczenia zespołu rowka nerwu łokciowego. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 2004, 69(3), 207 210. 7. Trumble T., Budoff J., Cornwall R.: Ręka, łokieć, ramię. Seria Core Knowledge on Orthopaedics. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 8. Tyler T., Thomas G., Nicholas S. i wsp.: Addition of isolated wrist extensor eccentric exercise to standard treatment for chronic lateral epicondylosis: A prospective randomized trial. J. Shoulder Elbow Surg., 2010, 19, 917 922.